討論

第一節 費用

試辦計畫生產費用部分診所將因實施試辦計畫而增加支出約 3000 萬比論病 例計酬費用增加 27%。地區醫院增加四千七百萬比論病例計酬制多支出 16.5%。區 域醫院多支出一百八十七萬，增加 11.3%。醫學中心增加支出二十四萬只增加 3.7%。總共試辦計畫在生產的部分將增加支出 79137600 元，比論病例計酬多支出 18.9%。診所的部分增加的幅度最大，也是最熱中參加試辦計畫的一群。醫學中心 增加的幅度只有 3.7%而已，只有一家參加試辦（表 5-1）。試辦計畫生產費用支出 比原來論病例計酬支出增加近八千萬是否有達到預期的效果是吾人所關心，也是 本研究重點之一。

表 5-1 參加試辦計畫生產費用對照表

若以論病例計酬制計費 生產數 剖腹產

數

陰道產

數 剖腹產費 陰道產費 合計 試辦計畫計費 試辦計畫增加

支出

增加支出 比例

診所 5695 2073 3622 56,323,410 54,692,200 111,015,610 141,122,100 30,106,490 27.1%

地區醫院 13388 5151 8237 152,469,600 132,368,590 284,838,190 331,754,640 46,916,450 16.5%

區域醫院 745 279 466 8,782,920 7,810,160 16,593,080 18,461,100 1,868,020 11.3%

醫學中心 282 110 172 3,660,800 3,080,520 6,741,320 6,987,960 246,640 3.7%

合計 20110 7613 12497 221,236,730 197,951,470 419,188,200 498,325,800 79,137,600 18.9%

第二節 剖腹產率

一、醫院層級別：

台灣地區的剖腹產可能是全世界第三高僅次於巴西和智利。而台灣地區剖腹產 率最高的區域是高屏地區。全台灣地區之平均剖腹產率為 33.2%（2002 年），高屏 地區卻高達 39.6%。比全國的平均值高出甚多。高屏地區剖腹產率最高的是地區醫 院 40.5%（2002 年），以縣市別來看，高雄市是剖腹產率最高的區域 43.28% （2002 年），所以高雄市的地區醫院剖腹產率接近世界第一名。針對如此嚴重的高剖腹產 率健保局高屏分局提出前瞻性週產期支付試辦計畫，寄望能改善高漲的剖腹產 率。參加試辦計畫後，醫學中心和區域醫院之剖腹產率不減反而增加，但未達統 計上差異，可說是完全沒有減少剖腹產率的作用。可能的原因是醫學中心和區域 醫院是以服務醫師為主。而服務醫師是手術支付標準來算點數給醫師。但本試辦 計畫是針對醫療院所為對象給付金額，支付點數並未調整，所以服務醫師完全無 法感受到試辦計畫增加給付的好處，只是醫院拿去而已，醫師並未因減少剖腹產 而受惠，未因嘗試陰道產而很到好處，只是增加風險而已。給醫療院所誘因卻卡 在醫院上並未傳遞給執行的婦產科醫師，所以並不能發揮效果。試辦計畫對區域 醫院和醫學中心降低剖腹產率沒有效果。試辦計畫對地區醫院和診所產生很大的 效果，剖腹產率有明顯的下降。因地區醫院和診所的負責人基本上就是婦產科醫 師本人，增加對院所的給付就等同於對醫師的增加給付。醫師較有誘因來降低剖 腹產創造更大的利潤。地區醫院的生產數佔全部的六成，地區醫院減少了剖腹產 率，全部合計仍達成 2003 年比 2002 年降低剖腹產率的成果。未參加試辦計畫的 院所在沒有激勵之下剖腹產率仍緩步上升，沒有改善的跡象。

