我國長期照護政策之財源籌措方式探討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學. 社會科學學院. 行政管理碩士學程第十二屆碩士論文. 指導教授. 蕭武桐博士. 我國長期照護政策之財源籌措方式探討 A Study on Financing Methods of Long-term Care Policy in Taiwan. 研究生. 蘇品心撰. 中華民國 104 年 1 月.

(2) 摘. 要. 近年來，由於家庭型態急速變遷，受少子女化現象、公共衛生發展、疾病之有效控制，及科技醫療發達等影響，全球人口高齡化現象日益顯著。根據內政部統計，我國截至2012年止，老年人口所佔比率，已大幅攀升至11.15%，該現象顯示未來，老年生活之經濟安全保障，已成為國內重大社會課題之一，而政府為了加強老人福利服務、醫療照護與保健等，近幾年來更是積極規劃「長期照護」等相關政策。在我國，「長期照護」主要係指針對缺乏自我照顧能力者，提供健康與社會照顧之服務，雖然各年齡層人口均有發生長期照顧需要之風險，惟老人係照護服務需求之主要族群；由於照護時間往往漫長且無法預期，其成本往往超出家庭成員可負擔之範圍，普遍認為需由政府積極介入；惟中央財政缺口日深，舉債額度業逼公債法之上限，如何籌措財源即成為首要之務，按政府目前規劃方向，係朝開辦單一制之社會保險因應。然而，我國已開辦之社會保險種類繁多，根據立法院預算評估報告，勞保、退撫、國民年金保險三大退休保險基金財務缺口總額已逾台幣八兆元，且持續惡化中，如今再將全民強制納入長期照護之被保險對象，是否適當有待商榷，且長期照護保險未來開辦後，若仍維持「高給付、低費率」之設計，恐落入相同財政困境，使負債世代移轉問題日益嚴重，且影響基金永續經營。況且，如何說服所有民眾願意繳納長達數十年之長照保險費，直至「有可能發生」身心功能障礙，且持續達六個月以上時，始得被列為長期照護服務之對象，獲取保險給付及相關補助等，亦是項艱難的任務；另外，開辦後對於國內經濟將產生之影響與衝擊，更須妥為評估。本研究將以目前已開辦之社會保險經營現況、國家財政、經濟發展情況及各界觀點等為切入點，佐以他國實施之經驗為參考，並就各種財源籌措方式之優缺點，以及社會民眾之接受度等，討論我國長期照護財源籌措較可行之方式。. 關鍵字：長期照護、財源籌措.

(3) Abstract Globally, population aging has become an increasing trend in recent years due to rapid changes in family patterns, low fertility rate, development of public health and effective control of diseases, and advanced medical technology. According to local statistics, as of 2012, Taiwan’s elderly population has substantially increased to 11.15%. This denotes the future economic security of old people which has become one of the major social issues in Taiwan. In recent years, the government has also actively implemented policies relating to “long-term care” in order to strengthen welfare services, nursing and medical care for the elderly. In Taiwan, “long-term care” means to provide health and social care for dependent-care patients. Old people are the primary focus of care services, although people of all ages are likewise at risk of requiring long-term care.. Given the long-term and unexpected time. involved in care giving as well as the high expense that families could incur, the government is actively considering a social insurance system. With the increasing gap between the national budget and the debt limit which affects the law governing government bonds, raising funds has become a priority. To establish a unitary social insurance system is the current direction that the government wants to take. However, Taiwan has already established various forms of social insurance. Based on reports from the legislatures’ budget and assessment, there is a financial gap in three major pension funds including labor protection, civil service pension and national annuity insurance, which has exceeded NTD 8 trillion and is constantly getting worse. Recently, there was an issue whether to require everyone to apply insurance with long-term care. By implementing a long-term care insurance in the future, there would be a constant need to maintain a “high pay, low rate” package that could possibly lead to a similar fiscal difficulty, which would increasingly aggravate the transfer of debt from generation to generation, affecting sustainable operation of the fund. It is also difficult to persuade people to pay insurance premium for decades until physical and mental problems occur and last for over 6 months. It is only during this period that people can avail long-term care services and receive compensation and subsidy. The effect and impact of introducing this form of insurance on the domestic economy needs to be further evaluated. With an established social insurance management status, the national budget, the economy and opinions from all members of society as well as experience of other countries should be considered as a starting point or reference in initiating such plans. This study discusses potential measures for long-term fund raising based on the advantages and disadvantages of various fund raising measures as well as social acceptance. Keywords: long term care, fund raising.

(4) 次. 目第一章緒. 論 ................................................................................................................................... 1. 第一節研究背景與動機 ............................................................................................................ 1 第二節研究目的與問題 ............................................................................................................ 4 第三節研究限制與流程 ............................................................................................................ 7 第四節重要名詞解釋 ................................................................................................................ 9 第二章相關理論及文獻回顧 ......................................................................................................... 16 第一節長期照護之意義及發展 .............................................................................................. 16 第二節政府財政收入理論 ...................................................................................................... 23 第三節社會保險基礎理論 ...................................................................................................... 28 第四節研究架構與方法 .......................................................................................................... 32 第三章各國長期照護財源籌措方式 ............................................................................................. 34 第一節社會保險方式 .............................................................................................................. 34 第二節租稅融通方式 .............................................................................................................. 38 第三節其他方式 ...................................................................................................................... 41 第四節小結 .............................................................................................................................. 42 第四章我國長期照護財源籌措可行方式 ..................................................................................... 44 第一節我國目前長期照護政策實施情形 .............................................................................. 44 第二節我國目前已開辦之社會保險及財務情形 .................................................................. 45 第三節我國長期照護財源籌措可行方式探討 ...................................................................... 54 I.

(5) 第四節小結 .............................................................................................................................. 64 第五章結論 ..................................................................................................................................... 66 第一節研究發現 ...................................................................................................................... 67 第二節實務建議 ...................................................................................................................... 70 參考書目………………………………… ........................................................................................................ 74 附錄 1 長期照護服務法草案 ............................................................................................................ 78 附錄 2 行政院衛生署長期照護保險法草案(98.12.18)條文摘錄 ................................................... 92 附錄 3 我國長期照護服務個案評估量表 ........................................................................................ 99. II.

(6) 表目次表 2-1 學者對於長期照護之定義 ................................................................................................... 17 表 2-2 我國長期照護之發展情形 ................................................................................................. 20 表 2-3 政府財源籌措方式一覽表 ................................................................................................... 24 表 2-4 各財政學派之租稅課徵原則 ............................................................................................... 25 表 4-1 我國目前已實施之社會保險及保險負擔情形表 ............................................................... 45 表 4-2 我國目前已實施之社會保險財務方式及經營現況 ........................................................... 48 表 4-3 長期照護財源籌措基本類型理論 ....................................................................................... 54 表 4-4 各種財務機制之經濟分析 ................................................................................................... 55. III.

(7) 圖目次圖 1-1 三階段人口年齡結構變動趨勢-中推計 ................................................................................ 2 圖 1-2 研究流程 ................................................................................................................................. 8 圖 2-1 研究架構 ............................................................................................................................... 32. IV.

(8) 第一章緒. 論. 第一節研究背景與動機壹、研究背景依公務人員退休法第五條規定：「公務人員任職滿五年以上，年滿六十五歲者，應予屆齡退休…」，另依老人福利法第二條規定：「本法所稱老人，指年滿六十五歲以上之人」。王順民、黃明發 (2012) 指出，根據世界衛生組織（ World Health Organization，簡稱為WHO）之定義，65歲以上老年人口比率超過人口7％的國家稱為高齡化社會（aging society）、達14％稱為高齡社會（aged society）、達20％稱之為超高齡社會（hyper-aged society）。顯示將65歲以上長者視為老人，已是社會普遍認知之分界。近年來，家庭型態急速變遷，受社會少子化、公共衛生發展、疾病之有效控制，以及科技醫療發達等因素影響，在老年壽命延長及出生率下降之情形下，人口高齡化現象日益顯著，根據內政部統計，截至1993年止，我國65歲以上老年人口佔總人口數達7.1％1，超過WHO所訂定之7％標準，已邁入所謂的高齡化社會；又截至2012年止，老年人口所佔比率，更大幅攀升至11.15％2，台灣已成為名符其實之高齡化國家。另外，依據行政院經建會 3對我國未來近50年高齡化程度(中推計結果)之報告顯示，我國老年人口所佔比率將於2018年超過14％，進入高齡社會，2025年此比率將再超過20％，使我國正式成為超高齡社會之一員(行政院經濟建設委員會，2012：13)。該現象亦顯示未來，老年生活之經濟安全保障，已成為國內重大社會課題之一。行政院為因應我國人口快速老化及家庭結構變遷所帶來之長期照護需求，自2001 1. 2013 年 6 月 22 日取自內政部統計處/內政統計年報/戶籍人口統計年報-戶政司網頁/人口年齡分配，檢索網址：http://sowf.moi.gov.tw/stat/year/list.htm 2 同上。 3 行政院經濟建設委員會（簡稱：經建會）曾是我國於 1948 年到 2014 年設立有關經濟建設的最高主管機關，隸屬於行政院；2014 年 1 月 22 日與行政院研究發展考核委員會合併改制為國家發展委員會。 1.

