探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之實證研究

第二章文獻探討

第三節探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之實證研究

過去曾有許多研究僅探討 2009 年至 2010 年世界 H1N1 流感病毒大流行時推行之 H1N1 流感疫苗接種，或者在非此段大流行期間，分析孕婦對於接種 H1N1 或季節型流感疫苗之相關知識、態度，及影響其施打之相關因素。根據香港學者回顧 1999 年至 2013 年所發表之相關研究進行的系統文獻回顧指出，影響接種 H1N1 及季節性流感疫苗的相關因素相似 (Yuen & Tarrant, 2014)，故本研究參考該篇系統性文獻回顧再輔以近期相關論文（Arriola et al., 2016；Bödeker et al., 2014；Ditsungnoen et al., 2016；

Henninger et al., 2015；Khan et al., 2015；Laenen, Roelants, Devlieger, &

Vandermeulen, 2015；Legge, Dodds, MacDonald, Scott, & McNeil, 2014；Liu et al., 2012；Loubet et al., 2016；Maertens, Braeckman, Top, Van Damme, &

Leuridan, 2016；Mak, Regan, Joyce, Gibbs, & Effler, 2015；Mendoza-Sassi et al., 2015；Napolitano, Napolitano, & Angelillo, 2017；Scheminske et al., 2015；Taksdal et al., 2013；Tucker Edmonds, Coleman, Armstrong, & Shea, 2011；李幸倫，2012），總整影響孕婦接種兩種流感疫苗的相關因素的實證研究。筆者整理上述相關研究，包括依變項、研究設計、國家、樣本數、

運用理論、統計方法，以及其分析結果，詳如表 2-2-1，並於後續作更進一步說明。惟上述表中排除質性研究、並未單獨分析孕婦族群、僅調查流感疫苗接種率，或僅使用描述性統計之相關文獻。

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理

2006-2007

橫斷性 2013/10-2013/12

橫斷性

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 2）

2010/11

橫斷性 Mann-Whitney U 檢定) Blanchard-Rohner

(2011)

2012/12-2013/04 橫斷 (log-binomial model)

接種意願較高：行動線索愈多

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 4）

2.戶口普查平均家戶年收入達 75,000 美元

Dlugacz (2012)

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 6）

(Poisson Model)

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 8） 2009/11-2009/12

橫斷性

31 2010/10-2010/12 (第一次資

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 10） (Log-binomial Model)

33 人(Bengali)接種可能性較低

2. 胎次超過三胎與初產婦相較

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 12）

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 14） (Log-binomial Model) 2012/11-2012/12

橫斷性

2012/11;

2013/11

回溯性 2010/5-2010/10

橫斷性

(Poisson Model)

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 16）

30 Napolitano (2017)

39 Proportional Hazards Model)

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 18） (Multinomial Logistic Model)

2012/11

回溯性

41 2011/7-2011/11

橫斷性

表2-3-1 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之研究整理（續 20）

綜觀過去發表之相關研究，目前已有許多國家針對此議題進行探討，

包括美洲如美國、加拿大、巴西、尼加拉瓜；歐洲如英國、法國、德國、

瑞士、比利時、義大利；亞洲如土耳其、巴基斯坦、印度、泰國、香港、

臺灣；澳洲。其中，以美國發表最多，其次為加拿大、香港，以及澳洲。

國外探討有關孕婦接種流感疫苗相關因素之研究的數量，自 2008 年來至今持續增加，主要的研究團隊包括美國 Michelle Henninger、Allison Naleway 及 Stephanie Irving 所組成的「懷孕與流感計畫團隊」 (The Pregnancy and Influenza Project (PIP) Working Group) 以及香港 Yuen 及 Tarrant 等人所組成的團隊，這兩個團隊目前已分別發表三篇及二篇論文探討孕婦接種流感疫苗的相關因素(Henninger et al., 2013; Henninger et al., 2015; Scheminske et al., 2015; Tarrant et al., 2013; Yuen et al., 2013; Yuen &

Tarrant, 2014; Yuen & Tarrant, 2014)。國內目前僅有一篇碩士論文以孕婦為研究對象，並且運用健康信念模式來探討影響孕婦接種 H1N1 流感疫苗的相關因素（李幸倫，2012）。

以下則依照其研究設計、研究限制，及相關實證研究綜合探討國內外相關文獻，茲分述如下：

一、過去相關研究的研究設計

以資料收集時間來看，Tong 等人(2008)為最早探討影響孕婦施打流感疫苗相關因素的研究，研究者於 2003 年 12 月至 2004 年 3 月間在加拿大多倫多(Toronto)進行橫斷性調查；最近期則是 Napolitano 等人(2017)分析 2015 年 12 月至 2016 年 2 月之橫斷性問卷調查研究。

過去研究以孕婦接種 H1N1 流感疫苗或季節性流感疫苗為依變項(dependent variable)，但以探討孕期接種季節性流感疫苗行為的研究最多(Ahluwalia et al., 2010; Arriola et al., 2016; Bödeker et al., 2014;

