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台灣全民健保實施論病例計酬支付制度之有效性分析

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Academic year: 2021

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科技管理研究所

博 士

台灣全民健保實施論病例計酬支付制度之有效性分析

The Effectiveness of Case Payment System of Taiwan’s

National Health Insurance

研 究 生:朱克聰

指導教授:虞孝成 教授

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中文摘要

本 研 究 分 析 全 民 健 保 資 料 庫 , 針 對 成 人 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 (Septomeatoplastry,SMP)及成人喉直達鏡手術(Laryngo-microsurgery,LMS) 探 討「論病例計酬制度」對健保給付制度之影響。其中,鼻中膈鼻道成形術之研究 對象為1998 年至 2000 年接受接受鼻中膈鼻道成形術手術之病患,共 6,046 例。 我國健保局自1999 年 3 月開始實施鼻中膈鼻道成形術論病例計酬制,本研究分 析「論量計酬」(2,101 人)及「論病例計酬」(3,945 人)兩種不同支付制度下病患 特質、醫療費用、醫療資源耗用以及醫療品質四大層面的差異。研究結果顯示「論 病例計酬」實施後病人有從區域醫院向醫學中心流動的傾向,且在延長住院與在 入院上之比例有顯著降低(p<0.05),故有醫師或醫療院對病患逆選擇的現象;醫 療資源耗用方面,論病例計酬組其平均住院天數比論量計酬組顯著地減少0.6 天 (p<0.001);醫療費用方面,因住院日數降低不到 1 日,平均申請費用上住院費用 明顯降低,而門診費用明顯上升。「論病例計酬」制度實施後平均住院日數減少, 住院效率有所提升,而影響醫療品質最重要因素為「醫院服務量多寡」、「醫師服 務量多寡」、「有其他系統合併症」。 在成人喉直達鏡手術之研究對象為1998-2000 年間,因良性喉部病變而 接受成人喉直達鏡手術(Laryngo-microsurgery)治療之病患,共 2,946 例。研究進 行「論量計酬」( 1,320 人)及「論病例計酬」 ( 1,626 人)兩種不同支付制度下喉 直達鏡手術病患特質、醫療資源耗用、醫療費用、及醫療品質的差異。研究結果 顯示「論病例計酬」實施後病人有從地區醫院向區域醫院流動的傾向,在醫療資 源耗用方面,「論病例計酬組」平均住院天數比「論量計酬組」顯著減少(p<0.05); 在醫療費用方面,平均申請費用上,住院費用明顯降低,而門診費用明顯上升; 醫療品質相關指標值在兩組間並無顯著差異(p>0.05)。本文發現在實施「論病例 計酬」制後,有其他系統合併症病人之比例亦有顯著降低(p<0.05),故有醫師或 醫療院對病患逆選擇的現象;「論病例計酬」制度實施後平均住院日數顯著減少, 但醫院平均總申報醫療費用沒有顯著降低;而影響醫療品質最重要因素為系統性 合併症、年齡、醫療提供者的服務量,而不是支付制度。 總括兩種耳鼻喉科手術所得之研究結論為:論病計酬制度的實施對手術結果 與品質影響並不顯著;對醫療資源耗用量的影響為住院平均天數顯著降低;對總 醫療費用之影響為:在實施論病計酬制後,住院費用受到抑制,但醫師或醫療院

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所卻將費用轉嫁至門診費用;在門診費用時間數列趨勢分析上,發現在實施論病 計酬制初期,醫師與醫療院所因不熟悉健保局之規定,故在兩、三月內所申報之 門診費用有顯著受到抑制,但一旦資訊擴散效果產生,其費用之增加則回到原有 趨勢上;另在論病計酬制實施後,控制變因中有其他系統合併症病人之比例有顯 著降低而產生醫師對病患逆選擇之現象;在病患於不同層級醫療院所的流動上, 鼻中膈鼻道成形術之病人發生從區域醫院向醫學中心流動的傾向,成人喉直達鏡 手術則發生病人從地區醫院向區域醫院流動的傾向,此說明在論病計酬制實施後 較基層之醫療院所會將有其他系統合併症病人轉介至較高層之醫療院所,由於鼻 中膈鼻道成形術住院給付較成人喉直達鏡手術高,醫學中心較易接受給付較高之 病症病患,故鼻中膈鼻道成形術之病人朝向醫學中心流動的傾向更為顯著,此亦 使改變支付是否可有效降低醫療費用支出之效果頗令人質疑。 在本研究發現無論是鼻中膈鼻道成形術或喉直達鏡手術都發現門診醫療之 申請費用有顯著上升,此顯示醫師或醫療院所會將住院的費用轉嫁至門診等方式 向中央健保局申報以增加營業收益之假設獲得證明,此說明政府在實施政策時, 如未清楚考慮其政策之完整性及可行性時,往往會造成政策有效性之質疑。 關鍵字:全民健康保險、論病例計酬制、論量計酬制、鼻中膈鼻道成形術、成人 喉直達鏡手術、資訊不對稱、逆選擇

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ABSTRACT

Analyzing the 6,259,342 items of insurance claim data from the Taiwan’s National Health Insurance Database in the period from April 1, 1998 to July 31, 2000, this research compared the impacts of the Case Payment Scheme (CPS) and the Fee For Service (FFS) scheme on total insurance payments and quality of healthcare services. The operations of the adult septomeatoplasty (SMP) and the adult laryngo-microsurgery (LMS) were used as targets for in-depth study. A total of 6,046 patients who underwent SMP during the period from April 1998 to March 2000 were identified (2,101 cases under FFS; 3,945 cases under CPS). There was an increase of SMP operations in medical centers and 0.6 day shorten in the average length of hospitalization days after the implementation of CPS. However, the healthcare expenses of outpatients increased significantly which out weighted the savings from inpatient cares.

A total of 2,946 patients who underwent LMS during the period from July 1998 to July 2000 were identified (1,320 cases under FFS; 1,626 cases under CPS). The research findings were consistent with the SMP operation after the transition from FFS to CPS. The analyses results indicate less systemic comorbidities were identified in the case payment group. The average length of stay was significantly shortened (p<0.05). The total claimed of hospitalization decreased significantly and of outpatient increased significantly. There is no clear evidence to show there was any change in the quality of care (p>0.05). The implementation of case payment system proved to be effective to enhance efficiency of the practice of adult LMS by reducing length of stay. There was significant adverse patient selection manipulation by the providers. We find age, systemic comorbidities, provider service volume, rather than payment system, are significant factor of healthcare quality.

The research conclusions are: (1) There is significant effect for operations of the adult septomeatoplasty and insignificant for laryngo-microsurgery in medical quality after the transition from FFS to CPS; (2) The average length of stay was significantly shortened; (3) The total claimed of hospitalization decreased significantly and of outpatient increased significantly in these two disease cases; (4) The total claimed of

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outpatient decreased jump between one to three months after the transition from FFS to CPS and then return to the original trend; (5) We find the phenomenon of adverse selection and the analyses results indicate less systemic comorbidities were identified in the case payment group.

This research find the doctors and hospitals would transfer the expense from hospitalization to outpatient after the transition from FFS to CPS. This result will not decrease the medical expense for Taiwan’s national health insurance.

Key words: Health Insurance, Case Payment, Fee For Service, Septomeatoplasty, Laryngo-microsurgery, Information Asymmetry, Adverse selection

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誌謝

能完成我的博士學位及這本博士論文,首先必須由衷的感謝指導

老師虞孝成教授,虞老師不僅在學問上對學生頗多教導,最重要的是

虞老師在做人處世上更令學生景仰,當然在交大科管所諸位師長在學

生學識上之啟迪,更使學生在研究與教學工作上獲益良多,感謝袁建

中教授、曾國雄教授、徐作聖教授、洪志洋教授、劉尚志教授、陳光

華教授與林亭汝教授等在學業上之指導,當然,論文口試委員朱詣尹

教授、洪志洋教授、袁建中教授、簡志誠教授、劉宜欣教授及虞孝成

教授對學生博士論文之斧正,更令學生銘感五內。

「三人行必有我師焉」,同窗之砥礪,更是本人能夠完成博士學

位的重要驅動力,王拔群醫師、陳純一教授、謝嘉鴻、邱奕嘉、張建

清、張世其及麗敏、又心、芃婷、昕瀚,真是要感謝您們在我博士求

學及論文寫作期間之鼓勵,當然也要感謝交大科管所張姐及諸位大姐

們的幫忙。

工作上的長官及同仁,亦感謝您們對我的指導與容忍,讓我可以

無後顧之憂的完成我的博士學位。

父母劬勞,栽培與養育之恩是我永遠無法回報的,謹將我的博士

論文及學位獻給我的父母。

「一粒麥子不死」,我知道取得博士學位是我教學與研究工作的

開端,不是結束。我需要感謝的人太多了,那就感謝天吧。

朱克聰 謹誌

于國立交通大學科技管理研究所

丁亥年 仲夏

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目錄

中文摘要 ... I ABSTRACT... III 誌謝………...………V 目錄…... VI 表目錄…. ... IX 圖目錄…. ...X 第一章 緒論 ...1 1.1 研究背景...1 1.2 研究動機...3 1.3 研究目的...5 1.4 研究架構...5 第二章 全民健康保險制度之探討與文獻回顧 ...7 2.1 手術介紹...7 2.1.1 鼻中膈鼻道成形術(septomeatoplastry, SMP) ...7 2.1.2 喉直達鏡顯微手術治療良性喉部病變(laryngo-microsurgery, LMS) ...9 2.2 醫療保險費用支付制度之重要性...9 2.2.1 支付制度的重要性和功能...9 2.2.2 設計完善的支付制度所面臨的難題...10 2.3 醫療保險支付制度定義...11 2.3.1 依時間點之設計區分...11 2.3.2 依定義區分...11 2.3.3 依支付方式區分...12 2.4 各種支付方式的分析探討...12 2.4.1 住院醫療支付基準...13 2.4.2 門診服務的支付基準...15 2.4.3 藥劑支付基準...16 2.5 社會保險醫療給付之國際比較...17 2.5.1 醫療給付項目...17 2.5.2 給付受益要件...19 2.6 我國社會保險醫療給付之規劃...20 2.6.1 規劃目標...20 2.6.2 給付設定原則...22 2.6.3 規劃內容...23 2.6.4 總體架構管理...29 2.7 國內論病例計酬實施情形...39

