第二章 全民健康保險制度之探討與文獻回顧
2.6 我國社會保險醫療給付之規劃
2.6.4 總體架構管理
（一）總體政策下的總體架構，重點有四：
1.採用單一管道的支付制度(Single Pipe System)：如採二套支付管道，且其支付標 準不一，不僅造成行政業務繁雜，更重要的是無法維持總醫療費用的上漲在合 理範圍內，故亟待建立單一支付制度。
2.預設預算總額：即採用特定公式，頂先設定醫療費用預算總額，再分配、住院、
門診、中醫藥及藥品(含注射劑)等四部分。
3.設立支付委員會：政府授權由民間團體及醫院、醫師等醫療服務提供者共同組 織一個支付委員會，預先設定每年合理的預算總額及支付率，但政府(主管機關) 保留核定權。支付委員的三項主要職責如下：
(1))經由討論協調達成預算總額設定公式及次年預算總額。設定公式包含改善醫 療品質費用，醫事人員員額編制及調整薪資等項。
(2)審查醫院、診所及藥局成本申報及成本會計的辦法。
(3)總體預算分配於住院、門診、中醫藥及藥品。
至於支付委員會的成員將包括以下三方面人士，並各佔分之一委員名額：1.
利益團體代表，如醫學中心、區域醫院地區醫院、診所、中醫師、藥師及護士;2.
醫療費用支付者代表，如中央社會保險局、大小企業資方代表、勞工代表、自作 業者代表及消費者:3.學者專家。
支付委員會的主任委員，為求超然公正，就學者專家中任:此外，尚須有由一 名執行長及 12~20 名專業人員組成幕僚工作小組，執行蒐集、分析資料及其他行 政輔助工作，以利委員會的工作推展。
4.促進多元化醫療保健服務組織的發展，如採行綜合醫院與基層醫療單位台組試 辦HMO 及論人計酬制的支付方式。
（二）總額預算的設定方式
1.總額預算屬於營運費用預算，包括病床及硬體設備投資的折舊及利息支出，但 不包括教學研究費用在內，因為教學研究經費，雖可提昇醫療服務品質，卻非 屬提供醫療服務的直接成本，故不應將其財務負擔加諸全民健康保險被保險人
身上。同時，國家既有專責部會，即應編列預算負責教學研究事宜，例如教學 經費原屬教育部權責範圍內，研究發展經費則應由國科會、教育部負責，以統 一貫徹科技發展的政策，故全民健康保險不宜介入運作。再者，有關病床及硬 體設備投資分配方面，建議成立醫院及醫療科技設備投資規劃及資金籌集機構 (Capital Planning and Financing Agency，類似美國的 Certificate Of Need)。
2.以審核醫療科技引進使用及醫療機構硬體投資事宜，並統籌管理公立醫院的折 POP POP
1 −1 AGE AGE
E ：健康保險支出總費用
ΔPROD：生產效率增加率（如改善照護流程及投資設備導致生產效率的提高 等）
上述計算基礎中，醫療服務成本的年增率，應分為屬薪資及非屬薪資兩部分 個別計算，然後再加以彙總。屬薪資部分的年增率，足以醫療服務成本中屬人力 薪資所佔比率，乘上平均薪資的年增率求得；非屬薪資部分的年增率，則以醫療 服務成本中不屬人力薪資所佔比率，乘以消費者物價指數年增率求得。
在計算公式中，醫療成本、投保總人數，及年齡結構的改變，皆有明確定義 及計算方式外，有關平均每人利用醫療服務品質與數量的增加率( QΔ )，及生產效 率增加率(ΔPROD)等二項變數，則界定較難，易生爭議，最後將由支付委員會商 定。惟應參考國內生產毛額(GDP)每年實際上升情形，及每人每年醫療費用支出 中，品質及量(Intensity)增加情形的歷年趨勢分析等因素，並參酌醫療費用佔 GDP 的比率是否在合理範圍內加以決定。
4.若支付委員會對於次年預算總額無法在每年固定時程前達成協議時，則按照以 下方式設定預算總額：
) 1
( 1
1 +
+ = t × + t
t E MP
E
5.總額預算的分配方式：總額預算決定後，需再往下分配住院、門診、中醫藥及 藥品(含注射劑)四部分預算費用。其分配比率由委員會參考以下公式協定，其公 式與總額預算設定的計算公式類似，唯一不同處為分別加入專業人員數增加 率、病床數增加率，或藥品(含注射劑)增加率的變數。其計算公式如下：
(1)住院部分：
) 1
( 1
1 E MP POP AGE BED Z
Et+ = t × + t+ +Δ +Δ +Δ + BEDΔ ：每人短期病床數年增加率
(2)門診部分：
) 1
( 1
1 E MP POP AGE PHY Z
Et+ = t × + t+ +Δ +Δ +Δ + PHYΔ ：每人西醫師人數年增率
(3)中醫藥部分：
) 1
( 1
1 E MP POP AGE HD Z
Et+ = t × + t+ +Δ +Δ +Δ + HDΔ ：每人中醫師人數年增率
(4)藥品(含注射劑)部分
Et+1 = Et ×(1+MPt+1+ΔPOP+ΔAGE+ΔDRUG+Z)
ΔDRUG：：每人藥品;(含注射劑)費用年增率;
上述公式中尚有一未定的變數 Z ， Z 即支付委員會對於住院、門診、中醫及藥 品(含注射劑)費用每年增率所設定不同的理想目標，可供支付委員會彈性分配預算 總額。
