實務建議

壹、 跳脫長期照護既有財源籌措模式，尋找更適合之替代方案

筆者以為「失能」、「失智」之狀態，並非人一生中所必須面對之局面，其可能性 或發生機會等概念之事件（event）觀之，其或然率與「交通事故」似有雷同之處，

而針對『不確定』發生之交通事故，『可能』導致人員傷亡之情形，我國政府於1996 年12月27日制定「強制汽車責任保險法」，以公權力方式通過後，採取「官辦民營」

方式辦理，目的在於使受害人能迅速獲得基本保障，倘以此為「發想」，則期照護保 險有無可能循上開方式辦理呢？雖然目前國內學者並未有相關建議，惟保險公司目前 在辦理長期照護保險技術上已臻於成熟，為了充分運用民間現有之保險專業及資源，

則委由民間保險公司或責由國營保險事業機構辦理，亦不失為可行之選項。

況且，除了基本保障額度外，倘能允許被保險人自行附加「額外給付重大疾病保 險」、「滿一段期間即可領取之生存金」(儲蓄險)或「身故可領回之還本保險」等，提 供民眾部分自由選擇之空間，或許可鼓勵國民自行蓄積未來長期照護所需，以降低對 政府之依賴。再者，不論委由民營保險公司或責由國營事業機構經營，保險公司擁有 足夠專業素養之評鑑能力，盈虧由其自負，政府僅須站在監督之立場，無須額外成立 長期照護中心，除可節省業務費、設備費及人事費等開銷外，更可省去徵收、催繳保 費等稽徵成本。另外，保險公司受限於資本額和公積金數量，其承擔風險之能力有限，

為求得一定之經營規模和經營業績，增強競爭能力和提高經濟效益，勢必將其承保之 危險責任進行合理安排，透過「再保險³⁷」（Reinsurance）機制，進行風險分散。尤其 行政院2009年10月業將金融業納入十大重點服務業之一，此舉不啻為金融保險市場注 入可觀之商機，並達到雙贏之目標。

37「再保險」是保險人(保險公司)將其所承保的危險責任之一部分或全部轉向其他保險人(其他保險公 司)辦理保險，即為「保險的保險」，係強調保險人之間的責任分擔，故又稱「分保險」。

尤其，以汽車強制責任保險為例，係允許採年繳方式繳納保險費，又可降低按月 從薪資所得中扣繳保費(薪資稅)之痛苦感，淺見認為在未開辦社會保險之前，似可精 算二者之保費負擔，倘若較現行規劃之費率為低，應可深入探討其可行性。

貳、 財源籌措應以國家財政狀況、民生經濟為考量重點，設計一套較為 可行之籌措機制。

從目前國內大部分學者之意見來看，最可行之長期照護財源籌措方式係為單獨開 辦「社會保險」，而大致之理由包括(黃筱薇，2000：86-87)：一、急性醫療與長期照 護所面對之事故機率不同；二、現行全民健保之被保險人分六大類，每一類別保費計 算標準不一致，如將長期照護保險附屬於現行全民健保，將使負擔分配更不平均；三、

長期照護係以照護為主、醫療為輔，若納入全民健保恐加重財務負擔；四、全民健保 係急性醫療，將長期照護保險納入不符財務獨立原則；五、全民健保如納入長期照護，

尚須支付生活費及照護費用，將使結構複雜化而不易精算；六、長期照護機構與醫院 成本結構存在差異性，倘合辦後將造成長期照護費用高估，對資源配置產生不利之影 響；七、在長期照護體系未健全，相關標準未訂定前，易導致濫用，加重財務負擔。

然而實務上，有關長期照護服務，大部分國家仍視其為「準私有財」(Quasi- private Goods)，認為除了弱勢族群外，個人與家庭都應自行負擔，所以主張應遵重市場機制，

以商業保險方式因應，強調的是市場機能的發揮與特性。雖然有些國家則將長期照護 視為「殊價財」(merit goods)或「準公共財」(Quasi- public Goods)，主要係擔心私人 的長期照護保險或因為市場導向的機制，存在「市場失靈」(Market failure)，將潛在 高風險或亟需長期照護者排除在外，使真正需要長期照護者無法獲得所需之照護，形 成長期照護不足，無法提供適足之長期照護保障，所以政府有介入之必要性及正當 性；持後者看法之國家(如:荷蘭、德國及日本)，或為了符合資源配置效率，或是基於

