研究對象與樣本選擇

目前高屏分局合約的婦產科醫療院所有186家。參加此試辦計劃的婦產科院 所有74家（39.8%），總計有一家醫學中心，二家區域醫院，二十一家地區醫院

、五十家診所。這七十四家參與試辦計畫的醫療院所中有十二家醫院乃個別參 加試辦計畫（附錄 B），個別參加的院所中一家是醫學中心，一家是區域醫院

，十家是地區醫院，沒有一家是診所。這些個別參加者必須是醫院才能成為責 任醫院，所以沒有一家是診所。另外六十二家整合成一個整合性照護系統（附 錄 C），一家是區域醫院，十一家是地區醫院，五十家診所。本研究即以這74 家婦產科醫療院所為對象。參加試辦計畫與否是由各個醫療院所自行決定。不 參加試辦計畫的院所仍以論病例計酬方式申報費用可作為與論人計酬制做比較

。生產方式 、自然產或剖腹生產、剖腹生產時之適應症、新生兒出生體重則由 新生兒出生通報檔蒐集。自民國九十年起全國新生兒出生後，由接生醫院一律 上網向國民健康局作新生兒出生通報。蒐集方式為向行政院衛生署國民健康局 申請新生兒出生資料檔。蒐集資料範圍包括整個健保局高屏分局之範圍即高雄 市、高雄縣、屏東縣及澎湖縣的通報資料。蒐集資料時間自民國九十一年一月 一日至民國九十二年十二月三十一日。民國九十二年之資料為實驗年，民國九 十一年之資料為實驗前一年之狀況做為比較分析。這兩年之資料再以參加試辦 與否分成參加組及非參加組以了解是否只有參加組才有相關的改變。

申請國民健康局申請欄位名稱

1． 出生通報 死胎或活胎 2． 產婦身分證照

3． 出生者性別 4． 懷孕週數

5． 出生体重 6． 出生時間 7． 醫療院所名稱 8． 醫療院所代碼 9． 胎別

10． 出生場所 11． 生產方式

12． 此次懷孕健康上特殊情事 13． 產程特殊處理

14． 產時併發症

第五節 資料處理、分析與統計方法

一、 資料處理：

自健保局蒐集各個婦產科院所申報的基本資料檔、診斷檔、處置檔。先將多 胞胎及死胎的個案刪除，不列入本研究之範圍。依該院所是否參加試辦計畫分為 參加組即論人計酬組與未參加組論病例計酬組。再以生產方式分為自然生產和剖 腹生產。試辦計畫是自民國九十二年四月一日起至民國九十三年三月三十一日。

把九十二年四月一日至十二月三十一日做為實驗區間。民國九十三年之出生資料 因時程的關係不做為研究的對象。依平常速度通報資料進國民健康局後需再經整 理、除錯、再通報等手續，整個過程完成約需三個月，所以民國九十三年之資料 來不及列入本研究範圍。民國九十一年及民國九十二年一月一日至三月三十一日 之資料因尚未進入研究時程也刪除不做為研究對象。參加的醫療院所若是在民國 九十二年成立的醫院，因沒有民國九十一年之資料做為比對也一併予以排除，不 列入研究範圍。

醫院層級是由醫院代碼，藉由行政衛生署網站查詢，分為醫學中心、區域醫 院 、 地 區 醫 院 和 診 所 四 個 層 級 。 本 研 究 資 料 建 檔 及 分 析 係 採 用 SPSS for Windows10.0 及 Microsoft Excel 軟体。

二、 分析方法

（一） 描述性分析

以次數、百分比描述病患特性、醫院別、本國籍別、男女嬰性別、地區別 之分佈情形。

（二） 推論性分析 1．t-檢定（t-test）

分別針對試辦計畫實施前後之病人特性、孕婦照護品質的影響、醫師醫療行 為所受到的影響、新生兒之平均出生体重。此為兩樣本平均值比較常用之檢定。

2．二項類別變項檢定

用以檢定兩個樣本比率變項之母体。本研究用於比較各項比率數值如剖腹產 率、早產兒出生率、VBAC 比率等資料進行定分析。觀察兩母体比率差之二項類別 Z 檢定。研究資料中，依是否為剖腹產（剖腹產或非剖腹產）可視為二個類別變 項，可以用二項類別檢定也可以用 chi-square 檢定。chi-square 方法本身為檢定 兩個類別變項的相關，可以沒有因果關係，也可以有因果關係。若研究者研究因 果關係宜用二項式比率的檢定。二項式比率的檢定可以計算信賴區間，因此可以 定量，而chi-square 檢定只能定性而已。

