原住民及離島地區醫事人員養成之留任意願及其相關因素探討; Related Factors and Willingness to Stay in Aborigiral and Islet Districts for Manpower of Medical Professionals Development Program
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(2) 本論文乃蔡文正教授主持之行政院衛生署委託 研究計畫『原住民及離島地區醫事人員養成計畫 效益評估與未來醫事人力需求推估』 (DOH97-TD-M-113-97030)之部份研究.
(3) 中文摘要 目的：台灣地區於 2004 年達每萬人口 14.95 位西醫師，已達 醫療網計畫每萬人口醫師數 13.3 人之目標，然而台灣地區醫師問題 不在於人力供給量的不足，而在於資源地理上的分配不均。就地理分 佈而言，醫師多分佈在都市化程度較高的縣市，以 2007 年每萬人口 醫師數而言，西醫部份台北市為 29.22 人，而台灣地區山地離島僅 8.15 人，相較之下有相當顯著的差距。為改善原住民及離島地區醫療人力 不足的問題，政府長期利用各項政策嘗試解決此問題，自民國 58 年 起實施醫事人員養成計畫，該計畫實施至今仍未有正式之成效評估研 究，本研究探討參與養成計畫之醫事人員續留意願與影響因素。. 方法：研究對象為 63 個鄉鎮內之養成計畫醫事人員，利用郵 寄問卷方式，對 2008 年 6 月底止所有參與養成計畫之 426 名醫事人 員進行全面普查，共計回收有效問卷 282 份，回收率 66.2%。問卷設 計依據相關研究文獻資料並參考焦點團體，經彙整後編制設計成合適 之結構式問卷，分六大構面：如醫事人員個人基本特性、參與養成計 畫之考量因素等；問卷效度以專家效度評估，信度檢測 Cronbach’s α 係數，本研究問卷信效度良好。本研究將收集到之醫事人員問卷進行 描述性及雙變項統計分析，再利用羅吉斯迴歸分析討參與養成計畫服 務期滿之醫事人員續留與否及其影響因素，以及複迴歸分析探討影響 服務中醫事人員續留意願之相關因素。. 結果：服務中之醫師有 79.17%願意續留，非醫師則有 85.18%； 服務期滿醫師及非醫師分別有 67.35%與 85.19%繼續服務。服務已期 滿繼續於原住民與離島地區服務之醫師，多服務於衛生所(52.31%)、 其次為自己開業(診所)(43.08%)，另外，服務期滿之非醫師人員多在 衛生所繼續服務；而服務已期滿之醫事人員目前續留服務者未來仍有 i.
(4) 高達九成會願意繼續服務。由羅吉斯迴歸分析可知，約滿醫師續留與 否以「年齡」 、 「職務」 、 「執業年數」 、 「家人對其支持態度」為顯著因 素；影響約滿非醫師續留與否，則以「工作與個人價值觀的契合度」 為顯著影響因素。由複迴歸分析可知，影響服務中醫師續留意願顯著 因素為「學歷」、「工作與個人價值觀的契合度」；服務中非醫師人員 則為「第一次分發機構層級」 、 「籍屬身份別」 、 「工作與個人價值觀的 契合度」 、「子女教育及就學資源滿意度」。. 結論與建議：本研究結果發現培育之醫事人員續留意願相當 高，建議未來應繼續實施地方養成計畫，並針對其影響因素提出提高 續留服務之誘因，使養成計畫醫事人員成為當地長久穩定的醫療資 源。因此本研究提出以下主要建議：(1)持續辦理原住民及離島地區 醫事人員養成計畫；(2)創造優渥的執業條件；(3)建立完善管理制度 與人才資料庫；(4)定期瞭解及提供適當協助；(5)增加在職進修之機 會；(6)鼓勵無後顧之憂醫師返鄉；(7)提高財務誘因。 關鍵字：地方醫事人力、醫事人員養成制度、山地離島、原住民. ii.
(5) Abstract Objective: In 2004, the number of physicians every ten thousand population was 14.95 in Taiwan. The number already attained the objective of the plan of medical net system in which the number of physicians every ten thousand population should be 13.3. But the problem of physician manpower in Taiwan is not insufficient supply, the problem is the unequal distribution geographically. Physicians often worked in cities which had high degree of urbanization. In 2007, the physician manpower in Taipei was 29.22 per ten thousand population, compared with 8.15 per ten thousand populations in remote townships. In order to improve the shortage of healthcare resources in mountainous and islets districts. Since 1969, Taiwan government carried out “medical professionals’ development program in mountainous and islets districts”. This study would like to investigate the medical professionals’ willingness of stay at those districts and the related factors.. Methods: Sixty-three villages and townships that were distributed medical professionals from development program were included in this study. This cross-sectional research used a structured questionnaire as research instrument. A total of 282 questionnaires were returned. Descriptive analysis and bivariate statistical analysis were used to investigate questionnaires. Logistic and multiple regression models were used to analyze the relative factors that influence the stay willingness of medical professionals.. Results: The logistic regression analysis showed the significant factors that influenced contract-expired physicians’ stay willingness in mountainous and islets districts were age, occupation, practicing years, and family’s support. The factor influencing contract-expired medical staffs’ stay willingness was individual values matching with jobs. iii.
(6) The multiple regression analysis showed the significant factors influencing contracted-physicians’ willingness to stay in mountainous and islets districts were educational background and individual values matching jobs. The factors that influenced contracted-medical staffs’ willingness to stay were first assigned organization level, native place, individual values matching with job, and satisfaction for resource of children education.. Conclusion and suggestion: According to the study results, the rate of physicians’ willingness to stay has been improved in mountainous and islets districts. It should continuously carry out local medical professionals’ development program in the future. This study had the following suggestions: (1) continue carry out medical professionals’ development program, (2) create good conditions, (3) establishing proper management system and data set, (4) knowing the problem and offering appropriate assistance periodically, (5) increasing the executive learning opportunities, (6) encouraging the physicians who didn’t fear of disturbance from family to return hometown, (7) increasing financial attraction. Keyword: medical professionals’ manpower, medical professionals’ development program, mountainous and islets districts, aborigines. iv.
(7) 致 謝 兩年的研究所生涯很快的已來到尾聲，這也代表論文即將完成。 而這一段求學的過程，充滿了許多喜怒哀樂，並讓我不斷地成長。首 先最要感謝指導教授蔡文正老師，不辭辛勞地指導我，使我在短短兩 年受益良多，學會如何執行計畫、準備專家會議，很用心地與我討論 論文，還常常讓老師加班，幾經波折終於順利完成論文。再者，感謝 口試期間何清松老師及林妍如老師對論文內容提出精闢的見解，使學 生的論文更加完整。 承蒙行政院衛生署九十七年度委託科技研究計畫(計畫編號： DOH97-TD-M-113-97030)之經費補助，得以順利完成，僅在此感謝。 本研究特別要感謝所有填答問卷之參與原住民與離島地區醫事人員 養成計畫之醫事人員提供寶貴的意見。 最後，還要感謝研究室的大家庭：娓吟學姐、小甄學姐、曉雯學 姐、學妹等，協助我開會，幫助我學會統計分析。感謝在學習過程中 相隨相伴同窗六年的同學兼室友，佳津、師秀、佩瑜，以及醫管所的 好同學們，莎莎、昱凱、儀靜、維容、孟君、宗盛、伯任、琳詠、秀 盈、嘉隆、國禎，不論在課業、寫論文、生活上遇到困難時，大家都 能隨時伸出援手給予指導與協助，並願意聽我吐苦水，讓我倍感溫 馨。另外，更要感謝家人默默地在我背後給予支持與鼓勵，父母親用 其畢生的心血來培養我，沒有他們無私的奉獻付出與睿智的指引，成 就不了今日的我，願你們和我一同分享這份榮耀與喜悅。. 許雅茹 謹誌 2009.06. v.
(8) 目 錄 中文摘要 ....................................................................................... i Abstract ...................................................................................... iii 致 謝 .............................................................................................v 目 錄 ............................................................................................vi 表目錄 ..........................................................................................ix 圖目錄 ..........................................................................................xi 第一章 緒論 .................................................................................1 第一節 研究背景與動機..........................................................1 第二節 研究目的 .....................................................................3 第二章 文獻探討 ..........................................................................4 第一節 原住民與離島地區醫事人力資源現況 .......................4 第二節 國內外充實原住民與離島地區醫事人力政策 ............8 第三節 地方醫事人員養成計畫 ............................................15 第四節 影響醫事人員選擇執業地點之相關因素 ..................18 第五節 文獻小結 ...................................................................20 第三章 研究方法 ........................................................................21 第一節 研究架構 ...................................................................21 第二節 研究假設 ...................................................................23 第三節 研究對象與資料來源 ................................................24 vi.
(9) 第四節 研究工具 ...................................................................26 第五節 研究變項操作型定義 ................................................28 第六節 統計方法與分析........................................................31 第四章. 研究結果 ......................................................................33. 第一節 樣本代表性分析........................................................33 第二節 樣本描述性分析........................................................35 第三節 樣本雙變項分析........................................................38 第四節 羅吉斯迴歸分析結果 ................................................42 第五節 複迴歸分析結果........................................................44 第五章. 討論 .............................................................................70. 第一節 參與原住民及離島地區醫事人員養成計畫之醫事人 員特質探討 ...............................................................70 第二節 醫事人員的原住民及離島地區服務情形、服務滿意度 與困擾之探討 ...........................................................72 第三節 養成計畫之醫事人員留任意願之探討 .....................73 第四節 醫事人員續留原因探討 ............................................75 第六章. 結論與建議 ..................................................................80. 第一節 結論 ..........................................................................80 第二節 建議 ..........................................................................83 vii.
