以理論為架構探討影響孕婦季節性流感疫苗接種意圖之相關因素：以臺北市立聯合醫院為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：施淑芳博士. 以理論為架構探討影響孕婦季節性流感疫苗接種意圖之相關因素：以臺北市立聯合醫院為例 A Theory-based Approach to Investigate the Factors Associated with the Intention towards Receiving a Seasonal Influenza Vaccine during Pregnancy: A Study in Taipei City Hospital. 研究生：蔡秉修. 撰. 中華民國一○六年二月 1.

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(3) 致謝這篇論文的完成，首先想要感謝我的指導老師，施淑芳老師。自大學決定念研究所後，施老師即是我決定繼續留在師大進修的原因。我還清楚記得，施老師跟我說，從大學時剛認識我，覺得我很混；到我完成公衛教育實習課程的洗禮後，覺得我小有潛力；碩士期間，跟著老師學習如何做研究，特別是文獻整合、研究的批判性思考，以及資料處理與統計分析的能力，最後，竟然能夠在碩士畢業前，還能夠跟老師發表一篇 SCI 期刊，受到施老師的肯定，沒有比這件事更有價值的事情了！回首過去二年半的碩士生涯，曾經覺得非常地漫長難熬，但這段期間著實完成了很多大大小小且都有意義的事情。以這篇碩士論文而言，從學習撰寫 SAS 程式、自病人衛教題研究課程中擬定出計畫書初稿、不斷處理並學習計畫送審人體研究倫理委員會相關事宜、問卷設計、進行深度訪談、蒐集第一手的問卷調查資料、學習統計方法與軟體，到撰寫學位論文，這過程中，由衷感謝施老師不厭其煩地耐心解惑，讓我每一關都能順利通過。這整個學習過程中，真的很謝謝施老師對我的包容，聽我發牢騷，在撰寫論文時，每天哀嚎「我不會寫啦！」、「口試要延期嗎？」、「無法畢業了啦！」，真是難為施老師費盡心力鼓勵與關懷。在我的人生中，能夠遇到一位很疼我且感到合拍的老師，指引我待人處事及做研究應有的態度，並不斷針對我較有能力之處做正增強。此外，在我不相信自己可以做到，您仍對我有信心；在我遇到挫折時，總是給我許多鼓勵。謝謝您一路亦師亦友亦母子的陪伴，當我堅強的後盾，讓我能夠勇往直前，激勵我變得更茁壯，我愛您！能完成這本論文，心中也非常感謝林陳立副院長的支持，給予我許多建議，也在我收案過程中給予行政協助，讓我能夠順利收案。謝謝臺北市 I.

(4) 立聯合醫院婦幼院區李琇蓉護理長在收案期間居中協調，並時常給我與艾琪關心與打氣。同時也要感謝護理師陳怡伶、黃亭嘉、張晴雅、李欣怡，以及其他醫護同仁。更要謝謝口試委員莊媖智老師在口試中對我的鼓勵與提問時給我的啟發、張鳳琴老師的關心與指導，以及江大雄老師對我的肯定與期盼。感謝就學期間中，有許多人的陪伴與幫助，謝謝張晏蓉老師給我當人生第一次研究助理與教學助理的機會，老師常受到我的突襲，解決我在研究上面對的問題，也能夠開心地與您分享許多事情；謝謝子奇老師多次耐心解惑我突然的統計問題；謝謝高助教與邱助教在課務、軟硬體、獎學金等許多疑難雜症上的幫忙；謝謝同研究室的艾琪與慶宇，雖然我們面對完全不一樣的研究，但有你們一起並肩作戰，互相雪中送炭與吸收經驗，讓我更有動力；謝謝同班同學冠甯、逸芸、儀萍、珮淳、信佑，懷念那些我們一起上課、約會、吃飯及吵架打鬧的日子，也很謝謝夥伴們在我論文最後階段不斷接受我的騷擾與疑問；更想謝謝總是陪我瘋狂與大笑的閨蜜佳蕓，以及換帖兄弟彰蔚，沒有你們的話，我的下班時間會很不充實、論文衝刺階段會無避風港可去、吃飯時間會沒有人可以一起享樂。最後，謝謝老媽在師大求學的這段時光中，默默地支持我的碩士生涯，有您以及施老師，讓我不用煩惱經濟來源，更開心我能讓您引以為傲。最後，我要感謝在我碩士生涯的最後三分之一出現了的你，我的另一半。感謝天，讓我有緣遇見了你，等了 24 年才出現的摯愛。雖然我們大合且默契好，卻又常出現不對拍的狀況，但因為你的陪伴，讓我順利度過收案與畢業論文撰寫的難熬日子。如今，我們的人生各奔前程，我想我們都可以達成自己的目標，繼續相知相惜，希望你可以過得愈來愈開心，感到人生有了值得前進的方向，我愛你！蔡秉修謹誌民國一○六年二月 II.

(5) 摘要研究背景接種流感疫苗為臺灣公共衛生上重要實務，孕婦接種流感疫苗能使孕婦自身與六個月以下新生兒減少罹患流感的風險，甚至可以降低六個月以下新生兒因流感而住院 91.5%的機率。美國 1957 年即鼓勵孕婦接種流感疫苗，而且世界衛生組織及其他衛生主管機關皆建議孕婦接種，但大多調查結果皆顯示接種率少於 50%。因此，自 2008 年來，已有許多文獻曾探討影響流感疫苗接種意圖或行為的相關因素，國內則僅一篇碩士論文。其中，運用健康行為科學理論之研究並不多，主要運用健康信念模式，亦有研究輔以預期情緒、主觀規範，以及社會規範。再者，上述研究中，只有少數文獻針對測量接種態度之各構面進行信效度檢驗。. 研究目的本研究驗證以健康信念模式為主之研究架構潛在影響因素與測量題項間之配適度，並利用此架構探討影響國內孕婦季節性接種流感疫苗接種意圖之相關因素。. 研究方法本研究為橫斷性研究，包含量表發展與建構，以及探討孕婦接種流感疫苗接種意圖之相關因素。研究對象為在 2016 年 8 至 9 月期間，於臺北市立聯合醫院婦幼院區婦產科候診的孕婦。本研究邀請 514 位孕婦參與，同意率為 70.04%，排除不符合本研究之收案條件之樣本後，共 315 位有效樣本。本研究參考國內外相關文獻擬定問卷初稿，輔以深度訪談，以及流感疫苗與行為科學領域之專家審查修正問卷，再進行問卷試測後，遂進行正式施測及其信效度檢驗。信效度檢驗包含內部一致性檢驗，以及運用 I.

(6) 驗證性因素分析檢驗健康信念模式各構面之建構效度，本研究以 SAS 9.4 版及 Amos 21 版檢驗之。此外，本研究運用 Stata 13 版，並以階層式多元線性迴歸探討孕婦流感疫苗接種意圖之相關因素。. 研究結果本研究量表具高度之內部一致性，庫李信度及 Cronbach’s α 皆達 0.7 以上。健康信念模式之建構效度達可接受之範圍，χ2/df（即卡方/自由度）為 2.269、配適度指標(Goodness of Fit Index, GFI)為 0.863、近似誤差平方根(Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA)為 0.064、規範配適度指標(Normed Fit Index, NFI)為 0.868、比較配適度指標(Comparative Fit Index, CFI)為 0.921。此外，收斂效度及區別效度亦達可接受範圍。根據多元線性迴歸分析結果，在控制主要自變項及其他變項後，接種流感疫苗的自覺利益愈大(β=0.38; p<0.01)、接種流感疫苗的自覺障礙愈小 (β=-0.31; p<0.001)、獲得愈多的行動線索(β=1.18; p<0.001)、接種流感疫苗自我效能愈高(β=0.41; p<0.001)、主觀規範愈高(β=0.58; p<0.01)、擔心程度愈高(β=0.80; p<0.05)，以及社會規範愈低(β=-1.16; p<0.05)，流感疫苗接種意圖愈高。. 結論與建議：本研究已驗證健康信念模式為主之研究工具的信效度。影響孕婦流感疫苗接種意圖之主要相關因素包括自覺利益、自覺障礙、行動線索、自我效能、主觀規範、預期情緒，以及社會規範。本研究建議：為了提升孕婦流感疫苗接種率，應針對這些重要因素設計衛生教育計畫，發展相關單張、海報及影片；此外，應鼓勵醫護人員支持、倡議並參與此接種政策。建議未來研究方向，可進一步瞭解醫護人員對於孕婦流感疫苗的觀點，並 II.

(7) 透過疫苗接種監測系統評價公費流感疫苗接種計畫之成效。. 關鍵詞：孕婦、流感疫苗、行為意圖、健康信念模式、自我效能、預期遺憾、預期擔心、社會規範、主觀規範. III.

