規劃內容

（一）給付方式與型態

1. 全民健康保險實施的目的，在保障全体要國民接受適當的醫療保健服務，即 於被保險人及其眷屬發生生育、疾病及傷害事故時，以提供醫療給付方式，

促使國民恢復或增進身心健康。

2. 給付型態主要為提供間接服務，即經由全可面特約合格的醫療機構與藥局，

提供國民醫療保健服務。然對於區域外(國外及大陸)的緊急就醫，被保險人及 其眷屬得於事後檢具單據，向保險人請求核退醫療費用;另由助產士接生者，

亦得請求核退定額助產費用。

3. 被保險人及其眷屬門診時，得向保險醫療機構索取處方箋，逕交保險藥局調 劑，以提高用藥品質，保障其被告知用藥內容與自由選擇調劑的權利。

4. 被保險人及其眷屬接受醫療給付，須符合分級醫療與轉診制度的規定。

（二）給付內容 1. 給付項目

(1) 門診：包括診察、檢查、檢驗、會診、手術、藥劑、材料、處置治療、護 理;其中藥劑一項僅給付醫師處方藥及限醫師使用藥二種，且用藥品目須經 審核通過列入藥價基準者，方予給付。

(2) 住院：同門診給付項目外，尚包括病房、加護病房、護理及管灌飲食。其 中病房一項，由保險統一規定設置基準。管灌飲食係指由鼻或胃灌食者，

仍予給付外一般膳食均不再給付。

(3) 牙科診療：除義齒及非外傷治療性的齒列矯正不予給付外，其餘均列入給 付範圍。

(4) 急診：訂定提供給付的適應症。

(5) 復健：訂定常見疾病復健項目及次數參考表，並照表給付;另對義肢及支架 等復健必需裝具，提供定額給付。

(6) 洗腎：全民健康保險予以給付，但為防杜浮濫，宜加強特約醫院的管理，

並將病人利用情形納入資訊管理。

(7) 結核病、精神病、痲瘋病治療：全民健康保險原則上仍予給付，惟對必需 強制治療的病患，將轉由公共衛生體系統籌辦理。

(8) 生育：為確保孕產婦及嬰兒的健康安全，全民健康保險對生育一律提供醫 療給付，包括產前產後檢查、住院分娩、新生兒奶水(其住院護理已包括於 一般住院項目)，並基於保護母性，對自然流產及施行符合優生保健法第九 條第一項第一至第五款的人工流產者，予以給付。至於產前產後檢查內 容、次數及住院分娩日數，另行訂定。

(9) 區域外(國外、大陸)就醫：參酌先進國家的實施經驗，全民健康保險對區 域外就醫，僅限給付緊急醫療，並規定區分為國外就醫及大陸就醫二種，

前者依照醫學中心的平均醫療費用，後者依照地區醫院的平均醫療費用，

予以限額給付。例如被保險人至大陸就醫，即依照其所檢附的單據，予以 核退其實際醫療費用，但金額不得高於地區醫院的平均費用。

(10) 血液：為利無償供血制度的建立，全民健康保險僅對捐血中心供應血液的 材料及技術費予以給付，血液本身不給付，但必須有賴衛生主管機關加強 有關捐血的宣導，捐血機構的監督管理，促進血液品質的保證等措施相互

配合，方能確保血源充裕及用血的絕對安全。

(11) 中醫藥：由於部分國人對於中醫藥確有其需要，全民健康保險將予以給付;

然在中醫藥的療效及品質難以保證，醫療照護體系未妥善建立，及經濟效 益未嚴謹評估之前，此項給付僅限提供基本醫療的門診服務，且比照公保 現行辦法，依給藥天數定額給付。給付範圍包括診察、處置、治療與中藥;

至於檢驗，除非中醫師具有西醫師資格，或通過委由醫學中心主辦的鑑定 考試，確定其具有判讀能力，否則不予給付。同時，全民健康保險應提發 經費，參酌美國及大陸的經驗，進行科學方法(如隨機臨床試驗)鑑定中醫 藥療效的研究，促使中醫藥科學化與制度化。

(12) 預防保健：基於預防保健可以減少疾病發生，或降低疾病嚴重程度，而有 利於撙節醫療費用，因此全民健保險將提供以下成本效益顯著的預防保健 服務：

10 歲至 18 個月嬰幼兒五次健兒門診。

240 歲至 64 歲成人每三年一次健康檢查。

365 歲以上老年人每年一次健康檢查。

本項給付宜由承保機關通知辦理，實施辦法由主管機關另訂。至於如何 配合家庭醫學的推動，建立個人健康資料，促進預防保健服務的有效用，

尚待進一步研究規劃。而全民健康保險不包括在給付範圍的預防接種、

學童衛生保健，由政府直接編列預算，經由公共衛生計畫統籌辦理。

(13) 高科技醫療項目：由於健康保險有關醫療科技的給付範圍及給付程度的 規定，會影響醫療服務提供者及眾對於醫療科技的使用，進而影響醫療 科技的擴展速度及醫療資源的分配;反之，醫療科技的使用程度也會直接 影響健康保險的費用支出，及其提供醫療給付的品質故醫療科技的管 理，不僅對全民健康保險至為重要，對整個醫療保健體系亦影響巨大。

