基本資料與病患特質

本研究共收集2,946 例，樣本年齡分布為 18 歲至 88 歲，平均年齡 43.0±13.8 歲；

性別方面，男性1034 名佔 35.1％，女性 1909 名佔 64.8％，不詳 3 名佔 0.1%；病人就 醫的醫院層級以到醫學中心最多(1,468，49.8％)、區域醫院次之(1,164, 39.5％)、地區醫 院最少(314, 10.7％；全體樣本中同時罹患有其他系統性疾病者(診斷碼非僅限於良性喉 部病變)共 514 例(17.5％)。表 5.1 為支付制度改變前後研究樣本分佈情形，經卡方分配 檢視兩組樣本基本資料間的差異，結果在「性別的分佈」、「病患在不同層級醫院就醫 的比例」、「是否有其他系統性疾病」都達到統計上的顯著差異(p<0.05)。在實施論病例 計酬制之後，女性比例增加，病患年齡年輕化、及區域醫院就診的比例增加。不同層 級醫院就醫的比例在實施「論病例計酬制」後，除區域醫院就診的比例增加外，其他 層級醫院就診比例均下降，顯示病人有向區域醫院流動的傾向；而病人有其他系統性 疾病減少，顯示醫院傾向選擇疾病較輕之病人(20.3％ vs. 15.1％, p<0.0001)而產生逆選 擇之現象；至於性別方面的差異，臨床上可能較無特殊的意義。

表5.1、研究樣本描述性統計資料 論量計酬組

(n=1,320)

論病例計酬組 (n=1,626)

p-value

性別 0.004

男 505（38.3%） 529（32.5%）

女 813（61.6%） 1096（67.4%）

不詳 2 (0.2%) 1 (0.1%)

年齡 (歲) 43.6±14.0 42.6±13.6 0.059

醫院層級 0.001

醫學中心 665（50.4%） 803（49.4%）

區域醫院 486（36.8%） 678（41.7%）

地區醫院 169（12.8%） 145（8.9%）

合併其他系統性疾病 268（20.3%） 246（15.1%） <0.0001

5.2.2 醫療資源使用在實施論病例計酬制之前後差異

兩組平均住院日數為2.2±2.8 天（範圍由 0 至 52 天），其中住院日數為 2 天以下者 佔34.2％；論病例計酬實施後平均住院天數上縮短了 0.7 天(p<0.000)，而住院日數控制 在 2 天以內的比例也顯著增加；就各層級醫院來說，只有地區醫院未達到顯著水準(p

>0.05) ，此說明在「論病例計酬」實施後，平均住院天數因採取醫療給付上限，有效 的降低平均住院天數，其結果列於表5.2 。

表5.2、成人喉直達鏡顯微手術住院日數分析

論量計酬組 論病例計酬組 p-value 醫學中心

住院日數（天） 2.5±2.7 1.9±2.3 <.0001 住院日數<2 天之人數（%） 79(11.9) 336 (41.8) <.0001

區域醫院

住院日數（天） 2.8±3.9 1.9±2.6 <.0001 住院日數<2 天之人數（%） 173(28.2) 318 (46.9) <.0001

地區醫院

住院日數（天） 2.1±2.4 1.7±1.1 0.059

住院日數<2 天之人數（%） 67(39.7) 72 (49.7) 0.075 全體

住院日數（天） 2.6±3.1 1.9±2.4 <.0001 住院日數<2 天之人數（%） 283(21.5) 726 (44.6) <.0001

5.2.3 醫療費用在實施論病例計酬制之前後差異

表5.3 顯示「論病例計酬組」各細項申報費用均較「論量計酬組」少且均達到統計 上顯著差異(p<0.05)，在三個醫院層級中診察費減少 77.8 ~ 207.3 元(-11.8% ~ -24.3%)、

