實習諮商心理師處遇危機個案之研究

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(1)國立屏東大學教育心理與輔導學系碩士論文指導教授：吳宗立博士. 實習諮商心理師處遇危機個案之研究. 研究生：李俜怡撰. 中華民國 107 年 6 月.

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(3) 誌謝從開始撰寫論文的時候開始，我就幻想著自己打著謝誌的這一天。如今，這一天終於到來了，卻彷彿有千頭萬緒一般，反而難以下筆了。我才理解，為什麼這麼多人都說，寫論文需要很多很多人的協助，如今，我的心中除了滿滿的感觸之外，也有著滿滿的感謝。首先，當然最感謝我的指導教授吳宗立教授。若不是有他手把手的教我，細心的點出我的不足之處，甚至在我懈怠的時候積極的鼓勵我，我想我應該無法完成這一篇論文。正所謂「師者，所以傳道、授業、解惑也。」每一樣老師您都做到了，真的由衷的感謝您！同樣，也感謝兩位口委，王萬清老師以及陳品華老師。謝謝兩位老師對於論文提出的意見，讓我的論文增色不少。接著，感謝六位研究參與者，是你們的參與，豐富了這一篇論文，你們所有的分享，都讓我有著豐富的資料以及不同的體悟，很感謝生命讓我們有這一次的交會。同樣，也很感謝看到我發文而聯繫我的其他實習諮商心理師，雖然礙於時間地點未能參與我的研究，仍然對於這份善意有著滿滿的感激。另外，同樣很感謝在撰寫論文的時候，給予支持的同儕們。謝謝亮圻總是替我煩心，更積極鼓勵我，照顧我的情緒;謝謝峯儀在論文前半部的時候的彼此打氣;謝謝亞琪，固定時間的彼此打氣，是支撐我很重要的動力之一！此外還有思思，不定時的關心我的近況，相約美食慰藉人心。有好多好多人給予各式各樣的鼓勵，讓我在低頭撰寫論文的同時，同樣也能感受滿滿的關心。當然，也要感謝的是我的家人。撰寫論文的過程中，不給予我壓力，而是貼心的鼓勵我，更讓我沒有後顧之憂的不須擔心經濟，真的非常的感謝！最後，我也要感謝我自己。原本以為論文對我來說是不可能的任務，最後也順利的完成了！過程中的箇中辛勞，以及品嚐果實時的甜美，只有自己能夠體會。李俜怡謹致 107 年 6 月 i.

(4) 中文摘要本研究旨在了解實習諮商心理師危機個案處遇的情緒反應、實習諮商心理師危機個案處遇的歷程、處遇危機案例過程中的遇到的阻礙以及克服方式，哪些專業課程對於實習諮商心理師處遇危機個案有幫助、實習諮商心理師危機個案處遇過程中如何自我調適以及危機案例對實習諮商心理師生命經驗的影響。本研究共邀請六位分別於學校、精神科診所、自殺防治中心等機構實習的實習諮商心理師，透過半結構的深度訪談進行資料蒐集，回溯其處遇危機個案期間的經驗，並以質性研究歸納與編碼方式，進行多重個案研究。綜合研究結果顯示：一、實習諮商心理師危機個案處遇的情緒反應，多為負向情緒，初期包含害怕擔心、挫折以及懷疑自我，中期受到創傷以及過於掛念個案影響生活，整體而言易出現專業耗竭以及替代性創傷。二、實習諮商心理師危機個案的處遇歷程從辨識開始，可以從個案的背景、過於激動的情緒反應，不一致的非語言訊息、與有明確自殺計畫做出有效辨識。歷程中實習諮商心理師危機個案處遇可能遇到的障礙最為困擾的是法律上的兩難，而突破障礙的方式則包含尋求督導協助、系統合作與資源連接、等方法。三、協助實習諮商心理師危機個案處遇的學習經驗則包含：危機評估，以及自身經驗的累積。四、實習諮商心理師危機處遇過程中自我調適的方法有：督導提供協助、轉移自己在個案身上的注意力、同儕支持、培養興趣或休閒習慣。五、危機個案處遇對實習諮商心理師生命經驗的影響有：生命經驗的反思、對諮商法規的反思、對諮商專業的反思、增進自己的信念以及諮商專業的增進關鍵詞：實習諮商心理師、危機個案 ii.

(5) Abstract This study is dedicated to understand the emotional responses of internship counseling psychologist when they treat crisis cases, the course of internship counseling psychologist treat crisis cases, the obstacles encountered in the course of dealing with crisis cases, and ways to overcome. What professional courses are helpful when internship consultant psychologist treat crisis cases? In course when internship consultant psychologist treat crisis case, how do they adapt themself, and the impact of crisis cases on the life experience of consultant in internships. In this study, six internship counseling psychologists were invited from institutions such as schools, psychiatric clinics, suicide prevention centers, etc. to collect data through semi-structured in-depth interviews, and to trace back their experience during the crisis case. Qualitative research, induction and coding, multiple case studies. The result reveals that: First, the emotional responses of the internship counseling psychologists' crisis cases are mostly negative emotions. In the early stages, included fear, frustration, and self-doubt. In the mid-term, trauma and over-concern crisis case were affecting life. Overall, they were prone to professional depletion, substitution,and alternative trauma. Second, the counseling of psychologists in internship consultations begins with the identification of crisis cases, and can be effectively identified from the background of the case, overly emotional reactions, inconsistent non-verbal messages, and clear plans for suicide. During the course of the internship consultation counseling psychologists, the most difficult obstacles encountered by crisis cases are legal dilemmas, and the ways to break barriers include seeking supervision and assistance, systematic cooperation and resource connections, and other methods. iii.

(6) Third, the learning experience of assisting the internship counseling psychiatrist crisis case treatment includes: crisis assessment, and the accumulation of their own experience. Fourth, counseling counselors Psychologists in the process of crisis self-adjustment methods are: supervision to provide assistance, transfer their attention on the individual body, peer support, foster interest or leisure habits. Fifth ,impacts of crisis cases on the life experience of counseling psychologists for internships: Reflections on life experiences, reflections on consultative laws and regulations, reflections on consultative professions, promotion of self-confidence, and promotion of consulting professionalism.. Keywords：Internship counseling psychologist, Crisis cases. iv.

(7) 目次誌謝………………………………………………………………………i 摘要 ……………………………………………………………………ii Abstract………………………………………………………………iii 目次 …………………………………………………………………… v 表次 …………………………………………………………………viii 圖次 ……………………………………………………………………ix 第一章. 緒論 ............................................ 1 第一節研究背景與研究動機 ........................ 1 第二節研究問題與研究目的 ........................ 6 第三節名詞釋義 ................................. 7 第四節研究範圍與限制............................ 8. 第二章. 文獻探討 ........................................ 9 第一節實習諮商心理師處遇危機個案的養成歷程 ...... 9 第二節危機個案的類型........................... 23 第三節危機個案的處遇方法與相關研究 ............. 29 第四節危機個案處遇對實習諮商心理師的影響 ....... 35. 第三章. 研究方法與實施 ................................. 39 第一節研究方法 ................................ 39 v.

(8) 第二節研究對象與工具........................... 45 第三節資料整理與分析........................... 48 第四節研究判準 ................................ 51 第五節研究倫理 ................................. 53 第四章. 研究結果 ....................................... 55 第一節危機個案處遇的情緒反應 ................... 55 第二節危機個案處理歷程......................... 69 第三節危機個案處遇的障礙與突破 ................. 84 第四節協助危機個案處遇的學習經驗 ............... 94 第五節危機個案處遇過程中的自我調適 ............. 97 第六節危機個案處遇對生命經驗的影響與反思 ...... 106. 第五章. 結論與反思 .................................... 113 第一節主要研究發現............................ 113 第二節研究結論 ............................... 121 第二節研究省思 ............................... 122. 參考文獻. .............................................. 125 附錄. …………………………………………………………………134. 附錄一研究邀請函…………………………………………………134 附錄二研究參與同意書……………………………………………135 vi.

(9) 附錄三訪談大綱……………………………………………………136 附錄四訪談紀錄分析表……………………………………………137 附錄五研究札記……………………………………………………138 附錄六研究參與者檢核表…………………………………………139. vii.

(10) 表次表 2-1 國內外實習諮商心理師與壓力的相關研究…………………19 表 2-2 國內外危機案例相關研究……………………………………31 表 3-1 個案研究類型…………………………………………………40 表 3-2 研究對象基本資料……………………………………………45 表 4-1 研究參與者資料簡介…………………………………………56. viii.

(11) 圖次圖 2-1 Bandura 三元學習論…………………………………………11 圖 3-1 研究步驟……………………………………………………… 42. ix.