二、縣市別：

縣市別來看，（表 4-6）高雄市參加試辦計畫最積極，參加比例較高雄縣和屏東 縣高，高雄市 2002 年剖腹產率最高，在 2003 年改善也最多。其他縣市即使參加 了試辦計畫，剖腹產率仍沒有改善，反而增加了剖腹產率。高雄市之醫院對試辦 計畫較其他縣市了解，參加計畫說明會比例也較多，試辦計畫說明會也都開辦在 高雄市，執行中心亦設在高雄市。其他縣市之參與大都間接透過執行中心找來參 加，對試辦計畫較不了解其精神。所以會產生如此差異可能是資訊不對等和交通 限制所造成。試辦計畫對高雄市剖腹產率有很大的改善，對整体剖腹產率也產生 了降低的效果。未參加試辦計畫組各縣市 2003 年都沒有明顯變化。

三、初次剖腹產率：

本研究初次剖腹產率為 26.43%比去年 28.11%減少，顯示試辦計畫的成果。初 次剖腹產減少也同時可減少未來的再次剖腹產。古智愷（2002）研究指出台灣地 區初次產約為 23-24%。高屏地區雖有比去年減少，但與全國其他地區比，仍屬偏 高。可喜的是試辦計畫影響最大的診所和地區醫院都呈現顯著減少的情形。美國 初次剖腹產率為 17%（2001）至 18%(2002) （National Vital Statistics Reports, 2003）。 我們的數值比美國高出許多，我們還有很大的努力空間。

四、再次剖腹產與 VBAC：

嘗試 VBAC 最大的風險是母嬰的危險性，子宮破裂時有可能導致母嬰的死亡，

和醫療糾紛。這是家屬難以接受的事，卻是無法完全避免的風險。簡單來講生產 的有危險的事，但是要嘗試 VBAC 卻要冒更大風險，沒有人可以事先知道那一次嘗 試會發生危險，都是突發狀況，必須要緊急開刀處理的。所以要嘗試 VBAC，病人、

家屬、醫師、護士都要有心理準備可能面對的危險。醫療糾紛和訴訟把醫師逼得 不敢再嘗試 VBAC。只好勸病人接受再次剖腹產。美國剖腹產率逐年上升，到 2002

年達到高峰 26%（National Vital Statistics Repots 2003）。美國再次剖腹產率（即非 VBAC 的比率）為 80-85%。長庚醫院研究 1985-1989 年生產資料指出再次剖腹產率 為 98%，再次剖腹產佔剖腹產之 43%（Hsieh 1990）。長庚醫院之數據與本研究資 料接近。本研究中再次剖腹產佔剖腹產之 41.59%，再次剖腹產率為 96.35%。參加 試辦組地區醫院 VBAC 的比率由 2.26%上升到 3.47%，且達統計上差異，顯示在試 辦制度之激勵下有較過去多的醫師願意嘗試剖腹產後之陰道產。這是首次跨院區 大規模的統計 VBAC 值的的研究，研究統計生產數每年超過兩萬件，可以建立國人 VBAC 值的參考數據。高高屏澎地區之 VBAC 值本研究顯示 2002 年為 3.3%，2003 年 之 VBAC 值為 4.0%。

五、試辦計畫對剖腹產率的影響

醫學中心和區域醫院裡服務醫師（受僱醫師）較多，醫師對工作的態度也會和 小型醫院和診所不同。本試辦計畫乃是針對生產的給付方式做改變，給付的對象 是醫院或是診所而不是醫師。這裡要區分醫院和醫師是給付的不同對象，對制度 的效果和影響也不同。給付給診所的錢幾乎就是等於給付給醫師，所以雖是針對 醫療院所給付，仍是對醫師有影響。在大型醫院如醫學中心或是區域醫院，醫院 的經營者常常不是婦產科醫師本人。婦產科醫師在醫院裡只是受僱者而已。增加 對醫院的給付不一定會轉嫁到婦產科醫師身上。通常在大型醫院經營者對醫師的 給付方式是根據醫師的服務內容訂一套支付的制度。而這套支付的方式是根據全 民健康保險所定的支付標準來訂。在實施試辦計畫時，並沒有同時再訂一項手術 支付標準。而醫院給付給醫師的點值又是根據手術支付標準。因此若是參加試辦 計畫的服務醫師努力把剖腹產率降下來，仍是會減少其醫院給醫師的點值，而減 少醫師的收入。參加試辦的醫院仍是根據手術支付標準以剖腹產的點值為陰道產 約兩倍的方式給付給醫師。試辦計畫是新制只是建立在健保局與醫院之間，而醫