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2.8 論量計酬制與論病例計酬制之比較...40

2.8.1 論量計酬制(fee for service, FFS) ...40

2.8.2 論病例計酬制(case payment; per case) ...41

2.9 論病例計酬支付制度對醫療資源耗用情形相關之研究...41 2.9.1 美國實施前瞻性支付制度(PPS)及 診斷關係群(DRGs)之經驗....42 2.9.2 論病例計酬支付制度對醫療費用的影響...43 2.9.3 論病例計酬支付制度對住院日數的影響...48 2.9.4 論病例計酬支付制度相關研究之研究方法分析...51 2.9.5 論病例計酬支付制度相關研究之研究變項分析...61 2.9.6 論病例計酬支付制度相關研究之建議事項...66 2.10 資訊不對稱與論病例計酬支付制度之相關研究...69 第三章 研究方法 ...73 3.1 研究模型架構...73 3.2 研究假設...73 3.2 研究假設...74 3.3 研究變項與其定義...75 3.4 研究資料與分析方法...78 第四章 以鼻中膈鼻道成型手術論病例計酬制實施之影響 ...82 4.1 研究資料及方法...82 4.2 實證結果...83 4.2.1 基本資料...83 4.2.2 醫療資源使用在實施論病例計酬制之前後差異...84 4.2.3 醫療費用在實施論病例計酬制之前後差異...85 4.2.4 醫療品質在實施論病例計酬制之前後差異...87 4.2.5 以複迴歸與羅吉特迴歸分析在實施論病例計酬制前後之影響因素 ...88 4.3 小結與討論...93 第五章 以喉直達鏡手術治療喉部良性病變論病例計酬制實施之影響 ...95 5.1 研究資料及方法...95 5.2 實證結果...96 5.2.1 基本資料與病患特質...96 5.2.2 醫療資源使用在實施論病例計酬制之前後差異...97 5.2.3 醫療費用在實施論病例計酬制之前後差異...97 5.2.4 醫療品質在實施論病例計酬制之前後差異...100 5.2.5 以複迴歸與羅吉特迴歸分析在實施論病例計酬制前後之影響因素 ...101 5.3 小結與討論...105 第六章 資訊不對稱下探討健保論病計酬支付制度之有效性探討 ...109

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6.1 健保改變為論病計酬支付制度後醫師對病患之逆選擇...109 6.2 健保改變為論病計酬支付制度後資訊之擴散與學習效果...110 6.2.1 鼻中膈鼻道成形術門診醫療之申請費用之時間數列分析...110 6.2.2 喉直達鏡手術門診醫療之申請費用之時間數列分析...113 第七章 結論與建議 ... 117 7.1 結論...117 7.1.1 論病例計酬制度實施後對手術結果與品質之影響...118 7.1.2 論病例計酬制度實施後對醫療資源耗用量之影響...118 7.1.3 論病例計酬制實施後對醫療費用之影響...118 7.1.4 資訊不對稱下探討健保支付制度改革之政策有效性之討論...119 7.2 建議...120 參考文獻 ...124 中文參考文獻...124 英文參考文獻...128

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表目錄

表2.1、鼻中膈鼻道成形術無主要合併症或併發症(住院)申報相關資料...7 表2.2、鼻中膈鼻道成形術無主要合併症或併發症(住院)診療項目要求表...8 表2.2、鼻中膈鼻道成形術無主要合併症或併發症(住院)診療項目要求表(續) ...8 表2.3、支付制度對醫療資源使用的影響之相關研究結果彙整表...44 表2.4、論病例計酬支付制度對住院日數的影響之相關研究結果彙整表...49 表2.5、論病例計酬支付制度相關研究之研究方法彙整表...52 表2.6、論病例計酬支付制度相關研究之研究變項彙整表...62 表2.7、論病例計酬支付制度相關研究之建議事項彙整表...66 表3.1、研究變項與其定義...76 表4.1、研究樣本基本統計資料...83 表4.2、鼻中膈鼻道成形術住院天數分析...84 表4.3、鼻中膈鼻道成形術申報住院醫療費用分析...85 表4.4、鼻中膈鼻道成形術申報門診醫療費用分析...86 表4.5、鼻中膈鼻道成形術醫療品質支付制度改變後差異分析...87 表4.6、醫院層級虛擬變數設定值...91 表4.7、醫院總手術次數虛擬變數設定值...91 表4.8、醫師總手術次數虛擬變數設定值...91 表4.9、鼻中膈鼻道成形術相關顯著影響因素分析結果...92 表4.10、鼻中膈鼻道成形術相關顯著影響因素預期符號...92 表5.1、研究樣本描述性統計資料...96 表5.2、成人喉直達鏡顯微手術住院日數分析...97 表5.3、喉直達鏡顯微手術論病例計酬申報住院醫療費用分析...98 表5.4、喉直達鏡顯微手術論病例計酬申報門診醫療費用分析...99 表5.5、喉直達鏡顯微手術醫療品質支付制度改變後差異分析...100 表5.6、醫院總手術次數虛擬變數設定值...103 表5.7、醫師總手術次數虛擬變數設定值...103 表5.8、喉直達鏡顯微手術相關顯著影響因素分析結果...104 表5.9、喉直達鏡顯微手術相關顯著影響因素預期符號...104 表6.1、1998.4~2000.2「鼻中膈鼻道成形術」門診醫療之申請費用按月計算其平均申 請費用... 111 表6.2、1998.7~2000.7「喉直達鏡手術」門診醫療之申請費用按月計算其平均申 請費用...114 表7.1、主要死亡原因標準化死亡率之國際比較...122 表7.2、臺灣地區歷年每十萬人口死亡率按主要死亡原因別分...123

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圖目錄

圖2.1、藥品審核過程...38 圖3.1、本研究之研究架構...73 圖6.1、1998.4~2000.2「鼻中膈鼻道成形術」門診醫療之申請費用按月計算其平均申請 費用... 111 圖6.2、1998.7~2000.7「喉直達鏡手術」門診醫療之申請費用按月計算其平均申 請費用...113

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第一章 緒論

1.1 研究背景 民國 39 年政府開辦勞工保險,是我國實施社會保險制度之濫觴,後再擴及至 12 種提供醫療給付之社會保險制度,承保人數涵蓋約半數(49%)之人口,當時之保險對 象以從事職業或勞動之本人為主,民國77 年,行政院經建會成立全民健保專案規劃小 組負責規劃全民健保實施事宜,規劃全體國民均能納入全民健康保險,享有適切的醫 療照顧與保健服務,以維護國民身心健康,而國民之財務負擔力求社會公平;亦即希 望在國民互助與社會連帶責任與「不浪費、不虧損」的原則下,享有相同的照顧權利 與承擔相同的義務。經過六年之規劃與籌備,民國83 年,全民健保法經立法院三讀通 過,民國84 年 3 月經總統公告後正式實施,目前實施已超過十年的時間。十年以來, 全民健保從開辦之初僅有57.48%的人口納入保險,至今已有 98%以上之民眾,均成為 全民健保之被保險人,國人平均就診次數每年高達十五次以上,亦堪稱世界第一,雖 然有高達97.5%的民眾均按時繳交保費,但龐大的醫療財務支出仍是政府與民眾一項沉 重的負擔,這項問題不僅出現在台灣,也困擾著世界各先進國家。但醫療費用快速增 加之趨勢卻未見任何改善的跡象,在醫療市場上,大部分的國家均面臨一個共同的問 題,即「醫療資源支出不斷上漲」,以美國為例,其人民醫療保健支出佔國內生產毛額 (Gross Domestic Product,簡稱 GDP)的比例,由 1970 年代的 7.4%、1980 年的 9.0 %、1998 年已達 14.0%,2004 年達 16.0%,至 2005 年第 3 季則高達 16.5%,34 年間成 長超過一倍;而其他國家亦有類似之情形。以世界各先進國家為例,醫療保健支出佔 GDP 比例分別為:德國 10.9%(2003)、瑞士 11.6%(2004)、加拿大 9.9%(2004)、 英國8.3%(2004)、日本 8.0%(2003),大部分先進國家的醫療保健支出佔 GDP 的比 重皆在7%以上。 以國內的情形而言,台灣在1980 年全部的國民醫療保健最終支出(National Health Expenditure)約為 507 億元,到了 2000 年,此數字已增加到 5,195 億元,2002 年為 5,843 億元,2006 年更增加至 6,454 億元,二十年間增加約十餘倍之多,近五年來,平均每 年成長6.32%。醫療保健支出占該年國內生產毛額(GDP)的比重,也從 1980 年的 3.4 %,增加到2000 年的 5.67%,2003 年為 6.2 %,2005 年則維持比重為 6.16%。國民醫 療保健最終支出分配在個人醫療的金額,由1997 年的 4,097 億元,2000 年為 5,061 億 元,2005 年更增加為 6,236 億元,短短八年間增加約 2,139 億元。2005 年平均每位國 民醫療保健支出達30,230 元,與 1991 年之 10,775 元相較,成長了 1.8 倍。此外,2005