(12) 第一章. 緒論. 本研究以全職實習的實習諮商心理師為研究對象，探究其在面對危機個案時如何處遇，如何調適自己的內外狀態，以及諮商專業的訓練對於如何面對危機案例以及調適自己的身心狀態有何幫助。本章旨在說明研究背景與動機、研究目的與問題及名詞釋義，以對本研究有概略性的了解。. 第一節. 研究背景與研究動機. 壹、研究背景一、危機案例的類型多元分佈麥麗蓉與蔡秀玲（2004）的研究指出國內校園的危機事件類型前幾名為：1. 精神疾病引發的突發狀況、自傷或傷人事件；2.感情糾紛引發的自傷、傷人與恐嚇威脅；3.性騷擾/性侵事件；4.課業挫折、壓力過大引發的自傷行為；5.學生連續意外死亡引起的校園恐慌，甚或因而引發家長及校外人士對學校威脅恐嚇等，這些都是國內校園中，常讓實務工作人員頭痛不已的問題。2015 輔仁大學心理系發生性侵事件，其中夏林清教授因公開指責受害人，而引起嘩然。2017 年台大一對同性戀人，其中一人因分手疑心深恨，故闖入台大宿舍以硫酸攻擊受害人，隨後自殺，過後引發討論的校園宿舍安全議題，這些震驚社會大眾的事件也都一再的佐證了危機個案，是不容忽視的一個重大議題。此外，隨著危機案例而來的諮商專業介入以及行政流程處理，更是相關專業人員需要嚴正以待，不可輕忽的。陳若璋、王沂釗（2015）在研究中指出，平均每位諮商中心實務工作者在約兩年的時限內會處理到近 12 件危機個案；而最常處理的危機類型前五名依次為精神疾病發病、企圖自殺、自傷、經歷重大創傷及遭受性侵/騷擾。延續上面幾位專家學者的研究，危機個案已經不僅僅是單一的個例，以平均每位實務工作者每年六件的數量來看，這更是一個龐大而驚人的數字。 1.

(13) 也因此，我們可以發現，危機案例是助人工作者在實務過程中，非常棘手，卻常見的個案類型之一。其中企圖自傷、自殺、情緒引發的危機事件、精神疾患以及最近引起大眾所重視的性平相關事件，都是常見的危機事件。危機案例即使對於有經驗的助人工作者來說，都仍是相當棘手的個案，當然，對於初出茅廬，的實習諮商心理師來說，更是相當困難甚至是難以應付的。在全職實習時，實習諮商心理師較常選擇大專院校、社區機構、醫療機構以及各級學校。其中，學校單位的實習諮商心理師，容易碰到學習壓力、情傷分手、霸凌等等的危機狀況，醫療機構則更有機會處遇精神疾患的危機案例，社區機構則以上的類型都極有可能有機會碰到。因此，不論在那一個機構的實習諮商心理師，如何處遇危機個案，都是需要重視以及思考的問題。. 二、危機個案對諮商心理師的挑戰心理諮商是危機個案處遇中相當重要的一環，然而國內的研究所，專門開設危機處遇的課程的，卻少之又少，因此，在缺乏辨識危機案例的訓練以及處遇的流程，初次處遇危機案例的實習諮商師，往往易流於驚慌失措，而無法以專業，穩定的狀態做出良好的處遇。此外，當個案經歷危機情境時，大眾往往會將焦點放在個案的身上，而鮮少注意處遇危機個案對心理師造成的影響與衝擊。即使是已有許多經驗的助人工作者在和危機個案工作的時候，也許都有一些不足。李德芬、林美珍、陳嘉鳳、周才忠、陳盈如(2002)曾調查台澎金馬地區 1230 所國中、高中、高職、專科等各級學校針對校園內未婚懷孕青少女的因應措施與需求時，發現有五成輔導室主任、組長或專任輔導老師認為自己缺乏推展懷孕青少女危機處置之專業知能，顯示國內對於危機個案的處遇以及培訓，仍不夠完善。對於初出茅廬的全職實習生來說，危機個案的處遇，更是一件困難重重且令人畏懼的事情。事實上，不論是否是諮商新手或者在諮商領域浸淫多年的助人工作者，面對危機個案，沒有人能夠誇口表示自己有充分的準備（陳若璋、王沂釗，2015； 2.

(14) Christianson & Everall, 2008）。甚至可以說，不論自我傷害個案處遇的最後結果如何，對諮商心理師而言，皆有相當的影響，甚至這些影響是長期而延續的在心理層面發酵（Christianson & Everall, 2008）。實習期間也是專業認同發展的重要時期，它將影響諮商心理師日後建立對專業的看法與價值觀（Pistole & Roberts, 2002）如何處遇危機個案以及調適自己的內外狀態，是許多實習心理師需要注意的事情。. 貳、研究動機研究者於實習期間，遇到了同時有性平法律問題以及危機狀況的個案。當聽聞個案陳述這樣的狀況的時候，研究者當下非常的震驚，也十分害怕。在研究所的課程中，雖然老師們會提供一些危機個案的相關資訊，但卻沒有特別開設專門的課程，也並沒有提供一套標準流程作為參考。當第一次碰到以為執業好幾年之後才會碰到的危機個案，研究者非常驚慌失措，甚至未能夠以專業的角度和個案一起工作，而是將更多的注意放在自己的情緒上，而非專注傾聽，協助個案面對自己的議題。在後續承接這位個案的時候，甚至連續好幾個晚上都做了惡夢，嚴重影響實習時研究者的精神狀態，甚至影響日常生活。幸而在同儕、實習單位主管、督導們的協助下，研究者慢慢調適自己的狀態，也蒐集許多相關的法律資料，協助個案面對後續司法以及調適個案的情緒，能夠有一個良好的諮商關係。這樣的經驗，促使研究者進行思考，也讓研究者點燃想要以此為研究的動機。研究者於實習期間，須搭配返校實習課程，在實習的過程中進行同儕以及老師的督導。在同學們分享彼此實習的經驗以及個案報告時，研究者發現危機個案的比例似乎越來越高。麥麗蓉與蔡秀玲（2004）的研究顯示在危機處理過程中，諮商員承受很大的壓力，這些壓力除了事件本身的張力，還包括對處理程序是否得當的懷疑與專業倫理的拿捏。另外，更有研究指出，台灣大學諮商中心近年來耗費龐大的人力與資源，以處理愈來愈多的危機個案問題（麥麗蓉、蔡秀玲，2004） 3.

(15) 而陳若璋（2015）也提出約 98%實務工作者皆處理過危機個案，這些研究以及數據，都一再顯示如何面對以及處遇危機個案，是助人工作者們需要加以重視的問題。課程中同學們的分享，讓研究者看見與自己相同的緊張與不安，也加深研究者想要研究實習心理師如何面對危機個案同時調適自己的內外狀態。研究者自身的經驗，一開始處遇危機案例的時候，沒能很好的辨識出危機案例。事實上，國內研究所鮮少為危機個案處遇開設專門課程，實務上的課程或是教授們的個案分享，有時會提到關於危機案例的處遇經歷，或是書本上提到的一些理論方式，然而每位個案都是獨特的個體，在實務現場中，如何將平面的理論立體化，並將理論應用在接案的現場，是相當困難的一件事情。如何使用有效的判斷因子，辨認出危機個案並且給予專業的協助，而非判斷錯誤、假警報造成機構困擾以及降低個案的信任程度，對於實習諮商心理師來說是很需要注意的一件事情。除了如何辨識出危機個案，危機個案處遇的過程，也是非常需要重視的。實習諮商心理師必須在接案過程中穩定個案的情緒、制定後續的治療方案，甚至評估自身能力的程度，是否足以處遇這個個案，亦或是需要進行轉介。在和危機案例接觸的過程中，有許多應對需要被決定，研究者期望能夠理解，在研究所專業課程中，哪些學習經驗對於實習諮商心理師處遇危機個案是有幫助的。諮商技術是所有實習諮商心理師在訓練中一定會學到的，但如何在面對危機案例的時候，應用有效的技術，以及在接觸危機個案的過程中，什麼樣的諮商技術對於危機個案是有效的？這一點亦是研究者想要探究的部份。除了以上的技術應用、課程訓練之外，常被人忽略的是，危機個案處遇對於實習諮商心理師的影響。在危機處遇時，焦點往往會放在危機個案身上，但其實處遇危機個案對已有一定專業經驗的諮商心理師來說都是相當辛苦的一件事情，更不用說是初出茅廬的實習諮商心理師了。處遇危機案例的同時，如何調適自身，確保自己的狀態，更是一件需要學習的事情，也是研究者希望研究的事情。 4.

