本研究之重要性如下:
一、 探討週產期支付制度試辦計畫論人計酬制實施後、剖腹 率減少之成效。
（一） 剖腹率為週產期照護品質之指標。世界個國均以剖腹產率做為週產期照 護之指標。
（二） 減少剖腹產即減少耗用醫療資源。剖腹產住院時間久，又需使用開刀 房、耗用較多的藥物、更多的醫護人力及醫療設備。
（三） 減少剖腹產即減少病人之痛苦。
（四） 減少剖腹產病人請病假時間縮短，儘快恢復上班或就業。
（五） 減少剖腹產病人減少麻醉及傷口感染的風險。
二、 瞭解論人計酬制度實施後，醫師行為變化之狀況
（一） 瞭解醫師行為變化有助醫師行為之合理發展
醫師面對生產陣痛的病人、隨時可能發生的醫療糾紛、健保支付制度的限制、
醫院管理者的要求、生活壓力的金錢需求，在面對病人要綜合判斷做出迅速的決 定。瞭解醫師面對這些壓力下的行為變化，有助於將來導正醫師行為。
（二）
瞭解醫院或醫師在試辦計畫下是否有選擇病人的情形。
醫療提供者若出現逆選擇的情形，對病人不利、對受轉診的醫院不利、對健 保制度也是一種傷害。這是論人給付制度下所最不願見到的現象。
三、 瞭解整個高屏分局轄區內前胎剖腹產後陰道產之比 例。
目前國內尚缺乏前胎剖腹產後陰道產之比例相關統計資料。美國國家衛生部 每年都會統計公布相關的資訊。國內資料不完全，各個醫院只有自身之資料，尚 無人出面進行跨院區資料的統計。藉本研究的機會進行統計出高屏分局轄區內整 個高高屏地區前胎剖腹產後陰道產之比例相關統計資料，作為往後研究之參考。
四、 可做為健保制度將來是否全面推廣週產期論人計酬給付
制之參考。
第二章 文獻探討
第一節 醫療支付制度
一、 醫療給付制度之探討
據統計 1998 年全台灣的醫療保險保健總支出為 4770 億元，佔國民生產毛額
（GDP）的 5.5%（江東亮 ，2000），可見醫療事業早已成為國內重要的產業。在 有限的醫療資源下，如何提供最佳的醫療服務，已成為醫師提供者、民眾、政府 與保險機構共同追求的目標。全世界都面臨醫療費用上漲以及醫療資源有限的困 境，對於醫療照顧逐漸由疾病治療轉向健康營造，使民眾之健康與生活品質真正 能獲得改善（莊逸洲，2000）。實施全民健康保險的目的，依照政府的規劃，在於 提供全體國民適切的醫療保健照顧，以增進國民健康（楊志良，2000）。廣義的健 康保險財務包含了保險的收入與支出兩個層面。收入方面主要是探討錢從何處 來，如何對總體經濟的負面衝擊減至最少，對象是政府、雇主及被保險人。支出 方面主要是探討錢應如何有效的分配，對象是醫療提供者 （羅紀瓊，1998）醫療 保險給付方式分為兩類，償付制（Reimbursement）及支付制度（Payment）（李玉 春，1996）。
健康保險的介入使得病人與醫療院所間交易的單純關係複雜化，而保險單位 支付於醫療院所費用的支付制度對於醫療服務效率、醫療品質、醫療費用、醫療 資源之分布及行政效率皆有很大的影響(李玉春，1998)。醫院間的競爭型態也由 原先的以病患為導向轉變成以付費者為導向的競爭。支付制度改革是造成醫院競 爭行為改變的關鍵因素(盧瑞芬、謝啟瑞，2000)。健康保險使得保險人或所謂第 三付費者的角色介入病人與醫療提供者之間的關係，也對醫療環境造成深遠的影 響，尤其是支付制度更是對醫療行為、醫療品質及醫療資源分配產生重大的影響。
自 1999 年起保險費收入開始出現不足以支應醫療費用支出的情形(賴美淑，
2000)。為免發生財務危機，健保局提出了具體的節約措施。醫療院所方面，建立 多元支付制度，一方面提昇醫師的自主權，一方面控制醫療費用的成長。全民支 付制度之改革(劉見祥，1999)未來將朝多元;化及前瞻性方面努力，繼續規劃總額 支付、論病例計酬、論人計酬之支付項目。
