結論

總括兩種耳鼻喉科手術所得之研究結論為：論病計酬制度的實施對手術結果與品 質影響並不相同，鼻中膈鼻道成形術在延長住院與在入院上有顯著逆選擇現象，而喉 直達鏡顯微手術則對手術結果與品質影響並不顯著；對醫療資源耗用量的影響為住院 平均天數顯著降低；對總醫療費用之影響為：在實施論病計酬制後，住院費用受到抑 制，但醫師或醫療院所卻將費用轉嫁至門診費用；在門診費用時間數列趨勢分析上，

發現在實施論病計酬制初期，醫師與醫療院所因不熟悉健保局之規定，故在兩、三月 內所申報之門診費用有顯著受到抑制，但一旦資訊擴散效果產生，其費用之增加則回 到原有趨勢上；另在論病計酬制實施後，控制變因中有其他系統合併症病人之比例有 顯著降低而產生醫師對病患逆選擇之現象；在病患於不同層級醫療院所的流動上，鼻 中膈鼻道成形術之病人發生從區域醫院向醫學中心流動的傾向，成人喉直達鏡手術則 發生病人從地區醫院向區域醫院流動的傾向，此說明在論病計酬制實施後較基層之醫

療院所會將有其他系統合併症病人轉介至較高層之醫療院所，由於鼻中膈鼻道成形術 住院給付較成人喉直達鏡手術高，醫學中心較易接受給付較高之病症病患，故鼻中膈 鼻道成形術之病人朝向醫學中心流動的傾向更為顯著，此亦使改變支付是否可有效降 低醫療費用支出之效果頗令人質疑。

7.1.1 論病例計酬制度實施後對手術結果與品質之影響

在醫療品質方面，因健保申報資料庫並無醫療品質的資料，所以本研究採用常用 的醫療品質指標及併發症等資料來檢視醫療品質改變的情形。理論上，實施「論病例 計酬」可能因醫師或醫療機構之逆選擇行為而使醫療品質改變，但是本研究結果發現，

鼻中膈鼻道成形術在延長住院與在入院上有顯著逆選擇現象，而喉直達鏡顯微手術則 對手術結果與品質影響並不顯著。

7.1.2 論病例計酬制度實施後對醫療資源耗用量之影響

在醫療資源使用情形方面，鼻中膈鼻道成形術在「論病例計酬」實施後平均住 院天數減少0.6 天，各醫院層級都有下降的趨勢；住院天數小於 4 天的情形由 61.7%大 幅提升為83.6%，顯示醫院為了因應「論病例計酬」可能帶來的收支不平衡，因此採用 降低住院天數的手段將住院天數壓縮，節制醫療資源以減少開支。喉直達鏡手術之病 患住院天數有顯著的下降，可解釋為在此制度下，健保局給付給醫院的費用是固定的，

若縮短病人的住院日數，醫院的利潤則可增加；「論病例計酬組」住院日數控制在兩天 以內的比例增加，表示住院效率確實有提升。

7.1.3 論病例計酬制實施後對醫療費用之影響

醫療費用方面，本研究在鼻中膈鼻道成形術「論病例計酬」實施後，平均住院申 請費用無論在醫學中心、區域醫院、地區醫院有顯著降低，此顯示「論病例計酬」之 實施，在其他細項費用上如診察費、病房費、檢查費、藥費、藥事費等有較明顯的減 少，其餘細項則金額差異並不大。但在門診費用上則發現無論是在細項上如藥費、診 療費、診察費、藥事服務費等，或在平均門診申請費用上，其金額均呈顯著增加，顯 示醫療機構在面對「論病例計酬」之實施，其對策為增加門診之申請金額或增加門診 次數，以減少其在平均住院申請費用上之損失，使健保局想依此減少醫療成本的原意 大打折扣。

在喉直達鏡手術之醫療費用方面，以住院費用之細項費用來看，醫學中心除了治

療處置費上升外，其他皆下降，區域醫院和地區醫院的細項費用也皆下降；整體來看，

細項費用也都下降，雖幅度下降很多，但實際金額並不多；以住院費用之總申報費用 來看，在醫學中心、區域醫院、地區醫院都呈統計上顯著下降。此與大部分的文獻顯 示實施「論病例計酬制度」後，可有效的降低醫療費用相一致，但由於研究中住院天 數減少不到一天，而很多醫療費用是以一天為計價單位，加上手術性質變異小，因此 申請費用之絕對金額減少有限，可見醫院提昇效率的因應手段已到達極限。在實施論 病例計酬制之前後門診相關醫療費用之差異上，在細項上除佔最大金額比例之診療費 呈現顯著差異外，其餘各細項之差異金額極小，亦不具有統計上顯著性。在總平均申 報費用上，「論病例計酬組」較「論量計酬組」之門診醫療費用有統計上顯著之上升，