(8) Abstract Introduction Influenza vaccination, as one of the most important practice of public health in Taiwan, can decrease the risk of contracting influenza for pregnant women or infants less than six months of age, and the effectiveness of preventing a baby from hospitalization due to flu was 91.5%. In the United States, it has been recommended that pregnant women receive the vaccine since 1957. In addition, the Guidelines from the World Health Organization (WHO) and some other health authorizes also have recommended influenza vaccination for pregnant women. However, the take-up rate was lower than 50% according to most studies. As a result, there have been many researches aimed at exploring the factors associated with the intentions towards receiving influenza vaccine or vaccination behaviors during pregnancy since 2008, whereas there was only one master thesis in Taiwan. Among these previous studies, not many were conducted based on behavioral science, if any, only the Health Belief Model (HBM), or others such as anticipated emotions, subjective norms, and social norms which were used as supplementary theories. Furthermore, only a very few studies conducted validity and reliability tests of the instruments regarding the attitudes towards influenza vaccination.. Objective The objectives of this study are to examine the factor structure of the HBM model, and to investigate the factors associated with the behavioral intentions towards receiving influenza vaccine during pregnancy.. Methods This is a cross-sectional study, which contains two parts, the development of the HBM-based instruments and analysis of associated factors toward IV.

(9) pregnant women’s behavioral intentions of receiving influenza vaccine during pregnancy. The survey was conducted in OB/GYN clinics in Taipei City hospital, Fuyou Branch, from August to September in 2016. A total of 514 pregnant women were invited to paticipate and the e response rate was 70.04%. The total effective sample size was 315. Based on the previous literatures, results from in-depth interviews, and experts in vaccine and behavioral science fields, the instruments were pretested and validated, including internal consistency and construct validity throught confirmatory factor analysis, using SAS 9.4 and Amos 21. Furthermore, this study used hierarchical multiple linear regression analysis to investigate the factors associated with determinants of behavioral intentions towards receiving influenza vaccines among pregnant women using Stata 13.. Results The survey instruments showed high internal consistency for all constructs (Kuder-Richardson reliability and Cronbach’s alpha (α≥0.7)). It also had an acceptable construct validity among the HBM constructs (χ2/df=2.269, Goodness of Fit Index (GFI)=0.863, Root Mean Square Error of Approximation. (RMSEA)=0.064,. Normed. Fit. Index. (NFI)=0.868,. Comparative Fit Index (CFI)=0.921). In addition, convergent validity and discriminant validity were also acceptable. Therefore, the instrument has demonstrated its good validity and reliability. According to the results from the multiple linear regression model, after controlling for other variables, those who perceived more benefits from receiving the vaccines (β=0.38; p<0.01), perceived less barriers (β=-0.31; p<0.001), had more cues to action (β=1.18; p<0.001), with higher self-efficacy (β=0.41; p<0.001), with higher subjective norms (β=0.58; p<0.01), with more anticipated worry (β=0.80; p<0.05), with lower social norms (β=-1.16; p<0.05) V.

(10) were more willing to receive influenza vaccination.. Conclusions and Recommendations This study has confirmed the reliability and validity of the HBM-based instruments. Factors associated with pregnant women’s behavioral intentions towards receiving the influenza vaccine included the perceived benefits, perceived barriers, cues to action, self-efficacy, subjective norms, anticipated worry, and social norms. In order to increase the take-up rate of influenza vaccines among pregnant women, the health education program needs to focus on these key factors when designing pamphlets, posters, and/or videos. In addition, it is suggested that we should encourage healthcare personnel to support, promote, and to be involved in this vaccination policy. In the future, it is suggested that more research can be prepared on subjects such as understanding the opinions regarding influenza vaccinations from healthcare personnel as well as to enhance the program evaluation of promoting vaccines among pregnant women through the establishment of immunization surveillance system.. Keywords: Pregnant Women, Influenza Vaccines, Behavioral Intentions, Health Belief Model, Self-efficacy, Anticipated Regret, Anticipated Worry, Social Norms, Subjective Norms. VI.

(11) 目錄第一章. 緒論 .................................................................................................. 1. 第一節. 研究背景與動機 .......................................................................... 1. 第二節. 研究目的 ...................................................................................... 5. 第二章. 文獻探討 .......................................................................................... 7. 第一節. 流行性感冒對孕婦及其胎兒的影響 .......................................... 7. 第二節. 國內外孕婦接種流感疫苗情況及其影響 ................................ 13. 第三節. 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之實證研究 .... 21. 第四節. 小結 ............................................................................................ 82. 第三章. 研究問題與架構............................................................................ 85. 第一節. 研究問題 .................................................................................... 85. 第二節. 研究假設 .................................................................................... 87. 第三節. 研究架構 .................................................................................... 88. 第四章. 量表發展與建構............................................................................ 90. 第一節. 研究對象與研究場域 ................................................................ 90. 第二節. 研究方法 .................................................................................... 91. 第三節. 研究結果 .................................................................................. 101. 第五章. 探討孕婦流感疫苗接種意圖之相關因素 ................................. 141. 第一節. 研究變項與測量方法 .............................................................. 141. 第二節. 統計方法 .................................................................................. 147. 第三節. 研究樣本之描述性統計 .......................................................... 149. 第四節. 雙變項相關性檢定 .................................................................. 171. 第五節. 影響流感疫苗接種意圖之相關因素 ...................................... 177. 第六章. 討論、結論與建議...................................................................... 182 VII.

(12) 第一節. 討論 .......................................................................................... 182. 第二節. 結論與建議 .............................................................................. 195. 第三節. 研究限制與未來研究方向 ...................................................... 197. 參考文獻 ....................................................................................................... 200 一、中文部分 .......................................................................................... 200 二、英文部分 .......................................................................................... 205 附件一人體研究倫理審查委員會計畫執行許可書 .............................. 234 附件二專家效度審查名單 ....................................................................... 237 附件三孕婦流感疫苗接種意圖及行為之相關因素調查問卷 .............. 238 附件四接種流感疫苗相關知識答對狀況分布....................................... 253. VIII.

(13) 表目錄表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理 .......... 22 表 2-3-2 健康信念模式重要的概念與定義 .................................................. 58 表 2-3-3 運用健康行為科學理論探討孕婦接種流感疫苗相關因素之實證研究整理 ......................................................................................................... 70 表 4-2-1 各構面題項參考文獻對應表 .......................................................... 93 表 4-3-1 深度訪談樣本基本資料分布 ........................................................ 101 表 4-3-2 運用深度訪談結果新增問卷初稿題目之對應表 ........................ 120 表 4-3-3 流感疫苗接種意圖、相關態度與流感疫苗資訊搜尋素養之測量題目對應表 ................................................................................................... 124 表 4-3-4 流感疫苗接種相關知識之測量題目對應表 ................................ 128 表 4-3-5 模型配適度檢核表 ........................................................................ 133 表 4-3-6 驗證性因素分析結果 .................................................................... 137 表 4-3-7 區別效度檢定表 ............................................................................ 140 表 5-3-1 基本特性分布 ................................................................................ 150 表 5-3-2 流感疫苗接種意圖各題項回答之描述性統計 ............................ 153 表 5-3-3 主要自變項各題項回答之分布 .................................................... 157 表 5-3-4 主要自變項之描述性統計 ............................................................ 165 表 5-3-5 控制變項之描述性統計 ................................................................ 167 表 5-4-1 單元線性迴歸模型分析結果 ........................................................ 173 表 5-4-2 連續型自變項間之相關性檢定 .................................................... 176 表 5-5-1 多元線性迴歸模型分析結果 ........................................................ 178. IX.

(14) 圖目錄圖 3-3-1 研究架構 .......................................................................................... 89 圖 4-2-1 量表發展流程圖 .............................................................................. 91 圖 4-3-1 驗證性因素分析模型結構 ............................................................ 134. X.

(15) 第一章第一節. 緒論. 研究背景與動機. 流行性感冒（influenza，以下簡稱流感）為一種急性的病毒性呼吸道疾病，感染後症狀包括發燒、頭痛、肌肉痠痛、疲倦、流鼻涕、喉嚨痛及咳嗽等症狀(Atkinson et al., 2011; Bennett, Dolin, & Blaser, 2014; Cox & Subbarao, 1999)，多數人可於兩周內完全康復，有些人感染後可能出現肺部、神經系統、心肌炎、心包膜炎或侵襲性細菌感染等嚴重併發症而須住院治療，甚至導致死亡（衛生福利部疾病管制署，2015b）。根據我國衛生福利部疾病管制署統計數據，在 2013 至 2014 年流行季節，流感併發症 (severe complicated influenza)發生率平均為每百萬人 78 例（衛生福利部疾病管制署, 2015i）；在 2014 至 2015 年的全國流感併發症本土病例及境外移入病例共 2,528 例，約每百萬人 109 例，臺北市則佔了其中的 346 例 (13.69%) （衛生福利部疾病管制署, 2015d）。流感病毒具多變異性且有大流行潛在威脅，故防治流感為世界各國重要的公共衛生工作，而感染流感並可能併發重症的高危險群其中之一即為孕婦(Kort, Cefalo, & Baker, 1986)。美國疾病管制署(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 的預防接種組(The Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)也指出，孕婦及嬰幼兒流感相關的併發症及住院風險是相對較高的 (Goldfarb, Panda, Wylie, & Riley, 2011)。我國與世界衛生組織(World Health Organization, WHO)皆指出：接種流感疫苗是全球公認最安全有效的流感預防方式（ World Health Organization, 2005, 2012b, 2014；衛生福利部疾病管制署，2015c，2015f， 2015g）。2013 年，美國 ACIP 建議孕婦在進入流感季之前接種三價不活化流感疫苗(inactivated trivalent influenza vaccine)能夠使孕婦自身減少罹 1.

