國內外孕婦接種流感疫苗情況及其影響

接種流感疫苗是全球公認預防流感及其嚴重併發症最重要且有效的 方法，於1945年，美國已上市非活化流感疫苗予以民眾接種(Immunization Action Coalition, 2016)，至今已約有70年的使用歷史，1957年即鼓勵孕婦 接種流感疫苗(Glezen & Alpers, 1999; Munoz & Englund, 2000)。本節將針 對臺灣孕婦流感疫苗接種政策簡介、孕婦流感疫苗接種之安全性及效益 探討，以及國外孕婦接種流感疫苗情況描述之。

一、臺灣孕婦流感疫苗接種政策簡介

我國衛生福利部為維護國人健康，避免其因得到流感導致流感併發 重症或死亡，於1998年試辦「65歲以上高危險群老人流感疫苗接種先驅計 畫」，並依美國衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)建議逐年 擴大實施對象，雖然美國在1957年即鼓勵孕婦接種流感疫苗(Glezen &

Alpers, 1999; Munoz & Englund, 2000)，臺灣於2014年才將孕婦列為公費 流感疫苗接種對象之一。在2015年流感疫苗接種計畫中，孕婦可前往全國 各鄉鎮市區公所或各縣市之流感疫苗接種合約醫療院所接種公費流感疫 苗（衛生福利部疾病管制署，2015a），不過，孕婦仍需依據各縣市之規 定，自付掛號費及診察費。流感疫苗發展至今，依疫苗內病毒株活性可分 為不活化流感疫苗(inactivated influenza vaccine)以及活性減毒疫苗(live-attenuated influenza vaccine)，不活化流感疫苗如三價不活化流感疫苗 (inactivated trivalent influenza vaccine)(Bennett et al., 2014; World Health Organization, 1980)，多以雞胚胎培養病毒並加以去活性或減毒而製成流 感疫苗。目前我國僅引進不活化流感疫苗，並具其上市許可證（衛生福利 部疾病管制署，2015b）。

我國2015-2016年流感季所使用的流感疫苗乃根據世界衛生組織每年 對北半球建議更新的病毒株所組成，而適用於孕婦接種的三價不活化流 感疫苗包含三種不活化的流感病毒，該年度的病毒株為H1N1(病毒株為：

A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like Virus) 、 H3N2( 病 毒 株 為 ： A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)-like Virus)，以及B型流感病毒(病毒株 為：B/Phuket/3073/2013-like Virus) （衛生福利部疾病管制署，2015c，

2015e）。事實上，流感疫苗施打之效益與所施打的疫苗株與流行的病毒 株是否吻合息息相關。根據過去文獻指出，流感疫苗的保護力會隨病毒型 別的吻合度降低而降低。在流行的病毒株與疫苗的病毒株是吻合的情形 下，65歲以下成人接種流感疫苗，其保護力可以達70%至90% (Atkinson et al., 2011; Fiore et al., 2008; Nicholson et al., 2003)。此外，我國疾病管制署 截至2015年11月27日為止，2015年度流感季的流感病毒監測結果顯示，臺 灣在2015年度流感季所使用的公費流感疫苗株與流行的病毒株完全吻合，

足以顯示該年度的流感疫苗對於預防流感有良好的保護效果（臺北市衛 生局，2015）。然而，本年度流感季主要流行的H1N1流感中，其病毒株 自2015年底至2016年初，曾出現與疫苗株抗原性不吻合的變異情形，一週 內有四株變異，但截至2016年2月23日尚未檢出抗藥性病毒株（黃安琪，

2016；衛生福利部疾病管制署，2016a）。疾病管制署副署長周志浩及防 疫醫師羅一鈞對此表示，雖然病毒株變異時，實驗室監測也發現疫苗效果 的確較差，保護力下降30%至70%（黃安琪, 2016）。

二、孕婦流感疫苗接種之安全性探討

根據過去文獻回顧研究指出，擔心流感疫苗的安全性是孕婦不接種 流感疫苗的主要原因之一(Munoz & Englund, 2001; Naleway, Smith, &

Mullooly, 2006; Silverman & Greif, 2001; Yeager, Toy, & Baker, 1999)。此

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外，Taksdal等人(2013)的研究亦指出，婦女若相信接種流感疫苗對胎兒是 安全的，與過去該胎孕期接種流感疫苗有顯著相關；Wiley等人(2013)的 研究發現，孕婦會因接種流感疫苗對於胎兒的安全感到擔心，與其不接種 流感疫苗的決定有顯著相關。