(10) 第三節 研究限制 ...................................................................87 參考文獻 .....................................................................................88 附錄一 ………………………………………………………………………...…..93 附錄二…………………………………………………………………..95. viii.
(11) 表目錄 表目錄 表 2-1、山地離島執業醫事人員數..........................................................6 表 2-2、台灣地區山地離島地區人口數及醫師數一覽表......................6 表 2-3、各國充實原住民與離島地區醫事人力政策............................13 表 2-4、臺灣山地離島地區醫療政策....................................................14 表 2-5、原住民養成公費醫事人員培育人數(58-100 年).....................17 表 3-1、研究範圍之 63 個鄉鎮..............................................................25 表 3-2、醫師及非醫師人員問卷自變項操作型定義............................28 表 3-3、醫事人員問卷依變項操作型定義............................................30 表 4-1、本研究樣本之年齡分布和母群體年齡分布的比較................34 表 4-2、基本特性 ....................................................................................46 表 4-3、原住民及離島地區之服務情形................................................48 表 4-4、原住民及離島地區之服務滿意度............................................49 表 4-5、原住民及離島地區之留任意願及服務困擾............................51 表 4-6、原住民及離島地區之不續留因素(複選) .................................52 表 4-7、服務期滿之醫師服務情形、基本特性與是否願意續留之雙變 項分析 ........................................................................................53 表 4-8、服務期滿之醫師滿意度與是否願意續留之雙變項分析........55 表 4-9、服務期滿之非醫師人員服務情形、基本特性與是否願意續留 之雙變項分析............................................................................56 表 4-10、服務期滿之非醫師人員滿意度與是否願意續留之雙變項分析 ....................................................................................................58 表 4-11、服務中之醫師服務情形、基本特性與續留意願之雙變項分析 ....................................................................................................59 ix.
(12) 表 4-12、服務中之醫師滿意度、服務情形、基本特性與續留意願之雙 變項分析 ..................................................................................61 表 4-13、服務中之非醫師人員服務情形、基本特性與續留意願之雙變 項分析 ......................................................................................63 表 4-14、服務中之非醫師人員滿意度、服務情形、基本特性與續留意 願之雙變項分析 ......................................................................65 表 4-15、醫師服務期滿後續留與否之逐步羅吉斯迴歸分析..............67 表 4-16、非醫師人員服務期滿後續留與否之逐步羅吉斯迴歸分析..67 表 4-17、醫師未約滿續留意願之逐步複迴歸分析..............................68 表 4-18、非醫師人員未約滿續留意願之逐步複迴歸分析..................69. x.
(13) 圖目錄 圖目錄 圖 3-1、研究架構 ....................................................................................22. xi.
(14) 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機 醫師在醫療服務中通常扮演著一個不可或缺及無法被替代的角 色，也直接影響醫療提供的品質及結果。而近年來病患意識抬頭，人 民對生活品質的要求亦趨重視，加上全民健康保險的實施降低了就醫 的財務障礙，使得民眾對醫療保健的需求也日漸增加。然而，若醫師 人力供不應求，不僅會對民眾就醫的可近性造成影響，對民眾就醫權 益、醫療品質也會造成極大的威脅。相反的，若醫師人力供過於求， 則可能會造成醫療資源浪費，導致醫師誘導需求的情況，使社會付出 更多的醫療成本(宋文娟等人，1999)。一旦醫師人力供需產生失調， 則需要花費相當多的代價才能使其恢復平衡，醫師人力地理分布則成 為健康政策與人力規劃上不可忽視的議題。因此決策者應該定期對可 能影響醫事人力供需的政策進行了解，並進行全面規劃未來醫事人力 的需求與變化。 行政院衛生署自 1985 年開始執行「醫療保健計畫—籌建醫療網 計畫」 ，目的為均衡各地區醫療資源發展，在 2004 年台灣每萬人口西 醫師數已達 14.95 人，此數據已超過計畫之預計的 13.3 人(衛生署， 2005)，以及世界衛生組織 WHO 每萬人口 10 位醫師的標準，因此台 灣地區醫師人力可謂相當充足。 然而，台灣地區現在醫師人力問題在於地理上的分配不均，以 2007 年每萬人口醫師數而言，全國平均每萬人口醫師數 15.6 人，西 醫部份台北市為 29.22 人(衛生署，2008)，相較於台灣地區 30 個山地 鄉平均每萬人口醫師數的 7.28 人，離島地區，包括琉球鄉、綠島鄉、 澎湖縣、金門縣、連江縣 10 鄉(鎮)平均每萬人口醫師數 9.02 人，總 計台灣地區山地離島的平均每萬人口醫師數 8.15 人。城鄉每萬人口 1.
(15) 醫師數之差距將近 4 倍，長期以來，台灣山地離島地區相較於一般平 地地區缺乏醫師人力及醫療服務。 政府長期利用各項政策嘗試解決偏遠地區醫療人力不足的問 題，台灣地區自 1969 年以來，由前台灣省政府及行政院衛生署執行 「地方醫事人員養成計畫」 ，共培育醫事人員 640 名，其中醫師 296 名、牙醫師 49 名、藥學系 25 名、醫技學系 11 名、放射科 32 名、物 理治療系 2 名及護理科與護理助產合訓科 225 名(衛生署照護處， 2008)。以民國 58 年至 89 年所開辦的「台灣省山地暨離島地區醫護 人員養成計畫」為例，招收 206 名醫學系公費生，而服務期滿後有 70%續留當地服務(侯勝茂、薛瑞元，2007)。1999 年起健保局實施「全 民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」，但此種模式並無 法完全取代在地醫師養成本土化地區醫療人員，因原住民醫師瞭解當 地民眾的生活模式與習慣，可以讓當地居民認同原住民醫師，有助於 提升醫療之可近性(林正介等人，2004)。因此，經由「地方醫事人員 養成計畫」所培育之醫療人員於服務期滿後仍願意選擇續留於當地是 相當重要。 本研究針對過去台灣山地離島投入之醫事人力來源及成效予以 分析，成效包括是否續留及留任意願強度，同時探討地方醫事人員養 成計畫對山地離島地區投入之醫事人力的貢獻，以作為未來政策計畫 之參考。. 2.
(16) 第二節 研究目的 衛生署為改善原住民及離島地區醫療問題，自民國 58 年起實施 醫事人員養成計畫，該計畫實施至今仍未有正式之成效評估研究，因 此本研究之目的分述如下： 1. 瞭解台灣地區曾經參與地方醫事人力養成制度之醫事人員留 任情形。 2. 探討參與地方醫事人力養成制度之「服務中」醫事人員留任意 願強度及其影響因素。 3. 探討參與地方醫事人力養成制度之「服務期滿」醫事人員是否 繼續留任及其影響因素。. 3.
(17) 第二章 文獻探討 第一節 原住民與離島地區醫事人力資源現況 醫療資源中以人力資源最為寶貴，除了因為人力資源培養不易之 外，更重要的是人力資源能掌握其他資源，以提供民眾必需的醫療服 務。行政院衛生署為均衡各地區醫療資源發展，使醫療人力及設施能 合理成長以提高醫療照護的可近性，自 1986 年開始執行「醫療保健 計畫-籌建醫療網計畫」 ，預計至 2000 年達到每一位醫師服務 750 人， 每萬人口醫師數達 13.3 人(衛生署，1997)。 根據統計，2004 年台灣西醫人數為 33,360 人、中醫師人數為 4,588 人、牙醫師人數為 9,868 人，即每位西醫師平均服務 680.27 人、每位 中醫師服務 4,950.5 人、每位牙醫師服務 2,298.85 人(衛生署，2006)； 換言之，每萬人口有 14.7 位西醫師、2.02 位中醫師、4.35 位牙醫師， 若同時考慮中醫及牙醫師數則高達 21.07 人口，已超出行政院衛生署 所訂的目標，醫師人力可謂相當充足。不過，台灣地區每萬人口醫師 數比起德國 33 人、法國 33 人、美國 27 人等先進國家，醫師人力仍 有成長空間。 然而，江東亮(1992)提出台灣地區醫師問題不在於人力供給量的 不足，而在於資源地理上的分配不均。就地理分佈而言，醫師多分佈 在都市化程度較高的縣市，以 2007 年統計數據而言，台灣本島西醫 師、中醫師與牙醫師人數最多的縣市皆為台北市，分別有 7682 人、 706 人及 2401 人；而西醫師、中醫師與牙醫師最少的縣市則均為台 東縣分別為 245 人、26 人及 62 人。若以每萬人口醫師數而言，在西 醫部份以台北市的 29.22 人為最多，新竹縣的 8.11 人為最少；在中醫 師部分以台中市的 5.53 人為最多，嘉義縣的 0.89 人為最少；在牙醫 部分則以北市的 9.13 人為最多，嘉義縣 1.8 人為最少(衛生署，2008)。 4.