(16) 患呼吸道疾病的風險，也能減少六個月以下新生兒感染流感的風險，甚至可以降低六個月以下新生兒因流感而住院 91.5%的機率(Beigi, Wiringa, Bailey, Assi, & Lee, 2009; Benowitz, Esposito, Gracey, Shapiro, & Vazquez, 2010; Grohskopf et al., 2013; Moro, Tepper, Grohskopf, Vellozzi, & Broder, 2012; Zaman et al., 2008)。基於感染流感可能對孕婦的造成的不良影響， WHO、美國 CDC、歐洲 CDC(European Centre for the Control and Prevention Diseases, ECDC)、歐盟的衛生安全委員會暨預警和通報系統(European Commission, Health Security Committee (HSC)/ Early Warning and Response System (EWRS))，以及法國公共衛生諮詢委員會(French Advisory Council for Public Health, HCSP)也建議孕婦為流感疫苗最優先的接種對象之一 (Centers for Disease Control and Prevention, 2011; EU Health Security Committee / Early Warning and Response System, 2009; European Centre for Disease Prevention and Control, 2009; Haut Conseil de la Santé Publique, 2009; World Health Organization, 2010)，甚至 WHO 在 2012 年時建議孕婦是接種季節性流感疫苗最重要的族群，孕婦接種流感疫苗是最能從中受益的族群(World Health Organization, 2012a)，可以減少重病及過早死亡的發生率(World Health Organization, 2012c)。美國 CDC 的發病率與死亡率周報 (Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR)會針對流感高風險族群報告其流感疫苗接種率，包含醫護人員、以醫院為基礎的急性護理人員、孕婦等，足以顯示孕婦接種流感疫苗的現況也是相當被重視的(Ding et al., 2014)。此外，根據香港學者 2014 年系統性回顧研究指出，各國的孕婦季節性流感疫苗接種率最低為 1.7%，最高至 88.4%，差異頗大(Yuen & Tarrant, 2014)。國內行政院衛生福利部疾病管制署執行的流感疫苗接種計畫，雖然於 2014 年 10 月 1 日納入孕婦為公費接種對象（衛生福利部疾病管制署，2015a），以維護婦幼健康，然而，至今並未公佈任一流感高危險群的 2.

(17) 流感併發症本土病例數、境外移入病例數及流感疫苗接種率。不過，根據疾病管制署發布 2014 及 2015 年流感季接種公費流感疫苗之孕婦達 9,318 人與 12,767 人（衛生福利部疾病管制署，2016c，2016d），本研究概估此二年接種流感疫苗的孕婦比例並不高。綜上所述，國內外之孕婦季節性流感疫苗接種率皆不高。過去研究指出，孕婦不願意接種流感疫苗的原因包括低估得到流感的可能性，並且對流感疫苗的安全性有所誤解 (Ahluwalia et al., 2010; Ozer, Arikan, Kirecci, & Ekerbicer, 2010)，或因婦產科的醫事人員並未建議其接種流感疫苗(Tarrant, Wu, Yuen, Cheung, & Chan, 2013; Tong, Biringer, Ofner-Agostini, Upshur, & McGeer, 2008)。雖然國外目前已有許多文獻曾探討影響孕婦流感疫苗接種意圖或行為的相關因素，惟曾經運用健康行為科學理論探討相關因素的文獻並不多。目前被運用最多的理論為健康信念模式(Health Belief Model, HBM) （Fabry, Gagneur, & Pasquier, 2011；Fridman et al., 2011；Gorman, Brewer, Wang, & Chambers, 2012；Henninger, Naleway, Crane, Donahue, & Irving, 2013；Henninger et al., 2015；Wiley et al., 2013； Yuen et al., 2013；李幸倫，2012），另有研究再加上計畫行為理論(Theory of Planned Behavior, TPB) 中的主觀規範(subjective norms) (Fabry et al., 2011)，亦有研究再輔以使用預期情緒(anticipated emtions)及社會規範(social norms) (Gorman et al., 2012)，且經其實證結果顯示上述理論為適合預測孕婦流感疫苗接種意圖或行為，但尚未有研究整合這些行為科學理論作為接種態度之架構。然而，上述研究中，僅 Henninger 等人(2013)及 Henninger 等人(2015)的研究為前瞻性研究(prospective study)，具有因果(causal relationship)推論的效果。在量表發展部分，也只有少數文獻針對測量接種態度之各構面進行信效度檢驗，其中，多數運用 Cronbach’s alpha 內部一致性檢驗（Bödeker, Walter, Reiter, & Wichmann, 2014；Gorman et al., 2012；Yuen et al., 2013；李幸倫， 3.

(18) 2012）。目前僅有一篇採用探索性因素分析(Explorative Factor Analysis, EFA)(Henninger et al., 2015)，希望能夠歸納影響接種疫苗行為之相關因素，至今尚未有相關研究運用驗證性因素分析(Confirmatory Factor Analysis, CFA)驗證實證資料是否符合理論之架構。過去國內探討影響流感疫苗接種意圖或行為的相關文獻中，研究對象包括全人口(population-based) (Tsai, Lee, & Hsieh, 2014)、長者（Chang, Huang, Chen, Hsu, & Chou, 2013；Li & Liu, 2009；劉嘉年，2010；蔡坤維、林詩淳、辜美安，2014；蔡宗益、賴寧生、郭淑慧、江瑞坤，2011）、幼兒（Chen, Chiu, Chih, & Yeh, 2015；何麗莉等，2012；許淑雲等，2010；陳美芳等，2009）、禽畜養殖業者（朱正一、詹瑞慧，2010）、社區防疫志工（劉星佑、林美慧、周淑玫、楊靖慧，2013）、醫護人員（郭秀娥等， 2009；廖琪玉、陳漢瑛，2007；蘇斌光等，2014），僅有一篇碩士論文曾經以中部地區的孕婦作為研究對象，探討影響其接種 H1N1 新型流感疫苗的相關因素（李幸倫，2012）。上述研究中僅有部分以健康信念模式探討影響流感疫苗接種意圖或行為的相關因素（Chen et al., 2015；朱正一、詹瑞慧，2010；何麗莉等，2012；李幸倫，2012；許淑雲等，2010）。其中，李幸倫(2012)以健康信念模式為理論基礎，，惟該研究僅描述調查時間與孕婦生產時間，本研究根據此資料推估其研究對象應為產後 17 個月至 32 個月之婦女，其研究結果可能具有回憶偏差(Recall Bias) ，該研究採回溯性研究，因此較難進行因果推論；此外，該研究樣本數較小，僅 163 位產後婦女；在研究方法部份，僅針對專家內容效度(Content Validity)及內部一致性信度(Cronbach’s α)檢定，並未進行建構效度檢驗。綜上所述，有必要以健康行為理論為基礎，探討影響臺灣孕婦季節性流感疫苗接種之相關因素。. 4.

(19) 第二節. 研究目的. 綜綜合本章第一節所述，國外雖然有許多探討孕婦流感疫苗接種意圖及行為之相關因素的研究，但其運用行為科學理論的架構仍需更臻完善。目前國內僅有一篇研究運用健康信念模式探討 2009 年 H1N1 世界流感大流時，影響孕婦接種 H1N1 流感疫苗行為之相關因素，並無任何探討有關影響孕婦接種季節性流感疫苗意圖或行為相關因素之研究。因此，為了未來能有效針對孕婦族群進行介入而提升流感疫苗接種率，並克服過去的研究限制，本研究將以結合健康信念模式為主，整合預期情緒、社會規範，以及主觀規範，並納入國外相關文獻之顯著因子建構變項更完臻的量表，針對孕婦季節性流感疫苗接種意圖之相關因素進行探討，其目的如下：一、驗證以健康信念模式為主之研究架構潛在影響因素與測量題項間之配適度。二、探討影響孕婦季節性流感疫苗接種意圖之相關因素。. 5.

(20)

(21) 第二章. 文獻探討. 承第一章所述，接種流感疫苗是全球公認最安全有效的流感預防方式，各國疾病管制署(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)及世界衛生組織(World Health Organization, WHO)也建議任何孕期(trimester) 的孕婦接種三價不活化流感疫苗來保護自身、胎兒，以及出生六個月以下的新生兒。但國外的相關文獻也指出孕婦流感疫苗接種率偏低，並探討影響孕婦流感疫苗接種意圖或行為的相關因素。然而，國內目前不僅無任何全國性或區域性孕婦流感接種率之資料，相關研究亦相當少，僅有李幸倫 (2012)曾針對孕婦探討影響其接種 H1N1 流感疫苗的相關因素，目前尚無針對季節性流感疫苗進行相關研究。本章節回顧過去與孕婦接種流感疫苗相關的研究，包括流感對孕婦及胎兒的影響、接種流感疫苗對孕婦及胎兒的影響，以及探討孕婦流感疫苗接種意圖及行為的實證研究與其相關因素。. 第一節. 流行性感冒對孕婦及其胎兒的影響. 流行性感冒病毒（簡稱流感病毒）屬正黏液病毒科(Orthomyxoviridae)，其特徵為透過單股負鏈 RNA 基因作為遺傳物質，會造成人類及動物感染流行性感冒(Bennett et al., 2014; Cox & Subbarao, 1999)。1933 及 1935 年，人類分別在英國與美國分離出第一隻流感病毒(Burnet, 1936)。流感病毒依照核蛋白(Nucleoprotein)的抗原性可分為：A 型/甲型、B 型/乙型以及 C 型 /丙型（衛生福利部疾病管制署，2015b）。其中，A 型流感病毒又可依照套膜醣蛋白(Envelope Glycoproteins)具有不同的紅血球凝集素（簡稱血凝素，Haemagglutinin, HA）及神經胺酸酶(Neuraminidase, NA)的活性，分成數種亞型(Atkinson et al., 2011; Bennett et al., 2014; Cox & Subbarao, 1999; Fiore et al., 2008; Nicholson, Wood, & Zambon, 2003)。由於 HA 和 NA 變 7.