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年家庭部門醫療保健支出共2,328.9 億元,其中醫療照護自費用占 65.0%; 醫藥用品支 出占 27.5%; 醫療用具設備及器材支出占 7.5%。以成長率計,2005 年家庭部門醫療保 健支出較 1996 年增 74.3%,其中醫療照護自付額增 83.9%;醫藥用品支出增 65.3%, 醫療用具設備及器材支出增 38.6%。顯見醫療及保健費用支出的增加較國內生產毛額 (GDP)的成長速度要來的快得多,無論對政府支出或民間支出均造成越來越沉重的 負擔,是一項不得不正視的問題。 造成實質醫療支出增加的原因很多,包括了老年人口的增加、國民所得的成長、 醫療技術的進步、醫療部門的相對價格上漲、健康保險制度的實施等。實施健康保險 制度會導致醫療支出的增加,最主要的原因包括健康保險制度是會誘發被保險人增加 對醫療服務的需求,也會造成醫療提供者使用較多的醫療資源。保險給付制度使得被 保險人在就醫時免除了經濟方面的考慮,若無合理有效的醫療費用負擔制度,則醫療 提供者會誘使被保險人增加利用醫療資源(例如:延長住院期間、增加處方用藥、提 高檢驗次數、增加門診次數等),以獲取更多保險給付之報酬(Hu, 1990)。 在學者的研究中,健康保險的實施不但會誘發醫療服務的利用量,亦會提高對醫 療服務品質的要求,醫療成本隨之劇增;結果被保險人愈會要求擴大保險的給付範圍, 如此不斷在與成本上漲循環,互為因果(Feldstein, 1973)。故如欲抑制醫療支出,學者 所提出的方案包括改革醫療費用的負擔制度與支付制度。 在醫療費用的負擔制度上,健康保險實施的主要目的乃在分攤病患的經濟障礙, 從而獲得必要的醫療服務,因此,健康保險能提供病患獲得若無健康保險則無力負擔 之醫療服務,當個人原本未能滿足的醫療服務需求愈大時,所誘發的需求量就越多, 再依理性的消費行為觀之,消費者所需自付的醫療費用因保險給付減少後,消費者就 會隨著提高對醫療服務的使用量,因此,此種因為健康保險的介入而產生被保險人增 加使用醫療服務的現象,在經濟學上稱為醫療上之「道德危險」(moral hazard),而隨 著道德危險嚴重性之增加,社會所必須承擔的「福利損失量」(welfare loss)愈趨擴大 (Maynard, 1979)。也就是說,雖然個人自付醫療費用因健康保險而降低,但實際上社 會總醫療費用支出卻會增加。此外,由於消費者利用醫療服務自付成本的下降,並希 望增加醫療服務之邊際效益,便會不斷地要求醫療服務品質提高,因而醫療服務之成 本亦會持續上升,再者,當健康保險給付項目有所差異時,消費者便會趨向使用保險 有給付或給付較多的醫療服務,而避開利用保險未給付或給付較少的醫療服務,因此 亦會造成不同醫療服務價格的扭曲(Feldstein, 1988)。故在各國實施醫療健康保險的經 驗中,以採取醫療費用部分負擔制較可有效減少醫療支出。在學者研究部分負擔制與

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完全免費醫療制相比較,就診次數、醫療資源的使用與醫療費用部分負擔制在統計上 均顯著降低(Newhouse, 1981; O’Grady, 1985; Maning, 1986; Shapiro, 1986; Foxman, 1987; Siu, 1986),惟在對日本的研究中,日本自1983 年起實施醫療費用部分負擔制度,在實 施初期三年,部分負擔確實降低被保險人的就診率及抑制醫療費用的上漲;但自第四 年起,醫療費用仍持續上漲。 另一項用以控制醫療費用的手段為採取有效的保險支付制度,醫療保險支付制度 提供醫院、醫師、藥房等醫療機構與醫事人員經濟誘因,此不僅直接影響各種醫療服 務資源的分配,而且影響其所提供之服務及藥品的數量、品質及效率。在各國實施醫 療保險的經驗中,支付制度之設計都經過利弊得失仔細的考量與評估,冀希同時兼顧 優質醫療服務之品質與醫療成本之控制。但在改變支付制度的過程中,各國亦發現: 醫療院所及醫師可用不同的方法來調整醫療服務量,或提高其他項目之醫療成本,或 降低醫療服務的品質,藉以彌補支付制度改變所產生之收入損失;而保險機構(insurer) (如保險公司或中央健康保險局)也希望要改變保險支付制度,來抑制不斷上漲的醫 療支出,故世界先進國家均在研究如何找出最佳之醫療支付制度,為控制醫療費用膨 脹及控制全民健康保險費用於合理範圍之有效工具。 台灣全民健保開辦之初所採用的醫療費用支付制度乃沿襲公保及勞保回溯性支付 制度(retrospective payment system)中之論量計酬制(fee for services)或稱論服務量 計酬制(本文依公共衛生學界通稱,以下簡稱論量計酬制);而此一制度在「多做多得」 的誘因下,造成醫療費用與醫療服務量快速增加,因無配套措施去節制醫療服務量與 費用,以致每人每年就診次數由民國83 年健康保險實施初期時的 12 次,增加至 89 年 的 15.3 次,醫療費用亦急速成長,89 年已達約新台幣 3000 億元。因此,中央健康保 險局乃開始規劃採用前瞻性付費制度,以漸進的方式逐漸實施論件計酬制(case payment)。然而,目前並無明顯證據足以支持論病例計酬支付制度能有效地控制醫療費 用上漲,同時此新制醫療資源耗用與醫療照護品質之影響亦有待釐清。 1.2 研究動機 中央健康保險局開始規劃採用前瞻性支付制度並非毫無緣由,財務的持續惡化乃 為主因。全民健保於民國84 年開辦之初,保險費率是參考世界各國實施醫療健康保險 制度之經驗,以五年為平衡週期之基準進行設計,在健康保險開辦之初,的確累積了 一些安全準備金,但自 87 年起,就開始出現每月保費收入少於醫療支出之現象,必須 動用安全準備金來填補。至民國 93 年每天平均給付的醫療費用大約是新台幣 9 億元,

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每個月透支金額約新台幣 20 億元左右,至 94 年 3 月底安全準備金幾已用盡。台灣健 保財務狀況不論是以現金基礎計或以權責基礎觀之,民國91 年財務收支狀況即已發生 虧損,其中以權責基礎計,短絀約新台幣 157 億元;若以現金基礎(不含融資收入) 計,則資金缺口高達約新台幣 484 億元,故中央健康保險局自民國八十六年即開始逐 步實施論病例計酬制,藉以希望減少健保財務赤字。再以94 年之統計資料觀之,全民 健保財務收支狀況呈略有改善,以權責基礎計,短絀約新台幣64 億元;若以現金基礎 (不含融資收入)計,則有賸餘新台幣 126 億元,惟其中各級政府補助款約為新台幣 863 億,此一龐大之財務支出,對各級政府以及全民仍為一項極為沉重之財務負擔。目 前全民健保的財務已呈現赤字,由於受到經濟衰退以及政治環境的限制,此項赤字有 更加擴大之可能。根據統計資料呈現,全民健保費用上漲來自於門診的部份達八成以 上,就診次數增加為主因,住院費用之增加則主要原因為醫療密度的增加。我國醫療 資源與醫療利用的特點與 OECD 國家比較:我國醫師密度低,但門診次數之高接近世 界第一的水準,惟住院次數並不因此而較低,住院與門診費用之比例與其它國家大相 逕庭,台灣人口的年齡結構尚稱年輕,故醫療費用占GDP 的比例不高。但若經年齡結 構的調整,則我國已可算是中度醫療費用國家。台灣經濟成長相對於多數國家仍屬穩 定,因此掩蓋了醫療費用的若干問題;然而整個經濟體系資源配置仍然大幅向醫療產 業傾斜。另外一項問題則是台灣地區的醫療資源配置也並不平均,醫師密度或病床密 度較高的地區,醫療服務利用有偏高的趨向,似乎有供給誘發需求的跡象。我國醫師 的收入相對於一般人的倍數,要高於大多數其它國家,在全民健保仍採取論量計酬時, 外科醫師的手術費用之支付標準(即單價)其實並不偏低,但外科醫師常有感覺與其 他科別相較收入偏低,其原因可能是因為其它醫師藉量的擴大而提高所得,故外科醫 師產生相對被剝奪感,此亦說明在實施論量計酬制時,鼓勵醫師多做多得的結果下, 醫療費用的膨脹不易控制。 民國八十六年全民健保已就23 項外科手術及 3 項門診項目實施論病例計酬制,至 民國八十八年底再度擴大實施項目成為50 項,由於論病例計酬支付制度的原意,主要 是依據病例而給付整筆的醫療費用,但目前實施的部分項目中針對outlier(得核實申報 個案數)仍保有彈性空間,但其中少數項目的「得核實申報個案數比率」為0%,分別 為:自行要求剖腹產(住院)、股及腹股溝疝氣手術(年齡>1,單側)(門診)、體外電震波腎 臟碎石術、水晶體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術(單側)(門診)、鼻中膈鼻道成形 術(Septomeatoplasty)(單、雙側)無主要合併症或併發症(住院)、喉直達鏡並做聲帶或 會厭軟骨腫瘤切除或剝去無主要合併症或併發症(住院)、喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨 腫瘤切除或剝去無主要合併症或併發症(門診)等七項。其中的自行要求剖腹產(住院)、