(18) 根據 2007 年衛生署統計資料顯示，每萬人口醫師數最多的台北市與 最少的台東縣相比較，兩者差距將近五倍，可看出台灣山地離島地區 相較於一般平地地區缺乏醫師人力及醫療服務，而由洪錦墩等人 (2003)的研究即顯示，醫師人力分佈在城鄉間的差距頗大。 根據2007年統計，我國山地離島執業醫事人員以護理師及護士 861人佔所有醫事人員最多數，其次為西醫師324人；以醫師數而言， 由2002年的281人增加到2007年的324人增加約15%，同時間護理人員 增加約7%(表2-1)。由表2-2衛生署統計資料顯示2007年12月底台灣地 區30個山地鄉總人口數197,789人，執業醫師數144人，相當於每萬人 口醫師數7.28人，18個離島地區總人口數199,628人(含金門縣、連江 縣)，執業醫師數180人，每萬人口醫師數9.02人，山地離島地區合計 相當於每萬人口醫師數8.15人；相較之下，台灣地區醫師數35,849人， 每萬人口醫師數15.61人，有相當顯著的差距(衛生署，2008；衛生署 照護處，2008)。. 5.
(19) 放射師 士/. 物理治療師 生/. 其他醫事人員. 助產人員. 醫檢師 生/. 護理師及護士. 藥師 生/. 牙醫師. 中醫師. 醫師. 執業醫事人員數. 2002. 199 1,418 281. 8. 63. 83. 65. 28. 803. 43. 37. 4. 2003. 219 1,446 301. 10. 63. 82. 68. 25. 809. 43. 35. 5. 2004. 235 1,502 334. 11. 71. 79. 67. 26. 821. 37. 40. 5. 2005. 234 1,511 317. 14. 66. 84. 58. 22. 851. 36. 51. 7. 2006. 240 1,471 316. 8. 65. 78. 57. 28. 832. 35. 43. 6. 2007. 242 1,521 324. 8. 70. 73. 56. 32. 861. 35. 47. 9. 年 地/區. 醫療院所數. 表 2-1、山地離島執業醫事人員數. 1 16 29 21 8 398 31 2 1 山地鄉 115 651 144 離島 127 870 180 7 54 44 35 24 463 4 45 8 地區 資料來源：行政院衛生署統計資料為 2007 年 12 月資料。 附註： 助產人員：包括助產師及助產士。 其他醫事人員：鑲牙生、營養師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師。. 表 2-2、台灣地區山地離島地區人口數及醫師數一覽表 地區別. 人口數. 目前醫師數. 每一醫師 服務人口數 640 1,374 832. 每萬人口 醫師數 15.61 7.28 12.02. 22,958,360 35,849 台灣地區 197,789 144 山地鄉 108,135 130 離島地區 (琉球鄉、綠島 鄉、澎湖縣) 81,547 39 2,091 4.78 金門縣地區 9,946 11 904 11.06 連江縣地區 199,628 180 1,109 9.02 離島地區(含 金門縣、連江 縣) 397,417 324 1,227 8.15 山地離島合計 資料來源：行政院衛生署護理及健康照護處山地離島科資料，人口數及醫師數為 2007 年 12 月資料. 6.
(20) 目前原住民地區醫療，政府雖不斷更新設施及相關設備，惟醫師 人力羅致不易，醫療資源仍顯匱乏，顏婉娟在1997年指出30個山地 鄉，僅有31個衛生所(包括梨山衛生所)，62名醫師約需負責14萬多的 原住民醫療，平均每名醫師約負責2千多人，超過標準值每位醫師服 務750人之2~3倍，可見其醫師人力之不足(顏婉娟，1997)。長期以來 大部分鄉鎮衛生所僅靠一名醫師硬撐，衛生室更只有護理人員駐守， 醫師上午在衛生所看診，下午打烊至各村落巡迴醫療，居民看病必須 牽就醫師的作息，一旦發生急症、重病，患者只能自求多福。另外， 有些鄉內並沒有一家醫院，衛生所僅能提供一般科醫療服務，因此對 於專科醫療、急診或重大傷病均需要倚賴轉診後送，實無法滿足其需 要，而就近至醫院醫療或鄉外就醫平均約需2-4小時之時間，推測醫 療可近性差是原住民最大的醫療問題。有研究指出在偏遠地區的民眾 其就醫時機與就醫次數比都市的民眾少且有更高的交通障礙(Van, 2002)。以交通與地理的描述來看，地處偏遠、交通不便及地形多變 等與外地連接的困難，為山地離島地區共同的特性，道路不好或必須 搭船，使得醫療利用的便利性降低許多，若遇上颱風豪雨造成交通中 斷更無法與外地溝通，將會阻礙居民尋求醫療，並導致死亡率的提高。. 7.
(21) 第二節 國內外充實原住民與離島地區醫事人力政策 國內外為充實原住民與離島地區人力不足的情形，以下分述各 國採行之各種因應政策(詳見表 2-3)： 一、美國 美國針對印地安及阿拉斯加原住民醫事人力政策，由 IHS(Indian Health Services)訓練半專業的健康照護人才，由部落與社區共同聘僱 及監督。社區健康代表(community health representatives，CHR)，起 始於 1968 年的社區健康代表計畫(community health representatives program) 是印地安健康照護系統中一個獨特的設計，原住民可自行 決定照護內容及優先順序。其獨特性除了具醫療技術之外，他們瞭解 原住民的社會文化、組織和生活習性，可提供健康促進及疾病預防的 工作。 半專業醫事人員的訓練也是使充實醫事人員的重要方法，訓練計 畫以精神健康、營養及飲食、眼科及牙科助理為主，例如牙科助理的 訓練對象為高中畢業生，先進行經美國牙科協會認定為期一年的課 程，便可取得證照。依據美國印地安健康促進法案第一項對原住民學 生的獎學金計畫，其目標為充實長期不足的醫事人力，去除進入 IHS 的障礙；第二項則為進階專業及專科訓練計畫，提供經費供醫師再進 修；第三項為提供實習機會，使其成為公共衛生幹事 (譚秀芬等人， 2002；U. S. Department of State, 2003；蔡篤堅等人，2005)。 Rosenblatt 與 Hart(2000)提出改變醫療教育體制，訓練學生使其 至偏遠地區從事醫療保健工作，是改善醫事人力分配不均強而有力的 方 法 。 美 國 於 1973 年 招 收 國 家 保 健 服 務 團 (National Health Servicecorps,. NHSC)，由政府提供獎學金給願意至偏遠地區進行醫. 療服務的學生，公費補助全額學費、生活費及其他經費，且規定服務 8.
(22) 科別以內科、家醫科為主，另外，規定僅能在政府公告的醫療人力不 足之地區服務(楊慧芬，1992；楊慧芬、季瑋珠，1994)。 二、加拿大 在原住民醫事人力的策略方面，加拿大著重與相關協會共同合 作，例如加拿大原住民醫師協會(Native Physicians Association in Canada；NPAC)，加拿大原住民精神醫師協會(Native Psychologists in Canada ； NPC) ， 加 拿 大 原 住 民 護 士 協 會 (the Aboriginal Nurses Association of Canada；ANAC )等組織。NAPC 擁有原住民血統的醫 師超過一百名，約有半數服務於原住民社區(譚秀芬等人，2002)。另 外，政府結合原住民專業人士的參與，善用其專業能力，制訂政策、 方案規劃、執行計畫及監督評估，都必須賦予原住民權利與責任(U. S. Department of State, 2003；蔡篤堅等人，2005)。 加拿大為了留任偏遠地區的醫師，提出ㄧ套計畫，包括醫師若簽 約承諾進入偏遠地區服務，即給予簽約金並於工作時給予薪資上的優 渥保障，例如加成給付；另外，偏遠地區醫師若向政府提出聘請代理 醫師的申請時，不需再自行花錢，讓醫師可安心接受醫學進修，且有 津貼補助(曾泓富、譚秀芬，2000)。 三、澳洲 對原住民及托烈斯海峽島民醫事相關人力的訓練、聘任、培育由 「原住民及托烈斯海峽島民醫事人力全國策略性架構」為主要依據， 為期五到十年，執行分全國及州兩個層面進行，共有四大策略為：第 一、增加原住民及島民從事健康相關領域工作的人數。第二、改善原 住民及托烈斯海峽島民成為醫事人力的規定、定位及訓練教育體系。 第三、發展非原住民醫事人力為原住民服務的需要。第四、改善原住 民及非原住民人力的培育及留任的效率，增加初級照護服務的人力. 9.