(22) 異相當大，使 A 型流感病毒容易發生類似點突變的抗原漂變(Antigenic Drift)或結合不同亞型病毒基因結合而成的抗原移型(Antigenic Shift)，具較高的變異性(mutation)（衛生福利部疾病管制署，2015b）。其中，抗原移型並不常發生，根據過去研究指出，平均每 20 至 30 年發生一次，且發生在 A 型流感(Atkinson et al., 2011; Bennett et al., 2014; Nicholson et al., 2003)。雖然 B 型流感病毒只會發生抗原漂變，抗原變異較為穩定，但仍會引起地區性流行，例如 Victoria 及 Yamagata 病毒株在世界許多地方被發現有其流行情況(Belshe, Coelingh, Ambrose, Woo, & Wu, 2010; World Health Organization, 2012c)。A 型和 B 型流感病毒相較於 C 型病毒會使人類出現較明顯的症狀，並容易引起人類流感大規模的流行，甚至會造成死亡病例。造成每年週期性流行或全球大流行的主要原因為流感病毒抗原變異性高（衛生福利部疾病管制署, 2015b）。流感不易與一般感冒(common cold)區別，但一般而言，流感的症狀較一般感冒來得嚴重，病程持續時間也較長。流感主要透過飛沫傳染及接觸傳染，除了爆發流行快速以及散播範圍廣泛等特性外，還會產生流感併發重症及死亡。流感併發重症目前為我國第四類法定傳染病，可能併發肺炎、心肌炎、腦炎，以及雷氏症候群(Reye's Syndrome)。目前臺灣處於熱帶及亞熱帶地區，一年四季均會出現流感病例，但仍以秋、冬季較容易發生流行，流行期多自 12 月至隔年 3 月。流感病毒的潛伏期約 1 至 4 天，出現病發症的時間約在發病後的 1 至 2 週內（衛生福利部疾病管制署, 2015b ）。大人及小孩對於新型流感病毒具有相同的病毒感受力 (susceptibility)，感染後會因流感病毒之抗原產生免疫力，但其免疫力所維持的期間及效力，則隨著流感病毒抗原漂變的狀況、過去曾感染次數，以及年齡的不同而有所差異(Bennett et al., 2014; Fiore et al., 2008)。此外，依過去流感病毒流行程度的不同，可分為全球大流行(Pandemics)、季節性流 8.

(23) 行(Seasonal Epidemics)，以及散發病例(Sporadic Cases)（衛生福利部疾病管制署, 2015b）。以下針對國內外流感流行的狀況，以及孕婦感染流感對本身、胎兒及新生兒的影響分別敘述：一、國內外流感流行的狀況在 20 世紀時曾發生三次世界流感大流行：1918 至 1919 年的西班牙 H1N1 流感大流行、1957 至 1958 年的亞洲 H2N2 流感大流行以及 1968 至 1969 年的香港 H3N2 流感大流行。世界衛生組織估計這三次世界大流行的世界可歸因超額死亡數目 (estimated attributable excess morality worldwide)分別約為 2,000 萬至 5,000 萬、100 萬至 400 萬以及 100 萬至 400 萬(World Health Organization, 2009)。過去相關研究指出，在西班牙 H1N1 流感大流行期間，孕婦因感染流感或肺炎的死亡率為 50%，有 52%的流感及肺炎感染病例與自然流產 (spontaneous abortion)或早產(premature delivery)有關(Harris, 1919)。在亞洲 H2N2 流感大流行期間，孕婦死亡人數中有 20%是因感染流感而死 (Freeman & Barno, 1959)，因流感而死亡的孕婦佔所有 50 歲以下因流感而死亡者的 25%(Greenberg, Jacobziner, Pakter, & Weisl, 1958)。上述二次世界流感大流行的感染病例中，第二或第三孕期孕婦的死亡率較第一孕期者高(Freeman & Barno, 1959; Greenberg et al., 1958; Hardy, Azarowicz, Mannini, Medearis, & Cooke, 1961)。之後，流感病毒在世界各地常引起週期性且規模大小不一的流行，自 1977 年開始，H1N1 與 H3N2 流感病毒，以及不曾發生世界大流行的 B 型流感病毒，曾經不斷地在人類間的季節性流感之中循環出現（衛生福利部疾病管制署，2015b）。 21 世紀時，2009 年源自墨西哥的類流感案例爆發世界 H1N1 流感病毒大流行(Centers for Disease Control and Prevention, 2009)。根據美國 CDC 9.

(24) 估計，從 2009 年 4 月至 2010 年 2 月 13 日間導致 5,900 萬人感染 H1N1 流感、26 萬 5,000 人因感染 H1N1 流感住院，且有 1 萬 2,000 人因感染 H1N1 流感而死亡(Centers for Disease Control and Prevention, 2010)。我國自 2009 年 4 月 28 成立「H1N1 新型流感中央流行疫情指揮中心」，至 2010 年 1 月 19 日止，累計 870 例 H1N1 住院病例，其中有 10 例為孕婦 (1.15%)，其中 2 名孕婦死亡，4 例造成死胎（衛生福利部疾病管制署， 2011）。世界衛生組織估計每年約有 300 萬至 500 萬流感併發重症病例，以及 25 萬至 50 萬人因此而死亡(World Health Organization, 2014)。我國疾病管制署雖然並未公布各流感高危險族群之流感病例數或流感併發症病例數，但其網站上仍有不分族群之統計數據。根據我國疾病管制署統計，在 2014 至 2015 年的全國流感併發症本土病例及境外移入病例共 2,528 例，約每百萬人 109 例，臺北市 346 例（佔 13.69%）（衛生福利部疾病管制署，2015d）。疾病管制署發佈的新聞稿亦指出 2015 至 2016 年度流感季的流感疫情，大約在 2015 年 12 月，國內流感疫情雖處相對低點但整體疫情有上升的趨勢（衛生福利部疾病管制署，2015h，2015j）；自 2015 年 7 月 1 日至 2016 年 2 月 22 日，已累計 771 名流感併發重症確定病例，其中 69 名死亡，95%以上重症患者沒有接種流感疫苗（衛生福利部疾病管制署，2016a）。然而，目前為止，國內並無國內孕婦感染流感之官方統計資料。國外方面，Loubet 等人(2016)分析歐洲一般民眾(general population)主動通報的類流感 (influenza-like-illness, ILI) 網路監測系統 GrippeNet.fr (https://www.grippenet.fr/)之 153 位孕婦資料，不分孕期之孕婦類流感發生密度為 1.8 人次/100 人-週，其信賴區間(Confidence Interval, CI)介於 1.1 至 2.6。針對孕期細部分析，三個孕期之孕婦的類流感發生密度(Incidence 10.

(25) Density)分別為 2.4 人次/100 人-週(CI: 1.5-3.3)、3.5 人次/100 人-週(CI: 2.64.4)，以及 0.8 人次/100 人-週(CI: 0.4-1.2)(Loubet et al., 2016)。二、孕婦感染流感對本身、胎兒及新生兒的影響婦女於懷孕期間，因免疫、心臟和呼吸系統的改變，故較易得到流感以及流感併發重症，甚至住院或死亡 (Centers for Disease Control and Prevention, 2015d; Goodnight & Soper, 2005; Jamieson, Theiler, & Rasmussen, 2006)，因此，美國 CDC 及我國 CDC 皆將孕婦列入流感高危險族群（Centers for Disease Control and Prevention, 2015c；衛生福利部疾病管制署，2015a）。根據過去研究指出，孕婦於 2009 年世界 H1N1 流感大流行的感染中，得到併發症的風險較高，因流感住院的比率甚至是一般民眾的 4 倍（分別為十萬分之 0.32 及十萬分之 0.076）(Jamieson et al., 2009)。其他研究也指出孕婦的 H1N1 流感住院率是沒懷孕婦女的 7.2 倍(Creanga et al., 2010)。此外，孕婦在第三孕期(trimester)感染流感會有較高的風險產生不良的後果，包括因流感產生妊娠病發症、因流感而住院，或者因流感而死亡，茲分述如下：過去曾有學者在西元 1990 至 2002 年期間，於加拿大新斯科舍省(Nova Scotia)進行全人口(population-based)的世代研究，研究結果發現，在懷孕期間，因母親的免疫系統通常會減弱，導致孕婦本身及胎兒因感染流感產生嚴重併發症的風險提高，特別是在第三孕期時妊娠併發症風險更高(Dodds et al., 2007)。以 2009 年 H1N1 流感大流行為例，Siston 等人(2010)在美國所做的研究中指出，美國感染 H1N1 新型流感的 778 位孕婦當中，就有 509 位進行住院治療(65.3%)，有 115 位需要加護病房 (Intensive Care Unit, ICU)特殊照護(14.8%)、30 位孕婦死亡(3.8%)。其中， 30 位死亡的孕婦中，有 3 位屬於第一孕期(10%)、有 9 位屬於第二孕期 (30%)、有 18 位(60%)屬於第三孕期，也顯示第三孕期時妊娠併發症風險 11.