病房費減少 253 ~ 998 元(-16.1% ~ -36.9%)、檢查費減少 165.1 ~ 281.5 元(-8.4% ~ -13.9%)、放射線診療費減少 12.0 ~ 26.9 元(-6.3% ~ -8.0%)、治療處置費-409.2 ~ 7.9 元 (-63.3% ~ 3.7%)、麻醉費減少 62.0 ~ 252.9 元(-1.0% ~ -3.9%)、特材費減少 15.6~99.3 元 (-21.5% ~ -42.2%)、藥費減少 273.8~803.5 元(-27.8% ~ -44.0%)、藥事費減少 2.2 ~ 54.3 元(-1.7% ~ -21.4%)、注射費減少 40.0 ~ 53.5 元(-30.7% ~ -32.1%)、手術費減少 417.8~511.1 元(-6.3% ~ -7.2%)；總申報費用方面，本研究發現無論醫學中心、區域醫院、

地區醫院都在統計上呈現顯著的降低(p >0.05)，此與鼻中膈鼻道成形術之結果相類似，

也就是顯示在實施論病例計酬後對申報住院醫療費用之減少已產生顯著之功效。

表 5.4 則顯示三種層級之醫療院所在實施論病例計酬制之前後門診相關醫療 費用之差異，在細項上除佔最大金額比例之診療費呈現顯著差異外，其餘各細項之差 異金額極小，亦不具有統計上顯著性。在總平均申報費用上，「論病例計酬組」較「論 量計酬組」之門診醫療費用在統計上有顯著之上升，此與鼻中膈鼻道成形術之結果相 類似，說明在住院費用管制之行況下，醫療院所的確以費用移轉之方式，以補貼住院 費用之減少，本研究發現無論在鼻中膈鼻道成形術或喉直達鏡顯微手術均有此一現象 之發生。

表5.3、喉直達鏡顯微手術論病例計酬申報住院醫療費用分析 單位：

新台幣 論量計酬組 論病例計酬組 差值(%) p-value 醫學中心 867.9±711.9 723.9±639.1 -144(-16.6) 0.000 區域醫院 854.8±1081.9 647.5±676.8 -207.3(-24.3) 0.000 診察費

地區醫院 659.9±519.3 582.1±243.8 -77.8 (-11.8) 0.099 醫學中心 2330.4±2924.0 1815.0±2703.5 -515.4(-22.1) 0.0004 區域醫院 2706.7±7715.2 1708.7±4240.1 -998 (-36.9) 0.010 病房費

地區醫院 1576.3±1819.9 1323.3±879.4 -253 (-16.1) 0.128 醫學中心 1974.3±1941.6 1809.2±1185.4 -165.1 (-8.4) 0.055 區域醫院 2173.9±1787.0 1985.2±1428.7 -188.7 (-8.7) 0.054 檢查費

地區醫院 2027.3±1783.6 1745.8±575.2 -281.5 (-13.9) 0.054 醫學中心 216.7±608.4 191.0±517.1 -25.7 (-11.9) 0.383 區域醫院 335.0±1043.2 308.1±1123.6 -26.9 (-8.0) 0.679 放射線診

療費

地區醫院 190.8±91.4 178.8±71.7 -12 (-6.3) 0.202 醫學中心 215.8±792.7 223.7±1785.6 7.9 (3.7) 0.91 區域醫院 643.8±4722.6 234.6±1736.3 -409.2 (-63.6) 0.069 治療處置

費

地區醫院 148.5±679.0 117.2±244.3 -31.3 (-21.1) 0.599 醫學中心 7058.2±4282.5 6547.1±3729.4 -511.1 (-7.2) 0.016 區域醫院 7205.2±5334.5 6733.6±3921.1 -471.6 (-6.5) 0.098 手術費

地區醫院 6648.0±4115.2 6230.2±2827.6 -417.8 (-6.3) 0.290

醫學中心 6264.3±1141.9 6202.3±973.0 -62 (-1.0) 0.269 區域醫院 6434.5±2301.5 6181.6±1338.3 -252.9 (-3.9) 0.03 麻醉費

地區醫院 6161.8±749.0 6089.9±655.1 -71.9 (-1.2) 0.370 醫學中心 235.1±758.0 135.8±398.5 -99.3 (-42.2) 0.002 區域醫院 225.1±683.7 173.8±836.0 -51.3 (-22.8) 0.266 特材費