(23) (譚秀芬等人，2002)。除了加強原住民及非原住民的醫事人力之外， 也培養護士到偏遠地區提供醫療照護，可以幫助一般的開業醫診斷慢 性疾病，引導健康評斷和臨床的支持。另外，提供獎學金給偏遠地區 學生並改變醫學院入學標準，鼓勵原住民社區的高中生就讀醫學相關 科系，讓他們接受更好的教育，藉以提昇醫療教育水準 (譚秀芬等 人，2002；U. S. Department of State, 2003；蔡篤堅等人，2005)。 四、日本 日本雖有原住民但政府並未對特定族群制定政策，僅制定地理區 域偏遠或醫療資源缺乏之政策。例如偏遠地區醫療振興計畫即為解決 偏遠地區醫事人力問題之重要計畫，透過掌握偏遠地區醫療機構對醫 療人力需求狀況，以滿足偏遠地區醫師人力(譚秀芬等人，2002)。而 偏遠地區醫師人力確保計畫以充實偏遠地區醫療人力為目的，擬定對 各都道府縣內之偏遠地區診療所，定期派遣醫師及牙醫師之計畫(曾 泓富、譚秀芬，2000)。 對於偏遠醫師、牙醫師的培育計畫，主要以「確保任職偏遠地區 醫師之就學資金貸款計畫」為主，接受就學資金的貸款者，必須在日 本學校教育法規定之大學就讀醫學或牙醫學，畢業後必須任職於都道 府縣知事所指定之醫療機構，包括偏遠地區診療所、核心醫院及公共 衛生機關。貸款者於大學畢業，取得醫師或牙醫師執照後，必須立即 於指定之醫療機構，服務相當於接受貸款期間的一點五倍(包含臨床 研修之二年期間)以上，即可免除還款的義務。但在下列情形發生時， 如退學、死亡、畢業後一年內無法取得執業執照及取得執業執照後， 未於所指定之機構從事醫療業務時，必須依約償還全額貸款(譚秀芬 等人，2002)。. 10.
(24) 五、台灣 台灣光復之初山地鄉的醫療人力主要是由日治時期遺留下的基 礎(蔡篤堅等人，2005)。而情感認同策略被認為是從醫學教育著手， 較有效率且可長期解決醫事人力缺乏的方式(Pathman, Konrad, Agnew, 1994)。從民國 40 年總統指示需訓練山地籍的衛生人員、山地衛生所 與當地學校合作，以及實施巡迴醫療(鴻義章等人，2002)。民國 49 年政府即制定台灣省山地醫師醫學專科設置辦法，以培養山地醫師人 力，加強山地衛生工作，充實山地醫師服務。自民國 58 年至 89 年， 省政府專案培育公費醫事人員，並分發至山地離島地區服務，增加山 地離島地區的醫療人力；民國 74 年衛生署所實施的醫療網第一、二 期計畫中，將山地離島地區醫療保健服務列為重點項目，並且繼續擴 大培育公費醫事人員，也實施巡迴醫療、通訊醫療等以強化山地離島 地區醫療資源。行政院衛生署於民國 87 年成立山地離島醫療科，並 於民國 90 年起接續辦理「台灣地方醫護人員養成計畫」(魏玉容， 2000；鴻義章等人，2002)，並自 91 年起整合金門縣和連江縣醫事人 員培育計畫，將其納入地方醫事人員養成計畫辦理(表 2-4)。台灣的 公費醫師依據規定，醫學生於訓練期滿並取得醫師證書後，將分發至 山地離島或指定醫療資源缺乏地區之醫療機構服務，服務年限為七 年。曾有研究發現，鄉村出生的醫學生較願意回到鄉村服務，在鄉村 地區受訓的住院醫師也較願意在鄉村執業，住院醫師往往傾向於在受 訓地區附近執業(Talley, 1990; Rosenblatt et al., 1992)。 另外，國內有學者提出解決醫師人力分布不均的方法，為提高醫 師至偏遠地區從業之特別獎金(藍忠孚、李玉春，1983；李應元， 1980)，改善全民健保的支付制度，對於資源缺乏加成支付(江東亮， 1992；蔡文正等人，2005)。而中央健康保險局 1999 年起實施「全民 11.
(25) 健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」，鼓勵醫療院所至山 地離島地區提供醫療保健服務，協調整合當地醫療院所與山地離島鄉 衛生所，以彌補山地離島醫師人力地理分佈不均之情形(林正介等 人，2004)。. 12.
(26) 表 2-3、各國充實原住民與離島地區醫事人力政策 國家 充實原住民與離島地區醫事人力衛生政策 美國 ¾ 社區健康代表(CHR) ¾ 原住民學生獎學金計畫 ¾ IHS 半專業醫事人員 ¾ 進修及專科訓練計畫 加拿大 ¾ 與相關協會合作： 加拿大原住民醫師協會、加拿大原住民精神醫師 協會、加拿大原住民護士協會 澳洲 ¾ 原住民及托烈斯島民醫事人力全國策略性架構： 1.增加醫事人員 2.改善島民成為醫事人力的規定及訓練教育 3.發展非原住民醫事人力為原住民服務的需要 4.改善醫事人力的培育、聘任、留任的效率 日本 ¾ 由醫科大學定期輪派醫師 ¾ 確保任職偏遠地區醫師之就學資金貸款計畫 ¾ 偏遠地區醫療振興計畫 ¾ 偏遠地區醫師人力確保計畫 台灣 ¾ 台灣省山地醫師醫學專科設置辦法 ¾ 責任醫院協助人力、醫療提 ¾ 台灣省山地暨離島地區醫護人員養 供 成計畫 ¾ 巡迴醫療 ¾ 行政院衛生署地方醫事人員養成計 畫 資料來源：曾泓富、譚秀芬，2000；魏玉容，2000；譚秀芬等人，2002；U. S. Department of State, 2003；蔡篤堅等人，2005。. 13.
(27) 表 2-4、臺灣山地離島地區醫療政策 時間(年) 政策方案 民國49年 臺灣省山地醫師醫學專科設置辦法。. 民國58年. 臺灣山地暨離島地區醫護人員養成計 畫. 民國63年. 福建省醫護人員養成計畫. 民國64年. 政策目的 培養山地醫師人力，加強 山地衛生工作，充實山地 醫師服務 培育原住民，離島醫護人 員，增加山地離島地區的 醫療人力。 加強金門、馬祖地區醫事 人力培育。. 公告「臺灣山地暨離島地區醫護人員養 成計畫」修改為「臺灣省地方醫護人員 養成計畫」。 民國68年 臺灣省地方醫護人員養成計畫－續辦 計畫 臺灣省政府衛生處：「加速改善偏遠地 提供偏遠地區無開業醫 區居民生活實施計劃－加強巡迴醫療 師之村里民眾適當的醫 服務」工作狀況及成果評估 療照護，彌補偏遠地區醫 療設備之不足。 民國72年 臺灣省醫護人員養成計畫－續辦計 畫：培育牙醫師人力 民國83年 實施臺灣省地方醫護人員養成計畫第 三期 民國90年 台灣地方醫護人員養成計畫 資料來源：本研究整理。. 14.
(28) 第三節 地方醫事人員養成計畫 培育公費醫療人員是政府介入醫療人力市場的一種手段，在 學生階段給予公費求學，畢業後需在一定年限內於政府所規範的 機構及地點服務，藉此契約的實現來解決醫療人力分布不均的問 題，以下就地方醫事人員養成計畫加以說明。 一、地方醫事人員養成計畫服務管理要點 參與地方醫事人員養成計畫之對象須為原住民族或連續設 籍六個月以上之離島地區學生，而公費生畢業後，應依規定向衛 生署申請分發至地區教學以上層級之醫院接受為期不同時間的 訓練，醫學系三年、牙醫系二年、藥學等科系一年；緊接著公費 生完成訓練階段並各取得其醫事人員證書後，始分發至山地、離 島或指定地區之醫療機構服務，而服務年數除醫學系七年外，其 餘各類公費生服務六年。 其中分發服務原則如下：原住民籍公費生自行覓妥分發服務 地點，如山地鄉及平地原住民居住地區衛生局所或花蓮縣豐濱鄉 及臺東縣成功鎮等鄉內公立醫院；離島籍公費生則由戶籍所在地 之衛生局辦理分發服務事宜。但若未能完成上述之分發程序，原 住民籍公費生由本署依戶籍遠近先行分發山地鄉衛生所，其次為 平地原住民居住地區之衛生所，另外還可於特定地區自行開業； 離島籍公費生之分發優先順序為離島地區之衛生所、自行開業、 地區醫院。 公費生服務年資自分發報到並完成執業登記日起算(不包括 應徵召服役期間)，志願前往臺東縣蘭嶼鄉衛生所服務者，其服 務年資一年可抵二年。於服務期滿前需將醫事人員證書繳送衛生 署保管；受撤銷或停止醫事人員資格處分者，需依規定賠償在學 15.
(29) 期間享領之公費及政府補助養成學校之補助費。 二、地方醫事人員養成計畫培育人數 「台灣省山地暨離島地區醫護人員養成計畫」自民國 58 年至 89 年止共招生醫學系 206 人，實施多年以來養成醫師經過義務服務期滿 後，仍願意留於山地離島地區服務多達七成，離島地區以金門縣續留 服務者高達 84%。雖然政府不斷加強更新設備及設施，醫事人員仍不 易羅致。以山地鄉衛生所編制 64 名醫師當中，其中有 59 位是養成計 畫所培育之醫師，可說是山地離島醫事人力均仰賴此計畫培育之公費 生。養成計畫培育情形為：(1)服務期滿之醫師總共有 102 位，其中 原住民籍 79 人，離島籍 23 人。(2)服務期滿後仍然續留當地服務者： 山地鄉 51 人，其中 27 人續留衛生所，24 人開業；離島鄉 20 人，其 中續留於衛生局所及醫院有 12 人，開業有 8 人。(3)目前仍有 71 人 繼續留任於山地離島地區服務，其中山地鄉佔 64.5%、離島地區佔 86.9%(侯勝茂、薛瑞元，2007)。 根據行政院衛生署山地離島科科長羅文敏指出自民國 58 至 89 年 由前台灣省政府執行「台灣省山地暨離島地區醫護人員養成計畫」， 每年平均培育 5.25 位醫師、12.47 位醫事人員(表 2-5)；從 90 年衛生 署分期辦理「地方醫事人員養成計畫」，第一期培育之醫師及醫事人 員每年平均 4 位，大幅減少培育公費之醫事人員，而從 96 年起衛生 署擴大培育醫事人員之員額，第二期每年平均培育 11 位醫師、12 位 醫事人員(羅文敏，2008)。. 16.