Blanchard-Rohner et al., 2012; Gorman et al., 2012; Henninger et al., 2013;

Henninger et al., 2015; Laenen et al., 2015; Legge et al., 2014; Loubet et al., 2016; Maertens et al., 2016; Maher et al., 2013; Mak et al., 2015;

Taksdal et al., 2013; Tong et al., 2008; Wiley et al., 2013; Yuen et al., 2013)。其次，為瞭解 2009 年至 2010 年世界 H1N1 大流行期間影響孕婦接種 H1N1 流感疫苗的相關因素，亦有許多研究則以 H1N1 流感疫苗接種行為作為依變項（Bhaskar et al., 2012；Blondel, Mahjoub, Drewniak, Launay, & Goffinet, 2012；Dlugacz et al., 2012； Drees et al., 2012；Drees et al., 2013；Fabry et al., 2011；Freund et al., 2011；Fridman et al., 2011；Gracie et al., 2011；Kay, Koelemay, Kwan-Gett, Cadwell,

& Duchin, 2012；Liu et al., 2012；Mendoza-Sassi et al., 2015；Ozer et al., 2010；Sammon, McGrogan, Snowball, & de Vries, 2013；Tarrant et al., 2013；李幸倫，2012）。除了探討接種行為之相關因素外，亦有少數文獻探討季節性流感疫苗或 H1N1 流感疫苗接種意圖之相關因素(Ditsungnoen et al., 2016; Khan et al., 2015; Tucker Edmonds et al., 2011)。上述研究之依變項皆為二分類，但有少數研究並非如此，或該研究探討二個以上的依變項之相關因素：Eppes 等人(2013)則同時探討影響孕期接種 H1N1 流感疫苗及季節性流感疫苗的相關因素；

Scheminske 等人(2015)則是將孕婦接種季節性流感疫苗的行為分為

「是否在懷孕之前接種」、「是否在孕期接種」，以及「未接種」三類；Lau 等人(2010)則同時探討三個依變項，包括「是否曾經接種季節性流感疫苗」、「是否在 2005-2006 流感季接種季節性流感疫苗」，

以及「明年接種季節性流感疫苗的意圖」；Napolitano 等人(2017)先分別探討影響「是否知道流感對於孕婦是較危險的」及「對於流感疫苗接種效益之態度」之相關因素，最後再將此二變項視為「季節性流

感疫苗接種意圖」之自變項，探討這些自變項對接種意圖的影響力為何。

相關研究之設計目前以橫斷性調查佔絕大多數，前瞻性調查的研究僅有四篇(Freund et al., 2011; Henninger, 2013; Henninger et al., 2015; Scheminske et al., 2015)，這些研究於追蹤孕婦接種行為的時間點亦有所差異，Henninger 等人(2013)和 Scheminske 等人(2015)乃是追蹤至 2010 年至 2011 年的流感季結束；Freund 等人(2011)則是追蹤至孕婦生產為止；Henninger 等人(2015)則是追蹤至生產後六個月。

此外，亦有少數研究採回溯性研究方法（Gorman et al., 2012；Mak et al., 2015；Taksdal et al., 2013；李幸倫，2012），自現有資料庫抽樣後，再進行調查。較為特別的是李幸倫(2012)碩士論文，國內唯一的相關研究，乃是透過台中地區相關醫療院所的 H1N1 新型流感疫苗接種名冊進行抽樣後作為接種組，另外自出生登記資料庫以年齡及居住地等條件配對後抽樣作為對照組，再以問卷進行回溯性個案對照研究(Retrospective Case-control Study)。

上述文獻之研究對象最多為產後婦女（Ahluwalia et al., 2010；

Arriola et al., 2016；Bhaskar et al., 2012；Blanchard-Rohner et al., 2012；

Blondel et al., 2012；Dlugacz et al., 2012；Drees et al., 2012；Drees et al., 2013；Fridman et al., 2011；Kay et al., 2012；Legge et al., 2014；

Liu et al., 2012；Maertens et al., 2016；Maher et al., 2013；Mak et al., 2015；Mendoza-Sassi et al., 2015；Sammon et al., 2013；Taksdal et al., 2013；Tarrant et al., 2013；Tong et al., 2008；Yuen et al., 2013；李幸倫，2012），其次為孕婦(Bödeker et al., 2014; Ditsungnoen et al., 2016;

Eppes et al., 2013; Freund et al., 2011; Gorman et al., 2012; Gracie et al., 2011; Henninger et al., 2013; Henninger et al., 2015; Khan et al., 2015;

