各種支付方式的分析探討

為求設計一個完善的支付制度，由國際上先進國家的實施經驗，必須考慮五大要 素：第一、如何建立整體支付政策，以抑制總醫療費用的上漲。第二、支付率的設定 係屬前瞻性(事前設定)或是回溯性(事後返加)。第三、設定適當之支付基準數量為支付 率設定之基準，亦即數量的單位定義。基準定義的廣狹，勢必影響全民健康保險的總 費用及其行政系統的複雜程度。第四、每一支付基準的支付率如何設定，此一問題相 當複雜，須考慮：1.不同級的醫療機構所提供的醫療服務品是否有差異，如差異大時，

則需要給與不同的支付率；2.根據最可行的客觀資料，以作為支付率設定的根據(如成 本)；3.成本的範圍定義，如教學成本應否納入計算內。第五、如何建立支付制度的行 政管理結構及過程。分別就住院、門診及藥劑服務探討並分析各種支付基準的利弊得 失。

2.4.1 住院醫療支付基準

住院醫療支付基準大致可分五類：按服務項目，按日，按入院次、按疾病診斷關 聯群(DRGs)，及醫院年度預算總額。各種支付基準各有利弊，各國的經驗中，尚未有 十全十美的方式，決策當局宜針對現行醫療體系及支付制度的特性及主要課題採用適 當的基準。

（一）論量計酬

臺灣現行論量計酬的方式，係將住院醫療服務分成兩千多項，並預先設定各項的支 付率。論量計酬係為傳統的支付基準，表面上看起來似乎是最公平的方式，然而實際 上有許多缺點，故先進國家中少有採用，主要理由為：第一、論量計酬將會鼓勵醫院 為牟利而提高服務量，不考慮過量的醫療服務對病人是否弊多於利，而刻意提高服務 量的情形無疑是加速醫療費用上升的動力。第二論量計酬制下，服務項目過於繁雜，

很難設定公平的費率。第三、逐項申報及審核的工作繁重，曠日廢時，行政成本過高，

且無法就每一服務項目稽核其必要性。台灣一年內申報審核的件數以千萬計，其困難 性可想而知。第四、醫院詳細財務資料不易對大眾公佈，故外界對每項目支付率的合 理性無從判斷，而一般的情形為，支付若偏高，醫院默不作聲，若給付偏低，醫院則 會極力爭取。

（二）論日計酬

論日計酬制，給付基準按醫院病人住院日數，而與醫療服務項目多寡無關。論日 計酬制主要假設醫院內病人群，每日的醫療費用呈常態分布，高費用病人與低費用病 人對醫院的盈絀會相互抵銷，故利用總費用算出的每日平均費用作為支付基準。美國 目前有若干州係採行本制度。論日計酬制優點是行政簡化，可提高醫療效率，醫院及 醫師更有較大的自由，選擇最有效益的治療方式，同時也不會刻意提高服務量，但缺 點則為提供了醫院延長病人不必要住院日的經濟誘因。因為通常住院後期醫療成本較 低，醫院可從提高病人住院日數中獲益。許多論日計酬的研究都有以上的結論，如紐 澤西州在論日計酬改成論入院次計酬之後三年內平均住院日數即已下降7%，德國則曾 試圖將論日計酬按住院前後期分別設定，惟在技術上並不容易，旋又放棄。

（三）論入院次計酬

以入院次為支付基準的方式，著眼於其為簡單明瞭的計算方式。論入院次計酬係 假設每一病人住院期間的費用固有差異，但同一家醫院所有病人的費用應會呈常態分

布，故可就醫療總費用導出的每入院次平均費用，以為支付基準。相反於論日計酬的 方式，論入院次計酬的優點是醫院不再有延長病人住院日數的經濟誘因，因為不論住 院日數的長短，醫院均會獲得相同的給付。以美國的老人醫療保險為例，被保險人平 均住院日在採論入院次計酬後，下降了 14%，而並未發現對病人的健康有所影響。論 入院次計酬的缺點是會鼓勵醫院增加住院人次。根據全國紐澤西州的研究，在改採以 論入院次計酬的方式之後，住院人次三年內增加了 5.3%，尤其是預期在新制下會遭遇 財務困難的醫院，增加了 7.5%的住院人次。此外，醫院可能會收病情較輕的患者，因 其醫療成本較低，而將真正需要住院的重患者拒於門外。不過到目前為止，尚未發現 這類的證據。

（四）疾病診斷關聯群(DRGs)