(26) 更高。此外，Hewagama 等人(2010)分析澳洲 43 位在 2009 年世界 H1N1 流感大流行期間感染的孕婦，其中有 65%的孕婦處在第三孕期。美國 CDC 在 2006 年的發病率與死亡率週報(Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR)亦指出，第二及第三孕產期的孕婦有較高機率因流感而住院 (National Association of State Public Health Veterinarians, 2006)。綜上所述，筆者認為屬於中後期孕期的孕婦較容易因感染 H1N1 新型流感而有嚴重的併發症且有較高的死亡率，並且較有可能需要加護病房特殊照顧。孕婦感染流感除了發燒外，亦會將流感病毒經由胎盤而感染胎兒，可能導致胎兒神經管缺損、新生兒癲癇、新生兒腦病、腦性麻痺唇裂、水腦、先天性心臟病或其他先天異常，甚至造成早產、死產、新生兒死亡、自發性流產，以及低出生體重等問題（Carlson, Thung, & Norwitz, 2009；蘇家彬，2014）。甚至在香港 2005 至 2011 年的研究指出，出生六個月以內的新生兒與年齡較大的兒童相比之下，有更高的因流感住院率(Nelson et al., 2014)。. 12.

(27) 第二節. 國內外孕婦接種流感疫苗情況及其影響. 接種流感疫苗是全球公認預防流感及其嚴重併發症最重要且有效的方法，於1945年，美國已上市非活化流感疫苗予以民眾接種(Immunization Action Coalition, 2016)，至今已約有70年的使用歷史，1957年即鼓勵孕婦接種流感疫苗(Glezen & Alpers, 1999; Munoz & Englund, 2000)。本節將針對臺灣孕婦流感疫苗接種政策簡介、孕婦流感疫苗接種之安全性及效益探討，以及國外孕婦接種流感疫苗情況描述之。. 一、臺灣孕婦流感疫苗接種政策簡介我國衛生福利部為維護國人健康，避免其因得到流感導致流感併發重症或死亡，於1998年試辦「65歲以上高危險群老人流感疫苗接種先驅計畫」，並依美國衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)建議逐年擴大實施對象，雖然美國在1957年即鼓勵孕婦接種流感疫苗(Glezen & Alpers, 1999; Munoz & Englund, 2000)，臺灣於2014年才將孕婦列為公費流感疫苗接種對象之一。在2015年流感疫苗接種計畫中，孕婦可前往全國各鄉鎮市區公所或各縣市之流感疫苗接種合約醫療院所接種公費流感疫苗（衛生福利部疾病管制署，2015a），不過，孕婦仍需依據各縣市之規定，自付掛號費及診察費。流感疫苗發展至今，依疫苗內病毒株活性可分為不活化流感疫苗(inactivated influenza vaccine)以及活性減毒疫苗(liveattenuated influenza vaccine)，不活化流感疫苗如三價不活化流感疫苗 (inactivated trivalent influenza vaccine)(Bennett et al., 2014; World Health Organization, 1980)，多以雞胚胎培養病毒並加以去活性或減毒而製成流感疫苗。目前我國僅引進不活化流感疫苗，並具其上市許可證（衛生福利部疾病管制署，2015b）。. 13.

(28) 我國2015-2016年流感季所使用的流感疫苗乃根據世界衛生組織每年對北半球建議更新的病毒株所組成，而適用於孕婦接種的三價不活化流感疫苗包含三種不活化的流感病毒，該年度的病毒株為H1N1(病毒株為： A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like Virus) 、 H3N2( 病毒株為： A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)-like Virus)，以及B型流感病毒(病毒株為：B/Phuket/3073/2013-like Virus) （衛生福利部疾病管制署，2015c， 2015e）。事實上，流感疫苗施打之效益與所施打的疫苗株與流行的病毒株是否吻合息息相關。根據過去文獻指出，流感疫苗的保護力會隨病毒型別的吻合度降低而降低。在流行的病毒株與疫苗的病毒株是吻合的情形下，65歲以下成人接種流感疫苗，其保護力可以達70%至90% (Atkinson et al., 2011; Fiore et al., 2008; Nicholson et al., 2003)。此外，我國疾病管制署截至2015年11月27日為止，2015年度流感季的流感病毒監測結果顯示，臺灣在2015年度流感季所使用的公費流感疫苗株與流行的病毒株完全吻合，足以顯示該年度的流感疫苗對於預防流感有良好的保護效果（臺北市衛生局，2015）。然而，本年度流感季主要流行的H1N1流感中，其病毒株自2015年底至2016年初，曾出現與疫苗株抗原性不吻合的變異情形，一週內有四株變異，但截至2016年2月23日尚未檢出抗藥性病毒株（黃安琪， 2016；衛生福利部疾病管制署，2016a）。疾病管制署副署長周志浩及防疫醫師羅一鈞對此表示，雖然病毒株變異時，實驗室監測也發現疫苗效果的確較差，保護力下降30%至70%（黃安琪, 2016）。. 二、孕婦流感疫苗接種之安全性探討根據過去文獻回顧研究指出，擔心流感疫苗的安全性是孕婦不接種流感疫苗的主要原因之一(Munoz & Englund, 2001; Naleway, Smith, & Mullooly, 2006; Silverman & Greif, 2001; Yeager, Toy, & Baker, 1999)。此 14.

(29) 外，Taksdal等人(2013)的研究亦指出，婦女若相信接種流感疫苗對胎兒是安全的，與過去該胎孕期接種流感疫苗有顯著相關；Wiley等人(2013)的研究發現，孕婦會因接種流感疫苗對於胎兒的安全感到擔心，與其不接種流感疫苗的決定有顯著相關。接種流感疫苗後可能會產生注注射部位疼痛、紅腫，少數人可能出現全身性的輕微反應，如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心、皮膚搔癢、蕁麻疹或紅疹等，ㄧ般會在發生後1 至2 天內自然恢復。嚴重的副作用如立即型過敏反應，甚至過敏性休克等不適情況（臨床表現包括呼吸困難、聲音沙啞、氣喘、眼睛或嘴唇腫脹、頭昏、心跳加速等，上述狀況極少發生，若不幸發生，通常於接種後幾分鐘至幾小時內即出現症狀（衛生福利部疾病管制署，2015b）。根據我國及美國CDC的流感疫苗接種須知，除了已知對「蛋」的蛋白質有嚴重過敏者、已知對疫苗的成分有過敏者，或過去曾因接種流感疫苗而發生嚴重不良反應者，不予接種之外，孕婦接種流感疫苗是安全的（Centers for Disease Control and Prevention, 2015b；衛生福利部疾病管制署，2015a）。WHO在2005年便已證實孕婦流感疫苗接種的安全性，並建議所有孕期的孕婦在流感季來臨時皆能接種，以降低孕婦於妊娠期間因感染流感而對健康造成危害，亦希望透過該疫苗降低小於一個月的嬰兒得到流感的可能性(World Health Organization, 2005)。在1959至1966年間，曾有學者針對50,897位孕婦進行以全人口為基礎 (population-based)的長期追蹤研究，其中有2,000位孕婦曾接種三價不活化流感疫苗，650位孕婦於妊娠開始的四個月內接種。其研究結果指出，這世代的孕婦是否接種流感疫苗與胎兒畸形(fetal malformations)、認知障礙 (cognitive disabilities)、神經障礙(neurologic disabilities)，或兒童期癌症無顯著相關(Heinonen et al., 1973)。此外，亦有學者利用美國德州(Texas)休 15.