支付制度是目前較常採用的制度。償付制（Reimbursement）是醫療行為發生 後，保險公司再將金錢付予病人或被保險人，但不依照實際發生醫療費用給付
（Health Insurance Institute, 1969）, 保險公司給付被險人是依住院中每天給予固 定的金額或依某一醫療行為給予固定金額（Koch, 1993）。過去勞保時代的生育給 付，不管實際生育花費多少錢，均給予被保險人一固定金額。目前健保制度中的 海外臨時或緊急就診申請費用時，乃依每日固定金額償付給予被保險人都屬於這 種償付制（Reimbursement）。被保險人負責付費給醫療提供者，若實際付費金額 超過保險給付時，其差額為被保險人的自行負擔費用。償付制（Reimbursement）
下，保險公司與醫療提供者（醫院或醫師）之間並沒有任何關係（Williams 1995, 124）。支付制度（Payment）則提供被保險人特定的服務。保險公司付費的對象是 醫院或醫師，病人仍需負擔自付額（Deductible）及部分負擔（Co-payments）。被 保 險 人 除 自 行 負 擔 的 金 額 外 ， 並 不 需 先 付 出 整 個 的 醫 療 費 用 （Somers and Somers ,1977）。目前的全民健保給付制度大都屬於這種服務制。
二、新加波式醫療保險制度
在 1984 年之前，新加波採用英國式之醫療制度；即大部分的醫院都是公家醫 院，並且是由人民稅金所支助。以後新加波設計一套市場競爭和自我依賴的系統，
全民都納入這個系統，政府只支付很少的費用而已。這個計畫稱為Medisave，規 定每個受僱者收入一定的比例要存入Medisave 帳號裡面，僱主也要負擔相等比例
的費用。這個存款只有在支付醫院費用、特殊高額醫師費、或購買政府贊助之重 大疾病醫療險時才可以提出來使用。平常非重大疾病和例行之檢查都要由病人自 行負擔費用。那些貧窮無力負擔者則由政府代其支付費用（Hsiao, 1995）。保險公 司與醫療提供者之間是以論量計酬的方式支付費用（McClellan & Kessleer, 1999）。
三、醫療支付制度簡介
支付制度中保險公司付予醫療提拱者（醫院或醫師）的方式（Reimbursement）
主要有下列幾種分別介紹如下:
（一）論量計酬（Fee for Service）
此計價方式是依各別不同的服務項目分別計價，如病人住院開刀則總費用有 病房費、醫師費、X 光檢查費、檢驗費、手術費、麻醉費、材料費、藥費等等的 費用。起先這些費用標準均由醫院所設定，保險公司只是被動的給付。後來保險 公司開始有些限制和核減及不給付的項目，醫院則向病人收取保險不給付項目的 差額。論量計酬（Fee for Service）最主要的問題是醫療提供者（醫院或醫師）有 誘因去提供額外非必要的醫療服務。醫療提供者可以因增加服務量而增加收入
（Rice and Labelle, 1989）。
（二）包裹計價（Bundled Charges, Package Pricing）
此計價制是把一些相關的服務項目包裹起來定一個價來計費。如下列的論病 例計酬（Case Payment）和診斷相關群付費制（Diagnosis-related Group）。如把 產前產後的生產照護包含成一個給付項目（Williams 1995）。
（三）論病例計酬（Case Payment）
全民健保自民國八十四年三月便實施生產論病例計酬。把生產分成陰道生產 及剖腹生產兩項。好處是沒有論量計酬中醫療提供者可以因增加服務量而增加收 入的誘因，並把醫療費用控制在合理的範圍內。缺點是在固定的給付下，可能造 成服務不足的情況，即該做的項目或服務為省錢而省略不去做
（Underutilization），醫院可能儘量用少量的藥品或最便宜的醫材治療病人。