Laenen et al., 2015; Lau et al., 2010; Loubet et al., 2016; Napolitano et al., 2017; Ozer et al., 2010; Scheminske et al., 2015; Tucker Edmonds et al., 2011; Wiley et al., 2013)，另有一篇論文以孕婦或產後初期的婦女為研究對象(Fabry et al., 2011)。此外，以孕婦為調查對象之研究的孕期亦不盡相同，Freund 等人(2011)只調查懷孕 12 至 35 週的孕婦、Lau 等人(2010)只調查第二至第三孕期(懷孕滿 12 週)的孕婦，以及 Laenen 等人(2015)只調查第三孕期的孕婦。綜觀上述研究，筆者認為各團隊有不同的研究考量、經費及人力之限制，故制定不同的研究設計，針對不同的研究對象進行調查。筆者認為，若以橫斷性研究作為考量，

孕婦的接種狀態可能會再改變而產生相當大的研究限制，故以產後婦女或即將生產的孕婦為研究對象的橫斷性研究較佳。

過去少數相關研究以全人口為基礎(population-based)，較具有全國或該地區之樣本代表性(Ahluwalia et al., 2010; Bödeker et al., 2014;

Blondel et al., 2012; Legge et al., 2014; Liu et al., 2012; Loubet et al., 2016; Sammon et al., 2013)，這些研究之樣本數大小相當懸殊，自 153 位(Loubet et al., 2016)至 56,654 位(Liu et al., 2012)。此外，Yuen 等人 (2013)的研究雖然不是以全國的孕婦作為母群體(Population)，但該研究團隊收集的八所公立醫院共 2,822 名產後婦女的資料，大約是香港一半的孕婦族群，也是香港第一篇探討影響孕婦流感疫苗接種率的調查研究，更是香港第一篇以全人口為研究樣本之研究(Yuen et al., 2013)。

除了前述以全人口為基礎的研究以外，較多研究以至少二所（含）

之醫療院所為基礎進行收案(Arriola et al., 2016; Ditsungnoen et al., 2016; Dlugacz et al., 2012; Freund et al., 2011; Henninger et al., 2013;

Henninger et al., 2015; Khan et al., 2015; Lau et al., 2010; Maertens et al.,

2017; Scheminske et al., 2015; Tarrant et al., 2013; Tucker Edmonds et al., 2011; Wiley et al., 2013; Yuen et al., 2013)。單一或多所醫療院所為基礎的研究中，研究樣本最小為 88 位(Eppes et al., 2013)，最大為 4,205 名(Kay et al., 2012)，且不少研究之樣本數小於 300 名(Bhaskar et al., 2012; Eppes et al., 2013; Fabry et al., 2011; Fridman et al., 2011;

Gorman et al., 2012; Khan et al., 2015; Laenen et al., 2015; Tong et al., 2008; Tucker Edmonds et al., 2011)

二、過去相關研究的研究限制

以下乃歸納整理過去相關文獻中之研究限制，以作為本研究規劃之參考依據。

過去相關研究中，多為橫斷性或回溯性調查研究，在預測接種流感疫苗行為上，較無法如前瞻性研究設計佳。此外，針對孕婦進行橫斷性調查，對於當時未接種流感疫苗的孕婦，並無法掌握個案是否會在之後的哪個時間點接種，因此，此種研究設計有相當大的限制 (Eppes et al., 2013; Laenen et al., 2015)。此外，過去的研究樣本數小於 300 者，大約占 25%。李幸倫的碩士論文研究(2012)、Drees 等人 (2012)、Drees 等人(2013)，以及 Eppes 等人(2013)的研究皆提出其研究樣本較小為其研究限制，然而，這些研究中，Drees 等人(2012)及 Drees 等人(2013)的研究樣本皆達 300 名。研究樣本較小會導致統計檢力(Power)過低，以及代表性(representativeness)較差(或稱「可概化效果(generalizability)」)較弱，因而導致無法透過分析找出影響孕婦接種流感疫苗的相關因素(Eppes et al., 2013)。Eppes 等人(2013)的研究即指出，由於樣本中較低識字能力(Literacy)者人數較多，但因為樣本數過小，而無法在統計模型中再加入此變項進行分析，因此，無法確認識字能力是否會影響孕婦接種流感疫苗。

除此之外，過去相關研究大多具有研究偏差，包括社會期待偏差 (Social Desirability Bias) (Arriola et al., 2016; Drees et al., 2012; Drees et al., 2013; Henninger et al., 2015; Napolitano et al., 2017; Tucker Edmonds et al., 2011)、回憶偏差(Recall Bias)（Ahluwalia et al., 2010；Arriola et al., 2016；Bödeker et al., 2014；Drees et al., 2012；Drees et al., 2013；

Fridman et al., 2011；Gorman et al., 2012；Gracie et al., 2011；Henninger et al., 2015；Laenen et al., 2015；Lau et al., 2010；Loubet et al., 2016；

在文檔中以理論為架構探討影響孕婦季節性流感疫苗接種意圖之相關因素：以臺北市立聯合醫院為例 (頁 35-96)

第二章 文獻探討

第三節 探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之實證研究

第二章文獻探討

第三節探討孕婦流感疫苗接種意圖或行為相關因素之實證研究