(30) 斯頓(Houston)一間大型診所中五個流感季（1998年7月1日至2003年6月30 日）的電子資料庫進行分析，進行以接種流感疫苗之孕婦為接種組(case group)的回溯性個案對照研究(Retrospective Case-control Study)。該研究判定接種流感疫苗安全性的指標是根據從疫苗接種或假定疫苗接種 (pseudovaccination)的時間至生產期間所有的醫療診斷；判定流感疫苗保護效果的指標是根據與前述相同的期間內是否出現急性呼吸道疾病。根據該研究結果指出，252位接種組的孕婦在接種流感疫苗後42天內並未出現嚴重的不良事件。比對接種組與對照組間的妊娠結果 (outcomes of pregnancy)（包含剖腹產及早產的比率）以及六個月以下新生兒的健康狀況，並無顯著差異(Munoz et al., 2005)。除了1976年豬流感疫苗、2009年 H1N1新型流感疫苗與部分季節性流感疫苗經流行病學研究證實與格林巴利症候群(Guillain-Barré Syndrome, GBS)可能相關外，其他少有確切統計數據證明與接種流感疫苗有關（衛生福利部疾病管制署，2015b）。此外，現有研究結果與世界衛生組織報告均顯示：評估第二至第三孕期之孕婦接種不活化流感疫苗的安全性之研究結果中，沒有任何孕婦表示曾有明顯的疫苗反應(vaccine reactions)，而孕期接種流感疫苗與妊娠併發症 (delivery complications)（如：剖腹產、早產）以及胎兒的不良後果（如：低出生體重）無顯著相關(S. B. Black et al., 2004; Deinard & Ogburn, 1981; Englund et al., 1993; Yeager et al., 1999)；近期評估所有孕期接種不活化流感疫苗的安全性之研究結果中，並未發現會增加姙娠及胎兒不良事件之風險(Eick et al., 2011; Galvao et al., 2013; Nordin et al., 2013; World Health Organization, 2012b; Zaman et al., 2008)。. 16.

(31) 三、孕婦流感疫苗接種之效益探討 2013 年，美國 ACIP 建議孕婦在進入流感季之前接種三價不活化流感疫苗能夠使孕婦自身減少罹患呼吸道疾病的風險，也能減少六個月以下新生兒感染流感的風險，甚至可以降低六個月以下新生兒因流感而住院 91.5%的機率(Beigi et al., 2009; Benowitz et al., 2010; Grohskopf et al., 2013; Moro et al., 2012; Zaman et al., 2008)。美國 CDC 除了指出孕婦為感染流感的高危險族群之外，五歲以下幼兒（尤其二歲以下）也為高危險族群之一(Centers for Disease Control and Prevention, 2015c)，過去在 2000 年及 2004 年已有相關的研究證實(Izurieta et al., 2000; Neuzil, Mellen, Wright, Mitchel, & Griffin, 2000; O'Brien et al., 2004)。然而，六個月以下的新生兒並沒有辦法透過接種疫苗產生足夠具保護力的抗體，故不適合接種流感疫苗(Centers for Disease Control and Prevention, 2015a; Groothuis, Levin, Rabalais, Meiklejohn, & Lauer, 1991; Munoz & Englund, 2000)。為了預防這個時期的嬰兒得到流感及其併發重症，最有效的方法包括在六個月以下新生兒週遭的人皆須接種流感疫苗 (Centers for Disease Control and Prevention, 2015a)，或在孕婦妊娠期間接種流感疫苗，提供新生兒被動免疫(passive immunity) (Harper, Fukuda, Uyeki, Cox, & Bridges, 2005; Sumaya & Gibbs, 1979)，相關實證研究指出，其保護性抗體 (protective antibodies) 將經由孕婦的胎盤傳遞給胎兒 (Englund et al., 1993; Puck, Glezen, Frank, & Six, 1980; Reuman, Ayoub, & Small, 1987; Sumaya & Gibbs, 1979)，其抗體提供新生兒保護力至出生後二至三個月(Englund et al., 1993; Puck et al., 1980; Sumaya & Gibbs, 1979)。過去曾有學者分析英國(England)及威爾斯(Wales)孕婦接種季節性流感疫苗的成本效益(cost-effectiveness)，根據研究指出，假設新生兒因媽媽在孕期接種流感疫苗且保護效力只維持一季，與新生兒未獲得其保護效 17.

(32) 力的情況下相比，每增加其生活品質調整後之存活年數(Quality Adjusted Life Year, QALY)一年所支出成本，將會下降 5,000 元英鎊至 23,000 元英鎊。若孕期接種流感疫苗對新生兒保護的效力持續至第二季結束，甚至將下降至 15,000 元英鎊(Jit et al., 2010)。. 四、國內外孕婦接種流感疫苗之情形儘管已證實孕期接種流感疫苗對孕婦及胎兒是安全且有益的，並具其成本效益，但其接種率普遍仍低。甚至曾有研究分析 2004 年美國國民健康訪問調查(National Health Interview Survey)之資料，孕婦流感疫苗接種率為 14.4%(CI: 8.8 至 22.9)，是所有成年族群中最低的（其他族群接種率為 17.4%至 70.0%）(Lu, Bridges, Euler, & Singleton, 2008)。歐美國家方面，曾有研究取得具全國代表性之孕婦接種率資料。根據美國 CDC 的 MMWR，每年透過網路追蹤調查(panel survey)取得孕婦資料，2012 至 2013 年、2013 至 2014 年，以及 2014 至 2015 年等三個流感季中，孕婦流感疫苗接種率分別為 35.9%(Centers for Disease Control and Prevention, 2013)、34.6%(Ding et al., 2014)，以及 35.0%(Ding et al., 2015)。法國 2014 年 11 月至 2015 年 4 月之橫斷性網路問卷調查結果，接種率為 39.0%(Loubet et al., 2016)。在亞洲國家方面，筆者回顧印度及香港之區域性調查研究。學者於 2009 年 H1N1 新型流感大流行不久之後，在印度南部清奈(Chennai)進行橫斷性調查，該地區在 2010 年時，孕婦 H1N1 流感疫苗接種率為 12.8%(Bhaskar, Thobias, Anthony, Kumar, & Navaneethan, 2012)。Koul 等人(2014)研究發現，2012 至 2013 年間印度北部斯利那加(Srinagar)一所醫學研究所之產科門診的孕婦流感疫苗接種率為零，且受訪者無人知道孕婦需接種流感疫苗。此外，根據香港第一次進行孕婦流感疫苗接種率調查 18.

(33) 的研究指出，在 2005 年 11 月至 2006 年 1 月間，14 所醫療院所就診孕婦之流感疫苗接種率僅 3.9%(Lau, Cai, Tsui, & Choi, 2010)；亦有一項橫斷性調查研究發現，香港某間區域公立醫院在西元 2009 年至 2010 年間，孕婦接種流感疫苗比率亦僅有 4.4%(Woo, Lee, & Yeung, 2013)。香港相關團隊持續針對孕婦流感疫苗接種率進行調查，Tarrant 等人(2013)在 2010 年 2 月至 6 月在四間產後病房之孕婦進行調查，其產後婦女在此胎懷孕期間 H1N1 及季節性流感疫苗皆未接種的比率達 91.1% (Tarrant et al., 2013)； Yuen 等人(2013)則於八所公立醫院進行第一次在香港以全人口為基礎的橫斷性調查，其產後八週的婦女在此胎懷孕期間接種季節性流感疫苗比率僅有 1.7%。雖然上述的全國性調查或區域性調查之研究，其孕婦流感疫苗接種率目前皆遠低於 Healthy People 2020 設定 80%的目標，接種率少於 50% 的研究更是占多數。而根據一系統性文獻回顧，孕婦季節性流感疫苗接種率介於 1.7%至 88.4%(Yuen & Tarrant, 2014)，其中，在美國及加拿大的區域性調查研究中，Gorman 等人(2012)發現孕婦流感疫苗接種率為 81.4%，而 Goldfarb 等人 (2011) 在波士頓 (Boston) 麻省總醫院 (Massachusetts General Hospital)所作的區域性調查中甚至達 88.4%。我國自 2014 年度開始推動孕婦流感疫苗公費接種的政策，於每年度 10 月 1 日開始進行接種（衛生福利部疾病管制署，2015a）。我國 CDC 目前僅提供 2014 年與 2015 公費流感疫苗計畫成果，文件內部呈現 2014 年 10 月 1 日至 2015 年 8 月 31 日以及 2015 年 10 月 1 日至 2016 年 6 月 30 日之孕婦接種人數，分別達 9,318 人與 12,767 人（衛生福利部疾病管制署，2016c，2016d），再加上臺灣目前沒有任何研究調查孕婦流感疫苗的接種率，因此本研究參酌內政部戶政司人口資料庫，2014 及 2015 年之各年嬰兒出生數約為 21 萬（內政部戶政司，2016），本研究認為此二年 19.

(34) 接種流感疫苗的孕婦比例應不高。綜上所述，國內外之孕婦季節性流感疫苗接種率皆不高，故有必要進一步探討影響孕婦流感疫苗接種意圖之相關因素，以提供政府未來如何提升接種率之相關建議。. 20.

