第一節 研究背景與動機
依據衛生署統計，民國八十九年全年生產案件數共計272,911件，其中剖腹生 產案件數計93,203件，剖腹生產率為34.15%, 相較於八十八年剖腹生產率成長 0.78%。近年來我國的剖腹產比率雖略有下降仍維持在32%至34%之間，高居不下如 圖1-1。美國之剖生產率已五年連續上升的情形（圖1-2）。2002年上升到26.1% 創 下歷年來之新高（National Vital Statistics Reports, 2003），引起美國國內廣泛的注意 和檢討，美國政府衛生部有鑑於剖腹產率過高也努力想降低過高的剖腹產率，預 定在2010年希望把剖腹產率降至15%（US Department of Health and Human Services, 2000），接近世界衛生組織所建議之水平。巴西國家的剖腹率也相當高，其中私人 醫院的剖腹產可以高達百分之九十以上。這是有許多錯誤觀念加上給付制度所造 成， 大多數巴西婦女深信剖腹生產是快速、安全、簡單的手術。巴西在社會大眾 及政府的努力下，把剖腹產給付高於自然產兩倍的情形（目前國內現行論病例計 酬也是如此）改正過來，規定剖腹產的給付不得高於自然產，在其公立醫院及政 府補助醫院的剖腹產率由45%降至29%，不到30%的佳績。這是支付制度導正剖腹產 率的一項例子（Carla Finger， 2003）。剖腹產率高漲已是世界性的趨勢和待解的 難題。世界各國都想解決該項難題，但成功的案例可說是少之又少。
台灣地區近年剖腹產率
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
剖腹產率
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
年份
剖腹產率
數據資料來源: National Vital Statistic Reports, Volume 51, Number 11，June 25, 2003 Births: Preliminary Data for 2002
圖1-2 美國近年之剖腹產率
圖 1-1 台灣地區剖腹產率
聯合國世界衛生組織建議剖腹生產率為百分之十至十五之間（World Health Organization, 1985）。相較之下我國之剖腹產率仍高出其他各國（如圖1-3）或聯合 國建議之剖腹產率相差甚多。其中部分的原因，與支付制度設計有關。目前全民 健保對於生產之支付方式，主要包括孕婦產檢及生產論病例計酬。生產論病例計 酬又分為陰道生產及剖腹產兩項，依健保局支付標準其點數分別為15100至17900 及27170至33280（依醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層院所四層級訂價）。剖 腹生產的點數約為陰道生產的兩倍，給付較高，相對利潤自然也較高，如此設計 無形中間接鼓勵婦產科醫師去做剖腹生產。雖然社會大眾、婦女團体、政府、健 保局多次呼籲要降低剖腹生產比率，立法委員也針對此問題提出質詢可是情況仍 是沒有改善的跡象，剖腹產率不但沒有降低反而年年昇高。既然支付制度是導致 剖腹產率高的原因之一，因此健保局陸續在各個分局實施「全民健康保險週產期 前瞻性支付制度」試辦計畫。健保局希望由支付制度著手，將現行論量計酬、論 病例計酬改為論人計酬之前瞻性支付制度，並導入管理式照護模式，以期達到整 合性醫療照護的目的及降低剖腹產率。在試辦計畫下採論人計酬方式，生產不管 是陰道生產或剖腹生產均給付同一價格點數。剖腹生產需要使用開刀房、另聘麻 醉師、開刀房護理人力、住院天數長、因出血而輸血、器械消毒、縫合線等耗材，
因此剖腹生產之醫院成本高於陰道生產成本。Marlkin （2001）估計剖腹產之醫院 成本約為陰道產之醫院成本的兩倍。若給付同一點數，則有間接鼓勵陰道生產的 作用。醫院或醫師將因陰道生產之成本較低而有較高的獲利。醫院或醫師尋求組 織生存永續經營前提下自然會誘導向有較高獲利的方向即為陰道生產。健保局導 入論人計酬式之週產期試辦計畫試圖改變醫師行為，進而減少非必要的剖腹生產。
台灣與世界各國之剖腹產率
資料來源:
資料來源：Ruth Walker, （2002）Strategies to Address Global Cesarean Section Rates: A Review of the Evidence BIRTH 29:1圖 1-3 台灣與世界各國之剖腹產率
Integrated Delivery System）合併, 參與試辦計畫之特約院所，需組成整合性照護 系統提供整體之服務。支付制度對醫療生態有影響也會影響到醫師的行為，這是 健保全新的試辦性的給付制度，目前尚無探討該項試辦制度對婦產科醫師行為之相關研究。因此週產期前瞻性支付制度是否會影響到婦產科醫師行為，進而減少 剖腹產率值得研究和進一步探討。