此與鼻中膈鼻道成形術之結果相類似，說明在住院費用管制之行況下，醫療院所的確 以費用移轉之方式，以補貼住院費用之減少，本研究發現無論在鼻中膈鼻道成形術或 喉直達鏡顯微手術均有此一現象之發生。

7.1.4 資訊不對稱下探討健保支付制度改革之政策有效性之討論

本研究中無論是鼻中膈鼻道成形術或喉直達鏡手術都發現門診醫療之申請費用有 顯著上升，此顯示醫師或醫療院所會將住院的費用轉嫁至門診等方式向中央健保局申 報以增加營業收益之假設獲得證明，此說明政府在實施政策時，如未清楚考慮其政策 之完整性及可行性時，往往會造成政策有效性之質疑，而產生所謂的「政策失靈」（policy failure）之現象，從觀察市場參與者的行為，我們均發現許多規避行為之現象，以逃避 政府政策之管制，促使政策於短期內有效而長期趨於無效。

兩項手術之門診醫療之月平均申請費用均顯示為因應論病例計酬制之實施，醫師 與醫療院所為彌補住院申請費之下降，逐漸將住院申請費用移轉至門診醫療費用，而 從趨勢圖觀之，資訊擴散及學習現象是存在的。

綜觀其他相關之研究，實施論病例計酬後總醫療費用多呈下降，但其他相關文獻 擷取之時間多在實施論病例計酬後三個月內，而此項結論與本文所獲取 2~3 月內有效 之結論一致，但本文將時間將樣本擷取時間拉長為前後 1 年後，本研究發現總醫療費 用下降乃在3 個月內有效，之後其費用仍持續增加。

從兩項手術迴歸結果觀之，喉直達鏡手術及鼻中膈鼻道成形術均有發生其醫療費 用從住院移轉至門診費用之現象，目前兩項手術均為住院部份實施論病例計酬制，而 門診部分尚未實施，其主因為門診之變異性較大，較難像住院規劃診斷關係群預估支 付制度(DRG/PPS)，但目前亦對部分門診規劃採取門診論病例計酬制度(Ambulatory

Patient Groups, APGs)。

從兩項手術之分析結果觀之，健保局在抑制醫療費用之措施上，顯然由於健保局 在支付制度改變之初期醫師及醫療院所會以配合健保局之保守申報措施以為因應，醫 療費用之降低因採總額支付制而有顯著下降，俟制度實施一段時間之後，有些醫師與 醫療機構會嚐試將部分費用從原先由手術費用支應而轉移至門診費用之申報，此時因 健保局對醫療過程較不熟悉，產生健保局與醫師及醫療院所之資訊不對稱，因而無法 洞悉醫師將費用移轉之因應措施，故醫師及醫療院所在確認移轉方法可行後，此一資 訊逐步擴散，其他醫師及醫療院所因而紛紛起而效尤，導致最後總醫療費用無法做有 效的降低，故可說明健保局改變支付制度之措施在短期是有效的，但一旦時間推移，

產生資訊之學習與擴散效果後，支付制度之改變在長期趨於無效。此在健保局每隔一 段時間即需對支付制度做大幅度之變革可見一般，如第一歩先實施住院論病例計酬，

如無效；在實施門診之院論病例計酬，再無效；就實施總額給付制，對醫師或醫療院 所之申報費用採取不同之折數，甚或產生醫師或醫療院所多做多賠之景況，最後逼使 醫師採取規避行為之方式以為因應，使我國面臨全民健保為是否能確實改善醫療品質 之爭論，這從台灣地區主要死亡原因標準化死亡率之跨國比較（如表7.1）及時間數列 資料（如表7.2）之呈現可做說明，在台灣地區諸多慢性病主要死亡原因疾病（諸如糖 尿病、慢性肝病及肝硬化、腎炎、腎徵候群及腎變性病等）之標準化死亡率高於其他 先進國家甚多，且在健保論病例計酬實施後，台灣地區主要慢性病死亡原因標準化死 亡率不但未見改善，反見停滯或惡化之現象，此一現象之呈現雖需有更多資料來說明 數字所反映的原因，但全民健保實施或支付制度之改變後對醫療品質之影響仍是一個 需要關注之重要課題。