(16) 以實習諮商心理師作為關鍵字，搜尋國內得研究，共有 31 篇。其中，多是關於實習調適歷程、自我效能等相關研究，僅有兩篇和自傷個案相關（黃美華， 2013;鄭玉婷，2014），更僅有一篇和自殺個案相關（許維耘，2012）。而此篇研究中著重在實習諮商心理師的生命經驗以及調適歷程，本研究希望能增加如何辨識危機個案以及如何克服處遇危機個案時遇到的障礙，以期對處遇危機個案的實習諮商心理師有所幫助。. 5.

(17) 第二節. 研究問題與研究目的. 根據上述研究背景與動機，本研究以全職實習且其於實習期間曾處遇過危機個案的實習諮商心理師為對象，希望能透過個案研究的方式描繪他們的主觀世界，以了解研究參與者辨識危機個案的有效因子、過往的專業訓練如何對處遇危機個案造成影響、處遇危機案例過程中的遇到的阻礙以及克服方式，以及危機案例對實習諮商心理師生命經驗的影響。. 壹、研究目的一、了解實習諮商心理師處遇危機個案的情緒反應。二、了解實習諮商心理師處遇危機個案的歷程。三、了解實習諮商心理師處遇危機個案的阻礙以及如何克服。四、了解哪些專業課程對於實習諮商心理師處遇危機個案有幫助。五、了解實習諮商心理師處遇危機個案過程中如何自我調適。六、了解處遇危機個案對實習心理師面對生命經驗的影響。. 貳、研究問題基於本研究之目的，研究者欲透過探討以下之問題來回答之: 一、實習諮商心理師初次處遇危機個案的情緒反應有哪些？二、實習諮商心理師處遇危機個案的歷程為何？三、實習諮商心理師處遇危機個案的阻礙以及如何克服？四、哪些專業課程對於實習諮商心理師處遇危機個案有幫助？五、實習諮商心理師處遇危機個案過程中自我調適的方法為何？六、處遇危機個案對實習心理師面對生命經驗的影響為何？. 6.

(18) 第三節. 名詞釋義. 壹、實習諮商心理師黃佩娟、林家興、張吟慈（2010）於研究中表示，諮商心理師的養成教育包括專業課程與實習訓練，經國家考試通過後取得諮商心理師資格，才能成為合格執業的諮商心理師。依心理師法（2001）第二條規定，諮商心理師課程訓練係指完成諮商心理所系組碩士學位課程，或完成心理相關研究所主修諮商心理的課程訓練，再加上全職實習一年，成績及格者始得應考諮商心理師。在全職實習的一年期間，稱之為實習諮商心理師。. 貳、危機個案麥麗蓉與蔡秀玲（2004）的研究指出國內校園的危機事件類型前幾名為：1. 精神疾病引發的突發狀況、自傷或傷人事件；2.感情糾紛引發的自傷、傷人與恐嚇威脅；3.性騷擾/性侵事件；4.課業挫折、壓力過大引發的自傷行為；5.學生連續意外死亡引起的校園恐慌，甚或因而引發家長及校外人士對學校威脅恐嚇等。此外，根據吳宗立（2009）提及，校園危機大致可分成外部危機、內部危機、自然危機以及人為危機四種，這些都是國內校園中，常讓實務工作人員頭痛的問題。. 7.

(19) 第四節研究範圍與限制以下將研究範圍與限制分項說明。壹、研究範圍一、就研究內容而言本研究的主要內容以六位實習諮商心理師處遇危機個案的生活為場域，研究六位實習諮商心理師在危機個案的處遇中自我調適、處遇歷程以及生命經驗的轉化。二、就研究對象而言本研究以六位在不同機構實習，但同樣有危機個案處遇經驗的實習諮商心理師為對象進行研究。三、就研究時間而言本研究始於 2017 年 7 月至 2018 年 5 月，故以研究日起至研究完成日止，期間針對六位研究參與者所蒐集的資料為內容依據。貳、研究限制本研究期望理解實習諮商心理師處遇危機個案的經歷以及自我調適之歷程。因時間以及能力出現一些限制，在此提出以供後續研究者參考，期望後續研究有所擴展，能彌補本研究不足之處。一、訪談對象由於地域的限制，訪談對象多以南部為主。二、危機個案的類型由於本研究訪談的研究參與者處遇的危機個案，多以自殺個案為主，僅有一名研究參與者有處遇具攻擊行為的個案，未能囊括危機個案的種類而有所限制。. 8.

(20) 第二章. 文獻探討. 本研究目的為探討全職實習諮商心理師初次遭遇危機案例的經驗以及調適的歷程。本章共分四節：第一節探討實習諮商心理師的養成歷程; 第二節探討危機個案的類型; 第三節探討危機個案的處遇方法與相關研究; 第四節探討危機個案處遇對實習諮商心理師的影響。. 第一節實習諮商心理師處遇危機個案的養成歷程諮商心理師的養成需要許多要件，除了要求碩士學歷之外，在 2001 年十一月二十一日公佈心理師法後，更是規定主修諮商相關研究所的碩士生，必須同時具有至少一年的實習經驗，因此諮商心理師的養成課程中皆涵蓋一年的全職實習。在這一年的實習之中，實習諮商心理師在督導的協助下，累積個別諮商、團體諮商相關的經驗，以及熟悉不同機構的行政處理流程。因此，全職實習對於實習諮商心理師可說是極為重要的一年，脫離課本的理論實際接觸相關的工作，對於實習諮商心理師如何面對個案以及調適自己的狀態，都是非常重要的。吳秀碧與梁翠梅（1995）認為實習經驗對諮商師的生涯抉擇影響深遠，因此，實習經驗不僅僅只是專業學習的重要歷練而已，它更是影響實習心理師未來專業發展的重要關鍵。. 壹、. 全職實習的養成. 一、. 全職實習. 2001 通過心理師法之後，規定主修諮商相關研究所的碩士生，必須同時具有至少一年的實習經驗。「全職實習」係指以全職連續為之，於合格實習機構，在督導之下所進行之實作訓練，實習週數或時數，合計應達四十三週或一千五百小時以上(不包括夜間及假日之值班)。實習項目包括：. 9.

(21) 1.個別、婚姻或家庭諮商及心理治療。2.團體諮商及與心理治療。3.個案評估及心理衡鑑。4.心理諮詢、心理衛生教育及預防推廣工作。5.諮商心理機構或單位之專業行政。6.其他諮商心理有關之自選項目，包括精神官能症之心理諮商與心理治療、危機處理或個案管理等。全職實習諮商心理師從事前項第一、二、三款之實作時數應達九週或三百六十小時以上(考選部，2016)。全職實習的目的是幫助實習心理師統整修習過的諮商理論與技術，透過在諮商場域的實務操作，熟悉相關的諮商議題、輔導行政、諮商倫理、專業角色定位等，以促進諮商實務能力的養成（包括評估、診斷、諮商目標策略的訂定、諮商歷程的推展與結束、轉介等），也是協助諮商心理學組研究生發展專業認同、專業倫理，以及核心能力的必要過程，全職實習是諮商心理師養成教育過程中無可取代的訓練經驗（林家興，2005）。然而這樣的經驗也是一段需要調適的過程，從原本的書面理論，轉換成真正在諮商室中面對個案，成為一位諮商師的學習目標需要包含專業知能、諮商實務工作、專業內化、實踐專業精神與掌握社會脈動等五大能力（李花環，2000）。目前諮商心理實習分佈在學校、醫療與社區等不同屬性的機構下進行，而這些機構的服務對象、工作方式、內容差異頗大，因應不同的服務對象與問題類型，使實習心理師進入不同的實習機構後面臨許多適應議題（丁麗美，2004；林筱婷、高麗雯，2004）。需要掌握不只一種的能力，在不同的場域之中又需要因應不同的服務性質，以及不同的服務範圍而進行適應以及調適，這些因素都再三的加強了實習諮商心理師在實習過程中調適自身需要的強度。. 二、. 實習相關理論. 不僅僅是諮商心理師的訓練，實習的制度由來已久，包含具有專業技能的醫生、教師，以及許多企業的建教合作，都採用實習的方式，為什麼人們相信實習能夠對專業人員的訓練，有這麼大的幫助呢？以下列出幾個理論來佐證。 10.