(35) 第三節. 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之實證研究. 過去曾有許多研究僅探討 2009 年至 2010 年世界 H1N1 流感病毒大流行時推行之 H1N1 流感疫苗接種，或者在非此段大流行期間，分析孕婦對於接種 H1N1 或季節型流感疫苗之相關知識、態度，及影響其施打之相關因素。根據香港學者回顧 1999 年至 2013 年所發表之相關研究進行的系統文獻回顧指出，影響接種 H1N1 及季節性流感疫苗的相關因素相似 (Yuen & Tarrant, 2014)，故本研究參考該篇系統性文獻回顧再輔以近期相關論文（Arriola et al., 2016；Bödeker et al., 2014；Ditsungnoen et al., 2016； Henninger et al., 2015；Khan et al., 2015；Laenen, Roelants, Devlieger, & Vandermeulen, 2015；Legge, Dodds, MacDonald, Scott, & McNeil, 2014；Liu et al., 2012；Loubet et al., 2016；Maertens, Braeckman, Top, Van Damme, & Leuridan, 2016；Mak, Regan, Joyce, Gibbs, & Effler, 2015；Mendoza-Sassi et al., 2015；Napolitano, Napolitano, & Angelillo, 2017；Scheminske et al., 2015；Taksdal et al., 2013；Tucker Edmonds, Coleman, Armstrong, & Shea, 2011；李幸倫，2012），總整影響孕婦接種兩種流感疫苗的相關因素的實證研究。筆者整理上述相關研究，包括依變項、研究設計、國家、樣本數、運用理論、統計方法，以及其分析結果，詳如表 2-2-1，並於後續作更進一步說明。惟上述表中排除質性研究、並未單獨分析孕婦族群、僅調查流感疫苗接種率，或僅使用描述性統計之相關文獻。. 21.

(36) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理第一作者資料收集分析序研究研究資料姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源 (發表年份) (年/月) 數橫斷性電子郵季節性流件或電以全人產後 Ahluwalia 感疫苗接 2006-2007 話調查口為基美國 5,424 1 (2010) 婦女種行為之二手礎資料分析 2. Arriola (2016). 季節性流感疫苗接種行為. 橫斷性 2013/10問卷調 2013/12 查. 產後二所醫尼加 1,807 婦女療院所拉瓜. 22. 運用理論. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 無. 多元羅吉斯迴歸模型分析. 一、較有可能接種： 1.不具抽菸習慣 2.醫事人員曾鼓勵接種流感疫苗二、較不可能接種：經產婦. 無. 多元羅吉斯迴歸模型分析. 較有可能接種： 1.與產檢次數 1 次者相較之下，產檢 4 或 5 次者 2.醫事人員曾建議接種流感疫苗.

(37) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 1）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. 3. Bödeker (2014). 季節性流 2013/2感疫苗接 2013/3 種行為. 橫斷性問卷調查. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 一、較有可能接種： 1.上個流感季曾接種流感疫苗 2.這次的流感季，醫事人員建議接種流感疫苗 3.對季節性流感及季節性流感疫苗相關知識愈高知識、以全人 4.當不接種流感疫苗，自覺得流感的態度及多元羅吉斯迴孕婦口為基德國 1,025 嚴重程度較高行為理歸模型分析礎二、較不可能接種：論 1.認為經常用肥皂洗手能減少得到流感的機會 2.自覺孕期接種流感疫苗產生副作用的機率較高 3.自覺孕期接種流感疫苗產生副作用的嚴重程度較高. 23.

(38) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 2）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. 4. Bhaskar (2012). H1N1 流感疫苗接 2010/11 種行為. Blanchard- 季節性流 5 Rohner 感疫苗接 2011/3 (2011) 種行為. 橫斷性問卷調查. 橫斷性問卷調查. 產後以社區印度 140 婦女為基礎. 產後單一醫瑞士 327 婦女療院所. 24. 無. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 卡方檢定(含費雪精確檢定)、 t 檢定(含 Mann-Whitney U 檢定). 一、較有可能接種： 1.目前(產後)就業中 2.婦產科醫事人員建議接種季節性或 H1N1 流感疫苗二、不同的教育程度之孕婦接種率達顯著差異. 一、較有可能接種：僅運用 1.與助產士相較之下，由醫院的產科知識、醫生接種季節性流感疫苗態度及多元羅吉斯迴 2.與助產士相較之下，由私人的產科行為理歸模型分析醫生接種季節性流感疫苗論中的 3.在此胎懷孕之前曾接種過流感疫苗知識二、較不可能接種：不清楚「孕期接種流感疫苗是否會造成早產」.

(39) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 3）研第一作者分析序資料收集時間研究究資料國姓氏依變項樣本號 (年/月) 方法對來源家 (發表年份) 數象. 6. Blondel (2012). H1N1 流感疫苗 2010/3 接種行為. 橫斷性問卷調查. 季節性橫斷性問 Ditsungnoen 流感疫 7 2012/12-2013/04 (2016) 苗接種卷調意圖查. 運用理論. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 一、較有可能接種： 1.年齡較大 2.出生地為法國 3.已婚且同住 4.目前(產後)就業中 5.工作性質為接觸小孩或醫療相關產以全人 6.教育程度為大學以上後法多元羅吉斯迴口為基無 7.孕期沒有吸菸習慣 14,355 婦國歸模型分析礎 8.攝取葉酸者女 9.與胎次為 0 者相較之下，產次達 1 或 2 次者 10.主要由婦產科醫師提供醫療照護 11.主要至私人醫療機構進行產檢二、較不可能接種：未參加產前教育班取自然對數之孕八所醫泰健康信二項模型分析接種意願較高：行動線索愈多 627 婦療院所國念模式 (log-binomial model). 25.

(40) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 4）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. 8. Dlugacz (2012). H1N1 流 2010/6感疫苗接 2010/8 種行為. 橫斷性問卷調查. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 一、較有可能接種： 1.最高學歷達大學 2.戶口普查平均家戶年收入達 75,000 美元 3.各題 H1N1 及 H1N1 流感疫苗相關知識回答正確 4.過去曾接種季節性流感疫苗知識、 5.醫事人員曾建議在孕期接種 H1N1 產後四所醫態度及多元羅吉斯迴流感疫苗美國 1,325 婦女療院所行為理歸模型分析 6.在產檢時，醫事人員曾提供 H1N1 流論感疫苗 7.信任醫療保健提供者接種 H1N1 流感疫苗的建議 8.明年有意願接種 H1N1 流感疫苗二、較不可能接種： 1. 小於 25 歲與 35 歲以上相較 2.與非西班牙裔白人相較之下，為非西班牙裔黑人. 26.

(41) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 5）研第一作者資料收集分析序研究究資料姓氏依變項時間國家樣本號方法對來源 (發表年份) (年/月) 數象. 8 (續). Dlugacz (2012). H1N1 流 2010/6感疫苗接 2010/8 種行為. 橫斷性問卷調查. 9. Drees (2012). H1N1 流 2010/2感疫苗接 2010/3 種行為. 橫斷性問卷調查. 運用理論. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 3.與非西班牙裔白人相較之下，為其他種族者產知識、 4.與非西班牙裔白人相較之下，為西後四所醫態度及多元羅吉斯迴班牙人者美國 1,325 婦療院所行為理歸模型分析 5.與居住在 Nassau 者相較之下，居住女論在 Queens 者三、不同就診醫療院所之孕婦的接種率達顯著差異一、較有可能接種： 1.與 20 至 34 歲者相較，年齡達 35 歲以上者 2.最高學歷達大學 3.孕前曾接種流感疫苗產 4.孕期曾接種季節性流感疫苗後單一醫多元羅吉斯迴美國 307 無 5.家人曾接種流感疫苗婦療院所歸模型分析 6.醫事人員曾建議接種流感疫苗女 7.醫療保險為私人保險二、較不可能接種： 1.與非西班牙裔白人相較之下，為非西班牙裔黑人者 2.第二或第三孕期才進行產前檢查 27.

(42) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 6）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. 10. 11. 2010/22010/4; 2011/22011/3. Drees (2013). H1N1 流感疫苗接種行為. Eppes (2013). 1.季節性流感疫苗接種行為 2009/102.H1N1 2010/6 流感疫苗接種行為. 橫斷性問卷調查. 產後單一醫美國 300 婦女療院所. 橫斷性問卷調查. 孕婦. 單一醫美國療院所. 88. 28. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 較有可能接種： 1.在此胎懷孕之前曾接種流感疫苗無 2.醫療保險為私人保險 3.醫事人員曾建議接種流感疫苗【以下總括影響季節性及 H1N1 流感疫苗接種行為之相關因素進行說明】一、較有可能接種: 知識、 1.各接種流感疫苗相關知識回答正確態度及卡方檢定(含費 2.過去曾接種流感疫苗行為理雪精確檢定) 3.懷孕前的 12 個月內曾就醫論 4.醫師曾與自己討論有關流感資訊二、較不可能接種: 1.流感自覺罹患性較低 2.對流感疫苗具較負向之態度多元卜瓦松模型分析 (Poisson Model).

(43) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 7）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. 12. 13. Fabry (2011). H1N1 流感疫苗接 2010/2 種行為. 橫斷性問卷調查. Freund (2011). 2009/10H1N1 流 2010/2 前瞻性感疫苗接 (第一次資世代研種行為料收集期究間). 孕婦或產單一醫加拿 250 後婦療院所大女. 孕婦. 三所醫法國 882 療院所. 29. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 一、較有可能接種： 1.第三孕期或已生產 2.搜尋 H1N1 流感疫苗接種相關資訊健康信來自政府網站念模 3.認為接種 H1N1 流感疫苗能使自身多元羅吉斯迴式、計預防流感歸模型分析劃行為 4.認為醫師的建議是重要的理論二、較不會去接種： 1.搜尋 H1N1 流感疫苗接種相關資訊參考主流(非官方)網站 2.認為 H1N1 流感疫苗未獲充分試驗一、較有可能接種： 1.基本變項收集的月份在 11 月多元羅吉斯迴 2.社會職業階層較高無歸模型分析 3.過去五年曾接種流感疫苗 4.孕前已戒菸或在第一孕期即戒菸二、較不可能接種：法國籍貫.