第四章 研究結果

第一節醫療院所與樣本生產資料描述

一、研究案例數結果

資料依是否參加試辦計畫及 2002 和 2003 年兩個年份分成四個組來做分析。

2003 年參加組共收到 28066 個生產例，扣除雙胞胎或死胎後剩下 27321 例，再刪 去一月至三月之生產案件剩下 20876 例。因有一家醫院為新成立之醫院沒有 2002 年之比較性因此不列入研究範圍，再因此刪去 766 例，總共 2003 年參加試辦計畫 組共有 20110 例生產案件做為研究分析對象，佔 2003 年生產數研究資料比例 84.16%。即大部分的生產案例都在加入試辦計畫之醫療院所生產。2002 年參加試 辦計畫組共有 27090 個出生病例，單胎活產數有 26887 例，刪除一至三月案例剩 下 20628 例供為研究對象佔該年度研究對象之 78.13%。2003 年未參加組的生產數 有 5825 例，扣除死產或多胞胎 292 例後為 5533 例，再取其中四至十二月之出生 例為 3785 例做為研究對象佔該年研究數之 15.5%。未參加試辦醫院 2002 年之生 產數有 7893 例扣除死胎或多胞胎後有 7401 例，再取其中四月一日以後之案 5774 例出生為研究對象佔該年研究數之 21.8%。(如表 4-1) 。全國生產數都在下降，

本研究地區也不例外。研究範圍出生數中 2003 年比 2002 年減少了 2507 例出生 數。參加組之生產數以 2003 年與 2002 年比較雖略有下降 518 例但所佔比例由 78.13% 上升至 84.16% 。非參加組下降幅度較大生產數減少 1989 例，所佔比例 由 2002 年之 21.87% 下降到 2003 年之 15.5%。兩者比較參加組所佔比例呈有意 義之下降 (P<0.01)。從事生產工作量較大的醫院大都加入了前瞻性週產期支付試 辦計畫，病人也大都在加入試辦的醫院生產。

表 4-1 參加與未參加試辦院所與樣本生產資料描述

試辦組 未參加試辦組

2003 年 2002 年 2003 年 2002 年

生產數 28066 27090 5825 7893

死產或雙胞胎 745 203 292 492

單胎活產 27321 26887 5533 7401

四月一日以後 20876 20628 3785 5774

扣除新成立醫院 766

剩餘供研究數 20110 20628 3785 5774

比例 84.16% 78.13% 15.50% 21.87%

註：為配合試辦計畫自九十二年四月一日起施行，資料只統計 2002 年及 2003 年四 月一日至十二月三十一日之生產資料。2002 年為試辦計畫前一年。

二、 研究案例依醫院層級分佈結果

（一）參加組：

依醫院層級來分，2003 年診所申報生產案例者有 30 家，生產數 5695 例佔該 年診所生產數的 97.37%。地區醫院參加的有 20 家，生產數為 13388 例，佔該年 研究案例二中地區醫生產數的 97.35%。區域醫院有 2 家生產數為 745 例佔該年研 究數中區域醫院生產數的 28.66%。醫學中心參加的有一家，生產數為 282 例佔該 年醫學中心生產數的 16.65%.。參加組 2002 年的出生數，診所為 6506 例佔診所 生產數的 96.69%. 地區醫院出生數為 12820 例佔地區生產數的 95.17%。區域醫院 990 例佔該年區域醫院出生研究數之 28.46%。醫學中心出生數為 312 例佔該年醫 學中心出生數之 11.45%.。絕大多數有在從事生產工作的診所及地區醫院都加入 了本試辦計畫。區域醫院及醫學中心加入試辦計畫者相對減少，出生數所佔比例

也較低。 1412 例佔醫學中心出生數的 83.35%。2002 年的出生數非參加組中診所之出生數 為 223 例佔診所之 3.31% ，地區醫院出生數為 4.83%，區域醫院出生數為 2488 佔區域醫院之 71.54%。醫學中心出生數為 2412 例佔醫學中心出生數的 88.55%(表

4-2)。由上述資料可看出區域醫院及醫學中心加入試辦計畫的意願不高。病人大 都在非加入計畫組之區域醫院或醫學中心生產。這是以同樣等級的醫院來做比 較。就整体而言 50297 例生產案中，診所生產的有 12578 佔 25.1% , 地區醫院出 生者 27224 佔 54.13% ，區域醫院出生者 6077 佔 12.08% ，醫學中心出生者 4418 佔 8.78%。從表 4-2 來看不管參加或不參加試辦組，2003 年之生產數都比 2002 年減少，尤其是非參加組之醫學中心更是有明顯的減少，這與 2003 年的 SARS 風 暴造成醫學中心生產病人被阻隔有關，例外的是參加組的地區醫院，生產數是不 降反而上昇。