（三）推動多元化醫療保健服務組織的發展
在上述總體架構下，全民健康保險不宜忽視鼓勵醫療市場的自由競爭，亦即利用 支付制度的彈性設計，鼓勵發展成本低且效率與品質高的醫療保健服務組織。尤宜參 酌國外經驗，在特定悄況下，HMO 提供低成本、高效率與高品質的醫療服務組織，值 得我國參考。但如政府缺乏完善的管制，HMO 將淪為衹顧營利的醫療機構，因為有可 能以各種方式吸引健康較佳的民眾加入，而將身體較差的民眾摒除門外;同時造成惡性 搾取短期暴利，而不提供投保民眾適當醫療服務的弊端。故在採行HMO 制時，應注意 避免上述缺失。
若試辦HMO 時，建議採行以下兩種型態：即綜合醫院型式(含門診及住院)HMO，
及聯合門診(Group Practice)或私人醫師診所 HMO 的論人計酬制，且優先選擇由基層群 體醫療中心，試辦論人計酬制，視其成效再作定奪:同時依據實際經驗，建立完整的管 理監督制度，逐漸推廣。
（四）支付基準、支付率及行政架構 1.暫付率
為避免全民健康保險醫療費用超出總額預算範圍，對於保險醫療機構申報費用一 律暫按95％支付。中央社會保險局必須在每年 3 月 31 日前，核定上年全民健康保險醫 療費用實際總支出。若總支出在預算範圍內，則補足差額;若超額，則不再補發。若超
額過鉅，則應由支付委員會視差距大小調整次年的暫付率。
2.住院費用 (1)支付基準
建議自民國83 年起，我國應採用 DRG 作為醫院服務項目的支付基準。為使現行 的支付制度能順利改為DRG 制，政府必須利用四年的時間來收集資料，進而修改發 展我國的DRG。但地區醫院可能要延至 84 年之後，才採用 DRG 制，因為其需要較 長的時間來用以建立實施DRG 所必備的資料系統。更重要的是，從開始至全面實施 須有三年的過渡時期，以便醫院逐漸適應新的支付基準，而不致影響其作業及造成財 務損失。
採行DRG 所須具備的條件，包括統一醫院成本會計制度及病歷分類方法，設立 中華民國病歷分類標準，如簡化ICD-9M。實施初期，可先以最常見的醫療項目適用 於DRG 分類，然後逐步擴大項目範圍。
醫院的醫師，應繼續維持現有的支薪制度，但醫師薪水的高低，則應視其工作量 而定，並納入醫院成本計算。工作量的核定，可設立中;華民國版「資源基準相對價 值表」 (Resource-Based Relative Value Scale)為基準。由此表可達到多工多酬的支付方 式，並可避免有時在國外發生的情形如醫師不願在醫院內工作，而紛紛出外開業等。
建議採用DRG 為住院費用支付基準的主要原因如下:
1. DRG 可消除現行制度的不良經濟誘因。目前公勞保的論量計酬，最大的缺點 是提供醫院醫師，多開處方多做檢驗驗的誘因，進而導致醫療資源浪費，醫療 費用高漲。
2. DRG 給醫療服務一個合理的定義與支付方式，將減少醫院浮報的可能性。
3. DRG 統一的疾病分類，使大眾可以用客觀與正確的標準，比較各醫院的成本 及效率。政府更可改善經營較無效率的醫院，以減少醫療資源的浪費。
4. DRG 可提供管理資訊，不啻成為醫院管理醫師服務的工具。
5. DRG 是各種為建立公平與公正的醫院服務分類方式中最簡要者，不但可降低 行政複雜性，進而可大幅降低龐大的保險行政費用。
(2)支付率
每一DRG 項目應僅具單一的支付率，且每年所定支付率的成本基準，應根據統 一標準的醫院會計制度所得實際成本資料訂定，而這些會計帳目需先經會計師審核公 證，才具公信力。統一的成本會計系統是為設定支付率提供一個客觀基準，因為唯有 藉由統一客觀的制度，才可能消弭支付者及醫院間的爭端。
DRG 的支付率應涵蓋硬體設備投資的折舊及利息支出，折舊係依據原本購入價 格計算。其中公立醫院的折舊，應聯合成立『原價折舊基金』 (Original Price Depreciation Fund)，統一集中管理。私人投資醫院的折舊，則以定率的方式攤入每項 DRG 支付率中支付之。
此外，支付率不應以目前的員額配置及設備標準為基準設定，因為我國醫療機構 的配置員額過低，尤其是護理人員不足的情形，一向為大眾所詬病，故如果不改善現 況，而據此設定支付率，長遠下來，必會降低醫療品質，危害民眾健康。解決之道，
應逐步提高醫療品質，增加員額配置至合理的標準，再根據該標準的成本為依據，設 定支付率。
(3)行政架構－醫院小組
在支付委員會下設立醫院小組，其主要功能在於討論及協調，即對不同等級醫院 提供相同服務的支付率達成協議後，予以裁定。醫院小組對資料蒐集及研究工作須審 慎執行，才可提供可靠資料，達成支付率設定的協議。
計算DRG 成本時，應比照衛生署劃分醫院等級來分類計算。若依衛生署劃分不 同的醫院等級皆可提供的DRG 項目，則支付率依最低一級醫院 DRG 成本為支付率標 準。
3.門診費用 (1)支付基準
國內目前的支付基準缺乏合理性，尤其在醫藥未分業前，藥品及檢驗項目常是醫
國內目前的支付基準缺乏合理性，尤其在醫藥未分業前，藥品及檢驗項目常是醫