(22) （一） Bandura 社會學習論 Bandura 認為，僅有環境因素並不能決定人的學習行為，除環境因素之外，個人自己對環境中人、事、物的認識和看法，更是影響學習行為的重要因素。換言之，在社會環境中，環境因素、個人對環境的認知以及個人行為三者，彼此交互影響，最後才確定學到的行為，因此，環境、個人與行為三項因素稱為社會學習理論的三元取向，而社會學習理論因而也被稱為三元學習論(triadic theory of learing)。. 行為. 個人. 環境. 圖 2-1 三元學習論資料來源: Bandura,A.(1977).Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ Prentice Hall.. 社會學習論強調，在社會情境中個體的行為因受別人的影響而改變。個體行為何以受別人行為影響而產生改變？Bandura 採用觀察學習(observational learning)與模仿(modeling)兩個概念予以說明。觀察學習指個體只是以旁觀者的身份，觀察別人的行為表現(範例)，即可獲得學習。社會學習論中的另一概念模仿，是指個體在觀察學習時，對社會情境中某個人或團體行為學習的歷程。模仿的對象稱為楷模(model) 社會學習論中的模仿概念指出，學習者對楷模人物的行為進行模仿時，將因學習者當時的心理需求與學習所得(技能抑或概念)的不同，而有四種不同的方式： 11.

(23) 1. 直接模仿(direct modeling)：直接模仿是一種最簡單的模仿學習方式，人類生活中的基本社會技能，例如餐具的使用。 2. 綜合模仿(synthesized modeling)：綜合模仿是一種較為複雜的模仿，學習者經模仿歷程而學得的行為，未必直接得自楷模一人，而是綜合多次所見而形成自己的行為，例如，嬰兒看到母親綁頭髮，又看到父親用橡皮圈捆綁物品，可能習得以橡皮筋捆住玩具的行為。 3. 象徵模仿(symbolic modeling)：象徵模仿是指學習者對楷模人物所模仿者，不是具體行為，而是他的性格或行為所代表的意義。電影、電視、兒童故事中所描述的偶像型人物，他們在行為背後所隱含的性格，即旨在引起象徵模仿。 4. 抽象模仿(abstract modeling)：抽象模仿是指學習者觀察學習所學到的是抽象的原則，而非具體行為。算術解題時，學生從教師對例題的講解中，學到解題原則，即為抽象模仿。全職實習，與 Bandura 提出的理論正好相符。近年來許多企業、教育相關機構，都有實習的培訓。如大四的企業實習、醫生護理師的實習、教師學程的教育實習，正是由於 Bandura 提出的觀察與模仿學習。實習諮商師除了要將理論吸收，最重要的是擁有接案以及處理個案問題的能力，除此之外系統合作，如何處理行政的流程，這些都是在實習過程中，透過觀察、模仿，能夠學習到的。例如在實習過程中透過觀察，並直接模仿可以習得如何使用個案系統，書寫個案紀錄;在工作坊以及課輔中，綜合學習到班級經營的方法;督導的過程中，能夠象徵學習督導和個案相處的精神;督導提供的過往接案經驗，可以抽象模仿，學習到碰到相似議題的個案時的解決方法，因此實習對於實習諮商心理師的專業能力增進有著極大的幫物。（二）生涯發展理論. 12.

(24) Super(1990)以美國白人作為自己的研究對象，把人的職業生涯劃分為五個主要階段：成長階段、探索階段、確立階段、維持階段和衰退階段，而這幾個階段也各有其任務。 1.. 成長期. 從出生至十四歲左右，著重於生理的成長與自我概念的發展。此時期的主要任務為發展自我形象。 2.. 探索期. 年齡範圍約在十五至二十四歲，涵蓋青少年時期和成年初期。此時期的主要任務為透過知識與生活經驗的學習，進行自我檢討，嘗試發掘自己的職業興趣，並做出暫時性的職業選擇。 3.. 建立期. 年齡範圍約在二十五至四十四歲之間，會傾向安定於某一類的職業。在職業領域中建立起穩固與專精的地位。此時期的主要任務為在工作上力求升遷和進級。 4.. 維持期. 由成年邁入中老年的階段，年齡範圍約在四十五至六十四歲之間。個人已逐漸在職場上取得相當的地位，此時期的主要任務為維持既有的地位與成就。 5.. 衰退期. 年齡在六十五歲以上，身心狀況已逐漸衰退，此時期的主要任務為發展工作之外的新的角色，維持生命的活力，開拓新的生活。一般而言，實習諮商心理師通常跨越探索期以及建立期。實習的過程中，除了深入專業場域進行學習，建立起自己專業的能力，同樣也是在探索自身的興趣，以及確認自己是否真的適合這個職業。綜合以上兩者，諮商專業最重要的部份，在於實務經驗，也正因為 Bandura 的理論，提到模仿以及範例對於學習是相當重要的一件事情，實務經驗難以僅靠書面的理論就得到良好的精進，將自身沈浸、投入真實的實務場域中，才是最適 13.

(25) 合磨練自己專業能力的方法。而全職實習的實習諮商心理師，大多在探索以及建立的階段，除了需要一邊探索確立自己的興趣之外，更要為未來自己專業地位的穩固以及專精奠立出良好的地基。. 貳、. 諮商心理師的專業發展. 不論各行各業，若要學有所精勢必需要一段時間的養成以及發展，作家格拉德威爾（2014）曾說：「人們眼中的天才之所以卓越非凡，並非天資超人一等，而是付出了持續不斷的努力。」在不停精進的過程中，能發現不同階段的改變。 Skovholt 與 Ronnestad（1992）兩位學者訪談共 100 位碩士畢業後一年至執業 25 年之諮商心理師，整理之後將諮商心理師的發展分為八個階段。分別為維持常規期（conventional）、進入專業期（transition to professional training）、模仿專家期（imitation of experts）、條件自主期（conditional autonomy）、探索期（exploration ）、整合期（integration ）、個別化期（individual）與統整期（integrity）。第一個維持常規期通常沒有較為專業的技巧以及意識，僅帶著助人的熱忱。第二個進入專業期代表開示接受較為專業的訓練，接受新的觀念以及調適以往的認知。第三個模仿專家期為進入專業之後找到自認的專家（督導、學派創始人等）以模仿的方式進行工作，而較少發展出自己的風格。第四個條件自主期開始不再只是全然的模仿，而開始以更深的角度思考工作時的處遇以及帶來的影響。第五個探索期為助人工作者開始調整適合自己的諮商風格，更深刻思考內在看法而不僅以外在評價評斷自身的工作狀態。第六個整合期諮商心理師開始整合過往的學習經驗，並將對自我的探所以及了解加入諮商工作之中。第七個個別化期，諮商心理師有越來越多的自我風格，最後一個統整期能脫離技巧以及理論的框架，真正將專業的理論吸收而應用自如，不再有在諮商室內外的區分，而能保持如一。除此之外，李花環（2000）則將諮商心理師的專業發展分為五個階段：渾沌、探索、認同、整合、自主。渾沌階段通常是大學階段的初學者，還沒有非常清楚 14.

(26) 的理論基礎以及技術應用。探索階段通常開始學習學派理論以及技術，慢慢探索的過程中進而認同諮商個理念而進入認同階段，認同階段有更多專業的投入以及對自我的省思，並將前面階段所學進行整合之後來到整合階段，整合階段的助人工作者開始建立自我的風格，並且有更多內在的自省而進入自主的階段，此階段的助人工作者更尊重個案的選擇性也更接納自身的有限性。而孫頌賢（2008）對於諮商心理師專業發展的觀點，則是以禪宗為比喻。將諮商心理師由大學到碩士新生至取得證照後，前兩年的正式諮商工作為時間基準，分別稱為「街頭」、「叩門」、「入門」、「登堂」、「入室」等五個時期。其中大學到碩士新生階段，被歸類於「街頭」期，此階段助人者往往僅以一般人際互動方式回應個案而缺乏專業知能。叩門指的是碩一階段，這個時期的助人工作者經過學習之後通常會以理論基礎技術為依據，因此可能顯的較為僵化。碩二進入課程實習則開始稱為「入門」，此階段開始有更多的實務經驗，因此逐步將外在學習理論內化。碩三全年實習則為「登堂」此時期實習諮商心理師則開始在累積的接案經驗中，形成屬於自己的諮商風格。入室階段通常指的是取得證照後工作的兩年真正建立有自我風格的諮商方式。上述國內外學者雖然對諮商心理的師養成階段有著些許的差異，Skovholt 與 Ronnestad（1992）將養成階段系分成八個階層，而李花環（2000）、孫頌賢（2008）則將養成階段分成五個階段，但這幾位學者同樣都將養成階段分成大學新手實習開始一路到成為具有自我風格的專業諮商心理師為止。其中，李花環（2000）、孫頌賢（2008）更是特別點出實習是很重要的一個養成階段，李花環（2000）強調諮商心理師的養成中會經認同的過程，而這樣的過程往往就是落在實習諮商心理師的階段，孫頌賢（2008）則強調登堂以比喻全職實習的階段，由此可見實習諮商心理師這個階段對於諮商心理師的養成來說是一個非常關鍵的過程，如何從渾沌的新手階段一路探索出屬於自己的風格，並且成為一個自主而非僵化的專業助人工作者，是實習諮商心理師在實習期間，需要面對的問題。 15.

