第三章 各國長期照護財源籌措方式
第二節 租稅融通方式
壹、 瑞典
瑞典為三級行政劃分，分別為中央、區域及地方，在長期照護之於老人、殘障者 之健康護理及照顧政策上，權責如次：一、中央主要負責立法及財政支出之控制；
二、 區域(或稱郡政府)計有21個，主要負責提供健康及醫療服務；三、 地方(或稱自 治市)計有290個，主要負責居家各項護理服務 26。因為郡政府及自治市分別負責兩類 服務且分開提供，產生了協調聯繫困難，造成服務無法持續；此外，又因郡政府負擔
26 2014 年 8 月 1 日取自臺灣服務貿易商情網/國際醫療/商情新聞/瑞典長期照護產業，檢索網址：
http://www.taiwanservices.com.tw/org2/1/news_detail/zh_TW/33672/I
機構照護服務成本，自治市不願以自有經費提供居家照護，故試圖把照護責任推給對 方，形成老人超長住院盛行，不僅無法回家生活，更造成照護經費上揚(吳淑瓊等，
2001：61)。茲因該國二次大戰後至1980年代經濟基礎良好，故醫療照護及社會服務 多由公共部門負擔。
然而全球人口老化現象加上經濟的緊縮，各國皆開始擬定新的社會政策，瑞典亦 不例外。1982年、1983年分別通過社會服務法（Social Service Act）、健康及醫療照 護法（Ｈealth and Medical Act），賦予國民權利，國民在身體需要時，有權利主張獲 得日常生活協助，獲得健康醫療照顧之權利(莊豐溪，2011：90)；惟老人照護是一項 沈重的負擔，而服務接受者通常僅付實際成本中極少之比例，又每個自治市有權決定 其老人照護之價格；結果，獲得相同照顧類型之服務接受者發現其付出的價格不同，
甚至在同一自治市內也出現同樣情形 (吳淑瓊，2001：61)，不符受益原則及公平原 則。
如前段所言，瑞典長期照護財源雖由「全民健康保險」及社會福利負擔，然資金 來源大多為稅賦，不景氣時，自得縮小給付範圍，把居家照護用於最需要者身上，這 表示原有部分人口在經濟景氣時期（稅收充裕），可享有之使用權變小了，但是否也 意味著原有的部分是過度滿足了 (莊豐溪，2011：91)，該筆者提出了不同面向之論 點。
瑞典長期照護服務大部分（佔80％）由自治市向當地居民徵收的稅來負擔，少部 分則是由中央補助，自治市在預算壓力下量入為出，以最經濟方式提供服務，倘從1965 年至1999年使用機構式及居家式服務之趨勢觀察，發現老年人口持續增加，但自治市 服務之範圍卻逐漸縮小，顯示服務提供的範圍與速度與老年人口增加的速度不一致 (吳淑瓊，2001：61)，這似乎也說明了以稅收作為財源，供給容易受景氣波動而影響。
貳、 美國
相較與我國之全民健康保險採社會保險制，美國的醫療開支一般由民營的醫療保
過健康保險改革法案，其中要求民眾應於2014年前加保之規定，惟該法案引發多個州 政府提起違憲訴訟，是以，美國是否是保持自由市場或是轉向社會保險制，仍待觀察。
由全民健康保險在美國仍屬自由市場機制可窺知，其長期照護政策亦極具「福利」
色彩，對殘障老人照護亦多與與貧窮老年救助密切相關，直至1935年「社會安全法」
(Social Security Act)通過後，老年照護政策方不再侷限於貧窮老年人口，更能普及一 般老年人口在經濟安全、醫療保健與社會服務方面之需求(葉秀珍，2000：31)。此外，
據林其毅探討「長期看護保險制度與推動之研究」(行政院金融管理監督委員會，
1999；引自林其毅，2013：17-18)表示，美國政策一向強調最少干預、強調個人主義，
中央政府2006年稅收收入佔GDP的比例為33％，相對於OECD國家平均38％，係採取 較低的稅收，是以，美國政府並未有一完整之照護系統或保險計劃，僅依賴一套私人 和政府共同提供資金的保險制度，因此在美國健康保險的保費十分昂貴，特別是含家 庭成員的保險，大部分的上班族健康保險係由雇主負擔，作為企業聘用員工的一項福 利。
美 國 長 期 照 護 所 需 費 用 之 主 要 來 源 有 四 項 ， 分 別 為 ：「 病 患 自 行 付 擔 」
（out-of-pocket payment）、「私人的長期照護保險」（private long-term care insurance）、
「社會醫療保險」(Medicare)、 「貧窮補助醫療保險」(Medicaid)；其中，「社會醫療 保險」屬於全國性醫療保險計劃，具有社會保險性質，主要在於提供老年人與殘障者 醫療保障，財源有部分來自於薪資稅課徵，部份來自於自志願性投保。該方案係由聯 邦政府執行，一般大多透過合約方式交由私人保險公司執行(OECD，1996)，美國公 民無需購買社會醫療保險，只要超過65歲就自然符合資格，就能享受該醫療福利。
另一項「貧窮補助醫療保險」則是由州政府執行之醫保計畫，服務對象主要為低 收入孕婦、低收入戶 19 歲以下的兒童、具有子女未滿 19 歲的低收入人士或殘疾人 士。根據統計，僅有不到5％的老年人擁有私人長期護理保險，對沒有私人保險亦無 醫療保險涵蓋長期護理的失能老人必須依靠自己的資源，當這些資源被耗盡，只得轉 向醫療補助來支付長期護理，因此Medicaid是公共財政的長期照顧老人的主要來源
(Wiener and Stevenson，1997)。