第二章 文獻評論
第四節 醫師行為
一、 醫師行為理論
（一） 目標收入理論
目標收入理論乃假設醫師有一個想要達到的目標所得。當外在環境變化時，醫 師可用其醫療資訊來誘發病人需求，或透過醫療市場上的壟斷力量直接提高價 格，以維持其目標所得的水準（Sweeney, 1982）。醫師被認為是目標收入的決策 者，其決定因素考慮當地一般收入人員水準，特別是與當地其他醫師、專業人 員如律師之收入相比較。因此當醫師的供給量增加時，醫師因具有目標收入的 水準，將導致較高的醫療服務與較多的醫療需求（郭信智、楊志良，1994）（藍 忠孚，1995）。醫師較病患具有專業知識，可判斷醫療處置之必要性，可說是病 患的代理人。若醫師會有創造目標收入的理念，則容易產生供給誘發需求的現 象。郭信智、楊志良民國八十年三月台閩地區勞工保險核定醫療診所「勞工保 險給付門診就診單」為研究對象，為驗證每件申報金額減少時，是否維持其目 標收入。結果是傾向增加申報件數、以維持其每月之一定收入，亦即每月每個 醫師申報平均少 100 元，則每位醫師每月件數多 16 件。醫師可以其專業人士能 力誘導病人增加回診次數，如此一來醫師仍可維持原來之收入。Tsai（2002）研 究台灣地區三家大型醫院，兩家醫學中心，一家區域醫院、11788 個初產婦。研 究指出若醫師的實際收入超出期望收入每十萬元，則該醫師的剖腹產率降低 4%。換句話說該醫師的收入愈高，他的剖腹產率就愈低。目前醫院給付醫師的 計酬是剖腹產比陰道產多兩倍，收入少的醫師可能增加剖腹產率以增加收入。
增加剖腹產率形同增加收入，所以收入少的醫師可能提高剖腹產率
（二） 工作時間之方便性
Morita (2002) 分析日本一百二十萬個生產案件，指出婦產科醫師接生的出 生數，非假日比週末或星期日高出很多。而助產士接生的出生時日並沒有週日 或週末、假日的差別。每日出生時間在婦產科醫院或診所也有下午一至三時較 多的情形，而助產士仍無明顯的時間變化。表示嬰兒出生時間基本上並無時日 的差別，所呈現高峰的出生時間乃由婦產科醫師人為所造成。婦產科醫師每日 工作時間一般都比較長。不分假日或非假日，全年無修的接生工作對婦產科醫 師也是一項很大的負擔。醫師可以用催生、引產或剖腹產的方式而改變生產的 時間以求其工作之最大方便性。
（三） 防禦性醫療
當某一醫療狀況介於可處置與不需處置之模糊地帶時，醫師可能為了防範 招致病患或家屬聲請醫療不當治療的訴訟而實施「防禦性醫療」（Defensive Medicine）, 以保護自己。同樣狀況醫師也可能為了避免招致保險機構認定不 需處置，於醫院或醫師申請給付時遭受核減，而予不處置，以保障醫院或個人 財務。Kessler & McClellan （1996）綜合許多文獻分析指出，防禦性醫療必須 具備三個特性：1、防禦性醫療係源於對醫療責任的恐懼；2、 防禦性醫療為一 種預防性醫療；3、防禦性醫療對病患病情改善的效益很低。陳榮基等（1992）
對台灣醫療糾紛問題所做的調查發現，有 74%因擔心遇到醫療糾紛的困擾，而保 持較完整的病歷，有 68%因此而增加檢查項目或治療程序；增加病患複診次數的 醫師則有 57%。可知為了防範危害而施予防禦性醫療亦是醫療支出上漲的原因之 一。
二、 醫院管理理論
醫院早已被認定為目前所存在最複雜的組織之一（韓揆，1997）。在醫院中
專業人員高達兩百六十種以上，其中以醫師佔最重要的地位。醫師是醫院診斷 過程中最早接觸及最後放行病患的人，控制了醫院三大變項入院、住院日數、
與輔助性服務的需求量。醫院中形成一醫療團隊提供病患服務與協助，其中關 鍵性診斷工作之發動及決定都係由醫師單獨掌握，其他人員難以插手。醫師可 說是醫療團隊的領袖（韓揆，1997）。醫師的地位重要，但醫師的診療行為不一 定是醫院管理者在管理醫療機構時，可能最大收益的預期行為。Harris （1990）
指出直接支付醫師的費用佔醫療總費用的 20%，但醫師的決策卻造成了超過 80%
的醫療成本。莊逸洲、黃崇哲 （2000）認為醫療機構所提供的醫療服務就是追 求高品質及低成本，如此才有競爭力。醫療專業決策權在醫師身上，而醫院管 理者控制了財務。對於未來健保支付制度改變，醫院應主動積極擬定相關對策，
以提高醫師對其成本控制的重視與病患醫療品質的保障（洪幼珊，1999）。
三、 支付制度對醫師行為之影響
病患通常先需要經診斷與建議然後才接受治療。即醫療過程中醫師扮演了雙 重角色，一方面醫師是病患的諮詢者提供各種診斷資訊；另一方面醫師也是病患 的醫療照顧提供者。醫師不僅影響醫療的供給面，同時也影響醫療的需求面。醫 師面臨病患利益與醫師利益的衝突情況。為防止醫師誘發需求的現象發生，保險 機構或政府制定政策由支付制度著手，因而有疾病診斷關係群（Diagnosis Related Group, DRG）或其他將成本風險轉醫療提供者的方法如論人計酬等產生。Baumol
（1988）指出控制老人醫療保險費用支出會影響到醫師提供醫療照顧的內容和品 質。Feldman & Sloan （1988）發現控制醫療費用支出不但不能減少醫療需求，
也會降低醫療服務的數量和品質。可見以外在的力量一味壓低醫療費用可能會醫 療服務內容和品質帶來損害。Ransom （1996）比較婦產科病患中，採論量計酬 與論人計酬不同支付制度，發現醫師選擇醫療行為上，論人計酬比論量計酬在手
術上有 15% 的差異。目前國內論病例計酬制並未反應醫療資源耗用的程度，造成 各科間支付不平等，也造成選擇病人的行為（楊昱琦，2001）