參考各國管理醫療科技的方法，全民健康保險宜委由專門委員會審慎規 範有關高科技醫療項目的認定基準，即考量醫療資源的利用效率、公正 分配及醫療品質的保證，並經保險財務核算其所需費率後，審議設定高 科技醫療給付項目。此外，健康保險為配合衛生主管機關對醫療科技的 指導性政策，凡未經核淮的醫療科技項目，均不予給付。

2. 不給付項目

基於上列理由，不而給付的項目如下：

(1) 已由衛生單位統籌辦理，且執行績效良好，宜予繼續維持者，如預防接種、

家庭計畫結紮及恢復手術。

(2) 與疾病治療或促進健康無關者，如美容外科。

(3) 雖與疾病治療或促進健康有關，但其價格彈性大，易致利用是難以控制，

而有所浮濫者，如義齒，非外傷治療性齒列矯正，眼鏡、助聽器，及輪椅、

枴仗等非具積極治療性的裝具等。

(4) 屬於個人特別需求，不應由保險給付者，如特別護士、指定醫師、證明文 件、病房費差額。

(5) 在醫學倫理及法律上待商榷者，如人工生殖技術、變性手術。

(6) 尚待評估效果須由衛生主管機關施以特別監督管理者，例如人體試驗。

(7) 衛生教育指導：醫療機構提供的衛生教育指導或醫療諮詢，其對象包涵診 治的人及一般民眾二類。對前者的衛教指導是屬診療行為的一部份，無論 其提供者為醫師或營養師等其他專業人員，實已包括在門診或住院給付範 圍內;如屬後者的醫療諮詢，則為醫療機構善盡社會責任，回饋社會的服 務，故保險不予給付。

(8) 居家照護：隨著年齡結構的老化，及疾病型態漸以慢性病為主的改變，國 人對於居家照護確有其需求，因為既可提供醫師認為可以出院但仍需照護 的病人，在住家接受醫療照護，且助益急性病床的有效利用，節省住院費 用。然該項照護，實屬慢性病及老人照護體系的一環，要解決其問題，宜 對整個照護系作全盤規劃;且此種照護的適當性較一般醫療服務難以界 定，若驟然納入全民健康保險給付之後，雖目前財務負擔有限，然恐影響 往後財務的健全，故宜由政府另為老人長期療養籌劃公積金或其他因應配 合的適當制度，期使目前就業人口先行提存部分收入支應未來所需。至於 目前衛生署進行居家照護試辦計畫，應評估其效果後，再決定是否支持擴 大試辦，以及由全民健康保險提撥經費供其後續研究。

(9) 長期療養機構療養服務及日間住院：此二項宜比照居家照護，於具備充

分的實施條件及經驗，並確定其具有經濟效益後，再考量是否納入給付。

(10) 成藥及指示用藥：屬於非醫師處方藥(O.T.C.)，如維生素、胃乳片、感冒 藥等，由於以下理由將不予給付一為其用途僅在治療輕微病症，可由被 保險人自行負擔此一部分之用藥費用，以符合保險分擔較大危險為先的 原則；二為其藥性安全，且使用方便，易致浮濫；故實施康保險的國家，

如西德、法國等，都將此藥品排除在給付項目之外。至於指示用藥的範 圍，另由藥政單位訂定。

(11) 一般住院膳食：因不論生病與否，個人在日常生活中均須進用膳食，並不 因住院而增加開支。且其費用負擔有限，被保險人尚可自行負擔，又有 助於改善目前住院日數過長的現象，故全民健康保險除管灌飲食外，一 般膳食將不再給付。

(12) 法定傳染病：為配合公共衛生加強傳染病的防治工作，由防疫系統專責辦 理，而以公費支應，保險可不予給付。蓋公費負擔法定傳染病的防治經 費，仍經由各地有關醫療機構辦理，並不因保險不給付而影響國民就醫 的可近性及持續性。

(13) 器官取得費用：依『人體器官移植條例』規定，提供移植的器官應以無償 捐贈方式為之，故器官本身的取得應為無償。另與醫療無直接相關的費 用，如代理費、運輸費等，全民健康保險概不給付。

（三）給付受益要件

1.合格期間：由於全民健康保險的保險對象為除軍人以外的全體國民，故已無必 要設立旨在防止被保險人或其眷屬取巧加退保，繳付短期保費以享受給付的合 格期間。

2.等待期間：全民健康保險在於提供醫療給付，依理及參照各國做法，並無設立 等待期間的必要。

3.給付期間：對於傷病事故的醫療服務，包括門診及住院治療，均不限制其給付 期間。惟得經由支付制度(如採行 DRG 制)與審查措施，促進病床的有效利用，

以合理縮短住院日數。至於生育事故的正常分娩住院，依現代產科醫學的專業 論定，給予5 日住院時間，以促進醫療資源的有效利用。