地區醫院 72.6±91.0 57.0±56.4 -15.6 (-21.5) 0.075 醫學中心 1213.2±4660.2 850.8±3487.5 -362.4 (-29.9) 0.089 區域醫院 1826.0±5572.0 1022.5±5301.5 -803.5(-44.0) 0.013 藥費

地區醫院 1006.8±1470.5 733.0±670.0 -273.8(-27.8) 0.031 醫學中心 253.7±201.4 199.4±152.2 -54.3 (-21.4) 0.000 區域醫院 196.0±243.2 163.4±166.6 -32.6 (-16.6) 0.011 藥事費

地區醫院 131.7±128.5 129.5±75.6 -2.2 (-1.7) 0.852 醫學中心 131.6±217.8 91.2±89.2 -40.4 (-30.7) 0.000 區域醫院 166.6±336.3 113.1±312.0 -53.5 (-32.1) 0.006 注射費

地區醫院 144.5±158.0 92.6±63.5 -51.9 (-35.9) 0.000

醫學中心 19352.7±12888.1 18253.4±11207.9 -1099.3(-5.68) 0.048 區域醫院 20728.8±25596.6 19541.2±15950.0 -1187.6(-5.73) 0.042 平均申報

費用

地區醫院 17405.6±7891.8 16317.6±3568.4 -1088.6(-6.25) 0.038

表5.4、喉直達鏡顯微手術論病例計酬申報門診醫療費用分析 單位：

新台幣 論量計酬組 論病例計酬組 差值(%) p-value 醫學中心 171.2±181.6 174.7±185.9 3.5 (2.05) 0.452 區域醫院 187.7±199.1 179.2±190.7 -8.5 (-4.55) 0.072 藥費

地區醫院 154.8±164.1 160.7±171.0 5.9 (3.82) 0.141 醫學中心 458.2±945.3 537.9±1150.1 79.8 (17.41) 0.002 診療費

區域醫院 502.4±1036.6 551.8±1179.7 49.3 (9.81) 0.003

地區醫院 414.2±854.5 494.7±1057.7 80.5 (19.44) 0.002 醫學中心 202.5±31.1 208.1±25.5 5.6 (2.76) 0.182 區域醫院 222.1±34.1 213.4±26.2 -8.6 (-3.89) 0.085 診察費

地區醫院 183.1±28.1 191.4±23.5 8.3 (4.54) 0.121 醫學中心 30.1±17.4 29.9±18.0 -0.1(-0.49) 0.943 區域醫院 33.0±19.1 30.7±18.5 -2.3 (-6.93) 0.172 藥事服務

費

地區醫院 27.2±15.8 27.5±16.6 0.3 (1.23) 0.251

醫學中心 740.3±948.7 845.6±1160.6 105.3 (14.22) <.001 區域醫院 811.9±1040.4 867.3±1190.4 55.4 (6.83) <.005 平均申報

費用

地區醫院 669.3±857.6 777.6±1067.3 108.4 (16.19) <.001

5.2.4 醫療品質在實施論病例計酬制之前後差異

「論量計酬組」與「論病例計酬組」兩組都無「術後急診」及「頸動脈結紮」的 案例；住院中有「ICU 住院」的病患人數，兩組間都並無顯著差異(p>0.05)；而「論量 計酬組」與「論病例計酬組」大約都有1.6%的病人會延長住院（住院天數超過 2 倍標 準差，約8 天），兩組沒有顯著差異( p>0.05)；「再入院」人數在兩組間的比例相同(0.2%, p>0.05)；「再手術」的比例在兩組間差異不大(2.2% vs. 2.4%, p>0.05)；而「需要輸血」

的病人比例方面，「論病例計酬組」比「論量計酬組」多，唯並沒有顯著差異(0.1% vs. 0%, p>0.05)；整體來說，兩組在手術預後結果方面均未有統計上顯著差異性存在，此說明 在論病例計酬制實施之後，併發症之發生並無太大差異，統計結果如表5.5。

表5.5、喉直達鏡顯微手術醫療品質支付制度改變後差異分析

論量計酬組

(N=1320)