(9) 年至2003年以建構「長期照護體系先導計畫」，探討資源發展、服務提供、經濟支持及組織管理等四個面向之可行性(劉淑娟、葉玲玲、蔡淑鳳、徐慧娟、廖彥琦、周世珍、蕭伃伶、謝佳容、謝嫣娉、毛慧芬、胡月娟、張晴翔，2013：93)；更參照已開發國家長期照顧政策之發展，選擇以社會保險制作為財源之日本，以及採取一般稅制作為財源之英國，經過比較研究該兩國長期照顧之實施策略及成果後，2007年行政院核定「我國長期照顧十年計畫-大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」4，且完成「長期照護服務法草案」之規劃，並於2012年2月23日送立法院審議；另成立「長期照護保險籌備小組」，自2008年底開始著手長期照護保險制度之規劃。. 圖 1-1 三階段人口年齡結構變動趨勢-中推計資料來源：行政院經濟建設委員會(2012：13) 說明：1.1990 年至 2011 年為內政部「中華民國人口統計年刊」。 2.2012 年至 2060 年為行政院經濟建設委員會「中華民國 2012 年至 2060 年人口推計報告」。 3.圓圈內百分比數字代表三階段年齡人口結構百分比。. 貳、研究動機為瞭解我國老年人口需求，內政部每3至5年定期舉辦1次「從內政業務需要看人口及住宅普查」，最近一次所進行之全國性調查為2010年，係以蒐集「55歲至64歲」. 2013 年 6 月 22 日取自內政部社會司/公告連結/我國長期照顧十年計畫，檢索網址： http://sowf.moi.gov.tw/newpage/tenyearsplan.htm 2. 4.

(10) 及「65歲以上」人口健康、居住、就業、經濟、社會活動等狀況、生活起居困難情形，及其對政府辦理老人安養、養護、醫療、休閒等福利措施之瞭解與需求，提供有關單位擬訂老人福利措施，期以加強老人福利服務、醫療照護與保健措施之參考。政府除了積極規劃長期照護政策外，為保障老年基本經濟生活，社會保險制度「國民年金」亦於2008年正式開辦，該年金保險主要納保對象係為：年滿25歲、未滿65 歲，在國內設有戶籍，且未參加勞工保險、農民保險、公教保險及軍人保險之國民，俟被保險人年滿65歲時，就可依規定請領相關年金給付或一次性給付，藉以保障老人或其遺屬之基本經濟生活。目前，各在職勞動者各依職業別加入勞保、農保、公保、軍保外，國民年金保險之開辦，可謂己補足了社會保險制度之缺口，讓台灣邁入了全民保險時代；惟國民年金保險因開辦前未事先辦理精算，保險費率訂定遠低於最適費率，又屬柔性強制加保，對不繳納保費者亦無罰則，導致收繳率過低5，開辦甫逾3年即面臨保險基金之淨值由正轉負，前經監察院於2012年3月8日以101內正0008號案文公告糾正在案。然而，國民年金保險基金財務經營不善之狀況，僅為冰山一角；2012年9月30日據媒體報導6指出：勞退基金財務缺口日益惡化，30年內可能悉數破產！根據立法院預算評估報告，勞保、退撫、國民年金保險三大退休保險基金財務缺口總額已逾台幣八兆元，且持續惡化當中…，未來退休保險制度若仍維持現在「高給付、低費率」設計，將導致收支不平衡及負債世代移轉問題日益嚴重，影響基金永續經營。除了各基金財務情形日益惡化外，復加以全民健康保險自開辦以來，持續性之收支失衡，導致預備金見罄，為彌平預算，又自 2013 年度起實施之二代健保補充保費，雖然暫時緩解了財務缺口；惟其設計讓必須仰賴打工或兼職二份工作，方得以維持生計之中低階層國民，得同時支付一般健保保費與補充保費，在雙重負擔下，. 截至 100 年 9 月底止保險費(繳費期限為 100 年 11 月 30 日)應繳人數為 386 萬餘人，截至 100 年 12 月 13 日止，已繳費被保險人僅 198.2 萬餘人，188.6 萬餘人欠費 (2013 年 6 月 22 日取自監察院網站 /監察成果/糾正案文/101.3.8 案號 101 內正 0008 號) 。 6 2013 年 6 月 22 日摘自中國時報電子報 2012 年 9 月 30 日報導：三大退休基金恐撐不了 30 年，檢索網址：http://news.chinatimes.com/focus/11050105/112012093000122.html。 3 5.

(11) 反而較單一高薪俸收入者所繳之健保費還多7，亦因而引發了不合理、不公平及違反社會正義之怨聲不斷。長久以來，政府推動相關之社會安全制度、措施，總是予民眾不切實際之幻想，面臨各項退休基金之破產危機及潛在政府失靈(Government failure)，長期照護財源之籌劃與相關法令之推動，宜更為謹慎。. 第二節研究目的與問題壹、研究目的在我國，Long-term care 被譯為「長期照護」，主要係指針對缺乏自我照顧能力者，提供健康與社會照顧之服務。雖然各年齡層人口均有發生長期照顧需要之風險，惟老人係長期照護服務需求之主要族群；由於照護時間往往漫長而無法預期，其照護成本往往超出家庭成員可負擔之範圍，普遍認為亟需由政府積極介入，爰長期照顧公共化之歷程可視為家庭、市場與國家三方間之角力過程，早期長期照護議題被認為是家庭個別問題，故當時機構式照顧對象必須是低收入戶獨居老人或是榮民，係以「社會救助」方式為之。然而「社會救助」僅為社會安全體系(social security system)之一環。基本上，該體系主要由「社會保險」(social insurance)、「社會救助」(social assistance)、「福利津貼」(welfare allowance)以及「福利服務」(welfare service)等四大支柱組合而成（王順民，2012）。此外，從歷史發展之軌跡中，亦不難發現「社會保險」在我國安全體系中著實扮演了舉足輕重之地位。目前，政府基於財源之獨立性、充裕性，擬以開辦長期照護保險(社會保險)之方式籌措相關財源，或許是在所難免之策進行為，惟中央財政缺口日深，舉債額度業逼公債法之舉債上限8之際，復加上近十年來，我國GDP成長雖逾3成，惟失業率仍不斷舉例而言：一樣是月收入五萬元，A 為中、高階主管，每月健保費自負額 745 元（月投保金額 50,600、4.91%之費率、個人應負擔 30%）；B 為行銷專員，月領兩萬五千元，依上述公式扣了健保費，另外兼差賺得兩萬五千元，要再扣 2%之補充保費，加計後總保費為 871 元。換言之，低薪者 B 反較高薪者 A，還要多繳 126 元來挹注健保。 8 財政部統計處2013年3月15日之財政統計通報(第5號)發佈，截至2012年底，中央政府1年以上非自償 4 7.