(27) 參、. 實習諮商心理師的適應議題. 正因為這段實習過程，需要學習以及調適的部份頗多，在面對實習調適的過程時，實習諮商心理師同樣兼具學生的身分，因此同時需要承受論文以及準備心理師考試的壓力。顏璉瑋（2006）研究發現，支持系統的支持與穩定、自我照顧、論文壓力下的調適等的關鍵事件將影響實習諮商心理師的專業成長。. 一、實習過程的壓力來源 Truell（2001）針對六位已完成訓練之實習心理師，透過半結構的深入訪談了解其在實習過程中所面對的壓力，研究結果發現有數個主要的壓力源分別為：關係的改變、不切實際的自我期待、諮商技巧難以整合、害怕傷害案主、在課堂上的自我揭露、與質疑自身的心理健康成狀態。 Woodside、Oberman、Cole 與 Carruth（2007）訪談了八位實習諮商心理師，發現實習諮商心理師在實習過程中面臨的幾個主題，包括：實習的歷程（The Journey）、做決定（Decision Making）、自我懷疑（Self- Doubt）、諮商這件事（Counseling Is）、學習（Learning）、界線（Boundaries）、差異（Differences）。 Kumarya 與 Bake（2008）曾調查了 109 位 2003 年英國的實習諮商心理師在實習過程中的壓力源，結果發現實習心理師們在學術（academic）、定位（placements）以及個人與專業發展（personal and professionaldevelopment）三個部分面臨著高度壓力。林宋黛（2010）透過訪談四位已完成全職實習的諮商學習者，了解參與者在實習期間知覺到的學習困境，發現諮商學習者的七大學習困境包括：1.大學科系背景差異，初期皆產生不同學習困境；2.缺乏信心產生學習困境；3.競爭感特質引發學習壓力；4.期待與實際差距產生困境；5.督導無法提供實務幫助，感到無所適從；6.未覺察個人議題而在接案上呈現困境；7.面對困境，缺乏周遭支持。. 16.

(28) 上述國內外學者們同樣使用訪談的方法，訪談實習諮商心理師之後發現實習中，實習諮商心理師確實面臨許多的壓力來源，但是都指出實習諮商心理師在實習時在專業發展上、機構實習以及自身適應問題上都有相當程度的困擾。可將實習諮商心理師面臨的壓力源分為以下幾個部份： 1.. 課業：Kumarya 與 Bake（2008）提到實習過程中，實習諮商心理師面. 臨的學術壓力，另外 Woodside、Oberman、Cole 與 Carruth（2007）提到學習是實習諮商心理師必須面臨的主題，可以見得同時具備的學生角色，對於實習諮商心理師來說，是需要許多心力經營的一個角色。 2.. 接案能力：上述學者都提到關於專業助人能力的部份。Truell（2001）. 提到實習諮商心理師害怕傷害案主，Woodside、Oberman、Cole 與 Carruth （2007）認為界線是實習諮商心理師需要處理的重要主題，林宋黛（2010）則表示，若未能察覺自身議題，將會對接案造成困擾，這些學者提出的論點，都能看出接案對於實習諮商師來說壓力不小，也很需要注意。 3.. 自我定位：Truell（2001）表示若對自我有不當期許，實習諮商心理. 師將會面臨壓力，另外 Woodside、Oberman、Cole 與 Carruth（2007）在訪談中也發現，實習諮商心理師可能會面臨自我懷疑的問題，在實習過程中，如何擺正自身的位置，進而找到自身定位，是實習諮商心理師需要處理的議題。. 二、實習過程的心理調適張吟慈（2008）研究實習心理師的心智負荷、自我照顧與身心健康的關係，結果發現實習心理師的心智負荷程度與醫師的心智負荷程度相當接近，是屬於高心智負荷狀態。張郁君（2010）曾指出，實習諮商心理師需要過程中不斷經歷著「計畫趕不上變化」的情形，不停處於自身內在認知失調狀態，也需要經歷不斷的調適過程。. 17.

(29) 因此，如何調適自身就是一件很重要的事情。所謂「調適(adjustment)」是指人類為應付各項內外在環境要求及壓力以期與環境達到平衡的心理過程（張春興，2000）。張春興（1994）認為：「壓力是個人在面對具有威脅性事件刺激情境中，一時無法消除威脅脫離困境時的一種被壓迫的感受；此種感受經常因某些生活事件而持續存在，即演變成為個人的生活壓力。王以仁、林淑玲以及駱芳美（1999）對於調適歸納注解為四要點 :(一)乃為個體與其所處外在相關環境事物之間的互動。(二)乃為雙向的互動過程。(三) 乃為動態而非靜態；個體與環境之間的狀態並非固定不變，而是在不同的環境之下，個體對於相同的事件，因應環境之不同，而會做出不同的反應，這就是調適。 (四)個體能對其生活狀態採取行動並具控制力，而非讓自身陷於未知與恐懼之中，致無法追求其目標與達求其需求。因此，實習過程中，若無法有效的調適自身，而使壓力源影響自身追求目標，會降低實習諮商心理師專業素質以及自身的生活品質。. 肆、. 實習諮商心理師與壓力的相關研究. 在長達一年的實習過程中，實習諮商心理師除了訓練自己的實務操作之外，更要調適自己適應的能力，因此，國內外關於實習諮商心理師的相關的研究不少，研究者整理如表 2-1。. 18.

(30) 表 2-1 國內外實習諮商心理師與壓力的相關研究研究者. 研究主題. 主要研究發現. （年代） Truell （2001）. 學習輔導的壓力：近期 1. 對六位已完成訓練之實習心理師，透過半結構深的深入訪談了解其在六位畢業生評論實習過程中所面對之壓力 2. 研究發現主要的壓力源為：關係的他們個人的學習輔導改變、不切實際的自我期待、諮商經驗技巧難以整合、害怕傷害案主、在課堂上的自我揭露、與質疑自身的心理健康成狀態。. Woodside. 學習做一名輔導. (2007). 員：實習前的觀點. Anne、Nicola. 心理治療中諮商師. （2010）. 對自己無能和諮商成效不佳過程的感. 1. 實習諮商心理師學習的過程中會碰到不同主題的困境 2. 困境包含學習的歷程、做決定、自我懷疑、諮商、學習、界線以及差異 1. 諮商師在諮商專業中會出現自我懷疑，最常出現的懷疑是對諮商成效的不安全感和不確定性 2. 實習諮商心理師更容易在諮商專業中出現自我懷疑. 受鄭麗芬. 循環發展模式督導. （1997）. 歷程中受督導諮商員知覺經驗之分析. 1. 實習諮商心理師通常以壓抑的方法處理負面情緒 2. 實習諮商心理師壓抑及隱藏負面情緒和外在反應保持冷靜以使諮商能順利進行. 研究吳雅慧. 碩士層級諮商新手. 1. 諮商新手知覺的諮商困境，包含諮商介入成效不彰、諮商自我效能感低等. （2005）. 於全職實習的諮商. 等 2. 諮商新手對諮商困境的因應行為，可分為困境的立即因應行為及困境因應歷程中形成新的因應方式. 困境與因應. 19.

(31) 續表 2-1 張吟慈（2008）. 1. 實習諮商心理師的心智負荷很高，與醫生接近負荷、自我照顧與身 2. 實習心理師的心智負荷與自我照顧呈現負相關心健康之相關研究。 3. 實習心理師的自我照顧與身心健康呈現負相關實習心理師的心智. 謝政廷. 實習諮商師接受沙. （2009）. 盤督導之經驗探究. 1. 實習諮商師的成長經驗主要可分為專業成長與自我成長兩部分。 2. 實習諮商師在接受沙盤督導的前期、中期與後期，諮商自我效能有明顯提升的情形。 1. 全職實習諮商心理師大多具有積極的成就動機. 藍珮瑄. 全職實習諮商心理. （2009）. 師成就動機、自我照 2. 全職實習諮商心理師在生理層面的自我照顧較弱顧與全職實習經驗 3. 全職實習諮商心理師的自我照顧情形滿意度之研究與實習經驗滿意度有正相關. 林宋黛. 諮商學習者在諮商. (2010). 學習困境之調適歷. 1. 訪談四位已完成全職實習的諮商學習者 2. 發現諮商學習者的學習困境包括：大學科系背景差異、缺乏信心產生學習困境、競爭感特質、期待與實際差距產生困境、督導無法提供實務幫助、. 未覺察個人議題而在接案上呈現困境、缺乏周遭支持。. 程. 葉涵文 (2012). 1. 研究者在與環境、他人互動的過程中逐漸成為現在的自己。實習經驗中分析 2. 研究者在實習過程中對過去糾葛自己的問題、內在困境和自己的生命過程「我」的適應與獨立形成新的思索與發展方向過程逃避人生－從全職. 張元祐. 全職實習諮商心理. （2014）. 師運用心理位移面對實習壓力之經驗. 1. 研究參與者於「我」「你」「他」「再回到我」經驗到不同之特徵與功能。 2. 在研究參與者運用心理位移面對實習壓力之影響部分，發現在個人、專業工作、人際 3 大層面造成 21 項影響。. 與影響研究 20.