論病例計酬

(N=1626) p-value

住院中有ICU 住院 7(0.53%) 7(0.43%) 0.6953

出院後兩週內鼻喉科急診 0 0 --

頸動脈結紮 0 0 --

延長住院(>8 天) 19(1.4%) 30(1.8%) 0.391 再入院

＜7 天內 0 0 --

8-14 天內 1(0.1%) 1(0.1%) 0.88

15-30 天內 1(0.1%) 1(0.1%) 0.88 輸血

＜7 天內 0 0 --

8-14 天內 0 0 --

15-30 天內 1(0.1%) 0 0.26

再手術

＜7 天內 0 0 --

8-14 天內 3(0.2%) 5(0.3%) 0.67

15-30 天內 26(2.0%) 34(2.1%) 0.81

5.2.5 以複迴歸與羅吉特迴歸分析在實施論病例計酬制前後之影響因素

為了解每一變項對「平均住院天數」、「申報費用」、「有無 ICU 住院」、「有無延長 住院」、及併發症之產生有無影響等，本文採逐步迴歸法（stepwise regression），以選取 或萃取顯著而適當之變數，避免因置入自變數過多而產生線性重合（multicollinearity）

之現象，使大部分的解釋變項均呈不顯著，而導致在解釋其影響程度之困難。

本研究發現影響「住院天數長短」之顯著因素有支付制度(β=-0.09)、年齡(β=0.09)、

有其他系統合併症(β=0.29)、醫院總手術次數(β=-0.05)、醫師總手術次數(β=0.24) (Adjust R²=0.186, p<0.05)，在各顯著影響因素上，顯示年齡越高、有發生其他系統合併症、實 施論病例計酬制前、醫院總手術次數越少者、醫師總手術次數越多者，其住院天數越 長，此說明在實施論病例計酬制後，住院天數確有顯著下降。在影響「申報費用」的 顯著因素有年齡(β=67.7)、有其他系統合併症(β=11729.4)、醫院總手術次數(β=-6907.9)、

醫師總手術次數(β=15593.7) (Adjust R²=0.143, p<0.05) ，在各顯著影響因素上，顯示年 齡越高、有發生其他系統合併症、醫院總手術次數越少者、醫師總手術次數越多者，

其申報費用越高，此與本文之理論假設相符。

影響是否「延長住院」的顯著因素則有年齡(OR=1.036, SE=0.0122, p=0.0037)、有 其他系統併發症(OR=53.971, SE= 0.6086, p<.0001)、醫院總手術次數最少者(OR=0.118, SE =0.9238, p=0.0205)、醫院總手術次數次少者 (OR=0.184, SE = 0.8295, p=0.0412)、醫 師總手術次數最少者(OR=26.567, SE = 0.4567, p<.0001)、醫師總手術次數次少者 (OR=4.070, SE = 0.5225, p=0.0072) ，在各顯著影響因素上，顯示年齡越高、有發生其 他系統合併症、醫師總手術次數為最少及次少者相對於最多者，其越容易發生延長住 院之情況，醫院總手術次數為最少者及次少者相對於最多者，越不容易發生延長住院

之情況。而影響是否「14 日內再手術」之顯著因素包括：有其他系統合併症(OR=29.760, SE=1.0937, p=0.0019)、醫師總手術次數次少者 (OR=16.758, SE= 1.3412, p=0.0174)、醫 師總手術次數次多者(OR=14.927, SE=1.1823, p=0.0222) ，在各顯著影響因素上，顯示 有發生其他系統合併症、醫師總手術次數為次少及次多者相對於最多者，其越容易發 生「14 日內再手術」之情況。若探討影響是否於「30 日內再手術」的因素則只有其他 系統合併症(OR=7.099, SE=0.2756, p<0.0001) ，顯示有發生其他系統合併症，其越容易 發生「30 日內再手術」之情況。 另外，本研究亦發現影響是否「ICU 住院」的因素有：