(12) 攀升，薪資水準與經濟成長之間落差甚大，低薪之「窮忙族」不斷增加，勞動市場薪資水準停滯不前，物價卻不斷上漲，上班族在此窘境下，除須繳納所得稅，尚須按月繳納勞保、健保費或補充健保保費，實質薪資不升反降，惟政府對於創造就業或薪資水準之提升等相關議題，尚乏統籌擘畫之遠見。如今，政府再將全民強制納入長期照護之被保險對象，時機是否成熟與適當仍有待商榷；況且如何說服所有民眾願意繳納長達數十年之長期照護保險費，直至「有可能發生」身心功能障礙，及日常生活有一部或全部由他人協助或照顧之需要，且持續達六個月以上時，經過保險人(健保局)評估「符合資格」後，始得被列為長期照護服務之對象，獲取保險給付及相關補助等，亦是難上加難的事。然而，隨著社會結構轉變、家庭功能式微及少子化等問題嚴重，再加上台灣人口老化速度驚人，鑑於失能人口快速增加，及非正式支持系統之式微，長期照護需求成長急速，未來老年照護問題也愈來愈受到重視，各國無不開發或建構更適切之長期照護政策方案以為因應，爰財政、人力等方面之壓力亦日益增加，本研究欲藉由參考各國財源籌措之實施經驗，作為政府立法之參考，達成研究目如下：一、探討長期照護之意義、沿革，及我國目前籌劃程度及面臨之問題。二、探討先進國家長期照護財源籌措方式與改革發展經驗，作為理論之基礎及參考。三、試圖結合目前之社會保險安全體系架構，建置可行之財源籌措替代方案。. 貳、研究問題筆者以為於推動立法前，政府對於現階段中央、地方之財政困境；所經營之社會保險績效及財潛藏負債情形；開辦長期照護保險後可能之影響；其他國家辦理之情形；有無其他可行之替代方案…等相關資訊，予以充分揭露。是以，本研究將根據前揭研究目的，作相關問題探討如下：性債務未償餘額達4兆9,495億元，占前3年國民生產毛額（GNP）平均數為36.3%，趨近公共債務法規定40%之上限，財務狀況日益緊絀；若加計短期借款2,750億元，中央政府債務未償餘額為5兆2,245億元，國人平均每人負擔債務22.4 萬元。2013年6月22日取自財政部/財政統計通報第5號，檢索網址： http://www.mof.gov.tw/public/Data/3314152433391.pdf。 5.

(13) 一、. 目前我國傾向以長期照護保險作為長期照護服務之財源，且採全民強制納保方式辦理，惟此舉勢將同時增加雇主及勞工之負擔，屆時是否對勞動市場產生影響或衝擊？. 二、. 從各國之經驗來看，長期照護制度之財務來源有各種不同之組合，不同的財源籌措方式之差異性及效果何在？. 三、. 行政院衛生署998年12月18日所擬之長期照護保險草案，將全民納入被保險對象，繳費期間長達60餘年，相對於未來給付之不確定性是否合理？長期照護保險開放商業保險之可行性為何？又與我國其他社會保險結合之可行性為何？. 9. 行政院衛生署於 2013 年 7 月 23 日改為衛生福利部，將原衛生署署內 21 個單位與任務編組、5 個所屬機關、內政部社會司、兒童局、家庭暴力及性侵害防治委員會、國民年金監理會以及教育部國立中國醫藥研究所等單位，一起整併為 8 司 6 處事權統一的新機關-「衛生福利部」及 6 個所屬三級機關(構)包括：「疾病管制署」、「食品藥物管理署」、「中央健康保險署」、「國民健康署」、「社會及家庭署」及「國家中醫藥研究所」。 6.

(14) 第三節研究限制與流程壹、研究限制本研究主要限制如下：一、本研究主要係針對各先進國對長期照護財源籌措方式及發展經驗等，加以觀察研究，至各國或許因為長期照護所涵蓋之對象、範圍及給付項目不同等，進而影響其主要財源籌措等因素，亦不無可能，惟囿於時間、人力等因素，及研究主題之聚焦，尚未作關聯性之探討。二、有關各先進國家政府財政負擔情形及稅課輕重因素，對其長期照護之財源籌措方式，雖有舉足輕重之影響，其關聯性本應列入探討，惟因考量各國之政治、經濟、文化環境、人口數及老年化程度…等亦未盡相同，其影響因素具有複雜、高難度及多元性，本研究尚難作廣泛、全面性之探討。. 貳、研究流程本研究將以目前已開辦之社會保險經營現況、國家財政、經濟發展情況及各界觀點等為切入點，佐以他國實施之經驗為參考，並就各種財源籌措方式之優缺點，以及社會民眾之接受度等，討論我國長期照護財源籌措較可行之方式。本研究流程繪製如下：. 7.

(15) 已開辦之社會保險經營現況. 國家財政情形. 國民經濟發展. 各界觀點. 財源籌措方式. 一般租稅收入. 理論基礎. 我國歷史、文化及政治背景. 長期照護保險 (附加險或單獨開辦). 各種財源籌措方式之優缺點探討較適合之財源籌措方式. 圖 1-2 研究流程(本研究自繪). 8. 其他 (如:鼓勵商業保險或實施公積金制度等). 先進國家經驗. 社會接受度.

(16) 第四節重要名詞解釋本節係針對本研究所提及之重要名詞，予以概念性之基本定義：. 壹、公共財相關理論公共財又區分為「純公共財」、「準公共財」、「殊價財」三種：一、所謂純公共財(pure public goods)係指具有非敵對性non-rivalry)與非排他性 (non-excludability)兩項特質之財貨；「非敵對性」係指所有的純公共財都可以被消費者等量消費，額外增加一位消費者，並不會為社會帶來額外成本(即邊際成本為零)之特性；而「非排他性」係指所有的純公共財被提供後，在技術上無去排除特定消費者的使用，換言之，當部分消費者不願意為該公共財之消費支付代價時，提供者亦無力將之排除於消費行列之外(石俏箴， 2009：22)。舉例而言，國防就是個相當典型之公共財，當政府挹注了龐大的國防經費，提供軍事設施與軍隊之後，所有的國民都可以等量地接受國防所提供之防護(非敵對性)，而且政府也無法將某些人(如:逃漏稅之國民)排除在國防的保護範圍之外(非排他性)。二、準公共財 (Quasi-public Goods) ：所謂準公共財係指具有「非敵對性」 (non-rivalry)，但具有「排他性」(excludability)特質之財貨；易言之，此類財貨在適當使用之情形下，尚可被消費者等量消費，惟使用人數一旦超出一定規模後，額外增加一位消費者，會為社會帶來額外成本之特性，例如:不擁擠但收費的道路。三、「殊價財」(merit goods )：是馬斯葛雷夫(R. A. Musgrave) 在1959 年的文獻中所提出殊價慾望(merit want) 之概念而延伸出來的財貨10，是不依消費者選擇而強制提供的財貨，與公共財二者的區別在於殊價財適用排他原則，由於此類財貨具有「殊價性」(Meritorious) 及「外部性」(Externality)，尤其. 10. 根據馬斯葛瑞夫的假設(Musgrave's hypothesis)，政府對殊價財支出的所得彈性(即:政府支出增加的比例佔 GNP 增加的比例)大於 1。 9.

(17) 是具有外部利益(External Benefit)之財貨，當消費者消費不足時，由政府介入管理，可以滿足社會對於該財貨特殊利益性質之需求，例如義務國民教育、國民住宅、社會保險等，除了可視為準公共財外，亦可視為殊價財。. 貳、私有財相關理論私有財又區分為「純私有財」、「準私有財」二種：一、. 所謂純私有財 (private goods) ：係指同時具有敵對性 (rivalry) 及排他性 (excludability)之財貨，稱為「純私有財」。經濟市場絕大多數之財貨，係為純私有財，一方面是因為其「獨享」性，表示一旦為你所用時，就無法再提供別人使用之財貨，舉凡生活上食、衣、住、行所需之物品與勞務皆是，另一方因為它具有「排他性」，因此透過價格機能在市場上進行買賣交易，可以充分發揮它最大經濟福祉的市場機能。. 二、. 所謂準私有財(Quasi- private Goods)：係指具有「敵對性」(rivalry)，但具有「非排他性」(non-excludability)特質之財貨，例如：山林中或川、河、海洋中之生物，這類財貨為「無主物」，往往因為具有消費價值，而被過度開發、掠取，產生了外部效果(External Effect)，造成了社會成本( Social Cost )，而產生了市場失靈現象；在日常生活中，此類財貨在適當使用之情形下，尚可被消費者等量消費，惟使用人數一旦超出一定規模後，額外增加一位消費者，會為社會帶來額外成本之特性，例如：擁擠但不收費之道路亦屬之。. 參、價格機能如果讓社會上的每一個人都去做對自己最有利的買賣，則市場會形同被「一隻看不見的手」所牽引，在不知不覺中得到對社會最有益的結果11，這是現代經濟學之父亞當史密斯（Adam Smith）所描述的市場神祕力量，稱價格機能為「一隻看不見的手」（an invisible hand），在自由競爭的市場裡，任. 2013 年 8 月 31 日取自大紀元電子日報，第 11 期財經專欄/經濟講義專欄/一隻看不見的手，檢索網址：http://www.epochtimes.com.tw/011/1310.htm。 10. 11.

