緒論 - 台灣全民健保實施論病例計酬支付制度之有效性分析

1.1 研究背景

民國 39 年政府開辦勞工保險，是我國實施社會保險制度之濫觴，後再擴及至 12 種提供醫療給付之社會保險制度，承保人數涵蓋約半數（49%）之人口，當時之保險對象以從事職業或勞動之本人為主，民國77 年，行政院經建會成立全民健保專案規劃小組負責規劃全民健保實施事宜，規劃全體國民均能納入全民健康保險，享有適切的醫療照顧與保健服務，以維護國民身心健康，而國民之財務負擔力求社會公平；亦即希望在國民互助與社會連帶責任與「不浪費、不虧損」的原則下，享有相同的照顧權利與承擔相同的義務。經過六年之規劃與籌備，民國83 年，全民健保法經立法院三讀通過，民國84 年 3 月經總統公告後正式實施，目前實施已超過十年的時間。十年以來，

全民健保從開辦之初僅有57.48%的人口納入保險，至今已有 98%以上之民眾，均成為全民健保之被保險人，國人平均就診次數每年高達十五次以上，亦堪稱世界第一，雖然有高達97.5%的民眾均按時繳交保費，但龐大的醫療財務支出仍是政府與民眾一項沉重的負擔，這項問題不僅出現在台灣，也困擾著世界各先進國家。但醫療費用快速增加之趨勢卻未見任何改善的跡象，在醫療市場上，大部分的國家均面臨一個共同的問題，即「醫療資源支出不斷上漲」，以美國為例，其人民醫療保健支出佔國內生產毛額

（Gross Domestic Product，簡稱 GDP）的比例，由 1970 年代的 7.4％、1980 年的 9.0

％、1998 年已達 14.0％，2004 年達 16.0%，至 2005 年第 3 季則高達 16.5%，34 年間成長超過一倍；而其他國家亦有類似之情形。以世界各先進國家為例，醫療保健支出佔 GDP 比例分別為：德國 10.9％（2003）、瑞士 11.6％（2004）、加拿大 9.9％（2004）、

英國8.3％（2004）、日本 8.0％（2003），大部分先進國家的醫療保健支出佔 GDP 的比重皆在7％以上。

以國內的情形而言，台灣在1980 年全部的國民醫療保健最終支出(National Health Expenditure)約為 507 億元，到了 2000 年，此數字已增加到 5,195 億元，2002 年為 5,843 億元，2006 年更增加至 6,454 億元，二十年間增加約十餘倍之多，近五年來，平均每年成長6.32％。醫療保健支出占該年國內生產毛額（GDP）的比重，也從 1980 年的 3.4

％，增加到2000 年的 5.67％，2003 年為 6.2 %，2005 年則維持比重為 6.16%。國民醫療保健最終支出分配在個人醫療的金額，由1997 年的 4,097 億元，2000 年為 5,061 億元，2005 年更增加為 6,236 億元，短短八年間增加約 2,139 億元。2005 年平均每位國民醫療保健支出達30,230 元，與 1991 年之 10,775 元相較，成長了 1.8 倍。此外，2005

年家庭部門醫療保健支出共2,328.9 億元，其中醫療照護自費用占 65.0%; 醫藥用品支出占 27.5%; 醫療用具設備及器材支出占 7.5%。以成長率計，2005 年家庭部門醫療保健支出較 1996 年增 74.3%，其中醫療照護自付額增 83.9%；醫藥用品支出增 65.3%，

醫療用具設備及器材支出增 38.6%。顯見醫療及保健費用支出的增加較國內生產毛額

（GDP）的成長速度要來的快得多，無論對政府支出或民間支出均造成越來越沉重的負擔，是一項不得不正視的問題。

造成實質醫療支出增加的原因很多，包括了老年人口的增加、國民所得的成長、

醫療技術的進步、醫療部門的相對價格上漲、健康保險制度的實施等。實施健康保險制度會導致醫療支出的增加，最主要的原因包括健康保險制度是會誘發被保險人增加對醫療服務的需求，也會造成醫療提供者使用較多的醫療資源。保險給付制度使得被保險人在就醫時免除了經濟方面的考慮，若無合理有效的醫療費用負擔制度，則醫療提供者會誘使被保險人增加利用醫療資源（例如：延長住院期間、增加處方用藥、提高檢驗次數、增加門診次數等），以獲取更多保險給付之報酬（Hu, 1990）。

在學者的研究中，健康保險的實施不但會誘發醫療服務的利用量，亦會提高對醫療服務品質的要求，醫療成本隨之劇增；結果被保險人愈會要求擴大保險的給付範圍，

如此不斷在與成本上漲循環，互為因果（Feldstein, 1973）。故如欲抑制醫療支出，學者所提出的方案包括改革醫療費用的負擔制度與支付制度。

在醫療費用的負擔制度上，健康保險實施的主要目的乃在分攤病患的經濟障礙，

從而獲得必要的醫療服務，因此，健康保險能提供病患獲得若無健康保險則無力負擔之醫療服務，當個人原本未能滿足的醫療服務需求愈大時，所誘發的需求量就越多，

再依理性的消費行為觀之，消費者所需自付的醫療費用因保險給付減少後，消費者就會隨著提高對醫療服務的使用量，因此，此種因為健康保險的介入而產生被保險人增加使用醫療服務的現象，在經濟學上稱為醫療上之「道德危險」（moral hazard），而隨著道德危險嚴重性之增加，社會所必須承擔的「福利損失量」（welfare loss）愈趨擴大