院與醫師之間的關係仍是舊制。在醫院與醫師之間仍沿用舊制的情形下，仍是變 向鼓勵剖腹產的制度，試辦計畫不容易在大型醫院中產生減少剖腹產率的效果。

第三節 性別、國籍與剖腹產率

一、 性別與剖腹產率：

本研究發現男女之性別比，每1000位女嬰出現男嬰數為1082比2002年1108改 善一些，而全國之性別比為1180（衛生署 生命統計 2003），兩者皆比美國高出很 多。美國近五十年來均維持在1049至1047之間沒有明顯變化（National Vital Statistics Report, 2001 ）。我國之男女性別比太高，已進入不正常的狀態，將來男 女比例必將失衡，值得政府部門重視。可能的原因是重男輕女的觀念作祟。懷孕 婦女在不正常觀念影嚮下，早期懷孕時便去作男女性別檢查，若是男性胎兒則留 下來，若是女胎兒就行人工流產拿掉。如此一來男性新生兒愈來愈多，男女比例 愈來愈不平衡，將來必造成社會問題。政府雖然正視過這個問題，也發文給各單 位禁止為懷孕婦女作非醫療必要的性別檢查，但似乎止於勸導而已，由本研究看 來，男女失衡的狀態依舊，勸導並沒有發揮效果。2002年男嬰比女嬰体重差較2003 年多一點，出現男嬰剖腹產率明顯比女嬰剖腹產率高的情形。有趣的是2003年雖 然男嬰体重仍比女嬰重，但差距縮小了，剖腹產率男女嬰已無差異了。2003年男 女出生比率在接近、男女出生体重也在接近、男女剖腹產率也在接近，其原因有 待進一步探討。

二、

國籍與剖腹產率：

本國籍產婦出生嬰兒体重與非本國籍者出生嬰兒体重並沒有差別。剖腹產率方 面，本國籍 2002 年 40.56%比非本國籍者 25.88%高出很多。在 2003 年兩者之剖腹 產率卻拉近到無明顯差異。有趣是是 2003 年本國籍產婦在非參加試辦組仍是比非 本國籍高出很多，只是在參加組兩者沒有差距而已。外籍孕產婦來自其他低剖腹

象，沒有什麼不對，多會坦然接受，過去其家人母親也大多是自然陰道生產，不 會一開始就想到剖腹產。外籍產婦嫁到台灣來，人生地不熟，不好意思一陣痛就 提出非醫療必要性的剖腹產。況且剖腹產要多住院幾天，要多花費和開支，娶外 籍配偶者來自經濟弱勢者比例上稍高，比較不會主動提出會增加支出的事情。基 於上述原因非本國籍者剖腹產率一直比本國籍低很多。至於 2003 年參加組兩者之 剖腹產率又呈現相差無幾的情形，原因有待繼續探討，是一時的現象，還是外籍 產婦入境隨俗了。

外籍配偶一直是社會所關心的問題。外籍配偶所生的子女佔全部出生之比例，

2002 年為 13.9%，2003 年為 14.2%。這是本研究之貢獻之一。統計出南台灣地區 外籍配偶子女之出生所佔之比率。

第四節 醫師工作型態

這是台灣地區首次以生產指數來分析婦產科醫師行為。原因是行政機關並未 將它列為例行統計之項目，行政機關在收取資料時，未要求醫療院所提供星期等

這是台灣地區首次以生產指數來分析婦產科醫師行為。原因是行政機關並未 將它列為例行統計之項目，行政機關在收取資料時，未要求醫療院所提供星期等