(18) 何一個產品的價格，由買賣雙方根據各自的「自利動機」互動而共同決定的，是以價格機能在兩百多年來，被奉為市場經濟之最高指導原則。. 肆、免費搭乘搭便車者(Free Riders）也稱「免費搭車者」，在財政學上，免費搭車係指不負擔任何成本，卻得以消費或使用公共物品之行為，有這種行為的人或具有讓別人付錢而自己享受公共物品收益動機的人成為免費搭車者。該現象緣自於公共財生產和消費之非排他性及非敵對性，基於消費者自利心理之誘惑下，因為不用白不用之心態而過度消費，因此該行為往往導致公共財供應不足，造成公共支出容易浮濫之主因。. 伍、財政幻覺所謂「財政幻覺」(Fiscal Illusion)是民眾對政府財政支出所帶來的好處感受深刻，但卻忽略了自己必須付出之代價。財政幻覺得以用來解釋政府支出規模為何居高不下，最主要是源自於投票者(納稅人)對財政收支過程的混沌性，以致於產生對稅收負擔之錯覺，並低估稅收價格，導致對公共財之需求增加，而支持了較高的公共支出水平。這種幻覺會使得公眾對預算方案產生先入為主之判斷，從而影響其決策 12. ；例如經濟蕭條時期，政府為迅速增加就業、刺激私人消費與投資，促進. 經濟繁榮，往往會興建大型公共工程應急，而這項公共工程成本分散在若干年內，且由全體納稅人共同承擔，以致於個人未有明顯之感受，於是公共工程支出造就了財政幻覺，又因為這種財政幻覺造成支出效益顯著、成本不明顯之錯覺，就刺激了決策者更願意用增加財政支出來刺激經濟，從而最終加重了納稅人的負擔或財政赤字。幻覺行為是選民或個人在「錯誤」選擇對象的情況下，所進行之選擇行 12. 2013 年 8 月 30 日取自智庫百科(wiki.mbalib.com/zh-tw/財政幻覺)，檢索網址： http://wiki.mbalib.com/zh-tw/%E8%B4%A2%E6%94%BF%E5%B9%BB%E8%A7%89 11.

(19) 為，但該幻覺行為不一定全然為「非理性的」，過去統治者為維護自身利益，總是極力創造財政幻覺；現代政府雖然不再有意識地創造財政幻覺，但仍會有意地透過政治技巧使選民產生樂觀之幻覺，從而影響選民的公共選擇意向。. 陸、市場失靈狹義之市場失靈(Market failure)理論認為，因為壟斷、公共財、外部性和資訊不對稱之存在，僅僅依靠價格機制來配置資源無法實現效率，使得市場難以解決資源配置的效率問題，此時市場就失靈了，該理論之假設前題係認為完全競爭(買賣雙方均得以自由進出市場)之市場結構是資源配置的最佳方式，惟該競爭市場只是西方經濟學家在研究市場經濟理論的一種理論假設，而由於其假設前提條件過於苛刻，在現實中幾無一種產品市場可能全部滿足。. 柒、政府失靈政府為了彌補市場失靈，對經濟生活進行干預過程中，由於政府自身之局限性和其他客觀因素等制約而產生新的缺陷，進而無法使社會資源配置效率達到最佳的狀態13，薩繆爾遜(Paul Anthony Samuelson)將其定義為：當政府政策或集體行動所採取的手段不能改善經濟效率或道德上可接受的收入分配時，政府失靈(Government failure)便產生了；此外，查爾斯沃爾夫從非市場缺陷角度分析了政府失靈，他認為政府組織存有內在缺陷，再加上政府供給與需要的特點，決定了政府活動的高成本、低效率和分配不公平，就是政府失靈。. 捌、受益原則受益原則是依據納稅人從政府公共支出中所獲得之利益大小，作為稅收負擔分配的標準14。換言之，政府之所以能向納稅人課稅是因為納稅人從政 13. 2013 年 8 月 30 日取自智庫百科(wiki.mbalib.com/zh-tw/政府失靈)，檢索網址： http://wiki.mbalib.com/zh-tw/%E6%94%BF%E5%BA%9C%E5%A4%B1%E6%95%88。 14 2013 年 8 月 30 日取自百度百科/受益原則，檢索網址： http://wapbaike.baidu.com/view/285966.htm?uid=272ECF2A0EE5215BFC8CFB8049976513&bd_page_ty 12.

(20) 府提供的公共物品中獲得了利益，因此稅收負擔在納稅人之間的分配，只能以他們的受益作為依據，受益多者多納稅、受益少者少納稅；受益相同者負擔相同的稅額、受益不同者負擔不同的稅額。簡單而言，就是按照人民享用利益之多寡，作為課稅之依據，故又稱「使用者付費」原則，例如：房屋稅、牌照稅。. 玖、量能原則量能負擔原則係指稅收之徵納，不應以形式上依法徵稅、滿足財政需要為主要目的，而應在全體納稅人實質負擔上力求公平分配，使所有納稅人按照其實質納稅能力，負擔其應繳納的稅收額度。所謂稅收量能負擔原則也可稱為「量能課稅原則」，是根據負擔能力的大小，以確定稅收負擔的公平原則，負擔能力的大小有各種測量指標，其中主要是所得和財產。舉凡所得多的，說明納稅能力強，應規定較重的稅收負擔；凡所得少的，說明納稅能力弱，應規定較輕的稅收負擔或者不必納稅。. 壹拾、逆選擇逆選擇(adverse selection)意指投保人只對自己本身有利的投保項目或種類有興趣，例如：家中有成員罹患癌症者或是慢性疾病者，會因為感受自身罹癌、罹病之壓力與機率，因此較一般人容易投保癌症險或醫療險；相同地，無家族病史及身強體壯者通常不考慮投保醫療險，稱劣幣驅逐良幣現象或是反淘汰。因此，許多商業保險的投保者中，其罹病或事故機率其實是高於平均水準的，而如果是由政府提供之社會保險，則因為社會中合於資格之成員均須加入保險，則上述現象可獲得改善。. 壹拾壹、道德風險道德風險(moral hazard)是因為投保者在投保後，改變行為所造成的。其. pe=1&st=3&step=4&net=0&ldr=2&statwiki=1。 13.

(21) 中，有一類風險較大，保險公司還是會予以承保的保險標的，惟為了防止自己承擔較大之風險，保險人必須妥為控制其保險責任(例如：汽車駕駛人投保車險時，保險公司得對曾經出過車險之駕駛人，要求較高之保險費率或自負額)；另一類是隨著保險合約的成立，產生了新的道德風險因素和心理風險因素，如被保險人或受益人故意促使風險事故發生，蓄意引起財產和人身的損失，如縱火、欺詐、投毒等。對於前一種，保險公司得透過各種技術手段加以化解，對於後一種風險，控制難度要大得多。一般而言，所討論的道德風險主要係指被保險人或投保人喪失道德觀念，致有欺詐之行為發生，或故意促使風險事故發生。. 壹拾貳、社會保險財務型態年金制度的財務型態可區辨為三種類型，分別是「隨收隨付制」、「完全準備制」與「部分準備制」，簡述如下：一、「隨收隨付制」（pay as you go）：又稱為「賦課制」，是由當下之保費支應，該種制度是年金體系最為常見之財務型態，立基於契約本質之世代互助，國家毋須為未來年金請求權累積準備基金，因此，隨收隨付放寬任何世代在給付與貢獻之間的連結限制，具有世代所得再分配與風險分擔的功能。多數西方工業民主福利國家在二次戰後的年金制度，都採行以「隨收隨付」搭配「確定給付」為原則的社會保險方案。二、完全準備制（fully funded）：又可稱為「提存準備制」或「公積金」，則為過去累積的提繳費用所建立起的基金負擔，年金體系將提繳費用累積成為基金，並進行投資運用，獲利報酬則用於回饋於未來之退休給付。原則上，完全準備制足以負擔所有預估之潛在債務（liability）。相對於隨收隨付制，完全準備制無世代再分配之問題發生。三、部分準備制（partially funded）則介於上開兩者之間。年金體系無論選擇任一財務型態，都各自具備優缺點，例如：「完全提存準備制」比較不易受 14.

