危機個案處遇的障礙與突破

在處遇危機個案時，除了自身的情緒受到影響，實習諮商心理師往往還會碰 遇到其他的障礙，有些障礙甚至會對諮商關係造成負面的影響，茲將受訪者處遇 危機案例時遇到的障礙整理如下。

一、 個案拒絕晤談

在諮商關係中，個案擁有決定是否繼續諮商的自主權。因此若個案強烈的表 達不願繼續晤談的意願，基於尊重以及倫理，必須中止晤談。

訪談者 A 原本預估的晤談次數是八次，但個案後來完全拒絕晤談，甚至在晤談過 程中完全不講話，呈現非常抗拒的態度，讓她覺得束手無策。

「其實我心裡本來是預估（談）八次。當然，第六次，他一開始還有說話不要了，

然後我就努力的把它留到是讓我們下一周第七次的時候再好好討論，可是第七次他 還是很堅決，他就是不要說，那次晤談，就是做大概 20 分鐘就結束了，就是他再 也不想講話。」（A1015）

即使更努力做了準備，也希望能知道更多個案的想法，但當個案拒絕晤談時，無 論諮商師做了多少努力，都只能停在這裡。

「對。他就只來三次，欸還是兩次之後，第三次要來的時候，他就他就不來了。然 後加上第二次跟他談的時候我又覺得他有一點他的狀態突然變得很奇怪，所以我就 會更擔心想說我第三次之後，我一定要更努力的追結果他就消失了。」（A1020）

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訪談者 A 表示個案有許多東西沒有向自己透漏，反而是和導師透漏，雖然從老師 那裡知道一些個案的訊息，卻又不能表現出來，使的晤談有卡住的感覺。

「他跟導師說的很多東西就是沒有跟我講的，所以我也很難直接跟她說欸老師說你 說你想要死的什麼之類，就沒辦法。所以那種就是危機評估的一些東西就是我沒有 辦法很突然的問，因為他在我面前沒有表現出來，可是對老師那邊的來說，又很危 機，然後導師也被嚇到。」（A1030）

訪談者 A 發現，個案在晤談過程中甚至出現防衛機轉，表現出拒絕配合的態度，

讓她覺得十分無奈。

「他就是很變成那個我覺得可能是有點防衛機轉之類的，他就說沒事啊，反正我都 放下啦，我現在就往前看呐我。就是…我就不在乎了，反正就是他過他的，我過我 的。就是也問不出來」（A1041）

甚至在晤談之中出現十分長時間的沉默，不論訪談者 A 拋出什麼問題都不予回應，

使得晤談難以順暢的進行。

「對，因為就是一個問什麼他都不要講話，他都說不知道。或者是沉默很久，他就 會沉默很久，有時候會沉默到，應該會、我想想看，應該有一次還沉默到 3 分鐘以 上就都完全不說話，然後等很久很久，他就是說不知道。」（A1042）

訪談者 D 表示個案約談卻又臨時放鴿子的狀況是處遇危機個案中相當大的障 礙。

「然後他 10 次裡面有 5 次不來，而且是臨時取消，甚至連一個原因都沒有，後來

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我們有嘗試要去跟他談這件事情，他就覺得是我們在拒絕他」（D1025)

除此之外，個案甚至想佔用非晤談的時間，也出現情緒勒索的狀況，讓訪談者 D 感到十分困擾，覺得個案將沒有珍惜他們提供的方便，反而一直想破壞治療框架 以及利用情緒勒索達到自己的目的。

「他會認為說有一種予取予求，他想要約多久就約多久，想不來就不來，而且我們 拿他沒辦法，當我們要去拒絕他的時候他就死給我們看。其他人也會看啊，為什麼 我收錢，他不收錢？為什麼他可以說不來就不來？然後另外一個，他想來就來，他 突然間想到，不是他的時間他過來，他也要跟我占用個 5 分鐘、10 分鐘，甚至於 會在我休息的時間拉著我要談兩句，他就用這種方式來破壞我們之間的框架。」

（D1079)

訪談者 A 以及訪談者 D 都因為個案拒絕晤談而感受到障礙，即使個案有結束 晤談的自由，但當個案出現這樣拒不合作得狀況時，往往讓已經十分難以處遇的 危機個案變得更為棘手。

二、 法律上的兩難

根據諮商倫理，遇到自殺個案時需要進行通報的動作，而這樣的動作往往會 讓實習諮商師陷入兩難，一方面依法需進行通報、但另外一方面，往往擔心通報 之後會對個案產生不良的影響。

訪談者 F 表示個案對於通報這件事情非常抗拒，但礙於法規又需要進行通報，讓 他感到非常的為難。

「那如果說我幫他通報，他又必須收到政府的管制，那我們學校又必須就是對他的

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安全有很多的管制。那比如說，他必須要嗯接受教官的查勤，或者說什麼等等之類，

那我這個學生，我跟他談過之後說他，非常的不想要」（F1027）

除此之外，訪談者 F 也由於這樣處遇的經歷，讓他反思究竟通報這個動作對個案 的幫助為何？

「那我們就是通報。我覺得這個東西他嗯法律規定是規定，所以我有通報的責任。

我想到說，那我通報我對我的案主有到底有什麼幫助？」（F1029）

「我覺得牽扯到法律，人們就會覺得很嚴重，但的確在訪談之後我也思考，對，難 道通報就對個案真的很有幫助嗎？好像我在當初處遇危機個案的時候只是很緊張 立刻就通報，而沒有好好思考過這樣的問題…」（C0201 札記）