從1960 年代晚期起，美國醫療費用支出開始加速成長，造成醫療財政極大的壓力，

學者專家紛紛投入有關醫療產業及其經濟問題的研究上，美國政府亦同時撥付大批經 費支助相關研究，期望舒緩醫療保險費用所引發的財政負擔。其中有一派的學者專家 認為應從改善醫療產出之品質著手，試圖從量化健康狀況來衡量全體國民健康改善程 度，另一派學者專家則著眼於計算該產業所提供之服務，以此服務的數量總和代表醫 療產出。著眼於醫療服務數量測量之學者最初曾以醫療服務為單位，計算出醫療產業 一年的產出，後來覺得同量不同質之計算方法並不合適，改以出院的人數或住院日數 為單位，計算出美國全國或全州之總出院人數或總住院人日代表產出，進而得到每一 出院病人或每一人日所花費之成本；但是不同的疾病、不同的嚴重度，甚至同一疾病 不同的處置方式，均會使醫療成本有明顯差異，如此之成本效益評估無法找出不經濟 或缺乏效率之所在，因此也就將無法應用於改善醫療財政的問題，故往後之研究重點 放在找出影響醫療成本的各種因素，包括病人特性、疾病特性及其他社會因素，並且 將鉅有相同特性的病例歸成一組，最後以各種不同類別出院病例的絕對數量或相對比 例形成病例組合，以其代表醫療產出，病例組合之概念便由此產生。

DRGs 的付費方式主要係針對解決依病情不同，醫療所需費用亦會不同的問題而提 出的。論日及入院次計酬都太過廣義，引起的爭議很大，但是 DRGs 的疾病分類不宜 過多。DRGs 支付方式係將住院病人依其疾病、年齡、治療方式(手術或藥物)、併發病 的有無等加以分類，以求詳實反映各組的真正醫療成本。如此則可杜絕醫院對不同病 情的病人有差別待遇的問題產生。分組的目的即在反映各組的成本，則分組不宜太過 廣義，否則與一般以入院次為準的方式無甚差別；但分組也不宜太細，因為組別太多 便如論項計酬，會造成管理上的困難。美國現行使用DRG 有 467 組。DRG 的優點在於

可提供醫院比較性的醫療資訊，作為規範醫師醫療服務的管理工具。因每組既已按疾 病、年齡及併發病等分類，則其治療方式應有相當的共同性，如此若醫師的治療方式 逸出常模，將很容易發現。DRG 並可望降低每入院人次的平均住院日數，從而降低醫 院成本。紐澤西州實施 DRG 的經驗為，DRG 降低了約 11%的平均住院日數，但其缺 點則為鼓勵醫院增收約7.3%人次的住院病人同時相較於論日或論入院次計酬，DRG 制 是較複雜。

（五）醫院預算總額

醫院預算總額係保險單位與醫院協調而設定下一年度該醫院的預算額。預算總額 的設定通常是依據該醫院過去一年的資料，及成本上漲和新硬體設備投資等予以調整 而得。採用本制的國家有英國及加拿大係採用預算總額，美國的麻州及紐約州的羅徹 斯特地區亦然。醫院預算總額的優點是簡化行政且會鼓勵醫院撙節開支，提升效率。

依美國的經驗，設定預算總額的方式控制醫療費用的上漲頗有成效。論日計酬雖可控 制每住院日的平均費用，然而卻會延長住院日數；論入院次計酬雖控制了每入院次的 平均費用，卻會提高入院人次，而沖淡了對醫療總費用的控制效果。但依據全國麻州 實施預算總額的經驗，不但減少了平均住院日數(3.5%)而且入院人次也未見增加，且其 平均每人醫療費用年增率由實施前的8.2%劇降為 1.2%。醫院預算總額的主要缺點為醫 院可能儘量減少收容病患，同時延病人住院日數而使病床經常滿額，以減少工作量。

例如美國榮民醫院的系統，其平均住院日數竟為一般社區醫院的兩倍。在醫院預算總 額制下，醫院行政易僵化，例如，美國榮民醫院的醫師及其他工作人員往往對病人態 度不佳，因醫院的預算完全是透過行政組織的協調，多收病人並不會為他們帶來收入，

故他們毋預爭取病人，並且預算總額制係主要參考前一年度醫療費用的多寡，若有新 療法及新儀器的引入，即需個案談判，而若主管當局效率不佳，不無延誤新科技引進 的可能。

2.4.2 門診服務的支付基準

門診服務通常包含醫師服務，實驗室檢驗，X 光及其他檢驗。門診服務與其他醫療 服務不同之處在於大部分的投入成本主要為醫師服務，而每一醫師對每一病人所投入 的時間及精力又因病人疾病的不同而有所差異，所以門診的支付問題主要是醫師「合 理」薪資的決定，但現行的醫師所得水準缺乏良好的指標設定，因為在多數開發中國 家，醫師普遍缺乏，所以醫師所得一般偏高。並且也由於醫師對醫療事務有強大的專 業主權，進而醫師常能調高其收費標準，以增加收入，此外醫療保險也減少了病人對

醫師費用的敏感性，故相對地減低對醫師調高收費標準的限制，因而醫業高所得的情

醫師費用的敏感性，故相對地減低對醫師調高收費標準的限制，因而醫業高所得的情