(22) 到人口老化的影響，只是積累基金可能陷入投資失利或通貨膨脹，龐大資金也容易被政治人物為政治動機所誤用，因此如何在制度之間截長補短、降低風險，成為執政者的重要課題。由先進工業國家之改革經驗，可以發現晚期發展，除了強調傳統公共年金的制度改革與調和，確保年金體系之財政健全之外，更透過推動私人年金之擴張，以彌補削減公共年金所造成的所得缺口，成為改革的重要面向。. 15.

(23) 第二章相關理論及文獻回顧第一節長期照護之意義及發展壹、長期照護之意義 Sokolovsky Jay (2009)指出從華盛頓特區到墨西哥、甚至是那些有著大量老人的亞洲國家，公民熟齡化的問題正被熱列地討論著，全球老齡化的問題儼然已提升為A 級議題…。誠如該學者所述，高齡化社會來臨，受人口、家庭結構之變化及非正式系統之式微等因素，使長期照護成為全球高度觀注之議題，建構一套適切可行之長期照護體制與政策，以應長期照護失能人口及被照護者之快速增加，已成為世界各國所面臨之共同挑戰。根據Pratt, John R. (2004：21-22)指出，對長期照護最早提出概念且具領先地位的學者是Dr. Connie Evashwick，該學者指出健康和社會制度宜作全面性之整合以持續照顧，而所謂之持續照顧，是一種整合以客戶為導向之保健系統，集服務於一體之組合機制，隨著時間推移，透過一系列全面的、心理的健康及社會服務等，引導和追踪客戶跨越各級護理的強度。另外，Kane, Rosalie A.指出，長期照顧係指個體因為長期的殘疾或慢性疾病限制了本身的能力與功能，而需要他人的照護及協助 (Kane & Kane, 1987，Kane, Kane, & Ladd, 1998；引自. Kane, Rosalie A.,2001：294)。吳淑瓊等學者表示Weissert（1991）更廣義定義了長期照護之服務，可於機構、非機構及家庭中提供，而包含所有年齡層人口、罹患慢性病者及身心障礙者，均得列為照護服務之對象 (吳淑瓊等，1998；引自行政院，2007：19)。有關學者對長期照護的定義，綜整如下表2-1：. 16.

(24) 表 2-1 學者對於長期照護之定義年代 1977. 作者 Brody. 長期照護的定義長期照護可提供一種或一種以上的服務，使慢性功能障礙民眾的健康及安寧幸福(well-being)維持在最高的水準。. 1982. Brody. 對罹患慢性疾病或心理障礙者，提供診斷、預防、治療、復健、支持性及維護性的服務。這些服務可經由不同的機構或非機構設施獲得。. 1982. Winn. 長期照護是一種範圍很廣的服務措施，可滿足缺乏自我照顧能力的民眾長期的社會保護及醫療照顧需要。. 1987. Kane & Kane. 對身心功能障礙者，在一段長時間內，提供一套醫療、護理、個人與社會支持之照顧；其目的在促進或維持身體功能，增進獨立自主之正常生活能力。. 1987. Weissert. 長期照護的目標在增進身體、社會及心理功能，其服務對象包含所有年齡層之人口，對具有慢性身心障礙者提供診斷、治療、復健、支持及維持服務。. 1987. Evashwick. 長期照護係對暫時性或慢性功能障礙人口提供一段長時間的健康、社會及住宿服務，使他們盡可能維持最高水準的自主生活能力。對家庭、社區或機構中提供一段長時間的醫學、護理、社會和相關服務，對象為所有罹患六個月以上的慢性病患或失能者，包括功能性受損的個案。. 1993. Somers. 1998. Kane/Kane/Ladd 當一個人因失能(disability)而經歷一段長時間的功能困難或不能(inability)時，所給予之持續性的幫助。. 1993. 藍忠孚等. 提供慢性病或失能的人口關於醫療上、個人、社會及心理上，一段長時間（六個月）的照護服務。需要長期照顧的個案，往往因為生理上的失能（disability），無法執行生活必要的活動（ADL），所以不需要特定的診斷。. 1995. 徐永年等. 一連續性與綜合性的照護服務，其所包括的層面不僅需有醫療體系的醫療服務，更需有社會福利與生活照護的配合。. 1995. 羅紀瓊等. 提供慢性病患（生理或心理方面）或殘障者相關的醫療服務、技術護理及個人照顧等長期性、連續性並多樣性的健康服務。其目的在使接受照顧者恢復、維持、並增進健康，或將其疾病和殘障的影響減少到最低。. 17.

(25) 年代 2005. 作者. 長期照護的定義. OECD. 參考歸納各國長期照顧政策特性後，定義如下：. (即 organization. (一)長期照顧服務係以日常生活需要協助的人為對象。. for economic. (二)服務內容以各項日常生活活動的協助為主，常與復. cooperation and. 健及醫療服務結合。(三)因高齡者處於長期慢性疾病的. development，世風險，造成身體障礙或失智狀態，致使長期照顧需求的. 2005. 界經濟合作與. 比率最高。(四)長期照顧主要目的在「照顧」需協助者，. 發展組織). 急性醫療主要目的在「治癒」疾病。. Evashwick. 長期照護係針對有功能失能(functional disabilities)的人提供長時期(extended period of time)、正式或非正式 (formal or in-formal)的健康及健康相關支持服務（a wide range of health and health-related support services），以達到使個案能維持最高獨立性之目標 (the goal of maximizing their independence)。. 2005. 林進財等. 長期照護泛指對於因疾病、意外而導至日常功能部分或全部缺乏、喪失者連續供給三個月以上之醫療與個人照顧服務；其特質為以生活照顧為主、醫療照護為輔。. 2007. 行政院. 長期照護為一持續性、跨專業領域的照護概念，其服務對象主要是以身心功能障礙之失能人口為主。. 2010. 行政院衛生署. 乃指先天或後天之身心功能限制且持續逾六個月，導致日常生活之一部分或全部需由他人協助或照顧者，提供健康照護或日常生活協助。. 2012. 鍾秉正. 長期照護乃是對於「缺乏自我照顧能力之人」所提供連續性照顧服務，而服務對象通常為老年人，也會及於身心障礙者、重症病患及末期病人，所以照護需求者可能涵蓋各個年齡層。. 資料來源：修正自黃筱薇，2000：8-9。. 由各學者對長期照護定義之界定(表2-1)可知，長期照護服務會被迫切需要，係失能或失智人口大幅增加所致，而主要原因雖然與人口老化問題息息相關，但少子化、婦女就業、倫理觀念之改變，及非正式照顧機構式微等問題才是主要癥結。 18.