(32) 由表 2-1，可以歸納整理出以下幾個結果. （一）與案主關係的壓力導致的困境在實習的過程中，實習諮商心理師面臨許多壓力來源。其中，不少學者都提到，接案的過程中，對實習諮商心理師造成許多的壓力。Truell（2001）的研究中提到，實習諮商心理師的壓力來源，很重要的一點在於害怕傷害案主、 Woodside(2007)研究中也提到與案主的界線是實習諮商心理師容易產生困境的部份，Anne,Nicola（2010）表示，專業助人者最常出現的懷疑是對諮商成效的不安全感和不確定性，而以實習諮商心理師為最，這些學者的論點，都提到了在接案的過程中，實習諮商心理師會出現的許多困境以及壓力，可以見得即使在經過專業的成培訓之後，在接案的時候，一樣會對實習諮商理師造成壓力，更會對其造成不小的影響。. (二)對自身定位不明而產生的壓力除了與案主關係會造成實習諮商心理師的壓力之外，實習諮商心理師對自我的定位以及期許同樣是很大的壓力來源。Truell（2001）提到，對自我不切實際的期待是實習諮商心理師實習期間最主要的壓力來源之一，林宋黛(2010)在研究中發現，若實習諮商心理師未覺察個人議題而在接案上呈現困境，將會對自身的學習造成很大的困境，另外張元祐（2014）的研究中也指出，實習諮商心理師對自身的認知會產生壓力以及影響，可以見得實習諮商心理師對於自身的定位，會是實習過程中不小的壓力來源。. （三）學術以及課業領域產生的壓力許多學者在研究中也發現，學術領域以及課業同樣是實習諮商心理師重大的壓力來源。Woodside(2007)於研究中提到，學習是實習諮商心理師的壓力來源，林宋黛(2010)指出，缺乏信心產生學習困境會使實習諮商心理師產生學習困境。. 21.

(33) 由上述的歸納可以簡單歸納出，實習諮商心理師在實習過程中最大的壓力來源分別為課業、接案、以及自我的定位。其中，又以與案主的關係這個部份有許多的研究資料佐證，造成實習諮商心理師極大的壓力來源，其中張吟慈（2008）也提到，實習諮商心理師的心智負荷幾乎與醫生相近。然而，處遇危機個案帶來的壓力卻鮮少被提及，因此本研究想進一步探討處遇危機個案對實習諮商心理師帶來的壓力，以及實習諮商心理師如何調適這樣的壓力。. 22.

(34) 第二節危機個案的類型國內外新聞，屢見不鮮的看到許多學生因課業壓力自傷、自殺，或是出現情感上的種種糾紛，麥麗蓉與蔡秀玲（2004）就指出台灣大學諮商中心近年來耗費龐大的人力與資源，以處理愈來愈多的危機個案問題。. 一、危機的定義 James,Gilliland 兩位學者將危機作以下的定義： 1.人們處在危機狀態，主要是由於面臨一個影響生活目標且無法藉由慣用的策略來解決或克服之重大阻礙。2.乃是人們受到生活目標阻礙，認為無法透過慣用的選擇與行為來克服問題，因而產生危機。3.危機之所以是危機，導因於人們不知道如何去處理這個情境。4.危機是一個人遭遇到困難，或使人處在停滯不前 (immobilize)的情境而無法知覺生活的控制感。5.危機是一種處於解構的狀態，人們面臨在重要生活目標上的挫折，或是生命階段中無法因應壓力的嚴重崩潰（引自方韻珠、陳偉任、林桂菁，2012）危機似乎是一個相當可怕的狀態，讓人們處於一個無法控制自己得負面狀態，甚至可能引起嚴重崩潰，但正如古語所說的「危機，就是轉機」危機雖的確是〝個人在面對一個既無法逃脫，且利用現有的問題解決資源又無法解決危急事件時所經驗的一段短暫心理不平衡(disequilibrium)時期〞，而且也是自然的生活現象與生命必經過程，但是如果沒有危機存在，發展是不可能產生的(陳嘉鳳、周才忠、賴念華、錢靜怡、利美萱，2005)。James(2004)將危機視為一個需要突破的情境，而麥麗蓉與蔡秀玲（2004）則將校園中常見的危機類型做出分類，但將兩者結合，不難看出危機是一個個體難以處理跟跨越的情境，且多會出現自傷或是自殺的一個狀態。. 二、校園危機類型分類麥麗蓉與蔡秀玲（2004）的研究指出國內校園的危機事件類型前幾名為：1. 精神疾病引發的突發狀況、自傷或傷人事件；2.感情糾紛引發的自傷、傷人與恐 23.

(35) 嚇威脅；3.性騷擾/性侵事件；4.課業挫折、壓力過大引發的自傷行為；5.學生連續意外死亡引起的校園恐慌，甚或因而引發家長及校外人士對學校威脅恐嚇等，這些都是國內校園中，常見且讓實務工作者為之苦惱的問題。從古至今，危機在人的生活中並不鮮見，而關於危機案例，更有相當多的學者以及專家對此主題做了一些研究，Matson,Turygin（2012）對自我傷害定義出七種特徵：1.行為造成生理上的傷害，常見的是造成身體組織的損傷或中毒等型態 2.行為是典型的重複且具有節奏性的 3.行為通常是不變的（如一再的割腕） 4.挫折、焦慮，以及隨之而來的情境等構成動機，是刺激個案從事該行為的因素 5.行為是非大眾預期的 6.智能障礙或自閉症的某些個人典型行為 7.在第六點所指的障礙更嚴重者，將更可能出現自我傷害行為。由上述的定義，可以發現危機案例大致是有生理上的傷害，而由麥麗蓉與蔡秀玲（2004）的研究更可以將危機輔導的類型大致分為精神疾患、性侵、壓力情緒、以及自傷自殺等，以下分別列點說明：. （一）精神疾患自殺目前被認為是一種多面向導致的結果，源自於生物、心理、社會以及環境因素彼此複雜的交互作用。而不論是開發中國家或是已開發國家的研究都指出兩件事：第一，絕大多數的自殺個案皆有可以被診斷出來的精神疾病；第二，精神疾病患者有較高的機率出現自傷和自殺行為，自殺本身不是疾病，也不一定是疾病的唯一表現，但是精神疾病是與自殺相關的主要因子。黃政昌（2016）從開發中及已開發國家的研究顯示，自殺身亡的案例中，有精神疾病者的盛行率為 80～100％。估計患有情感性精神病（主要為憂鬱症）之終身自殺危險率為 6～15％、酒癮為 7～15％、精神分裂症 4～10％。自殺身亡者共通的特徵是他們通常罹患一種以上的疾病。最常見的疾病為酒癮或情感性精神病（例如：憂鬱症）、人格疾患或其他精神疾病。與自殺有關的精神疾病，以危險性由高至低排列如下： 24.

(36) 1.憂鬱症（所有類型）2.人格疾患（有容易衝動、攻擊性和經常情緒變化傾向的反社會及邊緣性人格）3.酗酒（在青少年則為物質濫用和／或酗酒） 4.精神分裂症 5.器質性精神疾患 6.其他精神疾患上述的數據可以看出精神疾患與自我傷害、自殺有著高度的關聯性，尤其在醫療機構中，特別容易碰到精神疾患的危機案例，也是在危機處遇中不可忽視的一大類別。. （二）性侵性侵害即一般所謂的強暴，被視為是所有暴行中最具有殺傷力的，因其不僅僅造成受害人生理上的傷害，更是嚴重摧毀期整個自我，嚴重傷害身體以及心靈，更有極高比例的受害者，會處於創傷壓力症候群的折磨之中（徐畢卿、謝素真、趙文杏，2001）。研究也指出，受害者會時常出現被侵害的恐怖畫面;對某些特殊的對象及特殊情境長期有高度的恐懼;或是知道自己有一段可怕的過去,但是無法想起;會突然無理由的感到害怕驚慌;時常做惡夢並充滿恐懼;覺得自己隨時處在危險之中, 需時時保持警覺;時常覺世界上沒有值得信任的人;對他人時常懷有敵意(陳若璋， 2000)。雖然被害者在生理上可能未呈現致命之生命徵象，但因心理上之受創嚴重, 我國的法令中規定,視爲急診檢傷分類第一級,即必須是第一優先處理的危急個案（徐畢卿、謝素真、趙文杏，2001）。近年來性平法規越發完整，而根據性平法，專業助人工作者在知悉性侵相關案例之時，須於 24 小時之內予以通報，否則將會有相關的責任。因此，無論在校園或是社區機構中，知悉如何處遇性侵的危機案例以及相關的行政流程，是很重要的一件事。. 25.