(30) 表 2-5、原住民養成公費醫事人員培育人數(58-100 年) 58-89 年 (省政府). 90-95 年 (衛生署 第一期). 96-100 年 (衛生署 第二期). 總計 (人). 168. 25. 57. 250. 牙醫師. 29. 1. 5. 35. 藥師. 11. 0. 0. 11. 醫檢師. 7. 0. 0. 7. 放射師. 24. 0. 0. 24. 護理師. 6. 0. 0. 6. 護理合訓科. 154. 0. 0. 154. 小計(人)-------B. 399. 26. 62. 487. 12.47. 4.3. 12.4. 11.33. 5.25. 4.17. 11.4. 5.81. 年度. 醫師------------A. 醫事人員(年平均培育人數) —B/培育期間 醫師(年平均培育人數) —A/培育期間 資料來源：羅文敏，2008. 17.
(31) 第四節 影響醫事人員選擇執業地點之相關因素 在加拿大所從事的研究中，發現醫師選擇在非都市地區執業的相 關影響因素有本身及配偶的背景經驗、性別為男性者、父親為農夫或 健康照護者(Carter, 1987)，而在 2002 年的研究同樣指出性別、配偶對 醫師選擇進入偏遠地區執業具有影響，其中一篇研究指出美國女性醫 師進入偏遠地區執醫的比例比男性人口少，且男、女醫師之配偶在決 定執業地點上扮演重要角色(Rabinowitz & Paynter, 2002)，同年另一篇 澳洲的研究結果也顯示於選擇是否進入偏遠地區執業皆會優先考慮 子女的教育問題，其次為配偶與生活機能等(Simmons et al., 2002)。國 內學者探討西醫師、中醫師、牙醫師進入及中斷偏遠地區影響因素， 分析一般西醫師不願意至偏遠地區開業之主要因素，其中為子女教育 問題的考量、環境生活機能不佳、工作地點交通問題、收入不符期望、 缺乏進修機會，且不論西醫師、中醫師、牙醫師皆有工作地點交通問 題之困擾(蔡文正等人，2005)。 Hutt (1976)以及 Zuckerman (1978)均提出人格特質會影響醫師專 業生涯的抉擇。對診所醫師而言，影響執業地點選擇之因素，如：年 齡、性別、實習地點、執業科別、能力與經驗、配偶意見等(劉容華、 江東亮，2004)。從 Burfield et al. (1986)的研究發現，美國住院醫師訓 練所在地與醫師其後的執業地點有關，其中又以女性及從事一般科或 家庭醫學科的醫師，傾向於其住院醫師訓練所在地執業。另一篇研究 追蹤 47 個畢業於醫師人力缺乏計畫所培訓畢業的醫師，發現大多數 仍留在鄉村地區執業多數選擇從事家庭醫學科(Rabinowitz & Paynter, 2002)。 國內學者收集服務期滿公費醫師個人背景、服務期間訓練經驗、 選擇目前執業科別及執業地點的考量態度等資料，研究結果顯示服務 18.
(32) 期滿的公費醫師之執業科別、執業地點與其性別、學校別、居住地經 驗及婚姻狀況無顯著相關，而服務期滿的公費醫師在服務期間的訓練 經驗與目前的執業科別與地點則有顯著相關，且具基層醫療機構服務 經驗或具縣轄市以下地區服務經驗者，服務期滿後傾向留在縣轄市以 下地區服務(高文惠等人，1998)。另外，有研究者利用質性訪談，分 析 8 名在花蓮地區執業之原住民公費醫師，歸納出可能影響服務期滿 決定續留之因素：收入、家庭、視為挑戰、轉換跑道、原住民的使命 感以及醫師科別不同 (朝巾玲，2008)。. 19.
(33) 第五節 文獻小結 醫師人力是醫事人力體系中培育時間最長、耗用經費最高的，而 醫師人力供給之足夠與否、均衡與否也同時影響病患醫療品質與總體 醫療費用；而就基本醫療服務的公平性而言，地理分布的公平性之要 求卻是無庸置疑的(洪錦墩等人，2003)。全民健康保險實施後，專家 學者已預期醫師人力將面臨的問題為地理區域分布情形日趨嚴重，若 等醫師人力問題發生後，往往無法立即解決，因此醫師人力規劃需有 高度前瞻性，以因應未來之挑戰。單是增加醫師的總量並無法改善醫 師人力分佈的問題，只有政府運用政策或公權力介入，增加醫師前往 醫療資源較貧乏的地區之誘因才可能有所改善，且著重於醫事人力的 留用方式穩定提升的醫療品質。因此，除了瞭解醫師人力資源分佈之 外，特別加強山地、離島醫師人力之培育，不論是數量上或地理分布 之考量，均有助於當地國民使用基本醫療服務之可近性。. 20.
(34) 第三章 研究方法 第一節 研究架構 本研究依據研究目的、文獻探討，提出研究架構。本研究自變項 包含人口學、參與養成計畫考量因素、過去訓練與執業經驗、醫療服 務情形、工作環境與地點、服務中之可能困擾因素，依變項為對於服 務期滿之醫事人員是否繼續留任、對於服務中的醫事人員之留任意願 強度，如圖 3-1 所示：. 21.
(35) 性別 年齡. 人口學 婚姻狀況 職務 籍屬身分 教育程度. 參與養成計畫考量因素 經濟 就業 家人或師長鼓勵 照顧家鄉 過去訓練與執業經驗 訓練科別 是否擔任主管 執業執照. ¾對於服務期滿之醫 事人員是否繼續留任. 醫療服務情形 執業年數 服務量 分發服務之地區 分發服務之機構層級 收入滿意度 工作量滿意度 工作與價值觀的契合度 家人支持度 民眾接納程度 工作環境與地點 交通便利性 生活環境 生活品質 工作環境 與當地居民互動 子女教育資源 整體工作滿意度 服務中之可能困擾因素 身心健康 缺乏進修機會 無法照顧家人 轉換職涯 醫療設備不佳 醫療技術提升困難. 圖 3-1、研究架構 22. ¾對於服務中的醫事 人員之留任意願強度.
(36) 第二節 研究假設 1. 當初選擇參與養成計畫的考量因素，會影響服務中之醫事人員 續留意願強度。 2. 當初選擇參與養成計畫的考量因素，會影響服務期滿之醫事人 員續留與否。 3. 過去的訓練與執業經驗，會影響服務中之醫事人員續留意願強 度及服務期滿之醫事人員續留與否。 4. 過去的訓練與執業經驗，會影響服務期滿之醫事人員續留與 否。 5. 於原住民及離島地區之醫療服務情形，會影響服務中之醫事人 員續留意願強度。 6. 於原住民及離島地區之醫療服務情形，會影響服務期滿之醫事 人員續留與否。 7. 對於在原住民及離島地區服務及工作環境之滿意程度，會影響 服務中之醫事人員續留意願強度。 8. 對於在原住民及離島地區服務及工作環境之滿意程度，會影響 服務期滿之醫事人員續留與否。. 23.
(37) 第三節 研究對象與資料來源 一、研究對象 在原住民及離島地區定義方面，本研究除參考行政院原住民族委 員會所公告共 55 個原住民鄉(含 30 個山地原住民鄉、25 個平地原住 民鄉)，及台灣離島地區(金門、馬祖、綠島與澎湖四縣市)共計 18 個 離島地區，並依據衛生署護理及健康照護處山地離島科所公告「地方 醫事人員養成計畫公費生服務管理要點」與歷年「山地、離島及平地 原住民地區衛生所醫事人員缺額調查表」後，排除不含括於要點中分 發之 10 個平地原住民鄉，共計 63 個鄉鎮列為本研究之研究範圍(表 3-1)。研究對象為本研究範圍內服務期滿及服務中之養成計畫醫事人 員，包含醫師、牙醫師、藥師、醫檢師、放射師、護理人員，本研究 將針對上述進行調查與分析。 二、資料收集 本研究由衛生署提供地方醫事人力養成計畫之參與醫事人員資 料，利用郵寄問卷方式，對 2008 年 6 月底止所有參與養成計畫之服 務期滿及服務中醫事人員，共計 426 名醫事人員(醫師 171 名、牙醫 師 38 名、藥師 11 名、護理人員 187 名、醫檢師 7 名、放射師 12 名) 進行全面普查，資料收集期間為 2008 年 10 月至 2009 年 1 月，共計 四個月，回收醫師問卷 146 份(醫師、牙醫師填答)及非醫師問卷 136 份(藥師、護理人員等填答)，共計回收有效問卷 282 份，問卷回收率 為 66.2%。. 24.