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股及腹股溝疝氣手術(年齡>1,單側)(門診)、體外電震波腎臟碎石術、水晶體囊內(外)摘 除術及人工水晶體置入術(單側)(門診)等四項,均已有相關的研究。 耳鼻喉科論病例計酬手術項目總共三項,包含:顎咽扁桃摘出術(tonsillectomy)、 鼻中膈鼻道成形術(septomeatoplastry, SMP)(單、雙側)無主要合併症或併發症(住院)、喉 直達鏡顯微手術治療良性喉部病變 (laryngo-microsurgery, LMS),均為耳鼻喉科基礎且 常執行的手術,應符合論病例計酬的基本精神。其中又以鼻中膈鼻道成形術(SMP)及喉 直達鏡顯微手術治療良性喉部病變(LMS)人數較多,且在手術過程中產生併發症或手術 特殊意外(如大出血或送加護病房等)之情況較少發生,因而控制變因較為容易,因 此,本文以此兩手術為主題進行論病例計酬制實施前後對耳鼻喉科醫師申報給付之影 響,以及是否可有效地控制醫療費用上漲進行研究。 雖然,過去相關的國內外文獻頗多在探討各項病症在論病例計酬制實施前後對醫 師及醫療院所申報給付之影響,但其選定之樣本或為單一醫院或單一地區之醫療院所 為抽樣對象,未針對國家為基礎大規模之樣本資料為對象進行研究,故本研究之結論 較不易產生抽樣誤差之疑慮。 1.3 研究目的 本論文主要以全民醫療保險之鼻中膈鼻道成形術(septomeatoplastry, SMP)及喉直達 鏡顯微手術治療良性喉部病變(laryngo-microsurgery, LMS)病患之健保資料(民國 87 年 4 月至民國89 年 2 月)進行分析,探討論病例計酬制實施前後(實施時間為 88 年 3 月 1 日 及7 月 1 日),對醫療資源耗用(包括醫療費用、住院日數等)是否有影響,藉以了解 在資訊不對稱(information asymmetry)之情況下,健保局實施病例計酬制前後,醫師在 處理病患住院、門診及申報健保費用是否具有差異性。 1.4 研究架構 本論文乃以事件分析法(Event-Study Analysis)分析 SMP 及 LMS 手術在 88 年 3 月 1 日及 7 月 1 日兩個支付制度變更之實施時間點前後,區分樣本資料的支付制度為論量 計酬制或論病例計酬制,對醫療資源耗用、醫療費用、醫療品質及病患就醫行為是否 產生影響,以了解政府政策在健保局與醫療機構、醫師對病人資訊了解程度不對稱的 情況下,是否可將醫療費用在採論病例計酬制實施後,將住院費用分散在門診費用中, 導致政府政策無效。本論文架構之第一章為緒論;第二章為全民保險支付制度之探討 與文獻回顧;第三章為研究方法之介紹;第四章為鼻中膈鼻道成形術(septomeatoplastry,

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SMP) 論病例計酬制實施之影響評估;第五章為喉直達鏡顯微手術治療良性喉部病變 (laryngo-microsurgery, LMS) 論病例計酬制實施之影響評估;第六章為資訊不對稱下探 討健保支付制度改革之政策有效性之討論;第七章為結論與建議。

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第二章 全民健康保險制度之探討與文獻回顧

本文探討台灣全民健康保險論病例計酬支付制度實施前後對醫療資源耗用的影 響,選擇以「鼻中膈鼻道成形術」及「喉直達鏡顯微手術治療良性喉部病變」兩項手 術進行資料分析。因此,首先將對此兩手術做一簡單的介紹,接著探討與支付制度有 關的文獻、針對本文所探討之論病例計酬支付制度的情形、論病例計酬支付制度與舊 有的論量計酬支付制度之比較分析、論病例計酬支付制度對醫療資源耗用影響等。 2.1 手術介紹 2.1.1 鼻中膈鼻道成形術(septomeatoplastry, SMP)

鼻中膈偏離中線位置,稱為鼻中膈彎曲(deviated nasal septum),其臨床表徵有: 鼻塞、頭痛、流鼻涕、鼻涕倒流等,其中鼻塞最常出現,病人由鼻窺鏡檢查,可發現 鼻中膈會偏向,如彎曲嚴重或不規則時,會阻塞呼吸道而干擾呼吸,則需要手術矯正, 手術時須實行局部麻醉,手術後鼻兩側均做填塞,一般術後三天後才可取出填塞物, 平均住院日數為在一週內,手術傷口在癒合後不明顯。 以下為鼻中膈鼻道成形術無主要合併症或併發症(住院),論病例計酬支付代碼及 其他申報相關的資料整理如表2.1,其診療項目要求內容整理如表 2.2。 表2.1、鼻中膈鼻道成形術無主要合併症或併發症(住院)申報相關資料 支付標準編碼 醫院層級 點數 上限金額 核實率 基本率 手術醫令碼 DRG 參 考碼 97706K 醫學中心 26550 - 0% 65% 65018B 0055A 97707A 區域醫院 26410 - 0% 65% 65019B 97708A 地區醫院 26150 - 0% 65%

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表2.2、鼻中膈鼻道成形術無主要合併症或併發症(住院)診療項目要求表 基本診療項目

手術前 手術中、手術後

I. Indication of admission II. Diagnostic study

1. History taking 2. Physical exam 3. Lab test 4. Special procedure III. Management 1. Medication 2. Nursing care IV. Management 1. Surgical 2. Post-OP care V. Management

1. Ward nursing care 2. Medication 表2.2、鼻中膈鼻道成形術無主要合併症或併發症(住院)診療項目要求表(續) 手術前 手術中、手術後 收費代碼與處置項目 收費代碼與處置項目 收費代碼與處置項目 1. 08011C 或 08012C 或 08082C 全套血液檢查*1 2. 08013C 白血球分類計數*1 3. 08018C 或 08019C 出血時間 *1 4. 08020C 凝血時間*1(3.4 二項 得以08026B 及 08036B 項取 代) 5. 09002C 血中尿素氮*1 6. 09005C 血液及體液葡萄糖*1 7. 09015C 肌酐(血)*1 8. 09021C 鈉*1 9. 09022C 鉀*1 10. 09023C 氯*1 11. 09025C 血清麩胺酸苯 醋酸轉氨基脢*1 12. 09026C 血清麩胺酸丙 酮酸轉氨基脢*1 13. 18001C 心電圖*1 14. 32001C 胸腔檢查*1 ※ 15.54012C 或 96004C 或 96010C 或 96017C 或 96020C 麻醉*1 ※ 16.65018B 或 65019B 鼻中 膈鼻道成形術*1 ※ 17.25001C 或 25002C 或 25003C 活體切片檢查 *1 18.39004C 大量液體點滴 注射*3 19.47040C 冷或冰敷*5 20.54019C 或 54027C 耳鼻 喉局部治療*3 21.54023C 鼻填塞物取出 *1 選擇性診療項目:其他醫療需要之支付標準所列項目。