險，強調的是所得重分配之精神。

參、 長期照護財源若以社會保險籌措，須打破「低保費、高給付」迷思

假設我國最終仍決定以國家介入最深之公辦公營，且採取社會保險方式運作，

仍須注意建立一套合理之財源籌措制度，考量國民經濟負擔及對整體經濟之影響，或 者可效法日本，僅將年滿45歲以上之國民強制納保；至於給付方面則應由中央統一訂 定補助標準，以維持受益公平性與一致性。以德國實施之經驗來看，值得注意的是二 個重點是：一、委外辦理之模式；二、鼓勵民眾自行投保商業保險(予以補貼)，這或 許是其長期照護保險費率控制得宜之原因，原則上為了避免重蹈健保醫療浪費之後 轍，仍應加強民眾使用者付費之觀念，以俾將有限之資源做最適當之分配。

另外，必須注意的是社會保險之費率往往受限於政黨選票考量等政治因素，調 整保費不易，尤其，不同於全民健保(急性醫療)，長期照護給付之機率，並非每位國 民皆會受益，如再重蹈全民健康保險之覆轍，又推出類似二代健保之補充保費因應，

或類似荷蘭之長照保險費率一再調漲攀升，屆時恐怕更惹民怨，甚至遭到拒繳或欠繳。

肆、 應建立公開透明之監督、管理機制，方能使長期照護服務可長可久

有鑑於現行法制無法因應快速老年化之長期照護需求，政府於2007年核定之長 期照護十年計畫，堪稱我國長期照護專章規範首部曲，除因應近年來高齡化社會之老 年照護需求外，更希望藉此作為日後長期照護保險之依據；然而如同前文所述，目前 長照服務輸送系統，行政體系和法規十分分岐，縱使推出長照十年計畫仍有未能因應 之處，甚至扮演中間樞紐的長期照護管理中心(簡稱照管中心)，屬任務性編組，附屬 於各地衛生局或社會局，其任務為核定補助額度、擬定照顧計畫、安排照護服務、連 結照顧資源等，扮演著控管、執行、協調及諮詢等多種角色(鍾秉正，2012：332-333)。

是以，除了以社會保險作為財源因應之基礎是否妥適外，在實施之前相關問題是否得

以克服，又照管中心人員專業素養是否到位等，亦為成敗之關鍵。

此外，從中央到地方應建立一套監督、管理之機制，如：對於請領保險給付之 被保險對象加以不定期抽核，並對異常案件須加以持續性之追蹤訪視，尤其受到近年 經濟不景氣的影響，社會啃老族現象普遍，為防止家屬或有心人士將失能者或失智 者，作為訛詐社會保險給付之工具³⁸，避免有限資源遭到不當利用，扭曲了政府原本 冀望實現「…使老有所終，壯有所用，幼有所長，鰥、寡、孤、獨、廢疾者皆有所養」

39之美意，長照保險之各項給付更應注意落實監管機制，以避免個體道德風險事件發 生。

按行政院長期照護十年計畫之規劃，其補助項目計有八大項，其勾勒之藍圖確 實誘人，但以老年化社會後，上開補助項目勢必形成龐大的負擔；然而，當我國社會 福利支出，不因為各項社會保險之開辦而趨減時，政府是否更應該思考給付面資源浪 費的問題，例如：應該如何杜絕健保醫療浪費、防止醫療院所訛詐健保費等問題，而 非頭痛醫頭、腳痛醫腳，為了解決健保虧絀的問題，在增收補充保費後，又再急救章 的將慢性醫療給付部分給切割，另外開辦長期照護保險因應。尤其，當社會福利支出 儼然已成為國家財政沉痾，是否仍要堅持大有為政府，創造華而不實之財政幻覺，值 得商榷。更何況中央在歷經組織精減後，宣佈要成為小而美、小而廉的政府後，卻又 因為長期照護保險開辦，須擴大預算，增設若干長期照護中心，徒增不必要之人事成 本、行政資源支出，易與人言行不一之感，倘暫且以目前方式配合全民健保改革方案，

小幅修正辦理，再視執行情形，於成熟之時機決定是否單獨開辦，或許較能形成有利 之說帖。

38 2014 年 9 月 27 日據東森新聞報導「雲林地區發生了一起涉嫌虐待事件，阿嬤的孫女和外孫，長 期失業在家，一家四口全靠阿嬤七千多元的老農津貼過日子…」，該新聞事件的主角是 85 歲的老農 民，在啃老孫子女的半棄養下，僅剩不到30 公斤。檢索網址：http://news.ebc.net.tw/apps/

參考書目

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何健民(2009)。台灣精神衛生法制之研究。國立臺灣師範大學政治學研究所碩士論

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