(38) 表 3-1、研究範圍之 63 個鄉鎮. 山地原住民鄉 臺北縣 烏來鄉 宜蘭縣 大同鄉 南澳鄉 桃園縣 復興鄉 新竹縣 尖石鄉 五峰鄉 苗栗縣 泰安鄉 台中縣 和平鄉 南投縣 信義鄉 仁愛鄉 嘉義縣 阿里山鄉 高雄縣 茂林鄉 桃源鄉 三民鄉 平地原住民鄉 苗栗縣 南庄鄉 屏東縣 滿州鄉 花蓮縣 新城鄉 壽豐鄉 光復鄉 豐濱鄉 瑞穗鄉 富里鄉. 離島地區 屏東縣. 屏東縣 三地門鄉 霧臺鄉 瑪家鄉 泰武鄉 來義鄉 春日鄉 獅子鄉 牡丹鄉. 琉球鄉 臺東縣 綠島鄉 澎湖縣 馬公市 湖西鄉 白沙鄉 西嶼鄉 望安鄉 七美鄉. 臺東縣 延平鄉 海端鄉 達仁鄉 金峰鄉 蘭嶼鄉. 金門縣 金城鎮 金湖鎮 金沙鎮 金寧鎮 烈嶼鄉 烏坵鄉. 花蓮縣 秀林鄉 萬榮鄉 卓溪鄉. 連江縣 南竿鄉 北竿鄉 莒光鄉 東引鄉. 台東縣 成功鎮 大武鄉 太麻里鄉 東河鄉 長濱鄉 鹿野鄉 池上鄉. 25.
(39) 第四節 研究工具 一、問卷設計 本研究依據相關研究文獻資料並參考焦點團體，經彙整後設計問 卷之內容，針對研究對象編制成合適之結構式問卷，問卷內容主要包 含下列構面：醫事人員個人基本特性(如：性別、年齡、教育程度、 婚姻狀況、籍屬身分等)、參與養成計畫之考量因素(如：經濟因素、 家人或師長鼓勵、服務人群或照顧家鄉等)、過去訓練與執業經驗 (如：主要訓練科別等)、原住民地區及離島地區醫療服務情形(如：每 週病患服務量、第一次分發服務之地區、第一次分發服務之機構層 級、家人支持度等)、於原住民地區及離島地區工作環境與地點(如： 工作環境、生活環境、生活品質、交通便利性等)、原住民地區及離 島地區服務中之可能困擾因素(如：個人身心健康、醫療設備不佳、 缺乏進修機會等) 、持續於原住民地區與離島地區服務意願強度及期 滿後選擇不續留服務之因素。 二、問卷信效度 本研究效度測量方面，以專家效度(content validity)評估問卷效 度，依照研究變項的適用性來衡量題目，並將題目區分為適合、不適 合與修正後適合三種，並依專家提出的意見修改，將問卷內容定義模 糊之題目予以釐清，以確定問卷的完整性，經專家審查後，綜合專家 意見，以 CVI(Content Validity Index)的記分方式進行效度評估。專家 評定為「適合」的題目給予三分，評定為「修正後適合」給予兩分， 評定為「不適合」的則給予一分。本研究邀請 6 位相關領域專家進行 專家效度測量，醫師問卷(西醫、牙醫)之 CVI 值為 0.95，非醫師人員 問卷(藥師、護理人員等)之 CVI 值為 0.96，顯示本研究問卷效度良好。 信度測量方面，採取計算 Cronbach’s α係數，分別檢測醫事人 26.
(40) 員問卷在相關構面內容一致性。Cronbach’s α係數越大表示問卷一致 性越高，一般而言，係數大於 0.7 則表示問卷內容效度佳。本研究分 別針對醫師問卷與非醫師人員問卷在「服務情形滿意度及工作環境滿 意度」內容項目進行信度檢定，其 Cronbach’s α係數分別為 0.87 及 0.85，顯示本問卷內容一致性良好。. 27.
(41) 第五節 研究變項操作型定義 依本研究目的及研究架構，將各變項內容及測量方式定義如下表 3-2 及表 3-3 所示： 表 3-2、醫師及非醫師人員問卷自變項操作型定義 變項名稱 職務 性別 年齡 教育程度 婚姻狀況 籍屬身分. 經濟因素 未來就業 家人、師長鼓勵 照顧家鄉 考試升學 執業執照(專科醫師) 擔任主管 訓練科別. 服務狀況 執業年數 服務量 分發服務之地區 分發服務之機構層級. 操作型定義 基本資料 西醫師、牙醫師、護士、藥師、醫檢師、 放射師 男性、女性 30 歲以下、30-40 歲、40-50 歲、50 歲以 上 專科、學士、碩士(含以上) 已婚、未婚、離婚、鰥寡 蘭嶼籍原住民、原住民、金門縣、連江縣、 澎湖縣、屏東縣琉球鄉、台東縣綠島鄉 參與養成計畫考量因素 是、否 是、否 是、否 是、否 是、否 過去訓練及執業經驗 是、否 是、否 家醫、婦產、小兒、急診醫學、內科、 外科、牙科 醫療服務情形 服務已期滿、服務中 幾年 平均每週看診(服務)人數 山地鄉、平地原住民鄉、離島鄉 衛生所、地區醫院、區域醫院、自行開業、 其他. 28. 變項屬性 類別變項 類別變項 序位變項 類別變項 類別變項 類別變項. 類別變項 類別變項 類別變項 類別變項 類別變項 類別變項 類別變項 類別變項. 類別變項 連續變項 連續變項 類別變項 類別變項.
(42) 表 3-2、醫師及非醫師人員問卷自變項操作型定義(續) 變項名稱 收入 工作環境 工作與價值觀契合 生活環境. 操作型定義. 變項屬性. 服務情形滿意度 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分) 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分) 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分) 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分). 序位變項 序位變項 序位變項 序位變項. 生活品質. 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分). 序位變項. 通勤、交通便利性. 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分) 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分) 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分). 序位變項. 子女教育資源. 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分). 序位變項. 整體工作滿意度. 非常不滿意~非常滿意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分). 序位變項. 家人支持度. 非常不支持~非常支持 以Likert’s scale 五分法(1-5分). 序位變項. 民眾接納程度. 非常排斥~非常認同 以Likert’s scale 五分法(1-5分). 序位變項. 工作量負擔 與當地居民互動. 序位變項 序位變項. 服務困擾因素 身心健康困擾. 是、否. 類別變項. 缺乏進修機會. 是、否. 類別變項. 無法照顧家人. 是、否. 類別變項. 轉換職涯. 是、否. 類別變項. 醫療設備提升困難. 是、否. 類別變項. 醫療設備不佳. 是、否. 類別變項. 29.
(43) 表 3-3、醫事人員問卷依變項操作型定義 變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 留任意願 留任與否. 是、否. 類別變項. 續留意願強度. 非常不願意~非常願意 以 Likert’s scale 五分法(1-5 分). 序位變項. 30.
(44) 第六節 統計方法與分析 依照本研究之研究目的及問卷回收之結果進行整理與分析，將統 計方法分述如下： 一、描述性統計 本研究首先將收集到之醫事人員問卷進行描述性統計分析，主要 以次數、百分比、平均值等統計量來描述受訪醫事人員之個人基本特 性(如性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、籍屬身分等)、參與養成計 畫考量因素(如經濟因素等)、過去訓練與執業經驗(如執業年數、訓練 科別等)、醫療服務情形(每週病患服務量、服務地區等)、服務滿意度 (工作環境、生活品質等)、困擾因素、留任意願等變項之分布情形。 二、雙變項分析 本研究在雙變項分析方面，首先利用卡方檢定分析醫事人員服務 期滿續留與不續留在個人基本特性、參與養成計畫考量因素、過去訓 練及執業經驗、醫療服務情形等是否有差異。接著利用 t-test 檢定分 析醫事人員服務期滿續留與不續留在服務情形及滿意度等是否有所 差異。另外，利用 t-test 檢定分析服務中之醫事人員於服務期滿的續 留意願在個人基本特性、參與養成計畫考量因素、過去訓練及執業經 驗、醫療服務情形等是否有差異；變異數分析(ANOVA)檢定服務中之 醫事人員於服務期滿的續留意願與醫療服務滿意度等因素是否有顯 著差異。 三、羅吉斯迴歸分析 本研究針對服務已期滿之醫事人員，以個人基本特性、參與養成 計畫考量因素、醫療服務情形等為自變項，以是否繼續留任為依變 項，進行逐步羅吉斯迴歸分析(Logistic Regression Analysis)，探討影 響已服務期滿醫事人員留任之相關因素。 31.
(45) 四、複迴歸分析 本研究針對服務中之醫事人員，以個人基本特性、工作滿意度、 工作量負荷等為自變項，醫事人員續留意願為依變項，進行逐步複迴 歸分析(multiple regression analysis)，探討影響服務中醫事人員續留意 願(Likert’s scale 五分法)之相關因素。. 32.