三、案例依縣市別分佈結果

研究案例依各縣市分佈如表 4-3。以高雄市為最多有 10861 例，高雄縣 4249 例，屏東縣有 4446 例，最少的是澎湖縣 554 例。比例上以澎湖縣為最多全部納入 試辦計畫，其次是高雄市有 90% 的生產納入試辦計畫。高雄縣和屏東縣各有 77.2%

及 76.8% 的生產案件納入試辦計畫中。比較 2003 年及 2002 年之生產數，表 4-3 中各縣市之生產數均呈現減少的情形，只有屏東縣有小幅的增加。

表4-3 參加與未參加試辦院所依縣市別與樣本生產數

試辦組 非參加試辦組

2003 年 2002 年 2003 年 2002 年 試辦組佔比例 高雄市 10861 11191 1190 1512 90.1%

高雄縣 4249 4528 1253 2325 77.2%

屏東縣 4446 4334 1342 1937 76.8%

澎湖縣 554 575 0 0 100.0%

生產數合計 20110 20628 3785 5774 84.2%

註:試辦計畫自 2003 年辦理，2002 年為試辦前一年。

第二節 剖腹產率

一、 依醫院層級別：

（一）參加試辦計畫組：

實施計畫後參加試辦之醫學中心剖腹產率由 2002 年之 31.7% 上升到 2003 年 39.0%但未達統計上之差異。區域醫院剖腹率由 2002 年之 34.1%上升到 2003 年之 37.4%，也未達統計上之差異。地區醫院剖腹產率由 2002 年之 40.5% 下降到 38.5% ，達統計上之差異（P <0.01）。診所之剖腹產率由實施前之 39.0% 下降到 36.4%也有達到統計上之差異(P <0.01).。整体而言參與試辦計畫之醫院剖腹產率 由實施計畫前之 39.6% 下降到實施試辦計畫後之 37.9%，變化亦達統計之差異

（P < 0.01）。換句話說，實施試辦計畫後出現剖腹產率明顯減少的現象。（表 4-4）

表 4-4 參加試辦計畫前後剖腹產率與全國剖腹產率對照表

生產數 剖腹產次 剖腹產率

2002 2003 2002 全國 2002 2003 2002 全國 2002 2003 2002 全國 Z 值 醫學中心 312 282 34756 99 110 12111 31.70% 39.00% 34.80% 1.86 區域醫院 990 745 55400 338 279 17534 34.10% 37.40% 31.60% 1.42

地區醫院 12820 13388 60864 5,193 5151 20297 40.50% 38.50% 33.30% 3.31^**

診所 6,506 5695 77200 2,538 2073 25852 39.00% 36.40% 33.50% 2.96^**

合計 20628 20110 228220 8168 7613 75794 39.60% 37.90% 33.20% 3.52^**

註: 為配合試辦計畫自 2003 年 4 月 1 日起實施，統計資料僅統計 4 月 1 日至 12 月 31。為比 較資料起見，2002 年資料也僅分析 4 月 1 日至 12 月 31 日。本研究僅統計分析單胎活產之生 產數據。 z 值為 2002 年與 2003 年剖腹產率之比較值。^* 為 p <0.05, ^** 為 p < 0.01

（二）非參加計畫組：

同時期之非參加試辦之醫療院所情形如下。醫學中心之剖腹產率由實施前一 年之 34.5% 上升到 2003 年之 37.7%，達統計之差異（p <0.05）。區域醫院之剖腹 產率由 2002 年之 34.0% 上升到 2003 年之 35.4%。地區醫院之剖腹產率由 2002 年之 34.3% 下降到 2003 年之 33.7%。診所之剖腹產率由 2002 年 45.3% 下降到 2003

同時期之非參加試辦之醫療院所情形如下。醫學中心之剖腹產率由實施前一 年之 34.5% 上升到 2003 年之 37.7%，達統計之差異（p <0.05）。區域醫院之剖腹 產率由 2002 年之 34.0% 上升到 2003 年之 35.4%。地區醫院之剖腹產率由 2002 年之 34.3% 下降到 2003 年之 33.7%。診所之剖腹產率由 2002 年 45.3% 下降到 2003