(37) 三、壓力情緒青少年是人生發展階段中變化最大的時期，Erikson 理論中的發展階段就提到，青少年階段的任務是自我統整認同與角色混淆，若這個階段的任務遇到障礙，將會生活無目的無方向，時而感到徬徨迷失，其主觀的身心變化和客觀環境的影響，使青少年在自我成長上面臨了以下多重問題（王淑卿，2003）。White（1974）提出學校課業表現不斷的失敗會使孩子自尊受損、感到無望以及覺得自己無價值。 Dukes 與 Lorch（1989）研究發現青少年對目前學業成就不滿意，而感到無望、空虛、缺乏生命意義及自我價值低與青少年自殺意念有關。Greening 與 Dollinger （1993）也發現青少年成績低落，和逐漸增加的學業壓力和青少年自殺意念有關，此外，Madison（1978）研究發現美國的青少年因為父母介入其課業、過度的期待而造成很大的壓力，因而導致自殺率增高，上述這些研究可以證實壓力是造成校園危機事件的極大因素之一。除了青少年之外，成人的危機事件也可能和壓力有關。林錦坤（1999）針對警察的工作壓力和自殺傾向做研究，發現生活壓力愈高，其生理症狀、憂鬱及自殺傾向也愈高；路徑分析指出，生活壓力、社會支持、逃避因應對警察人員生理症狀及自殺傾向有直接影響。生活壓力會降低社會支持、增加逃避因應，加重警察人員生理症狀、憂鬱及自殺傾向。王如（1996）針對大學生自殺意念相關因素研究，發現生活壓力是自殺意念的顯著預測變項，對於自殺意念具有顯著的共同解釋力，可以見得壓力情緒也是造成危機案例的重要因素之一。. 四、情感糾紛姚淑文（2013）調查分析 2007 年 1 月至 2008 年 6 月間，與戀愛暴力相關社會新聞 264 件，發現高達 476 人次受害，其中更有 36 人因而喪命，平均每月發生 14.7 件，每 2 天發生 1 件戀愛暴力、分手暴力和情殺的新聞事件，這個數字證實了情感糾紛的頻率，以及可能成為危機個案的原因。 2016 年家暴保護法修改，63-1 條，提供 16 歲以上未同居的親密關係，面對 26.

(38) 有跟蹤、騷擾或脅迫行為的「恐怖情人」時，也可聲請保護令，除了可能的危機狀況，學校單位更需配合法政單位，進行相關的流程處理。情感糾紛除了注意個案的心理狀態，更需要注意個案的人身安全以及個案的身體狀態。. 五、自傷根據教育部提供的「校園自我傷害防治手冊」，所謂的自我傷害指的是案主作出「不利於自己的行為」。其將「自我傷害行為」分為五種：情緒困擾（如憂鬱、傷心、憤怒等）、生理疾病，容易生病或請假次數過多、採攻擊行為、容易發生意外事件或違紀或曠課次數較多、曾企圖自殘或自殺。造成個案自我傷害的原因有很多，諸如孤單、尋求協助、懲罰自己、控制情緒、減輕壓力，甚至表現快樂等（Styer,2006）都可能是自我傷害的原因，也有研究發現，一些有發展障礙或自閉症患者也可能出現自我傷害行為（Matson& Turygin, 2012）。自傷者是以刻意製造身體的苦痛，來解決精神層面的痛苦與折磨；藉由血液的流失，來尋求心靈的慰藉。換句話說，疼痛與自我傷害，是用來轉移心理創傷的方式，可說是一種「苦澀的藥物」（Steven,2004）。自我傷害是一種令人恐懼的行為，當我們看見流血的傷口及疤痕，難免心生厭惡及挫折，因而無法看透迷失於痛苦中、急需專業協助的個案。. 六、自殺關於自殺意念的定義 Bonner,Rich（1987）指出，自殺意念是指在思想上或認知上想要結束自己的生命，Reynold（1988）則將自殺定義為「思想或意念的內容出現死亡、自殺和嚴重的自我傷害行為，包括對自殺行為的計劃、步驟和結果的想法。」。Shawn（2002）則提出自殺意念易被外在壓力（如重要他人死亡）、內在衝突（如認知扭曲）以及神經生理功能失常（如使用毒品）等等的因素所引發。 Beck（2014）認為自殺者的認知過程有兩個特徵：一是高度的絕望感（Beck 認為「絕望」指「對未來的消極觀念，消極期待或悲觀」），絕望程度越高越有可 27.

(39) 能自殺；二是感到不能應付生活問題，斷定不可能解決問題的認知缺陷時產生自殺傾向的一個影響因素。Beck 認為這樣的信念之所以是問題，是因為這種信念會干擾正常的認知處理。上述提到的認知扭曲，正是許多危機案例會有的認知意念。綜上所述，實務工作者千萬不可低估生物學在自殺的制病因子中扮演的角色。外在的環境以及心理因素往往是比較能夠引起人們警覺和注意的，若僅注意外在壓力以及心理因素而忽略生理的可能性，往往容易造成更多憾事。外在事件或是壓力往往也會成為自殺的風險因子。國內有名的楊又穎事件，即為網路霸凌而自殺的案例。另外，諸如重要他人過世、離婚、分居、分手等等重大壓力的事件，都有可能成為自殺的危險因子，助人工作者特別需要注意的是，任何病人都可能在認知上將一個相當小的壓力源扭曲成一個致命的壓力源 (Shawn,2002)，因此不要輕忽案主提到的壓力事件。自殺往往是學校行政以及諮商中心最不樂見的一種情況，如何判斷、甚至是穩定個案的狀況，恐怕不只是對實習諮商心理師，對專業助人工作者都是一大難題。. 28.

(40) 第三節危機個案的處遇方法與相關研究壹、. 危機案例的處遇. 正如前文所說，危機是一種難以避免的自然狀態，那麼，如何處置危機就是一件很重要的事情了。. 一、. 危機處遇的方法. 陳嘉鳳、周才忠、賴念華、錢靜怡、利美萱（2005)整理許多專家學者的定義之後，可以看到危機處置的方法如下： (一) 危機處置是協助個人或團體安然渡過混亂事件的一段助人過程，使其能夠縮小負面的影響程度(如情緒創傷、創傷後壓力或身體傷害)，並且加大成長的可能性(如學到新的因應技巧、新的人生觀或是增加生活的選擇)(Thompson, 2004)。 (二) 危機處置是一個有限時性(time-limited)的介入方式，是對一個特定事件的反應，藉以協助個案回復到危機發生前的功能。因此，危機處置是行動取向的方法，使個案能夠因應特別的情境(Gladding&Newsome,2004)。 (三) 危機處置是一種技能，促使危機個案回復到危機發生前的正常功能狀態，協助個案度過具有危險性的特殊情境(Lanceley,2003)。綜上所述可以看到，危機案例的處遇方法，同有時限性，更需要協助個案度過危機發生的特殊時期。. 二、. 三級預防. 教育部為強化高關懷學生輔導，防制學生藥物濫用、校園暴力霸凌與涉入不良組織，及關懷中途輟（離）學學生，以建構安全、友善、健康之校園，特於民國 100 年訂定此要點。根據民國 101 年訂定的維護校園安全實施要點，教育部為強化高關懷學生輔導，防制學生藥物濫用、校園暴力霸凌與涉入不良組織，及關懷中途輟（離）學學生，以建構安全、友善、健康之校園，訂定維護校園安全實 29.