黃欣妏（2005）研究中指出，諮商師在面對自殺企圖個案時的衝擊經驗包括 有陷入倫理兩難、諮商專業的壓力及生氣、無助、罪惡感等失落情緒。尤其在保 密與案主權益中常面對兩難的困境之中。在法律與諮商關係中取得平衡是處遇危 機個案時相當需要注意的。

三、 機構的處理方式

不同的實習機構，在處遇危機個案時往往有不同的規定和既定流程，有時候 機構的處遇方法和實習諮商師的預期不同，也會對實習諮商心理師造成困擾。

訪談者 A 覺得機構中的其他人似乎覺得沒有什麼大不了，反而只有他自己在擔心 個案的狀況，感覺不太好受。

「對，而且那一次就會覺得說欸好像只有我在緊張，可是大家都覺得啊沒關係啦，

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就不會怎樣，反正你有通報啦，然後什麼的，這種感覺的，就不太好。」（A1055）

訪談者 B 在處遇危機狀況時一直沒有得到機構的支援，讓他覺得很不開心，也覺 得讓實習生獨自面對這樣的狀況是很不合理的

「那、那個就是傳說中的要支援的人是一直都沒有出現的，這件事讓我滿不開心的，

因為說老實你讓一個實習生到那樣的場域去，其實很不人道。」（B1017）

除了要處理個案的狀況，同時還要安撫家屬，最後機構答應的支援卻一直沒有到 來，雖然機構的人員事後有給予正面回饋，仍然讓訪談者 B 感到十分難受和不愉 快。

「其實都是我自己處理，那中途也只是、就是討論下說他狀況不穩定，然後要經常 注意，就這樣子而已。但實際的作為，還是我在做阿，那，包含最令人翠心（台語：

傷心）的就是，他們沒有出現來那一段，還是我在做阿，所以你說有什麼資源 嘛………你、你人沒出現，就是什麼好說的嘛對嘛（語調上揚），就 是你現場沒出現，我覺得這就沒有什麼好說，你後續再說你辛苦呢我，我覺得看你 這樣我很心疼，然後，讓你就是有這樣不好的經驗，我很抱歉。那又能改變什麼呢？

因為你就是沒有出現、你沒有給我任何 support，就是沒有任何一個主管沒有任何一 個、一個應該要出現的人出現。」（B1022）

陳若璋、王沂釗（2015）提到即使是有經驗的實務工作者面對危機個案也可 能覺得棘手。更不用說是初出茅廬的實習諮商心理師了，因此在面對這樣的狀況 時，擁有機構的支持和協助其實是相當重要的，反之，若是機構沒有提供足夠的 資源以及支持，會讓處遇危機個案的困難更上一層樓且讓實習諮商心理師心理蒙 上一層陰影。

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貳、 如何尋求資源以協助個案

如同經歷危機的個案一樣，危機就是轉機，若是能在危機處遇中有良好的調 適，自然能夠使得實習諮商心理師在危機處置工作中獲得較傳統心理諮商與治療 工作更高的成就感(James & Gilliland,2004；陳嘉鳳，2004)。如何突破諮商過 程中的障礙，訪談者們提供了以下的一些方法。

一、 尋求督導協助

諮商實習和臨床督導是促成諮商心理師專業能力成長與保障專業服務品質 的主要訓練方式（蕭文，1998）。督導是實習過程中相當重要的角色，若能善用 督導的資源，可以對接案的過程以及專業能力的增進有很大的幫助。

訪談者 B 在察覺個案有危機狀況時的處遇是，先立即穩定個案的狀態，接著於晤 談結束後立刻向督導反映以尋求協助。

「我那時候先、我那時候先安撫他，就是讓他情緒，可以比較穩定一點，然後馬上 就是去跟督導說他的狀況不是很 ok，我們可能需要做一些後續的處理這樣子。」

（B1012）

在得到督導回饋之後，訪談者 B 接著立刻依照督導的指示進行下一步的處理，期 望能對個案有更多的幫助。

「所以後來我就馬上通知我的督導說，個案有一點點自殺的傾向，所以我就馬上通 知，我督導說他的狀況不是很 OK，那可能需要就是安排學校的精神科醫生跟她談 談看，然後看要不要就是去我們學校的精神科醫生那邊去拿藥這樣子。」（B1017）

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根據研究，實習諮商心理師需要優質的督導，以持續地協助其實務工作的進 展與諮商專業的成長（Schapira, 2000）；反之，若無效的諮商督導，反而會增加 實習諮商心理師 的專業枯竭與生涯轉換的可能性（Koob,1999）。在處遇危機個 案時得到督導的協助，對於實習諮商心理師來說，是相當好的一個突破困難的方

根據研究，實習諮商心理師需要優質的督導，以持續地協助其實務工作的進 展與諮商專業的成長（Schapira, 2000）；反之，若無效的諮商督導，反而會增加 實習諮商心理師 的專業枯竭與生涯轉換的可能性（Koob,1999）。在處遇危機個 案時得到督導的協助，對於實習諮商心理師來說，是相當好的一個突破困難的方