年齡(OR=1.052, SE=0.0220, p=0.0222)、有其他系統合併症(OR=28.521, SE=1.0578, p=0.0015)、醫師總手術次數最少者(OR=31.063, SE=0.7478, p<0.0001) ，在各顯著影響 因素上，顯示年齡越高、有發生其他系統合併症、醫師總手術次數為最少者相對於最

依變項（independent variables）

Y1：住院天數；

Y2：申報費用；

Y ：延長住院與否（有延長住院3 Y =1，無延長住院₃ Y =0）₃ ；

Y4：14 日內再手術（14 日內有再手術Y₄=1，14 日內無再手術Y₄=0）；

Y ：30 日內再手術（30 日內有再手術5 Y =1，30 日內無再手術₅ Y =0）₅ ； Y ：ICU 住院（有 ICU 住院6 Y =1，無 ICU 住院₆ Y =0）₆ ；

自變項（dependent variables）

X1：年齡（實際年齡）；

X2：支付制度（論病例計酬制X₂=1，論量計酬制X₂=0）；

X ：有無其他系統合併症（有其他系統合併症3 X =1，無其他系統合併症₃ X =0） ₃

醫院總手術次數：

X4：醫院總手術次數（連續變量）

X41：最少者虛擬變數（相對最多者）

X42：次少者虛擬變數（相對最多者）

X43：次多者虛擬變數（相對最多者）

表5.6、醫院總手術次數虛擬變數設定值

醫院總手術次數 X₄₁ X₄₂ X₄₃

最少者 1 0 0 次少者 0 1 0 次多者 0 0 1 最多者 0 0 0

醫師總手術次數：

X ：醫師總手術次數（連續變量） 5

X ：最少者虛擬變數（相對最多者） 51

X52：次少者虛擬變數（相對最多者）

X53：次多者虛擬變數（相對最多者）

表5.7、醫師總手術次數虛擬變數設定值

醫師總手術次數 X ₅₁ X₅₂ X₅₃

最少者 1 0 0

0.29 11729.4 53.971 29.76 7.099 28.521 醫 院 總 手 術

自變數

（Y₁） （Y₂） （Y ） ₃

再手術⁺

（Y₄）

再手術⁺

（Y ） ₅ （Y ） ₆

年齡(X₁) (+) (+) (+) (+)

支付制度(X₂) (-)

有 其 他 系 統

合併症(X ) ₃ (+) (+) (+) (+) (+) (+) 醫 院 總 手 術

次數(X₄) (-) (?)

最少者(X₄₁) (?)

次少者(X₄₂) (?)

次多者(X₄₃) 醫 師 總 手 術

次數(X ) ₅ (?) (?)

最少者(X ) ₅₁ (+) (+)

次少者(X₅₂) (+) (?)

次多者(X₅₃) (?)

5.3 小結與討論

醫療保險支付制度可分為回溯性支付制度及前瞻性支付制度；而依支付方式又可 分為「論量計酬」、「論病例計酬」、「論日計酬」、「論人計酬」、「總額支付制」。「論病 例計酬」指的是以固定的價格支付某一特定疾病的住院費用，其與「論量計酬」最大 的不同，在於「論病例計酬」係以預先支付為精神，「論病例計酬」的優點是可使醫療 提供者有較高的經濟誘因，選擇更具成本效益的服務，可使住院天數大幅縮短，並控 制住院費用之上漲、用藥及檢驗檢查濫用減少。缺點為同一疾病中疾病嚴重度差異仍

醫療保險支付制度可分為回溯性支付制度及前瞻性支付制度；而依支付方式又可 分為「論量計酬」、「論病例計酬」、「論日計酬」、「論人計酬」、「總額支付制」。「論病 例計酬」指的是以固定的價格支付某一特定疾病的住院費用，其與「論量計酬」最大 的不同，在於「論病例計酬」係以預先支付為精神，「論病例計酬」的優點是可使醫療 提供者有較高的經濟誘因，選擇更具成本效益的服務，可使住院天數大幅縮短，並控 制住院費用之上漲、用藥及檢驗檢查濫用減少。缺點為同一疾病中疾病嚴重度差異仍

在文檔中 台灣全民健保實施論病例計酬支付制度之有效性分析 (頁 107-120)