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2.1.2 喉直達鏡顯微手術治療良性喉部病變(laryngo-microsurgery, LMS) 喉直達鏡顯微手術治療良性喉部病變(LMS)主要以喉直達鏡顯微手術治療會厭部 聲帶或喉部息肉,故將全民健保資料庫耳鼻喉科診斷符合聲帶或喉部息肉、聲帶之其 他疾病及未歸類之喉部疾病(ICD-9 診斷碼 478.4、478.5、478.7)而接受喉直達鏡顯微手 術(全民健康保險醫療費用申報手術代碼:66002B)的病人。 2.2 醫療保險費用支付制度之重要性 為求規劃一個合理、公平及健全的全民健康保險體系,支付制度的重要性不容忽 視。因為牽涉醫院、醫師、藥房之經濟誘因,不僅直接影響各種醫療服務資源的分配, 而且影響其所提供的服務及藥品的數量品質及效率。由世界各先進國家一致的經驗中 得知支付制度是管理全民健康保險費用的有效工具。 2.2.1 支付制度的重要性和功能 支付制度對全民健康保險實施成效的影響,可歸納為以下五點: (一)支付制度會影響醫療費用的上漲率。全民健康保險的總費用將決定於支付制度 的設計。在各先進國家如日本、加拿大、西德、英國及其他西歐國家之寶貴經驗,歸 納出一致的結論,即支付制度是唯一也是最有效的方式,來控制全民健康保險的費用 在合理的範圍內。如果支付制度的設計不善,全民健康保險的經費支出將無法節制而 形同無底洞,最後終將拖垮國家財政形成全民沉重之負擔。 (二)支付制度會影響醫療服務供給的數量、品質及效率,並影響醫療服務的浪費, 如不必要的手術、注射、藥劑及檢驗等。 支付制度對醫療院所經營管理及醫療服務提供的效率有很大的影響力。如醫事人 員的雇用,醫師開配藥劑處方及檢驗注射的多寡及方式、住院率、住院平均日數的長 短、每一住院日平均費用等,各種支付制度在其他國家都有實施的經驗,也因此能夠 評估各種制度的利弊。在本文中有更詳細的分析。 (三)支付制度能支配財務資源在各種醫療服務上的分配,並進而影響醫事人力及醫 院病床的總供給量及分布,如醫師選擇執業的地區,護理人員選擇服務的醫院,及擴 建設施的醫院種類。有關醫師人力在科別的選擇上,美國早在15 年前就有文獻指出, 外科醫師供多於求,故美國採用各種方式減少新外科醫師,但由於對外科服務的支付 相當優厚,美國每萬人口外科醫師數仍持續地增加。並且可想見的是每多一名新訓練

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出來的外科醫師,他們就會執行更多的手術項目,醫療總費用也就相對地提高。美國 政府警覺到現行的支付方式提供了醫學生選擇外科的強烈經濟誘因,政府對於減少外 科醫師人力便覺得力不從心。此外,另一個明顯的例子是醫師人力地理分布的現象, 加拿大魁北克省對所有省內醫師,不管其執業地區都給與同等的支付。馬上有許多年 輕的醫師遷徙到較偏僻的地區執業,因為生活費用較低而醫療服務的支付率卻相同, 相較之下,他們的淨收入便提高了。 (四)支付制度最能直接影響醫院及醫事人員的收入。支付制度會是一個極具有爭議 性及敏感性的主題。因此在設計支付制度時,必須小心謹慎,以求在全體國民及醫療 服務者的利益衝突中,謀求合理的平衡點。 (五)支付制度將決定全民健康保險行政體系的複雜性。如採極度緊複的論項計酬, 便需要大型電腦及雇用龐大人力來審核申報件數;反之,若採行醫院總體預算制或按 人計酬制,所需的行政人員便僅需幾百人(如英國),因此,全民健康保險行政體系的複 雜性及其費用將大部取決於支付制度的設計。 2.2.2 設計完善的支付制度所面臨的難題 即使我們已體認到支付制度在全民健康保險規劃的重要性,然而,設計一個完善 的支付制度存在有重重的困難。歸納而言,主要為以下四個難題: (一)醫療市場不同於一般市場,醫院及醫師能影響醫療服務的需求量及品質。醫師 們由於長期艱辛的專業訓練,在處理醫療事務上有其專業優勢,再加上政府為確保醫 療品質,也賦與醫師一些壟斷力,故醫師決定了大部分的醫療服務內容,例如病人無 權自己決定住院或購買處方藥,而由醫師掌握了病人入院、出院及處方的權力。 因此,醫院及醫師在醫療上具強大權力後,便可能為了提升個人的聲望或利益, 而非完全基於病人的需要,極力爭取設置最新最貴的儀器。並由於病人本身缺乏醫學 知識(消費者無知),醫師可能不考慮效益,而提高此種昂貴服務的使用量。 而在一般的醫療服務,醫師也顯示其對醫療服務的影響力,即使在勞保對醫療服 務的價格有嚴格限制下,醫師仍能提高門診次數、注射劑數、藥劑處方數及手術項目 數,以提高收入。 (二)消費者有高價格就是『高品質』的偏差觀念。有時由於消費者無知,認為價格 與醫療品質成正比,以為高價就是『高品質』,而任醫院醫師提高價格。

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(三)醫療服務常具有人命關天的緊急特性,致使病人對醫療服務無法理性判斷。即 當病人面臨生死攸關的疾病,如大量出血及重病發作時,由於痛楚及驚嚇,病人及其 親友無法作理性的判斷及決定,常願付任何代價以換取醫療服務。 (四)醫療保險使市場調節失效。當醫療服務由保險支付時,醫師及病人對醫療價格 及服務量都較不在乎,自然而然,醫療使用率便陡升。再者,因病人不必直接付費, 醫院及醫師對醫療服務的成本也不在意,在此種情形下,成本並不能促進最有效率的 方式提供醫療服務。 從上述理論及因素分析中,可以得知在不同的支付制度下,醫院、醫師可用不同 的方法來調整醫療服務量,並且提高成本。同時更可改變提供的醫療品質,因此在設 計支付制度時,各種利弊得失都需有周詳的考慮。 2.3 醫療保險支付制度定義 醫療保險係由被保險人繳付一定額保險費給保險機構,由保險機構對保險人保險 項目發生時提供償付的保證(吳瑞堂,1997)。而醫療保險支付制度對醫療費用、醫療 服務效率、醫療品質、醫療資源之耗用及行政效率等皆有極大的影響;較好的醫療保 險支付制度除可合理控制醫療費用外,更可影響醫療服務提供者的服務效率(楊志良, 1993)。以下將由三方面進行醫療保險支付制度之探討: 2.3.1 依時間點之設計區分 依時間點之設計區分如下(李玉春,1993):

(一) 回溯性支付制度(retrospective payment system):本制度之求償行為發生在病 人接受醫療服務之後,由醫院計算及加總病人所耗用之醫療資源,再向保險公 司求償。

(二) 前瞻性支付制度(prospective payment system):指事先針對各種醫療服務明確 訂定給付額度,不論醫院實際投入醫療資源之多寡,均以一定價格支付。因此, 當醫院提供的服務超過保險公司規定之價格者,額外成本需由醫院自行吸收; 反之,醫院可保留盈餘(Scott,1984)。

2.3.2 依定義區分

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醫療保險乃藉由某一組織來彙集風險(risk pooling),透過既定的繳款方式籌 措財源,在被保險人發生疾病時提供償付的保證,此組織稱為第三付費者 (third-party payer)。所謂醫療保險支付制度,即為第三付費者給付給醫療提 供者的方式。 2.3.3 依支付方式區分 依支付方式區分如下(李少珍,1979;李如芳,1993;李玉春,1993;莊逸洲,1995;張鴻 仁,1990;張倫馨,1993): (一) 論日計酬(per diem):以病人住院天數為單位計算價格的支付方式。 (二) 論件計酬(per case):以醫療案件數為單位計算價格的支付方式。 (三) 論人計酬(capitation):以醫師所照顧的病人數,在固定期間內給予固定報酬 的支付方式。 (四) 薪資制(salary):適用於受雇於醫院之醫師的報酬,按固定週期支付一定費用, 如在英國及法國的公立醫院,其醫師均採本支付方式。 (五) 總額支付制度(global budgeting):以組織或部門為單位訂定預算,或可針對 服務項目以全包的方式訂定預算,不同組織間的協商與同儕間的制約作用,可 控制醫療費用。 2.4 各種支付方式的分析探討 為求設計一個完善的支付制度,由國際上先進國家的實施經驗,必須考慮五大要 素:第一、如何建立整體支付政策,以抑制總醫療費用的上漲。第二、支付率的設定 係屬前瞻性(事前設定)或是回溯性(事後返加)。第三、設定適當之支付基準數量為支付 率設定之基準,亦即數量的單位定義。基準定義的廣狹,勢必影響全民健康保險的總 費用及其行政系統的複雜程度。第四、每一支付基準的支付率如何設定,此一問題相 當複雜,須考慮:1.不同級的醫療機構所提供的醫療服務品是否有差異,如差異大時, 則需要給與不同的支付率;2.根據最可行的客觀資料,以作為支付率設定的根據(如成 本);3.成本的範圍定義,如教學成本應否納入計算內。第五、如何建立支付制度的行 政管理結構及過程。分別就住院、門診及藥劑服務探討並分析各種支付基準的利弊得 失。

