國內外充實原住民與離島地區醫事人力政策

國內外為充實原住民與離島地區人力不足的情形，以下分述各 國採行之各種因應政策(詳見表 2-3)：

一、美國

美國針對印地安及阿拉斯加原住民醫事人力政策，由IHS(Indian Health Services)訓練半專業的健康照護人才，由部落與社區共同聘僱 及監督。社區健康代表(community health representatives，CHR)，起 始於 1968 年的社區健康代表計畫(community health representatives program) 是印地安健康照護系統中一個獨特的設計，原住民可自行 決定照護內容及優先順序。其獨特性除了具醫療技術之外，他們瞭解 原住民的社會文化、組織和生活習性，可提供健康促進及疾病預防的 工作。

半專業醫事人員的訓練也是使充實醫事人員的重要方法，訓練計 畫以精神健康、營養及飲食、眼科及牙科助理為主，例如牙科助理的 訓練對象為高中畢業生，先進行經美國牙科協會認定為期一年的課 程，便可取得證照。依據美國印地安健康促進法案第一項對原住民學 生的獎學金計畫，其目標為充實長期不足的醫事人力，去除進入IHS 的障礙；第二項則為進階專業及專科訓練計畫，提供經費供醫師再進 修；第三項為提供實習機會，使其成為公共衛生幹事 (譚秀芬等人，

2002；U. S. Department of State, 2003；蔡篤堅等人，2005)。

Rosenblatt 與 Hart(2000)提出改變醫療教育體制，訓練學生使其 至偏遠地區從事醫療保健工作，是改善醫事人力分配不均強而有力的 方 法 。 美 國 於 1973 年 招 收 國 家 保 健 服 務 團 (National Health Servicecorps, NHSC)，由政府提供獎學金給願意至偏遠地區進行醫 療服務的學生，公費補助全額學費、生活費及其他經費，且規定服務

科別以內科、家醫科為主，另外，規定僅能在政府公告的醫療人力不 足之地區服務(楊慧芬，1992；楊慧芬、季瑋珠，1994)。

二、加拿大

在原住民醫事人力的策略方面，加拿大著重與相關協會共同合 作，例如加拿大原住民醫師協會(Native Physicians Association in Canada；NPAC)，加拿大原住民精神醫師協會(Native Psychologists in Canada ； NPC) ， 加 拿 大 原 住 民 護 士 協 會 (the Aboriginal Nurses Association of Canada；ANAC )等組織。NAPC 擁有原住民血統的醫 師超過一百名，約有半數服務於原住民社區(譚秀芬等人，2002)。另 外，政府結合原住民專業人士的參與，善用其專業能力，制訂政策、

方案規劃、執行計畫及監督評估，都必須賦予原住民權利與責任(U. S.

Department of State, 2003；蔡篤堅等人，2005)。

加拿大為了留任偏遠地區的醫師，提出ㄧ套計畫，包括醫師若簽 約承諾進入偏遠地區服務，即給予簽約金並於工作時給予薪資上的優 渥保障，例如加成給付；另外，偏遠地區醫師若向政府提出聘請代理 醫師的申請時，不需再自行花錢，讓醫師可安心接受醫學進修，且有 津貼補助(曾泓富、譚秀芬，2000)。

三、澳洲

對原住民及托烈斯海峽島民醫事相關人力的訓練、聘任、培育由

「原住民及托烈斯海峽島民醫事人力全國策略性架構」為主要依據，

為期五到十年，執行分全國及州兩個層面進行，共有四大策略為：第 一、增加原住民及島民從事健康相關領域工作的人數。第二、改善原 住民及托烈斯海峽島民成為醫事人力的規定、定位及訓練教育體系。

第三、發展非原住民醫事人力為原住民服務的需要。第四、改善原住 民及非原住民人力的培育及留任的效率，增加初級照護服務的人力

(譚秀芬等人，2002)。除了加強原住民及非原住民的醫事人力之外，

也培養護士到偏遠地區提供醫療照護，可以幫助一般的開業醫診斷慢 性疾病，引導健康評斷和臨床的支持。另外，提供獎學金給偏遠地區 學生並改變醫學院入學標準，鼓勵原住民社區的高中生就讀醫學相關 科系，讓他們接受更好的教育，藉以提昇醫療教育水準 (譚秀芬等 人，2002；U. S. Department of State, 2003；蔡篤堅等人，2005)。