（四）論人計酬（Capitation）
這是設定每一人在一個特定的時間內的固定給付費用去含蓋所有的健康服 務。管理式照護（Managed Care）及Health Maintenance Organization（HMO）最 常採用的方式。不管病人或被保險人生病看診與否保險公司都必須按人計酬給付 醫師事先議定好的費用。醫療費用的風險是由醫療提供者來承擔。在此制度下醫 師常常減少病人的看診次數以增加利潤。
（五）論日計酬（Per diem）
此乃針對住院病人設計的一種支付制度。住院病人由保險公司每天給付醫院 一固定費用。在此制度下只要延長住院天數，就可以增加給付費用，並沒有節約 的機制在裡面，因此此制度並沒有廣泛被採用，而且逐漸被其他方法所取代。
（六）管理式照護（Managed Care）
管理式照護機構（MCO）有三種主要的支付方式。第一種為特約醫師制
（preferred-provider approach）可視為論量計酬的一種改變形式。差別在於費用是 與醫師事先協商好打折後的價格。病人看病只能在特定的特約醫師處看診。第二 種為論人計酬（Capitation）制，不管病人看診多少次均按人頭數每月給予固定的 費用。好處是醫師不會為增加收費而增加不必要的服務項目，缺點是醫療提供者
可能為減少支出而限制了必要的服務項目（Underutilization）。第三種為薪水制，
即管理式照護機構（MCO）聘請醫師為病人服務，醫師則向 MCO 領薪水。
（七）回溯式付費制（Retrospective reimbursement）
美國Medicare 和 Medicaid 所採用的一種支付制度（Cost –Plus
Reimbursement）。該方法是計算實際經營該機構的總費用，再來算出每日的平 均費用，依一規定公式來算出給付費用。因為是屬於回溯式的計算才能得知給 付的費用，所以也稱為回溯式付費制。此給付方式比較接近論日計酬（Per Diem），不同的是此制含有其他給付及不給付項目。所以此制度有論日計酬的一 些缺點，因此一般急性病院較少採用，而多用於護理之家和長期精神病院。
（八）前瞻式付費制（Prospective Reimbursement）
不同於回溯式付費制乃依過去的醫療開銷史來決定給付費用，前瞻式付費制依 事先設定的標準來決定支付的費用。主要有診斷相關群付費制（Diagnosis-related Group, DRG）和個案混合式付費制（Case Mix）兩類。診斷相關群付費制於 1983 年社會安全修正案下開始使用。付予醫院的費用乃依住院的診斷來訂，而非依住 院日數計算。此方法含蓋大約 500 個DRGs 住院常用到的疾病診斷。每一個 DRG 代表一群病人，病情類似及所需治療的醫療資源也都類似（HCFA 1996b）。付費 主要是依據病疾的型式，但也同時考慮其他因素如醫院是在郊區或市區、醫院是 否為住院醫師之教學醫院、低收入病人之比例（HCFA 1996b）、住院過久或住院
不同於回溯式付費制乃依過去的醫療開銷史來決定給付費用，前瞻式付費制依 事先設定的標準來決定支付的費用。主要有診斷相關群付費制（Diagnosis-related Group, DRG）和個案混合式付費制（Case Mix）兩類。診斷相關群付費制於 1983 年社會安全修正案下開始使用。付予醫院的費用乃依住院的診斷來訂，而非依住 院日數計算。此方法含蓋大約 500 個DRGs 住院常用到的疾病診斷。每一個 DRG 代表一群病人，病情類似及所需治療的醫療資源也都類似（HCFA 1996b）。付費 主要是依據病疾的型式，但也同時考慮其他因素如醫院是在郊區或市區、醫院是 否為住院醫師之教學醫院、低收入病人之比例（HCFA 1996b）、住院過久或住院