接種流感疫苗後可能會產生注注射部位疼痛、紅腫，少數人可能出現 全身性的輕微反應，如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心、皮膚搔癢、蕁麻疹 或紅疹等，ㄧ般會在發生後1 至2 天內自然恢復。嚴重的副作用如立即型 過敏反應，甚至過敏性休克等不適情況（臨床表現包括呼吸困難、聲音沙 啞、氣喘、眼睛或嘴唇腫脹、頭昏、心跳加速等，上述狀況極少發生，若 不幸發生，通常於接種後幾分鐘至幾小時內即出現症狀（衛生福利部疾病 管制署，2015b）。

根據我國及美國CDC的流感疫苗接種須知，除了已知對「蛋」的蛋白 質有嚴重過敏者、已知對疫苗的成分有過敏者，或過去曾因接種流感疫苗 而發生嚴重不良反應者，不予接種之外，孕婦接種流感疫苗是安全的

（Centers for Disease Control and Prevention, 2015b；衛生福利部疾病管制 署，2015a）。WHO在2005年便已證實孕婦流感疫苗接種的安全性，並建 議所有孕期的孕婦在流感季來臨時皆能接種，以降低孕婦於妊娠期間因 感染流感而對健康造成危害，亦希望透過該疫苗降低小於一個月的嬰兒 得到流感的可能性(World Health Organization, 2005)。

在1959至1966年間，曾有學者針對50,897位孕婦進行以全人口為基礎 (population-based)的長期追蹤研究，其中有2,000位孕婦曾接種三價不活化 流感疫苗，650位孕婦於妊娠開始的四個月內接種。其研究結果指出，這 世代的孕婦是否接種流感疫苗與胎兒畸形(fetal malformations)、認知障礙 (cognitive disabilities)、神經障礙(neurologic disabilities)，或兒童期癌症無 顯著相關(Heinonen et al., 1973)。此外，亦有學者利用美國德州(Texas)休

斯頓(Houston)一間大型診所中五個流感季（1998年7月1日至2003年6月30 日）的電子資料庫進行分析，進行以接種流感疫苗之孕婦為接種組(case group)的回溯性個案對照研究(Retrospective Case-control Study)。該研究判 定 接 種 流 感 疫 苗 安 全 性 的 指 標 是 根 據 從 疫 苗 接 種 或 假 定 疫 苗 接 種 (pseudovaccination)的時間至生產期間所有的醫療診斷；判定流感疫苗保 護效果的指標是根據與前述相同的期間內是否出現急性呼吸道疾病。根 據該研究結果指出，252位接種組的孕婦在接種流感疫苗後42天內並未出 現嚴重的不良事件。比對接種組與對照組間的妊娠結果 (outcomes of pregnancy)（包含剖腹產及早產的比率）以及六個月以下新生兒的健康狀 況，並無顯著差異(Munoz et al., 2005)。除了1976年豬流感疫苗、2009年 H1N1新型流感疫苗與部分季節性流感疫苗經流行病學研究證實與格林-巴利症候群(Guillain-Barré Syndrome, GBS)可能相關外，其他少有確切統 計數據證明與接種流感疫苗有關（衛生福利部疾病管制署，2015b）。此 外，現有研究結果與世界衛生組織報告均顯示：評估第二至第三孕期之孕 婦接種不活化流感疫苗的安全性之研究結果中，沒有任何孕婦表示曾有 明顯的疫苗反應(vaccine reactions)，而孕期接種流感疫苗與妊娠併發症 (delivery complications)（如：剖腹產、早產）以及胎兒的不良後果（如：

低出生體重）無顯著相關(S. B. Black et al., 2004; Deinard & Ogburn, 1981;

Englund et al., 1993; Yeager et al., 1999)；近期評估所有孕期接種不活化流 感疫苗的安全性之研究結果中，並未發現會增加姙娠及胎兒不良事件之 風險(Eick et al., 2011; Galvao et al., 2013; Nordin et al., 2013; World Health Organization, 2012b; Zaman et al., 2008)。

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三、孕婦流感疫苗接種之效益探討

2013 年，美國 ACIP 建議孕婦在進入流感季之前接種三價不活化流 感疫苗能夠使孕婦自身減少罹患呼吸道疾病的風險，也能減少六個月以 下新生兒感染流感的風險，甚至可以降低六個月以下新生兒因流感而住 院91.5%的機率(Beigi et al., 2009; Benowitz et al., 2010; Grohskopf et al., 2013; Moro et al., 2012; Zaman et al., 2008)。