（Maynard, 1979）。也就是說，雖然個人自付醫療費用因健康保險而降低，但實際上社會總醫療費用支出卻會增加。此外，由於消費者利用醫療服務自付成本的下降，並希望增加醫療服務之邊際效益，便會不斷地要求醫療服務品質提高，因而醫療服務之成本亦會持續上升，再者，當健康保險給付項目有所差異時，消費者便會趨向使用保險有給付或給付較多的醫療服務，而避開利用保險未給付或給付較少的醫療服務，因此亦會造成不同醫療服務價格的扭曲（Feldstein, 1988）。故在各國實施醫療健康保險的經驗中，以採取醫療費用部分負擔制較可有效減少醫療支出。在學者研究部分負擔制與

完全免費醫療制相比較，就診次數、醫療資源的使用與醫療費用部分負擔制在統計上均顯著降低（Newhouse, 1981; O’Grady, 1985; Maning, 1986; Shapiro, 1986; Foxman, 1987;

Siu, 1986），惟在對日本的研究中，日本自1983 年起實施醫療費用部分負擔制度，在實施初期三年，部分負擔確實降低被保險人的就診率及抑制醫療費用的上漲；但自第四年起，醫療費用仍持續上漲。

另一項用以控制醫療費用的手段為採取有效的保險支付制度，醫療保險支付制度提供醫院、醫師、藥房等醫療機構與醫事人員經濟誘因，此不僅直接影響各種醫療服務資源的分配，而且影響其所提供之服務及藥品的數量、品質及效率。在各國實施醫療保險的經驗中，支付制度之設計都經過利弊得失仔細的考量與評估，冀希同時兼顧優質醫療服務之品質與醫療成本之控制。但在改變支付制度的過程中，各國亦發現：

醫療院所及醫師可用不同的方法來調整醫療服務量，或提高其他項目之醫療成本，或降低醫療服務的品質，藉以彌補支付制度改變所產生之收入損失；而保險機構(insurer)

（如保險公司或中央健康保險局）也希望要改變保險支付制度，來抑制不斷上漲的醫療支出，故世界先進國家均在研究如何找出最佳之醫療支付制度，為控制醫療費用膨脹及控制全民健康保險費用於合理範圍之有效工具。

台灣全民健保開辦之初所採用的醫療費用支付制度乃沿襲公保及勞保回溯性支付制度（retrospective payment system）中之論量計酬制（fee for services）或稱論服務量計酬制（本文依公共衛生學界通稱，以下簡稱論量計酬制）；而此一制度在「多做多得」

的誘因下，造成醫療費用與醫療服務量快速增加，因無配套措施去節制醫療服務量與費用，以致每人每年就診次數由民國83 年健康保險實施初期時的 12 次，增加至 89 年的 15.3 次，醫療費用亦急速成長，89 年已達約新台幣 3000 億元。因此，中央健康保險局乃開始規劃採用前瞻性付費制度，以漸進的方式逐漸實施論件計酬制（case payment）。然而，目前並無明顯證據足以支持論病例計酬支付制度能有效地控制醫療費用上漲，同時此新制醫療資源耗用與醫療照護品質之影響亦有待釐清。

1.2 研究動機

中央健康保險局開始規劃採用前瞻性支付制度並非毫無緣由，財務的持續惡化乃為主因。全民健保於民國84 年開辦之初，保險費率是參考世界各國實施醫療健康保險制度之經驗，以五年為平衡週期之基準進行設計，在健康保險開辦之初，的確累積了 一些安全準備金，但自 87 年起，就開始出現每月保費收入少於醫療支出之現象，必須 動用安全準備金來填補。至民國 93 年每天平均給付的醫療費用大約是新台幣 9 億元，

每個月透支金額約新台幣 20 億元左右，至 94 年 3 月底安全準備金幾已用盡。台灣健 保財務狀況不論是以現金基礎計或以權責基礎觀之，民國91 年財務收支狀況即已發生虧損，其中以權責基礎計，短絀約新台幣 157 億元；若以現金基礎（不含融資收入）

計，則資金缺口高達約新台幣 484 億元，故中央健康保險局自民國八十六年即開始逐步實施論病例計酬制，藉以希望減少健保財務赤字。再以94 年之統計資料觀之，全民健保財務收支狀況呈略有改善，以權責基礎計，短絀約新台幣64 億元；若以現金基礎

（不含融資收入）計，則有賸餘新台幣 126 億元，惟其中各級政府補助款約為新台幣 863 億，此一龐大之財務支出，對各級政府以及全民仍為一項極為沉重之財務負擔。目前全民健保的財務已呈現赤字，由於受到經濟衰退以及政治環境的限制，此項赤字有更加擴大之可能。根據統計資料呈現，全民健保費用上漲來自於門診的部份達八成以上，就診次數增加為主因，住院費用之增加則主要原因為醫療密度的增加。我國醫療資源與醫療利用的特點與 OECD 國家比較：我國醫師密度低，但門診次數之高接近世

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