(26) 從長期照護之定義亦不難歸納其特色，大致有下列幾點 (劉淑娟等，2013：4-7) ：一、以身體功能或心理功能失能的人為照護對象，以失能或失智者及其家庭為服務對象。二、對身、心功能失能之人提供長時期之照護：依據美國公共衛生服務(U.S. Public Health Service)之界定，該長期照護時期至少為 3 個月，惟部分學者認為該段期間至少須達 6 個月以上。三、是一種整體性、持續性之照顧：整體性照顧包括生活、心理、社會、醫療、財務等服務；持續性照顧則是依個人健康及獨立自主之程度所適時提供的照顧，包括各階段的各種形式照顧。四、正式或非正式之健康及健康相關支持服務：前者係指透過政府或民間提供財力、物力、資源等，有系統形成之組織或機構，包含政策、組織、法規、資源、財務、照護模式及品質等；而後者係指由親人或朋友提供之不付費照護，亦是建構長照體制中不可或缺之一環，惟伴隨社會價值、倫理觀念與家庭型態等變遷，往往使非正式照護面臨各種角色衝突與壓力。綜上可知，長期照護涵蓋層面極廣，美國聯邦政府提到服務範圍包含診斷、治療、復健、預防、支持與維護性等系列服務(何健民，2009：104)；行政院衛生署則指出，應包含預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性及社會性(曾淑英，2008：6)，雖然不同文化、國家或社會體制，長期照護服務之界定或範疇不盡相同，惟大致上都是配合個案及家屬個別需求，以達到持續性、整體性之照護目標，故長期照護涵蓋範圍亦是多元而複雜的。. 貳、長期照護之發展劉淑娟等學者(2013:54-56)大致將我國長期照護之發展情形分為渾沌期、萌芽期、發展期、制度建構期、資源快速發展期、成熟期等六個時期，綜整如表2-2：. 19.

(27) 表2-2 我國長期照護之發展情形階段一、渾沌期. 期間. 健康照顧政策. 1985 年以前. 「國軍退除役官兵輔導條例」、「兒童福利法」、「老人福利法」及「殘障福利法」等四項重要法案通過，奠定臺灣長期照護服務對象及服務架構之基礎。. 二、萌芽期. 1986 年~1990 年. (一) 1986 年行政院衛生署(註)推動第一期醫療網「醫療保健計畫-籌建醫療網計畫」，積極規劃中老年病防治工作，以及推動居家照護工作。 (二) 中央信託局同意試辦將居家護理納入公務人員保險給付範圍。「精神衛生法」公布實施，強調同時要提供機構式與社區照顧給精神障礙者，並推動整體性與連續性精神疾病防治工作。. 三、發展期. 1991 年~1993 年. (一) 行政院衛生署推動第二期醫療網「全國醫療網第二期計畫」繼續中老年病防治第二期 5 年計畫，且特別強調推動復建醫療及長期照護服務。 (二) 「護理人員法」授權護理人員開設護理機構；發展至此，衛生主管機關已建立其主導之居家護理與護理之家兩類機構之長期照護服務基礎。 (三) 修訂「兒童福利法」及成立兒童局，明訂政府對發展遲緩及身心不健全之特殊兒童，須提供早期療育與醫療之特殊照顧。. 四、制度建構期 1994 年~1997 年. (一) 「全民健康保險法」實施，並試辦安寧居家療護納入給付，將護理之家住民納入居家照護之給付範圍。 (二) 行政院衛生署第三期醫療網計畫，特別強調加強發展長期照護服務，讓需要者可獲得持續性社區照顧；「衛生白皮書— 跨世紀衛生建設」將長期照護列為發展重點。 20.

(28) 階段. 期間. 健康照顧政策. 五、資源快速發展期. 1998 年~2006 年. (一) 2000 年行政院在社會福利推動小組下成立跨部會長期照護專案小組，推動「建構長期照護體系三年計畫」，統籌規劃我國長期照護藍圖。 (二) 行政院衛生署提出「老人長期照護三年計畫」，獎勵設置護理之家及日間照護中心，以及擴大辦理「出院準備服務計畫」，建立急慢性醫療與長期照護間良好之轉介管道。 (三) 2005 年辦理第五期醫療網「全人健康照護計畫」，規劃健全社區化長期照護及身心障礙醫療復健網路。. 六、成熟期. 2007 年迄今. (一) 2007 年修訂「身心障礙者權益保障法」、「老人福利法」及「精神衛生法」，強調復健服務，更將失能者之照顧者納入照顧對象。通過「長期照顧十年計畫-大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」。 (二) 2008 年行政院經濟建設委員會會同衛生署及內政部積極規劃長期照護保險。 2009 年行政院衛生署成立「長期照護保險籌備小組」，初步規劃全民強制納保。. 資料來源：整理自劉淑娟等，2013:54-56。. 按行政院長期照護十年計畫之規劃，其補助項目主要計有：(一) 照顧服務(含居家服務、日間照顧、家庭托顧)(二)居家護理(三)社區及居家復健(四)輔具購買、租借及居家無障礙環境改善服務(五)老人營養餐飲服務(六)喘息服務(七)交通接送服務(八) 長期照顧機構服務等八大項，有需求之民眾經各縣市長期照護管理中心(簡稱：照管中心)綜合評估後，依核定結果連結相關資源，提供各項服務(行政院，2007：52-57)。按該計畫係規劃以150~200名失能個案配置1名照顧管理專員，每5~7名專員配置1名督導，倘以20％服務涵蓋率推估，2008年各縣市照管中心需配置302名照顧管理人力(含 267名照顧管理專員及35名督導人員)，以強化評鑑與管理機制，並滿足資源匱乏區域 21.

(29) 民眾使用需求之可近性，普及照護資源。邱啟潤等學者(2012：23-34)更進一步指出，一個理想之長期照護體系，應至少包括下列七大面向：(一)以服務使用者為導向；(二)符合所有服務使用者的需要；(三) 認識個人獨特的需要；(四)尊重不同的文化與價值；(五)為服務使用者促進品質、尊嚴和自我改進；(六)平衡服務使用者的權利和責任；(七)使用者可選擇服務的提供者與輸送的方式。關於長期照護推行方式之討論多不勝數，惟不同財源之籌措與體制之建立，除直接影響到政府未來之財政負擔外，更會間接影響到民眾對長期照護之認同與服務利用之需求，我國長期照護早期係提供零星之配套措施及扶助，至目前為止雖已發展較趨整合之看法，然而就整體而言，仍無一完整、明確且連貫之政策；尤其是主管機關、政策立意不同等因素，使得我國目前長期照護之整體樣貌，顯得格外模糊不清；至於財源融通方面，除了醫療部分係由全民健康保險支付外，大部分照護費用目前仍以一般租稅為來源，編列各項社會福利支出因應。. 參、小結根據行政院主計總處2014年公布之「民國103年度中央政府總預算」資料顯示15，中央政府之「稅課收入」為1,271,304,000千元，占總歲入來源之74.5％，而其中「社會福利支出」一項預算即編列高達423,638,561千元(占總歲出22.1％)，甚至高於國防預算，位居總歲出之冠。相較於1990之前，社福支出僅占歲出第四位而言，整體比重及總金額之成長均相當驚人，此一趨勢顯示政府在整體社會中之重要性不斷提高，惟社會福利支出儼然已成為最主要之財政重擔，政府如何在有限之財政收入下，實現社會公平、正義，及兼顧資源配置效率等均是難題，下一節將介紹我國財政收入之結構與基礎理論。. 15. 2014 年 9 月 21 日取自主計總處/政府預算/中央政府總預算及附屬單位預算 /中央政府預算簡介及總覽/中央政府總預算，檢索網址：http://www.dgbas.gov.tw/public/data/dgbas01/103/103Ctab/103C 歲入歲出簡明對照表.PDF。 22.

(30) 第二節政府財政收入理論壹、財政收入來源及分類國家為維持組織運作及發揮職能，必須消耗一定資源，惟國家本身通常未直接從事生產活動，必須藉由政治力，強制性地徵收一部分社會資源，以滿足各方面支出之需要，這種收入及支出分別稱為「財政收入」（Public finance-revenue）及「財政支出」（Public finance expenditure），係政府憑藉公權力而進行之社會產品分配。從上開概念得知財政是一種分配關係，是一種以國家為主體、在社會範圍內集中性的分配。進一步來說，國家透過一定的形式和渠道集中起來之貨幣資金，係為實現國家職能之財力保證，更是財政支出的前題；而財政支出則是財政收入之歸宿，二者構成了財政分配的完整體系。財政收入之取得不僅是聚集資金的問題，在具體操作過程中，取得多少、採取何種方式，關係到政府執政方針的貫徹落實，亦涉及到各方面物質利益關係之處理，惟有在組織財政收入過程中正確處理，才能達到資源配置之目的。國家在取得收入的過程中，不能僅顧及自身利益，更須將必要的財力留給國民，以發揮其積極性16。是以，在規劃財政收入時，除了注重財源是否寬廣、充分外，尚須注意可行性及合理負擔原則，不僅要按納稅人收入之多寡、能力之強弱，採取不同之徵收比例，更要視不同的徵稅範圍，採取不同稅率，減(免)稅等方式來實現，亦必須能配合國家經濟發展。財政收入就其性質，一般可分為「非實質收入」與「實質收入」兩大類，前者如「公債收入」與「借款收入」；後者又分為「稅課收入」與「非稅課收入」二種。其中，稅課收入又可分為「一般性租稅」與「指定用途租稅」；而非稅課收入主要包括：「使用者付費」、「行政收入」及「財產收入」三種(徐偉初、歐俊男、謝文盛，2012： 466)。茲將政府相關財源籌措及運用方式綜整如表2-3：. 2013 年 8 月 30 日取自智庫百科(wiki.mbalib.com/zh-tw/財政收入)，檢索網址： http://wiki.mbalib.com/zh-tw/%E8%B4%A2%E6%94%BF%E6%94%B6%E5%85%A5。 23 16.