(41) 施要點，其中三級預防是當中的核心概念，在維護校園的安全，處遇緊急以及危機案例時，常根據這個法規來處遇。（一）初級預防此階段的目標為增進學生心理健康，免於自我傷害，期能增加保護因子，降低危險因子。主要的行動為校園宣導，讓學生以及相關人員們理解更多有關危機案例的相關知識，並加強教師的輔導知能。（二）次級預防次級預防開始，須配合測驗篩檢出高關懷學生，即時介入早期發現，期望能透過早期介入，減少學生自我傷害發生或嚴重化之可能性。此階段通常由輔導單位對學生進行適切的關心，若有必要也可進行轉藉由校內的心理師接手諮商，甚至整合社區的醫療資源，提供學生必要的協助。（三）三級預防此階段為預防自殺未遂者與自殺身亡的周遭朋友或親友模仿自殺，及自殺未遂者的再自殺等等，建立自殺與自殺企圖者之危機處理與善後處置標準作業流程。此階段需要及重要的系統合作，行政上需要相關單位按照流程進行審慎的處理，輔導單位則須適時的進行班級輔導、確認學生的安全狀態。. 三、. 危機處遇的目標. 危機處置通常是希望達成以下的目標(Cook,1970；Myer&James,2005)： (一) 危機的狀況往往超過個案自身能處理的範圍，因此要使危機變為轉機，往往需要專業助人工作者的及時介入，以提升個案的因應技巧，減少不適應的狀況或自我傷害的行為。 (二) 「危機介入」是指一個過程。在此過程中，助人工作者藉由改進危機當事者的因應技巧、提供解決困境化解壓力的新方法，企圖恢復個案的功能。 (三) 危機處置的主要目標在於協助危機當事人能夠有效因應當下的情境，而非過去不適應或創傷的經驗。 30.

(42) 綜上所述，研究者發現危機處遇的目標和一般的諮商目標有些許不同。危機處遇往往更著重在個案的自我傷害，以及負面情緒，希望盡快協助個案解決目前的危機情況，而非以往諮商和個案確認目標在用比較長期的時間協助個案成長。. 貳、. 危機案例治療的相關研究. 關於危機案例的治療，國內外學者有許多不同的研究，整理之後如表 2-3 所列。表 2-2 國內外危機案例相關研究研究者/時間. 研究主題. Cook. 社區心理與社區心. (1970). 理健康. 摘要 1.危機處遇的焦點應放在解決立即的困擾上，而非長期性的改變人格。 2.重點是希望恢復或能改善當事人的適應狀況，協助其回到危機前的功能與現實狀況。 3.危機處遇須注意減少後續不利影響. Heller , Price, ,. 1.危機處遇應注意時限性(一般危機當. 心理學和社區變化. 事者重新建立心理平衡感的時間約為 Reinharz,Riger, ,. 六週)，立即介入。. Wandersman, &. 2.強調個案處理問題能力的發展。. D’Aunno, (1984) Myer, & James,. 1.應聚焦在單一迫切問題的解決上，其. 危機工作手冊的介. 餘問題可於危機解除後持續諮商。 (2005).. 入方式. 2.快速地聚焦在問題上，而非如傳統諮商地引導個案去思考其危機的來龍去脈。 3.以行動取向的方法，儘可能迅速、簡短地蒐集相關個案危機的資訊。. 31.

(43) 續表 2-2 1. 面對自殺危機個案時能及時「介入處理」. Quinnett. 自殺人士諮詢治療. （2010）. 的希望. 陳嘉鳳、周才. 危機處置之理論與. 忠、賴念華、錢. 2. 危機處理對於助人工作者的影響實務：以第一現場相 3. 危機案例處理範例. 靜怡、利美萱. 關處置為例. 的重要危機個案介入的第一原則就是「有所為」 1. 危機案例第一現場的行政處理流程. （2005）蒙光俊（2010）. 危機就是轉機：從自 1. 危機案例的危機因子與保護因子 2. 自傷案例的處理範例傷危機探究其危險因子與保護因子之個案案例 1. 與危機個案工作時可能會出現的替代性. 鄭淑靖. 與創傷個案的危. （2012）. 創傷機：心理師的替代性 2. 心理師在面對創傷個案時除幫助個案外，應學習自我覺察。. 創傷方韻珠、陳偉. 自殺個案的危機處. 1. 危機案例是多面向的議題，需助人工作者多加注意. 任、林桂菁. 遇與心理治療. 2. 機構中須擁有完整的危機處遇計畫 3. 臨床工作者要瞭解危機的評估與處遇. （2013）陳莉榛、胡延. 從校園自殺危機處. 薇、張雅惠. 理談學校專業輔導. （2013）. 人員養成教育. 1. 國內外危機案例的處理步驟 2. 諮商員對於擔任危機個案管理員之角色、任務與功能，感到無所適從. 陳若璋、王沂釗. 大學諮商中心實務. 1.98%實務工作者皆處理過危機個案. （2015）. 工作者面對危機個. 2.有經驗的實務工作者面對危機個案也可能. 案處遇狀態之探究. 覺得棘手. 32.

(44) 綜合表 2-3 關於危機案例的研究，可以得出以下幾個結果. 一、. 危機處遇的時限性. 在以上這些文獻，可以看出，不少專家學者在研究危機案例的處遇過程中，都非常強調「時限」的重要性。Cook(1970)提到危機案例處遇過程應首先著重在立即解決危機事件上，而非一般諮商的改變人格，Heller 等學者(1984)在研究中強調，危機處遇應注意時限性。Quinnett（2010）則在研究中指出及時「介入處理」的重要性，從以上學者們的研究不難看出，危機案例的處遇當中，時間是極為重要的一環，要搶在個案發生真正憾事的狀況之前，或是快速排除危機事件對校園環境可能帶來的影響，在這樣高壓的狀況之下，時間當然是很有限且非常寶貴的，當然也無形之中加重了專業助人者的壓力來源。. 二、. 危機案例的處遇目標. 除了時間，如何處遇以及處遇希望達成的目標，也是非常重要的。Cook(1970) 提到危機處遇應協助個案回到危機前的功能與現實狀況，Heller 等學者(1984) 強調處遇應著重個案處理問題能力的發展。Quinnett（2010）認為處遇中最重要的是有所作為，方韻珠、陳偉任、林桂菁（2013）則提醒臨床工作者要瞭解危機的評估與處遇才好制定處遇方案。許多專家學者們對於危機處遇的方式以及目標都提出自身的觀點，綜合學者們的說法，可以看出大多數學者都同意盡量以讓個案回到危機前的功能以及狀態是最重要的。. 三、. 危機案例處遇對助人者的影響. 除了上述兩點之外，危機處遇對於助人者的影響也是很大的，畢竟在時間有限，又希望能協助個案回覆到危機前的狀態，是相當有壓力的一件事情。陳嘉鳳、周才忠、賴念華、錢靜怡、利美萱（2005）研究中提到危機處遇對於助人者會有許多負面以及正面的影響，鄭淑靖（2012）的研究中指出，危機處遇中專業助人工作者有替代性創傷的可能性，陳莉榛、胡延薇、張雅惠（2013）認 33.

(45) 為，危機處遇中許多專業助人者會感到無所適從，最後，陳若璋、王沂釗（2015）提到即使是有經驗的實務工作者面對危機個案也可能覺得棘手。這些研究都顯示出危機案例的處遇，不僅僅對專業助人者而言是一件並不容易且極有壓力的事情，對於初出茅廬的實習諮商心理師來說，更可能帶來很深遠的影響。因此本研究著重探討處遇危機個案對實習諮商心理師造成的情緒反應、對生命經驗造成的影響，更重要的是希望能探討如何進行調適，以期對之後的助人工作者有一些參考的價值。. 34.

(46) 第四節危機個案處遇對實習諮商心理師的影響危機除了對個案來說，是生命中難以承受之重，對於協助個案度過危機情境的諮商師來說，也是需要承受極大的壓力的。壹、. 危機個案處遇的影響. 陳嘉鳳、周才忠、賴念華、錢靜怡、利美萱（2005)訪談四位曾經或目前擔任危機處置人員的訪談，結果整理發現危機案例處遇對於助人工作者出現以下的影響：身心方面：出現正面以及負面的影響。正向影響有，提升自我概念、因應能力、控制感、價值感、問題解決技巧、人際連結度、環境適應的能力等。負向影響則出現生理的負面影響、心力耗損、注意力不集中、自責(疏失或犯錯時)、冷漠、煩躁、難過、孤立等等的生理以及心理狀況。生命意義方面：正面的影響為替代性復原，對於未竟事物更有動力處置，也出現更積極的態度面對社會議題。負向影響則為，發現人的有限性，知覺限制而出現懷疑、擔憂等的負面情緒。個人以及人際生活方面：正向影響為，更重視人際間的連結，花費更多時間經營家庭生活。負向影響則為人際退縮、衝突增加等等。服務工作方面(非單一全職於危機處置工作時)：正向影響為，工作價值感提高，更理解系統合作，也會增加工作的積極主動性。負向影響則為服務品質的降低，無法承受工作壓力等等。機構組織方面：正向影響為提昇機構專業自主的地位，負向影響則為可能造成民眾對於危機處置服務的濫用。從上述的訪談整理可以發現，危機處遇對於諮商師來說是影響相當大、且影響層面也頗為廣泛的一件事情，那麼，對於初步踏入專業領域的實習諮商心理師來說，就更是相當棘手且有壓力的一件事情了。. 35.