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2.4.1 住院醫療支付基準 住院醫療支付基準大致可分五類:按服務項目,按日,按入院次、按疾病診斷關 聯群(DRGs),及醫院年度預算總額。各種支付基準各有利弊,各國的經驗中,尚未有 十全十美的方式,決策當局宜針對現行醫療體系及支付制度的特性及主要課題採用適 當的基準。 (一)論量計酬 臺灣現行論量計酬的方式,係將住院醫療服務分成兩千多項,並預先設定各項的支 付率。論量計酬係為傳統的支付基準,表面上看起來似乎是最公平的方式,然而實際 上有許多缺點,故先進國家中少有採用,主要理由為:第一、論量計酬將會鼓勵醫院 為牟利而提高服務量,不考慮過量的醫療服務對病人是否弊多於利,而刻意提高服務 量的情形無疑是加速醫療費用上升的動力。第二論量計酬制下,服務項目過於繁雜, 很難設定公平的費率。第三、逐項申報及審核的工作繁重,曠日廢時,行政成本過高, 且無法就每一服務項目稽核其必要性。台灣一年內申報審核的件數以千萬計,其困難 性可想而知。第四、醫院詳細財務資料不易對大眾公佈,故外界對每項目支付率的合 理性無從判斷,而一般的情形為,支付若偏高,醫院默不作聲,若給付偏低,醫院則 會極力爭取。 (二)論日計酬 論日計酬制,給付基準按醫院病人住院日數,而與醫療服務項目多寡無關。論日 計酬制主要假設醫院內病人群,每日的醫療費用呈常態分布,高費用病人與低費用病 人對醫院的盈絀會相互抵銷,故利用總費用算出的每日平均費用作為支付基準。美國 目前有若干州係採行本制度。論日計酬制優點是行政簡化,可提高醫療效率,醫院及 醫師更有較大的自由,選擇最有效益的治療方式,同時也不會刻意提高服務量,但缺 點則為提供了醫院延長病人不必要住院日的經濟誘因。因為通常住院後期醫療成本較 低,醫院可從提高病人住院日數中獲益。許多論日計酬的研究都有以上的結論,如紐 澤西州在論日計酬改成論入院次計酬之後三年內平均住院日數即已下降7%,德國則曾 試圖將論日計酬按住院前後期分別設定,惟在技術上並不容易,旋又放棄。 (三)論入院次計酬 以入院次為支付基準的方式,著眼於其為簡單明瞭的計算方式。論入院次計酬係 假設每一病人住院期間的費用固有差異,但同一家醫院所有病人的費用應會呈常態分

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布,故可就醫療總費用導出的每入院次平均費用,以為支付基準。相反於論日計酬的 方式,論入院次計酬的優點是醫院不再有延長病人住院日數的經濟誘因,因為不論住 院日數的長短,醫院均會獲得相同的給付。以美國的老人醫療保險為例,被保險人平 均住院日在採論入院次計酬後,下降了 14%,而並未發現對病人的健康有所影響。論 入院次計酬的缺點是會鼓勵醫院增加住院人次。根據全國紐澤西州的研究,在改採以 論入院次計酬的方式之後,住院人次三年內增加了 5.3%,尤其是預期在新制下會遭遇 財務困難的醫院,增加了 7.5%的住院人次。此外,醫院可能會收病情較輕的患者,因 其醫療成本較低,而將真正需要住院的重患者拒於門外。不過到目前為止,尚未發現 這類的證據。 (四)疾病診斷關聯群(DRGs) 從1960 年代晚期起,美國醫療費用支出開始加速成長,造成醫療財政極大的壓力, 學者專家紛紛投入有關醫療產業及其經濟問題的研究上,美國政府亦同時撥付大批經 費支助相關研究,期望舒緩醫療保險費用所引發的財政負擔。其中有一派的學者專家 認為應從改善醫療產出之品質著手,試圖從量化健康狀況來衡量全體國民健康改善程 度,另一派學者專家則著眼於計算該產業所提供之服務,以此服務的數量總和代表醫 療產出。著眼於醫療服務數量測量之學者最初曾以醫療服務為單位,計算出醫療產業 一年的產出,後來覺得同量不同質之計算方法並不合適,改以出院的人數或住院日數 為單位,計算出美國全國或全州之總出院人數或總住院人日代表產出,進而得到每一 出院病人或每一人日所花費之成本;但是不同的疾病、不同的嚴重度,甚至同一疾病 不同的處置方式,均會使醫療成本有明顯差異,如此之成本效益評估無法找出不經濟 或缺乏效率之所在,因此也就將無法應用於改善醫療財政的問題,故往後之研究重點 放在找出影響醫療成本的各種因素,包括病人特性、疾病特性及其他社會因素,並且 將鉅有相同特性的病例歸成一組,最後以各種不同類別出院病例的絕對數量或相對比 例形成病例組合,以其代表醫療產出,病例組合之概念便由此產生。 DRGs 的付費方式主要係針對解決依病情不同,醫療所需費用亦會不同的問題而提 出的。論日及入院次計酬都太過廣義,引起的爭議很大,但是 DRGs 的疾病分類不宜 過多。DRGs 支付方式係將住院病人依其疾病、年齡、治療方式(手術或藥物)、併發病 的有無等加以分類,以求詳實反映各組的真正醫療成本。如此則可杜絕醫院對不同病 情的病人有差別待遇的問題產生。分組的目的即在反映各組的成本,則分組不宜太過 廣義,否則與一般以入院次為準的方式無甚差別;但分組也不宜太細,因為組別太多 便如論項計酬,會造成管理上的困難。美國現行使用DRG 有 467 組。DRG 的優點在於

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可提供醫院比較性的醫療資訊,作為規範醫師醫療服務的管理工具。因每組既已按疾 病、年齡及併發病等分類,則其治療方式應有相當的共同性,如此若醫師的治療方式 逸出常模,將很容易發現。DRG 並可望降低每入院人次的平均住院日數,從而降低醫 院成本。紐澤西州實施 DRG 的經驗為,DRG 降低了約 11%的平均住院日數,但其缺 點則為鼓勵醫院增收約7.3%人次的住院病人同時相較於論日或論入院次計酬,DRG 制 是較複雜。 (五)醫院預算總額 醫院預算總額係保險單位與醫院協調而設定下一年度該醫院的預算額。預算總額 的設定通常是依據該醫院過去一年的資料,及成本上漲和新硬體設備投資等予以調整 而得。採用本制的國家有英國及加拿大係採用預算總額,美國的麻州及紐約州的羅徹 斯特地區亦然。醫院預算總額的優點是簡化行政且會鼓勵醫院撙節開支,提升效率。 依美國的經驗,設定預算總額的方式控制醫療費用的上漲頗有成效。論日計酬雖可控 制每住院日的平均費用,然而卻會延長住院日數;論入院次計酬雖控制了每入院次的 平均費用,卻會提高入院人次,而沖淡了對醫療總費用的控制效果。但依據全國麻州 實施預算總額的經驗,不但減少了平均住院日數(3.5%)而且入院人次也未見增加,且其 平均每人醫療費用年增率由實施前的8.2%劇降為 1.2%。醫院預算總額的主要缺點為醫 院可能儘量減少收容病患,同時延病人住院日數而使病床經常滿額,以減少工作量。 例如美國榮民醫院的系統,其平均住院日數竟為一般社區醫院的兩倍。在醫院預算總 額制下,醫院行政易僵化,例如,美國榮民醫院的醫師及其他工作人員往往對病人態 度不佳,因醫院的預算完全是透過行政組織的協調,多收病人並不會為他們帶來收入, 故他們毋預爭取病人,並且預算總額制係主要參考前一年度醫療費用的多寡,若有新 療法及新儀器的引入,即需個案談判,而若主管當局效率不佳,不無延誤新科技引進 的可能。 2.4.2 門診服務的支付基準 門診服務通常包含醫師服務,實驗室檢驗,X 光及其他檢驗。門診服務與其他醫療 服務不同之處在於大部分的投入成本主要為醫師服務,而每一醫師對每一病人所投入 的時間及精力又因病人疾病的不同而有所差異,所以門診的支付問題主要是醫師「合 理」薪資的決定,但現行的醫師所得水準缺乏良好的指標設定,因為在多數開發中國 家,醫師普遍缺乏,所以醫師所得一般偏高。並且也由於醫師對醫療事務有強大的專 業主權,進而醫師常能調高其收費標準,以增加收入,此外醫療保險也減少了病人對

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醫師費用的敏感性,故相對地減低對醫師調高收費標準的限制,因而醫業高所得的情 形誤導了全國人力資源的分配,更多人希望成為醫師,彷若「萬般皆下品,唯有行醫 高(高所得),而醫師的增加「誘發醫療需求」(Physician-induced demand),增加無謂的 醫療,而提高了費用膨脹速率。依美國的研究,每增加 10%的外科醫師,導致的不必 要開刀,約在 2%以上,「誘發醫療需求」對門診量影響較大。此外,門診服務的支付 標準同時亦會影響檢驗次數的多寡。 (一)論量計酬 門診服務採論量計酬可能發生的流弊與醫院服務採論量計酬時相同,即會促使服 務項目提高。如上文所述,醫師與病人因對醫學知識的深淺差異,醫師多半可以說服 病人做非醫學需要的治療,藉以提高服務項目。解決此一弊病可能的方法在於藉由醫 業同儕團體的壓力(Peer pressure),彼此督促,再加上如設定預算總額等作法,否則同 儕監督不會產生很大的成效。 (二)論人計酬 論人計酬,係假設每一病人看病次數的多寡在同一醫師的病人群中,可得到一個 合理的平均次數,則支付醫師費用的計算是按照登記名單上總病人數,而不管其診治 人次。一般而言,一個全職的醫師約有1,500 名左右病人。按人計酬的優點是成本容易 控制且支付方式簡單,同時也給醫師一些經濟誘因,使他們注重預防保健而不是治療 疾病,但主要缺點為對現行支付方式有相當大的改變,恐不易為醫師們接受。 (三)論套服務計酬 門診服務也可就疾病的種類區分成套,每套會包括醫師服務及注射劑。在美國醫 院有許多門診部門發展出「門診服務分類」(Ambulatory Visit Grouping)方式,該種方式 最大的好處是管理上較論項計酬簡單,其次不致使醫師為增加收入而浮濫注射及檢 驗,因此醫療成本可望控制在比較合理的範圍內。但缺點則為尚未經過詳細的試驗, 成效如何無法得知,並且住院門診分採不同的付費方式可能使醫院因利潤的考慮而將 病人在住院與門診服務之間轉換,病人獲住院或門診服務將取決於何種方式對醫院有 較大的利潤,而不是以病人的醫療需求為考慮。 2.4.3 藥劑支付基準 藥劑的支付須考慮到構成藥劑處方成本的兩大部分:

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1. 從製造商及大盤商的購入成本; 2. 藥劑師及其他藥事人員的藥事調劑服務費及藥品的儲存成本。有關藥事調劑服務費 及儲存成本雖可以成本會計的方式加以估計,但困難之處在於藥劑師薪資的計算, 我們可以醫院支薪藥劑師的薪資作為親自開業藥劑師的機會成本。但這些獨立開業 的藥劑師也算是小額營業的業主,因此負有經營管理的責任,故親自執業藥師的所 得理應與醫院支薪藥劑師有所差別,即其所擔負管理責任的薪酬及自營風險均須另 外計算。 而藥品的購入成本也不易控制。世界各國目前採用的方式有由藥商公開競價、設 定參考價格表、中央一購買及設定利潤比例等。 2.5 社會保險醫療給付之國際比較 實施社會保險而提供醫療給付的國家,以保險人自設或特約醫療機構,或兼採二 者,而提供被保險人醫療服務者,佔大多數約為 60%;至於僅採醫療費用核退方式的國 家,則為少數。在已達全民健康保險的國家,日本與加拿大提供直接與間接服務,澳 洲採行直接服務與核退方式的混合制,奧地利併行間接服務與核退制,法國則完全採 用核退方式。因此究以何者型態提供醫療給付,各國的作法並非一致,應視其國家醫 療服務體系及考量服務提供的效率而定。 2.5.1 醫療給付項目 實施健康保險或國民保健服務制度的國家雖然均以保障國民的健康為共同目的, 但在提供服務的項目上,卻有所不同。絕大多數的國家皆供住院、門診、生育、藥劑 及診斷所必要的服務;對於牙科診療器材、檢驗等服務的提供,則有不同規定;另對復健 服務、長期療養、居家照護、預防檢查、眼鏡、助聽器等項目的提供與否,差異更為 明顯。同時,同一國家也會因國民的收入、年齡等因素,而提供不同程度的給付項目。 日本、西德及美國係以社會保險方式,對全體或部分國民實施健康保險的國家, 其中日本已達全民健康保險的境地,西德疾病保險制度涵蓋約 90%的人口,美國則有 老人殘障者健康保險制度(Medicare),約保障 15%人口。茲就上述三國健康保險所提供 的給付項目,分述如下: (一)日本:給付項目包括門診、住院、藥劑、治療材料、手術、牙科診療等一般服 務,另提供看護、居家護理及病人轉送等。義齒、眼鏡、助聽器及預防保健服

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務,則不在法定給付範圍內。另外某些特定疾病或手術等醫療項目,雖不包括 在保險給付內,然由公費全額負擔,如優生手術、老人醫療保健、結核病、精 神病、性病及法定傳染病之治療費用等。 (二)西德:給付項目除包括門診、住院、生育、藥劑、牙科診療之外,尚提供復健、 眼鏡(含隱形眼鏡)、助聽器、治療用品、病預防給付。預防給付包括六歲以下嬰 幼兒健康檢查,三十五歲以上成人每二年一次的健康檢查,及除在幼稚園及各 級學校舉辦團體口腔檢查外,對於十二歲至二十歲青少年每年一次口腔檢查。 惟基於醫療費用的不斷上漲,乃採行下列限制給付措施:將不經濟藥及輕微治 療用品(如眼罩、耳栓)排除在給付項目外,對眼鏡、助聽器、部分藥劑採行定額 給付,其差額由患者自行負擔;降低牙齒填補的給付率,提高部分負擔額度等。 (三)美國:老人殘障者健康保險制度分為醫院保險和醫療保險二部分,其給付項目 分述如下: (1)醫院保險(Hospital Insurance) 1住院服務包括病房(含加護病房)、膳食(含特別膳食)、護理、藥劑、血液、 檢驗、放射科檢查、醫療材料(如石膏、夾板)、醫療用品(如輪椅)、手術、 復健(如物理、職能及語言治療)。

2專業護理設施服務(Skilled Nursing Facility Care)包括病房、膳食、護理、 復健治療、藥劑、血液、醫療材料及用品。

3居家照護(Home Health Service)包括間斷性的專業護理照護、復健治療、 醫療材料設備(如氧氣、輪椅)等。

4安寧院(Hospice)包括護理、醫師服務、藥劑、復健治療、居家照顧(Home Health Aide)、家事服務(Homemaker Services)、醫療材料及用品、短期住 院照護、諮詢服務。 (2)醫療保險(Medical Insurance) 給付診所及醫院門診部提供的醫師服務、復健治療、居家照護車運 送。醫師服務包括診察、手術、檢查、無法自行購買的藥劑,及護理人員 提供的服務等。至於不保項目,除這些特殊需求與服務(如特等病房、特別 護士等)之外,亦將下列項目排除在給付範圍:

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1牙齒填補、拔牙、根管治療等牙科服務; 2配眼鏡的檢查及眼鏡; 3助聽器及其檢查; 4除肺炎及B 型肝炎疫苗以外的預防注射; 5例行足部照護,如去疣及去角質; 6可自購的注射劑,如胰島素; 7未經轉診長期療養機構(Nursing Home)療養服務; 8例行身體檢查; 9區域外就醫等。 比較上述三估先進國家健康保險制度所提供的給付項目,可以得知對疾病診 斷及治療所必要的服務均予給付,卻在提供預防保健、長期療養服務、牙科服務 及眼鏡、助聽器等醫療器材等項目上,各有差異。雖各國因保障對象、政治、經 濟及價值觀念的不同,而導致提供服務項目亦有所不同,然卻因共同面臨醫療費 用不斷上漲的財政壓力,各國莫不致力於謀求對策,使醫療資源作最有效率的利 用,包括改進給付項目在內。其改進重點為: 1. 限制使用量較大的給付項目,如眼鏡、助聽器(西德、美國)。 2. 提供較具潛在效率的服務,如以居家照護、長期療養服務代替成本高昂的住 院服務,或增加給付成本效益顯著的預防保健服務。 3. 限制提供價格特別昂貴而為少數人利用的服務,如器官移植等高科技項目(日 本)。 2.5.2 給付受益要件 一般實施社會保險的國家,對被保險人或其眷屬接受醫療給付,除確定其身分外, 較少以其他條件加以限制。惟有若干國家設立「受益合格期間」做為受益要件,以下 即就其種類說明如次; 1. 以繳費若干期間為要件者,如多明尼加共和國(7 天)、菲律賓(12 個月內繳費 90 天)、希臘(一年內繳費 50 天)。

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2. 以投保或受雇若干期間為要件者,如法國規定近 6 個月須工作 600 小時,或近一 季內須工作200 小時,或近一個月內須工作 120 小時。 3. 以居留內若干期間為要件者,如丹麥(6 週)、加拿大(3 個月)、紐西蘭(2 年)。 此外,尚有對眷屬接受醫療給付特別規定其受益要件者,如土耳其的眷屬 須在近12 個月內繳費滿 120 天,方能接受醫療給付;特別針對分娩給付規定受益 合格期間者,如土耳其須在近一年內繳費滿 90 天,多明尼加共和國須在近 10 個月內繳費滿15 星期等;依不同身分規定不同受益合格間者,如智利規定自雇者 須繳3 個月,受薪者加保 6 個月及繳費 13 週,但勞工無此限制。 2.6 我國社會保險醫療給付之規劃 傳統上,醫療費用價格的訂定與其他商品並無差異,即病人或保險人對醫院診所 及醫師提供的服務項目,照醫院、醫師自行訂價付費,此乃基於假設醫療服務供求雙 方均明瞭各自的成本效益,會達成經濟學上最大效率之狀態。然而,醫療服務市場有 諸多迥異之處,如前文所述,由於醫師與病人間對醫學的瞭解深淺相差太多,醫師往 往可以主導醫療的方式及內容,而病人少有置喙的餘地。並且由於醫療保險的普遍使 病人對醫療費用的顧慮降低,所以在先進國家中均已揚棄由醫院醫師自由設價的方 式,而由保險單位採用單一支付基準,並強調預先設定支付率,期能抑制醫療費用的 膨脹。美國在這方面雖稍落後於其他先進國家,然而在發現醫療費用的支出有失控之 虞之際,其老人醫療保險(medicare)也採行單一預先設支付的方式。 預先設定支付率的優點在於使醫院、診所及藥局,預先得知其將提供醫療服務的 支付率,進而根據已訂的支付率經營管理其醫療機構,意即該制度提供醫療機構控制 成本的強烈經濟誘因,以防成本超過支付率,而必須自理虧損。各醫院診所雖摎用不 同途徑來應付支付率的限制,但預先設定支付率的推行,多半倒頗具成效。例如美國 的老人醫療保險(Medicare)在 1983 年開始實行預先支付率之前,醫院醫療費用年增加率 為13%,而在實行之後,醫院醫療費用年增加率驟降為 5%。謹將我國在實施全民健康 保險時之支付規劃目標、給付設定原則、規劃內容及總體架構分述如下: 2.6.1 規劃目標 (一)短程目標 1. 建立支付制度在一個合理及公平的基礎上:現行公勞保的支付制度存有許多弊