(31) 表2-3 政府財源籌措方式一覽表類別. 收入來源別. 主要項目. 財源籌措及運用方式. 一、非實質收公債與借款入. 我國公債分為甲、乙二類。. (1) 當政府租稅收入與一般經常性收入不足以因應政府支出所需時，運用政府信用，採債券發行方式向購買者籌措財源，稱之為公債。 (2) 一般主張公債收入應限制運用在如融通資本的改善與投資、提振經濟景氣或融通戰爭、動亂等特殊重大事件等支出。. 二、實質收入 (一)稅課收入. 1. 一般性租稅. (1) 國家為提供政務支出所需，或為達成特定政策目的，而強制向所有人民課徵，僅具共同報償而無個別報償的主要收入。 (2) 租稅收入中未指定用途，採統收統支方式運用者，為一般性租稅。(如:所得稅)。. 2. 指定用途租稅. 租稅收入被指定用途者謂之。一般又以收入來源與支出項目是否具有受益關係，分為受益性及非受益性兩種；前者如工程受益費、菸酒中另行加徵之健康福利捐，後者如金融保險業之營業稅。. 1.. 使用者付費. 一般係政府透過市場價格機能（an invisible hand），提供具排他性財貨或勞務所收取之費用，故又可稱為商業收入。如我國台糖、中油、台電等公營事業收入。. 2.. 行政收入. (1) 政府基於行政權給予特定對象特定利益，或限制特定對象違法取得特定利益，而向特定對象收取的費用，如規費、罰款等。 (2) 其中，罰款係因法令規章之規範，故與具強制性收取的指定用途稅，頗為類似。. 3.. 財產收入. 指政府持有之財產所創造的收入，如我國的財產孳息收入、財. (二)非稅課收入. 24.

(32) 類別. 收入來源別. 主要項目. 財源籌措及運用方式產處分收入、資本收回等。. 資料來源：整理自徐偉初等著，2012:466-467。. 貳、一般租稅徵課原則有關「稅課收入」又稱稅賦、稅金、稅收、賦稅、稅捐或租稅收入，係各國財政收入之主要來源，政府為提供政務支出所需，或為達成特定政策目的，而強制向所有人民課徵之主要收入17。現代定義為：「政府為適應人民公共需要，增進人民公共福祉，基於國家統治權，依法定範圍與方法，強制向人民或其他課徵對象徵收之財政收 18. 入，是為稅」，因此租稅具有財政收入性、政策性、強制性及共同報償性之特色，而影響當代租稅課徵原則最深的二位學者，係分別為古典學派的亞當史密斯及歷史學派的華格納，茲就其中心思想及課徵原則概述如下表2-4：. 表 2-4 各財政學派之租稅課徵原則學派(理論) 代表人物一、古典學派亞當史密斯 (Adam Smith). 二、歷史學派華格納 (Adolph Wagner). 中心思想. 課徵原則. (一) 個人主義 1. 平等原則：依個人在政府保 (二) 自由市場護下所獲得之利益，依比例經濟負擔租稅。 (三) 國家消費 2. 確實原則：人民應繳納之租體說稅之時間、地點、金額及方 (四) 租稅中立法等均應確定，避免擾民。論 3. 便利原則：租稅繳納時間、地點、方法都應使繳納者感到方便。 4. 節約原則：徵稅所需要的徵課成本及行政成本最低。 (一) 注重社會 1. 財政收入原則：租稅收入須全體利益滿足國家經費之需求，稅制. 17. 2013 年 8 月 30 日取自智庫百科(wiki.mbalib.com/zh-tw/稅收) ，檢索網址：http://wiki.mbalib.com/ zh-tw/%E7%A8%8E%E6%94%B6。. 18. 2013 年 8 月 30 日取自南華大學(網路社會學通訊期刊第 56 期)，檢索網址：http://www.nhu.edu.tw/ ~society/e-j/56/56-18.htm。 25.

(33) 學派(理論). 三、當代租稅理論. 代表人物. 中心思想. 課徵原則. (二) 適當干預之設計需要有彈性，能在經經濟費增加時自然增加稅收。 (三) 國家生產 2. 國民經濟原則：為避免國民體說經濟發展受到阻礙，稅源應 (四) 量能課徵以國民所得為課稅對象，避原則免對財產或資本課稅，至租稅之種類則應選擇不易轉嫁，人民負擔確定，能平均社會財富及改善所得分配功能者為宜。 3. 社會公平原則：基於課稅普遍原則。 4. 稅務行政原則：與亞當斯密的確實、便利及節約原則一樣。 (一) 強調租稅 1. 財政收入原則：同上(略)。的公平 2. 稅務行政原則：同上(略)。性。 3. 租稅公平原則：強調水平與 (二) 強調最適垂直的公平性。租稅制 4. 經濟效率原則：在租稅中立度。不易達成的情形下，至少要使租稅的無謂損失 (deadweight loss) 或超額負擔(excess burden)達到最低。. 資料來源：整理自徐偉初等著，2012:278-280。. 綜上可知，最適融通公共支出之財源籌措方式，往往須視支出之特性及政府所欲達成之政策目標而定，一般而言「效率」、「公平」是最主要之訴求，亦為最常見之評估標準；至於「效率原則」主要期透過財源籌措方式，使社會達到「最適」或「次佳」狀態；而公平之評估則有「受益原則」及「量能原則」二項，其內涵尚包括是否能達到水平與垂直之公平19。此外，為滿足國家經費之需求，財政收入在制度之設計上需. 19. 所謂「公平」，可分為「水平公平」(horizontal equity)及「垂直公平」(vertical equity)兩類。「水平公平」：係指具有同等地位的人，應受平等的待遇，亦即指經濟能力相等的人，不論其職業、性別、種族及階級等因素，應負擔平等之稅額，以達財政上稅負的公平性。「垂直公平」：係指納稅條件不同之人，應負擔不相同之租稅，以所得稅而言，即所得水準較高之個人，應負擔較高之所得稅，而所得水準較低之個人，應負擔較低之所得稅。 26.

(34) 要具有較佳之彈性，能在經費增加時自然增加收入，如此方能使收支維持平衡，制度得以永續發展；是以，經常性支出須以經常性收入為主要之財源，以確保財政收入之「充裕性」，而普遍認為薪資稅20、營業稅、貨物稅及房屋稅等財源較具穩定性(王正， 1993)，稅基亦較具廣大性與普遍性。另外，無論就古典學派主強之「節約原則」，或是歷史學派、當代租稅理論所主張之「稅務行政原則」，更強調課徵制度設計上必須具有「可行性」及「節約性」，以符合徵收成本、行政成本最低之準則，如：法令規章應簡明易懂、徵納手續簡便易行、徵收費用最少，俾稅務機關能提高行政效率，而納稅人亦能瞭解應承擔的納稅義務。. 參、小結綜上可知，租稅徵課基本上應符合一、財政收入原則：以獲取充裕之財政收入，為最首要之目標；二、經濟發展原則：租稅之課徵應注意其對經濟發展之影響，以保持租稅中立性；三、公平原則：租稅之課徵應注意其普及性，以求垂直、水平之公平；四、稅務行政原則：改善稅務行政、簡化稽徵手續等，以達便民、利於徵課為目標；五、中性原則：除為了達成某種政策目的外，租稅之課徵應盡可能地保持中性原則，使經濟行為不致因租稅之徵課而有所改變。然而，實務上幾乎沒有一種租稅符合全部之財政原則，以租稅能否轉嫁為標準，尚可區分為直接稅(如：綜合所得稅、土地稅、房屋稅)及間接稅(營業稅、貨物稅、關稅)二種；而二者各有其優缺點；以我國加值型營業稅而言，係為間接稅性質，其符合中性、稅務行政原則，惟不論貧富均以同一比例課稅，具累退性質，違反公平原則，且稅收缺乏彈性，易受經濟景氣波動而影響稅收。是以，為政者在制定或從事稅制改革時應經過可行性評估，這是制定政策方案過程中的重要環節之一，亦是決策者選擇滿意方案的依據，並關係到政策實施之成敗。. 20. 由於社會保險保險費之收取類似指定用途稅，爰薪資稅係指包含以薪資作為徵收基礎之保險費。 27.