(46) 第四章. 研究結果. 本研究結果分為四大部分加以描述，第一部分為樣本代表性分 析，了解本研究樣本與母群體之分布情形是否有所異同，利用適合度 檢定分析本研究之樣本是否具有代表性。第二部份為樣本描述性統計 分析及雙變項分析，主要針對本研究樣本在基本特性、參與養成計畫 考量因素、過去訓練與執業經驗、醫療服務情形、服務滿意度、困擾 因素、留任意願等變項上之分布情形加以描述。利用卡方檢定及 t-test 檢定分析醫事人員服務期滿續留與不續留在各變項間是否有達顯著 差異。另外，利用變異數分析(ANOVA)及 t-test，檢定服務中之醫事 人員於服務期滿後的續留意願在個人基本特性、參與養成計畫考量因 素、過去訓練及執業經驗、醫療服務情形及醫療服務滿意度等是否有 所差異，並利用雪費(scheffe)進行事後檢定。第三部份以羅吉斯迴歸 (Logistic Regression Analysis)，找出影響已服務期滿醫事人員留任之 顯著因素。第四部份則以複迴歸分析(multiple regression analysis)，找 出影響服務中醫事人員續留意願之顯著因素。. 第一節 樣本代表性分析 本研究共計回收 282 份問卷，為確定回收之樣本具有代表性，本 研究根據衛生署護理及健康照護處山地離島科提供符合研究對象之 母群體，即參與計畫之 426 名醫事人員，以年齡及性別進行適合度檢 定。 在年齡方面，樣本 30 歲以下、30~40 歲、40~50 歲、50 歲以上 的比例分別為 9.13%、27.40%、39.81%、23.65%，與母群體的比例 (9.57%、30.85%、39.01%、20.57%)並無顯著差異(p>0.05)。而在性別 方面，母群體與樣本的分佈亦未達統計上的顯著差異(p>0.05)，顯示 本研究受訪樣本相當具有代表性(詳見表 4-1)。 33.
(47) 表 4-1、本研究樣本之年齡分布和母群體年齡分布的比較 加入醫事人員養成計畫的醫事人員 N(%) 母群體(N=426). 符合樣本(N=282). 卡方值. p值. 2.44 0.4858. 年齡 29 歲以下 30~39 歲 40~49 歲 50 歲以上. 39 117 169 101. 9.15 27.46 39.67 23.71. 27 87 110 58. 9.57 30.85 39.01 20.57 0.45 0.5039. 性別 男 女. 200 226. 46.95 53.05. 138 144. 34. 48.94 51.06.
(48) 第二節 樣本描述性分析 本研究共計回收 282 份問卷，醫師問卷回收 146 份，非醫師問卷 回收 136 份，以下分醫師與非醫師問卷進行描述： 一、受訪者基本特性 醫師過去訓練及工作經驗中，有 106 位(73.61%)領有專科醫師執 照；主要訓練科別以家醫科為最多(45.21%)、其次為牙科(18.49%)與 內科(17.81%)；已有 82 位(57.75%)擔任服務機構之主管；職務為西醫 師有 119 位(81.51%)、牙醫師 27 位(18.49%)，男性有 125 位(85.62%)、 女生僅 21 位(14.38%)；年齡以 40~49 歲為最多(43.15%)，平均年齡為 43.8 歲；學歷為學士者有 124 人(84.93%)，碩士(含以上)者佔 15.07%； 婚姻狀況為已婚者有 124 人居多(84.93%)；原住民有 110 位及離島 35 位(75.86%、24.14%)，醫師選擇參與計畫之考量因素以家人或師長鼓 勵為主(75.86%)、其次為服務人群或照顧家鄉、經濟因素，分別佔 51.72%、34.48%。 非醫師人員主要以護理人員 103 位，佔 76.30%為多數，女性有 123 位(90.44%)、男性僅有 13 位(9.56%)；年齡則以 40~49 歲為最多 (34.56%)，平均年齡為 39.9 歲；學歷為專科(含以下)者有 70 人 (52.63%)，學士則佔 42.11%，碩士(含以上)佔 5.26%；婚姻狀況以已 婚者居多(69.40%)；籍屬身分以原住民最多(61.48%)，其次為澎湖縣 (25.93%)；過去訓練及工作經驗中，有 98.51%領有執業執照；僅有 17 位(13.71%)擔任服務機構之主管，將近九成未擔任主管，非醫師人 員選擇參與計畫之考量因素以不需擔心未來就業為主(77.78%)、其次 為家人或師長鼓勵(67.41%)、經濟因素(53.33%)(詳見表 4-2)。 二、原住民及離島地區服務情形及服務滿意度 服務已期滿之醫師有 98 名(67.12%)，仍在服務中的有 48 名 35.
(49) (32.88%)；執業年數 6~10 年最多(42.55%)，其次為 5 年以下(23.40%)， 平均執業年數 9.8 年；第一次分發有 90 名至山地鄉服務(62.07%)、46 名至離島鄉(31.72%)、9 名至平地原住民鄉(6.21%)；而第一次分發之 機構層級大多數為衛生所(78.77%)，其次為地區醫院(11.64%)。醫師 的家人對他們至原住民及離島地區執業的態度大多採支持 (68.49%)，醫師認為民眾之接納程度亦很高(89.73%)，每週服務人數 則以 101~200 人為最多(35.59%)、其次為 100 人以下(28.81%)(詳見表 4-3)。醫師的服務滿意度平均值前三名依序為「與當地居民之人際互 動」為 3.9 分、「工作與個人價值觀的契合」為 3.4 分、「工作量負 擔」及「整體工作滿意度」均為 3.2 分；而在「子女教育及就學資源」 之滿意程度最低，僅 2.1 分(詳見表 4-4)。 原住民及離島地區醫事人員養成計畫培育非醫師人員服務已期 滿者為 109 名(80.15%)，服務中的有 27 名(19.85%)；平均執業 16 年； 第一次分發有 78 名至山地鄉服務(60.00%)、44 名至離島鄉(33.85%)、 8 名至平地原住民鄉(6.15%)；而有 75%第一次分發至衛生所服務，其 次為地區醫院。家人對非醫師人員至原住民與離島地區服務，有高達 八成採支持態度，而民眾的接納程度有 91.85%表示認同，平均每週 服務人數約 160 人 (詳見表 4-3)。服務滿意度平均值最高為「與當地 居民之人際互動」3.9 分，最低為「子女教育及就學資源」2.6 分(詳 見表 4-4)。 三、留任意願、服務困擾及不續留因素 48 位服務中之醫師其續留意願，回答普通、願意及非常願意者 分別佔 41.67%、27.08%、10.42%，不願意者佔 20.83%；而 98 名服 務已期滿之醫師有 66 人(67.35%)願意續留，而不願意續留者佔 32.65%；服務已期滿之醫師多續留於衛生所(52.31%)、其次為自己開 36.
(50) 業(診所)(43.08%)；服務已期滿之醫師續留服務者未來仍有高達 98.48%願意續留(詳見 表 4-5)。. 醫師於原住民及離島地區服務時易造成的困擾依序為缺乏進修 機會佔 73.97%、醫療技術提昇困難佔 68.49%、工作地點交通問題佔 58.22%、醫療設備不佳佔 52.74%、子女教育問題佔 52.05%等(詳見 表 4-5)。醫師認為影響服務期滿後不續留服務的重要因素前五名依序. 為子女教育問題佔 14.91%、缺乏進修機會佔 13.28%、醫療技術提昇 困難佔 12.47%、收入太低佔 10.57%、工作地點交通問題佔 10.03%(表 4-6)。 服務中之非醫師人員有 85.18%願意續留，而服務已期滿之非醫 師人員有 92 人(85.19%)願意續留，而不願意續留有 16 人(14.81%)； 服務期滿願意續留之服務機構以衛生所最多(佔 79.78%)；在服務期滿 後仍續留服務者其未來持續服務之意願以非常願意者居多 (53.33%)，願意者有 28 人(31.11%)，普通者有 11.11%。非醫師人員 與醫師具有相同的服務困擾(詳見表 4-5)，而非醫師人員的重要因素 中前五名依序為缺乏進修機會、工作地點交通問題、工作量或工作壓 力太大、子女教育問題、無法好好照顧家人(表 4-6)。. 37.
(51) 第三節 樣本雙變項分析 一、服務期滿續留與否之雙變項 本研究樣本所有服務已期滿的 207 名醫事人員當中，有 98 份醫師問卷、109 份非醫師人員問卷；本研究利用卡方檢定及 t-test 分析醫事人員服務期滿續留與否在不同特性下是否有顯著差異。 (一)醫師服務期滿續留與否 研究發現醫師在執業年數、每週平均看診人數、主要訓練科 別、職務別、收入滿意度、工作環境滿意度、工作與個人價值觀的契 合度、生活品質滿意度、工作量負擔滿意度、與當地居民之人際互動 滿意度、整體工作滿意度、家人對其支持態度、民眾對其接納程度， 在不願意續留者與願意續留者的分佈，達統計上的顯著差異(p<0.05) (表 4-7、表 4-8)。 整體而言，不願意續留者平均執業年數 8.97 年，願意續留者則 為 14.42 年，願意續留者之執業年數遠多於不願意續留者。不願意續 留者每週服務人數平均 110 人，願意續留者有 230 人，願意續留者之 服務人數約為不願意續留者的兩倍之多。不願意續留者的家人對其支 持態度平均為 3.31 分，願意續留者之家人支持態度平均為 4.18 分， 願意續留者家人對其支持態度得分顯著高於不願意續留者；而在民眾 對其接納程度方面，願意續留者得分顯著高於不願意續留者，顯示願 意續留者認為需獲得家人及民眾的支持才會續留。在主要訓練科別方 面願意續留者的訓練科別為「家醫科」佔 57.58%， 「內科」佔 18.18%， 分別高於不願意續留者家醫科及內科的 40.63%、12.50%；而願意續 留者的訓練科別有 10.61%為「牙科」 ，遠低於不願意續留者 40.63%。 願意續留的西醫師(89.39%)多於不願意續留者(59.38%)，但願意續留 的牙醫師(10.61%)卻遠少於不願意續留者(40.63%)，顯示西醫師有較 38.