四、日本

日本雖有原住民但政府並未對特定族群制定政策，僅制定地理區 域偏遠或醫療資源缺乏之政策。例如偏遠地區醫療振興計畫即為解決 偏遠地區醫事人力問題之重要計畫，透過掌握偏遠地區醫療機構對醫 療人力需求狀況，以滿足偏遠地區醫師人力(譚秀芬等人，2002)。而 偏遠地區醫師人力確保計畫以充實偏遠地區醫療人力為目的，擬定對 各都道府縣內之偏遠地區診療所，定期派遣醫師及牙醫師之計畫(曾 泓富、譚秀芬，2000)。

對於偏遠醫師、牙醫師的培育計畫，主要以「確保任職偏遠地區 醫師之就學資金貸款計畫」為主，接受就學資金的貸款者，必須在日 本學校教育法規定之大學就讀醫學或牙醫學，畢業後必須任職於都道 府縣知事所指定之醫療機構，包括偏遠地區診療所、核心醫院及公共 衛生機關。貸款者於大學畢業，取得醫師或牙醫師執照後，必須立即 於指定之醫療機構，服務相當於接受貸款期間的一點五倍(包含臨床 研修之二年期間)以上，即可免除還款的義務。但在下列情形發生時，

如退學、死亡、畢業後一年內無法取得執業執照及取得執業執照後，

未於所指定之機構從事醫療業務時，必須依約償還全額貸款(譚秀芬 等人，2002)。

五、台灣

台灣光復之初山地鄉的醫療人力主要是由日治時期遺留下的基 礎(蔡篤堅等人，2005)。而情感認同策略被認為是從醫學教育著手，

較有效率且可長期解決醫事人力缺乏的方式(Pathman, Konrad, Agnew, 1994)。從民國 40 年總統指示需訓練山地籍的衛生人員、山地衛生所 與當地學校合作，以及實施巡迴醫療(鴻義章等人，2002)。民國 49 年政府即制定台灣省山地醫師醫學專科設置辦法，以培養山地醫師人 力，加強山地衛生工作，充實山地醫師服務。自民國58 年至 89 年，

省政府專案培育公費醫事人員，並分發至山地離島地區服務，增加山 地離島地區的醫療人力；民國74 年衛生署所實施的醫療網第一、二 期計畫中，將山地離島地區醫療保健服務列為重點項目，並且繼續擴 大培育公費醫事人員，也實施巡迴醫療、通訊醫療等以強化山地離島 地區醫療資源。行政院衛生署於民國87 年成立山地離島醫療科，並 於民國90 年起接續辦理「台灣地方醫護人員養成計畫」(魏玉容，

2000；鴻義章等人，2002)，並自 91 年起整合金門縣和連江縣醫事人 員培育計畫，將其納入地方醫事人員養成計畫辦理(表 2-4)。台灣的 公費醫師依據規定，醫學生於訓練期滿並取得醫師證書後，將分發至 山地離島或指定醫療資源缺乏地區之醫療機構服務，服務年限為七 年。曾有研究發現，鄉村出生的醫學生較願意回到鄉村服務，在鄉村 地區受訓的住院醫師也較願意在鄉村執業，住院醫師往往傾向於在受 訓地區附近執業(Talley, 1990; Rosenblatt et al., 1992)。

另外，國內有學者提出解決醫師人力分布不均的方法，為提高醫 師至偏遠地區從業之特別獎金(藍忠孚、李玉春，1983；李應元，

1980)，改善全民健保的支付制度，對於資源缺乏加成支付(江東亮，

1992；蔡文正等人，2005)。而中央健康保險局 1999 年起實施「全民

健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」，鼓勵醫療院所至山 地離島地區提供醫療保健服務，協調整合當地醫療院所與山地離島鄉 衛生所，以彌補山地離島醫師人力地理分佈不均之情形(林正介等 人，2004)。

表 2-3、各國充實原住民與離島地區醫事人力政策

資料來源：曾泓富、譚秀芬，2000；魏玉容，2000；譚秀芬等人，2002；U. S.

Department of State, 2003；蔡篤堅等人，2005。

表 2-4、臺灣山地離島地區醫療政策