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端,如支付標準的訂定缺乏實際成本分析,難以訂定合理成本,且不同醫療機 構的支付率及審查標準也全然不同,有失公平性。因此規劃支付制度時,必須 能兼顧合理性及公平性。 2. 提高醫療品質:由於現行的支付制度,提供了醫師醫院為牟取厚利,而濫開處 方的經濟誘因,以致有危害病人健康的情形發生。新的支付制度,期望能糾正 不當的經濟誘因,而提高醫療品質。 (二)遠程目標 1. 維持醫療費用合理的範圍內:支付制度是最能影響醫療費用的上漲率,因此全 民健康保險每年總費用將決定於支付制度的設計。在民國78 年 12 月間於台灣 舉行的全民健康保險國際研討會中,各先進國家如日本、加拿大、西德、英美 等國的寶貴經驗,歸納出一致的結論,即支付制度是唯一也是最有效的方式, 來維持全民健康保險的費用於合理的範圍內。如果支付制度的設計不善,全民 健康保險的經費,將無法節制而形同無底洞。 2. 促進醫資源的均衡分布:支付制度能支配財務資源在各種醫療服務上的分配, 並進而影響醫事人力及醫院病床的總供給量及分佈,如醫師選擇執業的地區, 設理人員選擇服務的醫院,及擴建設施的醫院種類。 3. 提高醫療服務的效率,並避免醫療資源的浪費:支付制度對醫療院所經營管理 及醫療服務提供的效率有很大的影響力。如醫事人員的雇用,醫師開配藥劑處 方及檢驗注射的多寡及方式,住院率、住院平均日數的長短,每一住院日平均 費用等。支付制度同時可避免醫療服務使用的浪費,如不必要的手術、注射、 藥劑及檢驗等。 4. 降低全民健康保險行政體系的複雜性,進而減少行政費用:支付制度將決定全 民健康保險行政體系的複雜性。如採極度繁複的論量計酬,便需要大型電腦及 雇用幾千人來審核申報件數;反之,若採行醫院總體預算制或按人計酬制,所 需的行政人員,便可減少很多人(如英國),因此全民健康保險行政體系的複雜 性及其費用將大部取決於支付制度的設計。 5. 有效地運用經濟誘因,以改進現有醫療體制的弊病:現有的支付制度,對專業 人員報酬、病房費、膳食費等的支付標準偏低,而藥劑費、檢驗費及處置費, 則有較高的利潤,導致藥品及檢驗的濫用情形,意即現有的支付制度隱含刺激

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消費的經濟誘因,加速醫療費用上漲,進而加重財務負擔,同時也降低醫療服 務效率。因此規劃支付制度時,須能妥善運用經濟誘因,改進醫療體系因不良 誘因產生的弊病。 2.6.2 給付設定原則 全民健康保險所提供的給付,求周全與妥適,主要依據下列原則加以規劃設定: 1. 因應國民醫療保健需求:全民健康保險旨在提供適當的醫療保健照護,而適當 的醫療保健照護,除須符合醫學專業要求外,尤須顧及國民實際醫療保健需求 的滿足。但國民醫療保健需求,殆受疾病型態、人口結構、經濟能力、教育水 準、社會文化、家庭結構等因素的影響;故規劃全民健康保險的給付時,須考量 上述因素的變化,才能達到因應國民醫療保健需求的目的。譬如觀察國人十大 死因的變遷,便可瞭解我國近年來的疾病型態乃以慢性疾病為主,與過去二、 三十年前以傳染病為主者大不相同。而慢性病的特徵,即在於致病機轉複雜, 初期病徵不明顯,常在不知不覺中顯現症狀,等病人察覺不適後,往往為時已 晚,故「早期診斷、早期治療」,以防止疾病的惡化,實為控制慢性病的良方。 欲達到早期診斷的目的,則須賴定期的健康檢查。故為順應疾病型態的改變, 一般國人對於疾病預防的需求日益殷切,全民健康保險乃提供國人常見的癌 症、高血壓、糖尿病等病症的預防檢查服務。又慢性疾病照護的重點,在於「照 護」,而非僅止於「治療」,蓋慢性病對人體的傷害,多屬長期而難以完全復元 者,故近年國人對長期療養照護的需求,日益增加。基於此,全民健康保險的 給付設定,即宜順應上述需求,進步考慮納入居家照護或長療養機構照護的可 行性。再則,中醫乃我國傳統特有的醫學,而部分國人的健康信念,亦將中藥 視為治病強身的必需品,換言之,國人對於中醫藥納入給付項目。 2. 衡酌醫療保健供給條件:為避免全民健保所提供的醫療給付,徒具其名,而國 民卻無法得到實質的服務照護,致有失健康保險的真正意義起見,當設定給付 之前,宜先衡酌各類醫事人員與醫療設施的供給數量、品質及分佈狀況。簡言 之,上述醫療資源的供給條件無法配合國民醫療保健的需求,尤其無法在短期 內可獲得改善者,如各類醫事人員的養成等,在規劃制度時,自應慎重考慮納 入保險給付的適當性。例如國人近來對於慢性病長期療養及居家照護的需求日 漸迫切,但因衡量當前供給狀況,在護理、社會工作與復健方面的專業人員尚 待大量培訓,以及長期療養設施的數量不足,其品質管理有待改善等,故當全

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民健康保險開辦初期,暫不宜將長期療養與居家照護納入給付,俟其供給條件 經評估適可後,再依活動能力及精神障礙狀態選擇適用對象,採行限項定額給 付。 3. 以現行給付為規劃藍本:由於我國健康保險已實施三十多年,目前約有 45%的 國家享有醫療給付的保障,故在研訂全民健康保險給付時,須參照現行醫療給 付的受益範圍及有關規範作為規劃藍本,並分析其效益及適當性,以定其去 留。惟不宜與現制相差過鉅,致影響既有被保險人的正當權益,或徒增全民健 康保險實施的困難;反之,如有不足,則宜長遠考慮增列給付項目之後,其財務 承擔問題,如無困難,則儘可能予以納入,以增進國民的健康福祉。 4. 兼健康保險與公共衛生、社會福利三者相輔相成及健全發展,如以保險方式提 供服務,更能避免重複浪費醫療資源,或增醫療保健效果與效率者,始考慮列 入保險給付。 5. 考量保險財務負能力。 2.6.3 規劃內容 (一)給付方式與型態 1. 全民健康保險實施的目的,在保障全体要國民接受適當的醫療保健服務,即 於被保險人及其眷屬發生生育、疾病及傷害事故時,以提供醫療給付方式, 促使國民恢復或增進身心健康。 2. 給付型態主要為提供間接服務,即經由全可面特約合格的醫療機構與藥局, 提供國民醫療保健服務。然對於區域外(國外及大陸)的緊急就醫,被保險人及 其眷屬得於事後檢具單據,向保險人請求核退醫療費用;另由助產士接生者, 亦得請求核退定額助產費用。 3. 被保險人及其眷屬門診時,得向保險醫療機構索取處方箋,逕交保險藥局調 劑,以提高用藥品質,保障其被告知用藥內容與自由選擇調劑的權利。 4. 被保險人及其眷屬接受醫療給付,須符合分級醫療與轉診制度的規定。 (二)給付內容 1. 給付項目

數據

表 2.2、鼻中膈鼻道成形術無主要合併症或併發症(住院)診療項目要求表  基本診療項目
表 2.4、論病例計酬支付制度對住院日數的影響之相關研究結果彙整表  作者  出版年    研究主題  與住院日數之關係  Pugh JA,  Frazier LM,  Delong E,  Wallace AG,  Ellenbogen P,  Linfors E
表 2.6、論病例計酬支付制度相關研究之研究變項彙整表  作者  出版年    研究主題  自變項  依變項  Pugh JA,  Frazier LM,  Delong E,  Wallace AG,  Ellenbogen P,  Linfors E
表 4.6、醫院層級虛擬變數設定值  醫院層級  X   51 X 52 醫學中心 1  0  區域醫院 0  1  地區醫院 0  0  醫院總手術次數:  X :最少者虛擬變數(相對最多者)  61 X 62 :次少者虛擬變數(相對最多者)  X 63 :次多者虛擬變數(相對最多者)  表 4.7、醫院總手術次數虛擬變數設定值  醫院總手術次數  X   61 X 62 X 63 最少者 1  0  0  次少者 0  1  0  次多者 0  0  1  最多者 0  0  0  醫師總手術次數:
+6

參考文獻

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