(52) 高的比例會願意續留服務(表 4-7)。 本研究將「於原住民及離島地區之服務滿意度」構面加以分析討 論之，採 Likert’s scale 五分法加以衡量(1-5 分，非常不滿意-非常滿 意)，得分越高代表滿意度越高。在「收入」、「工作環境」、「工作與 個人價值觀的契合度」 、 「生活品質」 、 「工作量負擔」 、 「與當地居民之 人際互動」、「整體工作滿意度」，七個題項上願意續留者得分皆高於 不願意續留者，且達統計上的顯著差異(p<0.05)(表 4-8)。 (二)非醫師人員服務期滿續留與否 研究結果發現非醫師人員在年齡、每週平均服務人數、收入 滿意度、工作與個人價值觀的契合度、子女教育及就學資源，在不願 意續留者與願意續留者的分佈，達統計上的顯著差異(p<0.05)(表 4-9、表 4-10)。不願意續留者的年齡為「39 歲以下」佔 6.25%、 「40~49 歲」佔 62.50%、 「50 歲以上」佔 31.25%，而不願意續留者的年齡「39 歲以下」 、 「40~49 歲」 、 「50 歲以上」 ，分別佔 40.22%、38.04%、21.74%， 顯示「40 歲以下」願意續留的比例遠高於「40 歲以上」 ，不願意續留 者的平均年齡大於願意續留者，達統計上顯著差異(p<0.05)。在每週 平均服務人數，非醫師人員不願意續留者平均服務 62 人，而願意續 留者則服務 135 人，願意續留者之服務人數為不願意續留者的兩倍(表 4-9)。 本研究將「於原住民及離島地區之服務滿意度」構面加以分析討 論，在「收入」 、 「工作與個人價值觀的契合度」 、 「子女教育及就學資 源」 ，三個題項上不願意續留者得分為 3.13、3.13、2.00 分，皆低於 願意續留者，且達統計上的顯著差異(p<0.05) (表 4-10)。 二、服務中續留意願強度之雙變項 本研究樣本所有服務中的 75 名醫事人員當中，有 48 份醫師 39.
(53) 問卷、27 份非醫師人員問卷，利用變異數分析(ANOVA)及 t-test， 分析服務中續留意願在個人基本特性、參與養成計畫考量因素、過去 訓練及執業經驗、醫療服務情形及醫療服務滿意度等是否有所差異。 (一)醫師服務中續留意願強度 在服務中之醫師方面達統計上顯著差異(p<0.05)，包括是否 領有專科醫師執照、工作與個人價值觀的契合度、工作量負擔滿 意度(表 4-11、表 4-12)。 研究結果顯示未領有專科醫師執照者其續留意願高於領有 專科醫師執照者。在原住民及離島地區服務之滿意度方面，採 Likert’s scale 五分法，1-2 分為不滿意，3 分為普通，4-5 分為滿意。 服務中之醫師對於服務期滿後的續留意願強度的雙變項分析中，對於 工作與個人價值觀契合度滿意者的續留意願強度顯著高於不滿意的 醫師；認為工作量負擔為普通者的續留意願強度顯著高於不滿意者。 (二)非醫師人員服務中續留意願強度 研究結果發現服務中之非醫師人員在第一次分發機構層級、家 人對其支持態度、學歷、收入滿意度、工作環境滿意度、工作與個人 價值觀的契合度、生活環境滿意度、生活品質滿意度，達統計上的顯 著差異(p<0.05) (表 4-13、表 4-14)。 學歷為「專科(含以下)」者其續留意願強度顯著高於「學士(含以 上)」 ；服務中之非醫師人員於第一次分發機構層級為「衛生所(診所)」 其續留意願強度顯著高於分發至「醫院」者。在家人對支持態度方面 以「大部分支持-非常支持」的續留意願強度顯著高於家人對支持態 度為「排斥-普通」 。而在原住民及離島地區服務之滿意度方面，認 為「滿意」收入、工作與個人價值觀的契合度之非醫師人員續留意願 強度均顯著高於「不滿意」 ，達統計上顯著差異(p<0.05)。而對生活環. 40.
(54) 境與生活品質滿意度達普通以上者認為續留意願強度高於不滿意；對 工作環境、生活環境、生活品質的滿意度越高者，其續留意願會越高。. 41.
(55) 第四節 羅吉斯迴歸分析結果 本研究以逐步羅吉斯迴歸分析問卷回收之樣本，分別探討影響已 服務期滿醫師及非醫師人員留任之相關因素，以是否繼續留任為依變 項，其自變項為卡方檢定及 t-test 檢定中 p 值小於 0.25 放入逐步羅吉 斯迴歸模式。 一、服務期滿之醫師續留與否之逐步羅吉斯迴歸分析 排除其他變項有遺漏值之樣本，共計 89 人進入分析。以醫師服 務期滿之續留與否為依變項，自變項則包括年齡、職務、是否擔任主 管、執業年數、第一次分發服務地區、家人對其支持態度、民眾對其 接納程度、收入滿意度、工作環境滿意度、工作與個人價值觀之契合、 生活品質滿意度、通勤與交通便利性滿意度、工作量負擔滿意度、與 當地居民之人際互動滿意度、子女教育及就學資源滿意度。其中自變 項「第一次分發地區」由於分組過多，組內人數過少，故將人數較少 之組別適時合併，將其放入逐步羅吉斯迴歸模式中分析。 分析結果顯示，年齡、職務、執業年數、家人對其支持態度，皆 是影響服務期滿之醫師續留與否的顯著因素(p<0.05)。在控制其他變 項後，醫師執業年數每增加一年願意續留勝算則增加 1.45 倍，達統 計上顯著差異(p<0.05)。參與原住民及離島地區醫事人員養成計畫醫 師之家人對續留的支持態度每增加一單位，其續留之勝算比則增為 2.33 倍；牙醫師相較於西醫師願意續留的機率較低，其願意續留的勝 算比為 0.13，顯示牙醫師較不願意續留。當控制服務期滿醫師之執業 年數時，年齡每增加一歲，願意續留的勝算則降低 0.81 倍(詳見表 4-15)。 二、服務期滿之非醫師人員續留與否之逐步羅吉斯迴歸分析 排除有遺漏值之樣本共 93 人進入分析，以非醫師人員服務期滿 42.
(56) 之續留與否為依變項。自變項則包括年齡、選擇參與計畫之考量因素 為經濟因素者、是否擔任主管、家人對其支持態度、收入滿意度、工 作環境滿意度、工作與個人價值觀之契合度、生活環境滿意度、通勤 與交通便利性滿意度、工作量負擔滿意度、子女教育及就學資源滿意 度，將其放入逐步羅吉斯迴歸模式中分析。 分析結果顯示，工作與個人價值觀的契合度是影響服務期滿之非 醫師人員續留與否的顯著因素(p<0.05)。控制其他變項後，分析結果 顯示非醫師人員在原住民及離島地區服務之工作與個人價值觀的契 合度每增加一單位，願意續留的意願則增加 2.07 倍，達統計上顯著 差異(p<0.05)(詳見表 4-16)。. 43.
(57) 第五節 複迴歸分析結果 本研究針對問卷回收之樣本分別進行影響醫師及非醫師人員續 留意願之逐步複迴歸分析。針對服務中之醫師及非醫師人員，分別以 續留意願為依變項，續留意願分數採 1~5 分進行分析，其自變項為變 異數分析(ANOVA)及 t-test 檢定中 p 值小於 0.25 放入逐步複迴歸模式。 一、服務中之醫師續留意願之逐步複迴歸分析 排除其他變項有遺漏值之樣本，共計 45 人進入分析。以服務中 之醫師續留意願為依變項，自變項則包括參與計畫考量因素為家長或 師長鼓勵者、是否領有專科醫師執照、學歷、第一次分發機構層級、 每週看診人數、工作與個人價值觀的契合度、生活環境滿意度、工作 量負擔滿意度。其中自變項「第一次分發機構層級」由於分組過多， 組內人數過少，故將人數較少之組別適時合併，在原住民及離島地 區服務之滿意度方面，採 Likert’s scale 五分法，1-2 分為不滿意，3 分為普通，4-5 分為滿意，將其放入逐步複迴歸模式中分析。 分析結果顯示，最後進入迴歸模式之自變項包含「是否領有專科 醫師執照」、「學歷」、「每週看診人數」、「工作與個人價值觀的契合 度」 ，其迴歸模式的解釋力為 0.454。 研究結果顯示尚未約滿之醫師續留意願以「學歷」 、 「工作與個人 價值觀的契合度」為顯著影響因素。在控制其他變項後， 「碩士(含以 上)」相對於「學士」未約滿醫師對續留意願有顯著較低的情形，達 統計上顯著差異(p<0.05)。在原住民與離島地區服務之工作與個人價 值觀的契合度方面，「普通」 、「滿意」相較於「不滿意」的續留意願 有顯著較高的情形，亦達統計上顯著差異(p<0.05)(詳見表 4-17)。 二、服務中之非醫師人員續留意願之逐步複迴歸分析 排除遺漏值之樣本共 24 人進入分析，以服務中之非醫師人員續 44.
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