社會保險醫療給付之國際比較

實施社會保險而提供醫療給付的國家，以保險人自設或特約醫療機構，或兼採二 者，而提供被保險人醫療服務者，佔大多數約為 60%;至於僅採醫療費用核退方式的國 家，則為少數。在已達全民健康保險的國家，日本與加拿大提供直接與間接服務，澳 洲採行直接服務與核退方式的混合制，奧地利併行間接服務與核退制，法國則完全採 用核退方式。因此究以何者型態提供醫療給付，各國的作法並非一致，應視其國家醫 療服務體系及考量服務提供的效率而定。

2.5.1 醫療給付項目

實施健康保險或國民保健服務制度的國家雖然均以保障國民的健康為共同目的，

但在提供服務的項目上，卻有所不同。絕大多數的國家皆供住院、門診、生育、藥劑 及診斷所必要的服務;對於牙科診療器材、檢驗等服務的提供，則有不同規定;另對復健 服務、長期療養、居家照護、預防檢查、眼鏡、助聽器等項目的提供與否，差異更為 明顯。同時，同一國家也會因國民的收入、年齡等因素，而提供不同程度的給付項目。

日本、西德及美國係以社會保險方式，對全體或部分國民實施健康保險的國家，

其中日本已達全民健康保險的境地，西德疾病保險制度涵蓋約 90%的人口，美國則有 老人殘障者健康保險制度(Medicare)，約保障 15%人口。茲就上述三國健康保險所提供 的給付項目，分述如下：

（一）日本：給付項目包括門診、住院、藥劑、治療材料、手術、牙科診療等一般服 務，另提供看護、居家護理及病人轉送等。義齒、眼鏡、助聽器及預防保健服

務，則不在法定給付範圍內。另外某些特定疾病或手術等醫療項目，雖不包括 在保險給付內，然由公費全額負擔，如優生手術、老人醫療保健、結核病、精 神病、性病及法定傳染病之治療費用等。

（二）西德：給付項目除包括門診、住院、生育、藥劑、牙科診療之外，尚提供復健、

眼鏡(含隱形眼鏡)、助聽器、治療用品、病預防給付。預防給付包括六歲以下嬰 幼兒健康檢查，三十五歲以上成人每二年一次的健康檢查，及除在幼稚園及各 級學校舉辦團體口腔檢查外，對於十二歲至二十歲青少年每年一次口腔檢查。

惟基於醫療費用的不斷上漲，乃採行下列限制給付措施：將不經濟藥及輕微治 療用品(如眼罩、耳栓)排除在給付項目外，對眼鏡、助聽器、部分藥劑採行定額 給付，其差額由患者自行負擔;降低牙齒填補的給付率，提高部分負擔額度等。

（三）美國：老人殘障者健康保險制度分為醫院保險和醫療保險二部分，其給付項目 分述如下：

（1）醫院保險(Hospital Insurance)

1住院服務包括病房(含加護病房)、膳食(含特別膳食)、護理、藥劑、血液、

檢驗、放射科檢查、醫療材料(如石膏、夾板)、醫療用品(如輪椅)、手術、

復健(如物理、職能及語言治療)。

2專業護理設施服務(Skilled Nursing Facility Care)包括病房、膳食、護理、

復健治療、藥劑、血液、醫療材料及用品。

3居家照護(Home Health Service)包括間斷性的專業護理照護、復健治療、

醫療材料設備(如氧氣、輪椅)等。

4安寧院(Hospice)包括護理、醫師服務、藥劑、復健治療、居家照顧(Home Health Aide)、家事服務(Homemaker Services)、醫療材料及用品、短期住 院照護、諮詢服務。

（2）醫療保險(Medical Insurance)

給付診所及醫院門診部提供的醫師服務、復健治療、居家照護車運 送。醫師服務包括診察、手術、檢查、無法自行購買的藥劑，及護理人員 提供的服務等。至於不保項目，除這些特殊需求與服務(如特等病房、特別 護士等)之外，亦將下列項目排除在給付範圍：

1牙齒填補、拔牙、根管治療等牙科服務;

2配眼鏡的檢查及眼鏡;

3助聽器及其檢查;

4除肺炎及B 型肝炎疫苗以外的預防注射;

5例行足部照護，如去疣及去角質;

6可自購的注射劑，如胰島素;

7未經轉診長期療養機構(Nursing Home)療養服務;

8例行身體檢查;

9區域外就醫等。

比較上述三估先進國家健康保險制度所提供的給付項目，可以得知對疾病診 斷及治療所必要的服務均予給付，卻在提供預防保健、長期療養服務、牙科服務 及眼鏡、助聽器等醫療器材等項目上，各有差異。雖各國因保障對象、政治、經 濟及價值觀念的不同，而導致提供服務項目亦有所不同，然卻因共同面臨醫療費 用不斷上漲的財政壓力，各國莫不致力於謀求對策，使醫療資源作最有效率的利 用，包括改進給付項目在內。其改進重點為：

1. 限制使用量較大的給付項目，如眼鏡、助聽器(西德、美國)。

2. 提供較具潛在效率的服務，如以居家照護、長期療養服務代替成本高昂的住 院服務，或增加給付成本效益顯著的預防保健服務。

3. 限制提供價格特別昂貴而為少數人利用的服務，如器官移植等高科技項目(日 本)。

2.5.2 給付受益要件

一般實施社會保險的國家，對被保險人或其眷屬接受醫療給付，除確定其身分外，

較少以其他條件加以限制。惟有若干國家設立「受益合格期間」做為受益要件，以下 即就其種類說明如次;

1. 以繳費若干期間為要件者，如多明尼加共和國(7 天)、菲律賓(12 個月內繳費 90 天)、希臘(一年內繳費 50 天)。

2. 以投保或受雇若干期間為要件者，如法國規定近 6 個月須工作 600 小時，或近一 季內須工作200 小時，或近一個月內須工作 120 小時。

3. 以居留內若干期間為要件者，如丹麥(6 週)、加拿大(3 個月)、紐西蘭(2 年)。

此外，尚有對眷屬接受醫療給付特別規定其受益要件者，如土耳其的眷屬 須在近12 個月內繳費滿 120 天，方能接受醫療給付;特別針對分娩給付規定受益 合格期間者，如土耳其須在近一年內繳費滿 90 天，多明尼加共和國須在近 10 個月內繳費滿15 星期等;依不同身分規定不同受益合格間者，如智利規定自雇者 須繳3 個月，受薪者加保 6 個月及繳費 13 週，但勞工無此限制。