美國 CDC 除了指出孕婦為感染流感的高危險族群之外，五歲以下幼 兒（尤其二歲以下）也為高危險族群之一(Centers for Disease Control and Prevention, 2015c)，過去在 2000 年及 2004 年已有相關的研究證實(Izurieta et al., 2000; Neuzil, Mellen, Wright, Mitchel, & Griffin, 2000; O'Brien et al., 2004)。然而，六個月以下的新生兒並沒有辦法透過接種疫苗產生足夠具 保護力的抗體，故不適合接種流感疫苗(Centers for Disease Control and Prevention, 2015a; Groothuis, Levin, Rabalais, Meiklejohn, & Lauer, 1991;

Munoz & Englund, 2000)。為了預防這個時期的嬰兒得到流感及其併發重 症，最有效的方法包括在六個月以下新生兒週遭的人皆須接種流感疫苗 (Centers for Disease Control and Prevention, 2015a)，或在孕婦妊娠期間接 種流感疫苗，提供新生兒被動免疫(passive immunity) (Harper, Fukuda, Uyeki, Cox, & Bridges, 2005; Sumaya & Gibbs, 1979)，相關實證研究指出，

其 保 護 性 抗 體 (protective antibodies) 將 經 由 孕 婦 的 胎 盤 傳 遞 給 胎 兒 (Englund et al., 1993; Puck, Glezen, Frank, & Six, 1980; Reuman, Ayoub, &

Small, 1987; Sumaya & Gibbs, 1979)，其抗體提供新生兒保護力至出生後 二至三個月(Englund et al., 1993; Puck et al., 1980; Sumaya & Gibbs, 1979)。

過去曾有學者分析英國(England)及威爾斯(Wales)孕婦接種季節性流 感疫苗的成本效益(cost-effectiveness)，根據研究指出，假設新生兒因媽媽 在孕期接種流感疫苗且保護效力只維持一季，與新生兒未獲得其保護效

力的情況下相比，每增加其生活品質調整後之存活年數(Quality Adjusted Life Year, QALY)一年所支出成本，將會下降 5,000 元英鎊至 23,000 元英 鎊。若孕期接種流感疫苗對新生兒保護的效力持續至第二季結束，甚至將 下降至 15,000 元英鎊(Jit et al., 2010)。

四、國內外孕婦接種流感疫苗之情形

儘管已證實孕期接種流感疫苗對孕婦及胎兒是安全且有益的，並具 其成本效益，但其接種率普遍仍低。甚至曾有研究分析 2004 年美國國民 健康訪問調查(National Health Interview Survey)之資料，孕婦流感疫苗接 種率為 14.4%(CI: 8.8 至 22.9)，是所有成年族群中最低的（其他族群接種 率為 17.4%至 70.0%）(Lu, Bridges, Euler, & Singleton, 2008)。

歐美國家方面，曾有研究取得具全國代表性之孕婦接種率資料。根據 美國 CDC 的 MMWR，每年透過網路追蹤調查(panel survey)取得孕婦資 料，2012 至 2013 年、2013 至 2014 年，以及 2014 至 2015 年等三個流感 季中，孕婦流感疫苗接種率分別為 35.9%(Centers for Disease Control and Prevention, 2013)、34.6%(Ding et al., 2014)，以及 35.0%(Ding et al., 2015)。

法國 2014 年 11 月至 2015 年 4 月之橫斷性網路問卷調查結果，接種率為 39.0%(Loubet et al., 2016)。

在亞洲國家方面，筆者回顧印度及香港之區域性調查研究。學者於 2009 年 H1N1 新型流感大流行不久之後，在印度南部清奈(Chennai)進行 橫斷性調查，該地區在 2010 年時，孕婦 H1N1 流感疫苗接種率為 12.8%(Bhaskar, Thobias, Anthony, Kumar, & Navaneethan, 2012)。Koul 等 人(2014)研究發現，2012 至 2013 年間印度北部斯利那加(Srinagar)一所醫 學研究所之產科門診的孕婦流感疫苗接種率為零，且受訪者無人知道孕 婦需接種流感疫苗。此外，根據香港第一次進行孕婦流感疫苗接種率調查

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的研究指出，在 2005 年 11 月至 2006 年 1 月間，14 所醫療院所就診孕婦 之流感疫苗接種率僅 3.9%(Lau, Cai, Tsui, & Choi, 2010)；亦有一項橫斷性 調查研究發現，香港某間區域公立醫院在西元 2009 年至 2010 年間，孕

的研究指出，在 2005 年 11 月至 2006 年 1 月間，14 所醫療院所就診孕婦 之流感疫苗接種率僅 3.9%(Lau, Cai, Tsui, & Choi, 2010)；亦有一項橫斷性 調查研究發現，香港某間區域公立醫院在西元 2009 年至 2010 年間，孕