(44) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 8）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. 14. Fridman (2011). H1N1 流 2009/11感疫苗接 2009/12 種行為. 橫斷性問卷調查. 產後單一醫美國 212 婦女療院所. 15. Gorman (2012). 季節性流 2010/10感疫苗接 2011/6 種行為. 回溯性電話調查. 自資料美庫中抽國、孕婦樣後再 199 加拿進行調大查. 16. Gracie (2011). H1N1 流 2009/11感疫苗接 2010/3 種行為. 橫斷性問卷調查. 孕婦. 以社區加拿 402 為基礎大. 30. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 較有可能接種：健康信多元羅吉斯迴 1.自覺嚴重度較高念模式歸模型分析 2.自覺障礙較低 3.年齡小於 30 歲較有可能接種： 1.自覺障礙較低 2.醫師曾提醒要去接種流感疫苗健康信 3.認為大部分的孕婦可能會去接種流念模感疫苗式、預多元羅吉斯迴 4.因不接種流感疫苗後，得流感產生期情歸模型分析妊娠併發症後住院的預期遺憾程度緒、社較高會影響 5.因接種流感疫苗後產生妊娠併發症理論後住院的預期遺憾程度較高 6.因不接種流感疫苗而擔心這個冬季感染流感的程度較高較有可能接種：多元羅吉斯迴無 1.最高學歷否達技職學校或大學歸模型分析 2.此胎為計畫中懷孕.

(45) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 9）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. 2010/10季節性流 2010/12 前瞻性 Henninger (第一次資感疫苗接世代研 17 (2013) 種行為料收集期究間). 孕婦. 二所醫美國 552 療院所. 31. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. ㄧ、較有可能接種： 1.10 月個案與 11 或 12 月個案相較 2.「不接種疫苗在此胎孕期得流感」同意程度愈高 3.「不接種流感疫苗，很容易在此胎懷孕期間得流感」同意程度愈高 4.「擔心此季得流感」同意程度愈高 5.不接種流感疫苗而後悔之程度愈高 6.「不接種流感疫苗而得流感，會因此而感到生氣」的同意程度愈高健康信多元羅吉斯迴 7.「接種流感疫苗而產生全身不良反念模式歸模型分析應的情況很少見」的同意程度愈高 8.相信 CDC 及 ACIP 對於所有孕婦應接種流感疫苗的建議二、較不可能接種： 1.「我並不會因為得到流感而有嚴重病情」的同意程度愈高 2.「擔心因接種流感疫苗而產生副作用」的同意程度愈高 3.「接種流感疫苗將使我得到流感」的同意程度愈高.

(46) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 10）研第一作者資料收集分析序研究究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對來源理論 (發表年份) (年/月) 數象. 2010/12季節性流前瞻性 2011/5(第 Henninger 感疫苗接世代研 18 一次資料 (2015) 種行為究收集期間). 19. Kay (2012). H1N1 流 2010/4感疫苗接 2010/6 種行為. 橫斷性問卷調查. 探討最終相關因素之統計方法. 孕二所醫健康信多元羅吉斯迴美國 1,105 婦療院所念模式歸模型分析. 僅運用產知識、後單一醫態度及美國 4,205 婦療院所行為理女論中的態度. 32. 取自然對數之二項模型分析 (Log-binomial Model). 相關因素一、較有可能接種： 1.與接受調查月份為 10 至 11 月之個案相較，接種調查為 2 至 3 月或 4 至 5 月之個案 2.對流感疫苗接種有較正面的觀感 (根據驗證性因素分析而來之構面) 3.醫事人員曾建議接種流感疫苗二、較不可能接種： 1.對流感疫苗接種有較負面的觀感 (根據驗證性因素分析而來之構面) 一、較有可能接種： 1.年齡與<20 歲者相較之下，≥35 歲之孕婦 2.醫護人員曾建議接種疫苗 3.醫護人員曾提供疫苗接種 4.認為自身感染 H1N1 流感的風險較高二、較不可能接種： 1.使用語言為非英語或西班牙語組，與使用英語組相較之下 2.產檢機構僅有助產士.

(47) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 11）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. 20. Khan (2015). 季節性流 2013/5感疫苗接 2013/8 種意圖. 橫斷性問卷調查. 孕婦. 三所醫巴基 274 療院所斯坦. 33. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. ㄧ、接種意願較高： 1.接收到於孕期接種任一疫苗之建議 2.預計於此胎懷孕期間接種任一疫苗 3.認為孕婦應該要接種流感疫苗 4.認為未接種流感疫苗的孕婦可能會感染流感 5.認為接種流感疫苗的孕婦可能不會感染流感 6.認為孕婦接種流感疫苗是安全的健康信單元羅吉斯迴 7.認為新生兒可能會感染流感念模式歸模型分析 8.認為孕期接種疫苗能保護新生兒二、接種意願較低： 1.與烏爾都人(Urdu)相較之下，孟加拉人(Bengali)接種可能性較低 2. 胎次超過三胎與初產婦相較 3.與第一或第二孕期相較之下，孕期為第三孕期者 4.與家中成員醫療照護決策由公婆 (in-laws)決定者相較之下，由夫妻共同進行決策者.

(48) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 12）研第一作者資料收集分析序研究究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對來源理論 (發表年份) (年/月) 數象. 21. Laenen (2015). 季節性流 2013/12感疫苗接 2014/2 種行為. 橫斷性問卷調查. 孕單一醫比利 250 婦療院所時. 34. 無. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. ㄧ、較有可能接種： 1.與孕婦最高學歷僅為高中以下相較，孕婦學歷達學士者 2.與伴侶最高學歷僅為高中以下相較，伴侶學歷達學士者二、較不可能接種：單元羅吉斯迴 1.與孕婦為比利時人相較，孕婦籍貫歸模型分析為其他歐洲國家者 2.與孕婦為比利時人相較，孕婦籍貫為非歐洲國家者 3.與伴侶為比利時人相較，伴侶籍貫為其他歐洲國家者 4.與伴侶為比利時人相較，伴侶籍貫為非歐洲國家者.

(49) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 13）第一作者資料收集分析探討最終序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本相關因素相關因素號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數之統計方法 1.曾接種季節性流【影響第 2 個依變項之相關因素】感疫苗較有可能接種：醫師曾建議接種流感 2.於 2005 疫苗流感季季知識、【影響第 3 個依變項之相關因素】橫斷性十四所節性流感 2005/11態度及多元羅吉斯迴一、接種意願較高： Lau 問卷調孕婦醫療院香港 485 22 (2010) 疫苗接種 2006/1 行為理歸模型分析 1.第三孕期查所行為論 2.確切知道每年應接種流感疫苗 3.明年之 3.認為接種流感疫苗具效益季節性流二、接種意願較低：.認為接種流感疫感疫苗接苗有副作用種意圖ㄧ、較有可能接種： 1.有較多的合併症 2.居住在鄉村地區季節性流以全人二手資產後加拿多元羅吉斯迴二、較不不可接種： Legge 2010/11感疫苗接口為基無 23 12,223 (2014) 2012/5 料分析婦女大歸模型分析 1.孕期有抽菸習慣種行為礎 2.與已結婚或同居關係者相較之下，單身，喪偶或離婚者 3.經產婦. 35.

(50) 表 2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 14）第一作者資料收集分析序研究研究資料運用姓氏依變項時間國家樣本號方法對象來源理論 (發表年份) (年/月) 數. H1N1 流 2009/1124 Liu (2012) 感疫苗接 2010/4 種行為. 橫斷性問卷調查. 季節性流感疫苗接 25 種行為季節性流 Maertens 感疫苗接 26 (2016) 種行為. 橫斷性網路問卷調查橫斷性問卷調查橫斷性電腦輔助電話調查. Loubet (2016). 27. Maher (2013). 2014/112015/4 2014/102015/5. 季節性流 2012/11感疫苗接 2012/12 種行為. 探討最終相關因素之統計方法. 相關因素. 一、較有可能接種： 1.具合併症 2.產前照護者為家庭醫師者，與婦產僅運用科醫師照護相較之下知識、取自然對數之以全人二、較不可能接種：產後加拿態度及二項模型分析口為基 1.年齡小於 20 歲 56,654 婦女大行為理 (Log-binomial 礎 2.低社經地位論中的 Model) 3.無產檢醫師照護態度 4.沒有及時進行產前保健 5.孕期有抽菸習慣 6.曾有早產經驗以全人多元羅吉斯迴較有可能接種：孕婦口為基法國 153 無歸模型分析 1.臨床醫師曾建議接種流感疫苗礎較有可能接種：產後十所醫比利多元羅吉斯迴無 1.父母居住地為比利時或歐盟國家 823 婦女療院所時歸模型分析 2.教育程度較高較有可能接種：產後七所醫多元羅吉斯迴 1.依照居住地的社會經濟弱勢指數澳洲 462 無婦女療院所歸模型分析中，第三階者與第五階者相較 2.醫事人員曾建議接種流感疫苗. 36.