(35) 第三節社會保險基礎理論壹、社會保險之財務特色依據憲法第155條規定：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟。」蓋憲法係為國家之最高法律，人民權人民權利的保障書，我國政府為因應經濟發展及社會安全等需要，歷年來本於憲法所賦予之權力，依循相關法律及預算法第4條第2款之規定，按預算程序，設置各類特種基金，以辦理各項社會保險業務。政府按特定目的及對象所設置之特種基金21 除需符合財政收入原則、財務運作「自主性」的問題外，由於其主要收入來自於保險收入，故社會保險費率之「適足性」相當重要，亦與支出面的含蓋範圍密不可分。據鍾秉正(2012：134-135)表示，國家在訂定「社會保險政策」時，必須注意在人民之保障需求與公權力之侵害程度之間取得衡平，以德國為例，在設定社會保險目的時，社會中始終有不同之意見，其主張大抵有所謂「基礎保障」（Grundsicherung）與「生活水準保障」（Lebensstandardsicherung）兩種；就社會法學而言，生存保障係屬社會救助制度之保障功能，其目的在形成一個普遍而最低的社會安全網，一般均會有資產調查等配套措施；倘若將社會保險目的僅設定在「基礎保障」，易與社會救助之功能混淆；然而當社會保險保障之水準設定得愈高時，也代表著國民經濟負擔加重，及政府對人民基本權利之限制愈深。綜上，社會保險若要維持財務之「自立性」及「適足性」，其途徑不外是以「調高保費」因應，惟不論經濟景氣是否樂觀，固定受薪階級之保費負擔愈高，意味著其可用薪資所得愈少，雇主所負擔之保費也愈高，按照我國辦理各項社會保險之經驗，原則上在調高保險費率時均會引發國人反對之聲浪，以及遭致民意機關之制衡，而政府為了維持社會保險能順利運作，往往在妥協下，又以其他財政收入挹注財務缺口，依預算法第 4 條規定略以，稱基金者，謂已定用途而已收入或尚未收入之現金或其他財產。基金分二類︰一、普通基金︰歲入之供一般用途者，為普通基金。二、特種基金︰歲入之供特殊用途者，為特種基金，其種類有︰營業基金、債務基金、信託基金、作業基金、為特別收入基金、資本計畫基金。特種基金之管理，得另以法律定之。 28. 21.

(36) 並將成本完成轉嫁予全民吸收，不僅衍生了稅賦負擔上的不公平，亦與政府冀望以開辦社會保險之方式，來降低社會福利支出、減輕財政負擔之目的相悖。鍾秉正(2012：145)更進一步表示，就理論上來說，社會保險財務之運作未若商業保險，必須依據風險發生率提存完全之責任準備金，用以確保被保險人未來得受給付之權利。其關鍵在於社會保險係一種法定強制性的「永久互助福利制度」，藉由被保險人不斷加入，可確保保費來源不虞匱乏；原則上，短期性之社會保險，只要保費收入足以因應「當期保險支出」即可；反之，長期性之社會保險，則較注重準備金之提存。此外，年金保險之財務模式尚可大致區分為：「儲金制」及「賦課制」兩種；前者又稱為「準備提存制」（funding），亦即保險人必須提存大量準備金以因應「將來」給付所需，如此一來雖可滿足被保險人之安全感，惟被保險人在保險制度實施初期即須負擔較高之保險費。另外，值得觀注的問題是，長期累積下來的龐大基金，在管理及運作上均十分不易，尤其更無法抵擋通貨膨脹所造成的貶值影響。因此，目前以完全儲金制作為社會保險財務機制之國家，大致只見於新加坡。至於「賦課制」又稱「隨收隨付制」（pay as you go），社會保險的財務收支狀況僅須維持「現在」之收支平衡即可，爰保險人幾乎無須提存責任準備金，僅須維持一至數個月必要支出的「意外準備金」（Schwankungsreserve）。然而，為免因為政治或經濟等因素無法迅速反應，賦課制財務更要經常面臨保險費率調整的問題；此外，該財務制度也往往受到人口結構老化之影響，其結果將使得被保險人保費負擔愈來愈重，否則即必須調降給付額度予以平衡收支。. 貳、社會保險徵課原則我國開辦之社會保險制度大致具有以下兩個特色：(一)因應特殊之歷史因素與政治環境，而發展出多元的社會保險體制，包含普及式保險及綜合性職域保險二種；(二) 政府在保費補助、負擔行政費與撥補虧損上均扮演重要角色。爰此，鍾秉正（2012： 135-144)主張社會保險該具備：(一)強制保險原則(二)基本生活保障原則(三)保險對價性原則(四)社會適當性原則(五)財務自給自足原則。此外，該學者亦引述了社會福利 29.

(37) 學者之觀點，表示政府在擬定社會保險政策時，要特別慮及對整體經濟及公平與效率之影響，更要能配合經濟適時修正政策、注重事故移轉而非所得移轉、以重大損失補償機制為原則(鍾秉正，2012：135-137)，相關內容略述如次：一、社會保險之於整體經濟的影響大體來說，採社會保險國家較重視被保險人需求上之滿足，比較容易忽略在社會保險實施後，該制度對於國家經濟所產生之正、負面之衝擊與影響。實際上，社會保險表現在總體經濟上即是國家「社會預算」所佔之比例；此外，保險給付在個別經濟體上也有一定之「社會產值」，透過保費收入與給付之分配過程，形成一種「經濟循環」，關係密切。二、保障、公平與效率的關係社會保險之所以成為社會福利政策中之主要手段，主要係相較於其他社會救助、社會促進…等社會福利制度而言，較具公平性及效率性；惟施行時，比起商業保險負擔之公平性而言，社會保險往往又因為注重需求保障等因素，有時候卻又必須犠牲個別之公平性(如對中低收入戶、身心障礙者及少數民族之補貼)，甚至無法考慮到效率面之問題。三、配合經濟變動而修正保險政策社會保險之實施，在每個國家皆有其歷史沿革、特殊性、社會性及發展趨勢，例如：我國社會保險早期採「團體保險」之模式運作，就個別職業團體分別設置「綜合性保險」。爾後，隨著全民健保之開辦，以及失業保險從勞工保險中獨立設置後，逐漸傾向於「全民化」、「單一化」之保險保障，故社會保險通常會隨著國家經濟發展而有所變遷與調整。四、注重事故移轉而非所得移轉的原則社會保險通常會強調具有「所得移轉」之功能，惟既為保險即應以「保險事故」或是「損失」發生，作為保險給付之前提，即不宜過度強調所得移轉，俾與租稅制度「所得重分配」之角色作為區隔，例如：我國的全民健康保險較之於其 30.

(38) 他年金式之保險，有顯著之重分配效果，繳交相同保費的被保險人，其實際接受保險給付之「價值」並不相同；反之，其他年金保險所呈現的，則是一種代際間的所得重分配。因此，不同社會保險制度所造成之效果亦存有個別差異性，五、重大損失之補償機制茲因社會保險制度之給付並不強調「損失原因」及「責任」等問題，故容易引發「道德危險」而導致資源浪費的現象。例如，全民健康保險之醫療給付，並不考慮當事人損害造成的原因、甚至不問亦不論是否有故意或過失之責，為了避免造成保險財務負擔過大，我國全民健保實施之後，除了「部分負擔」之機制外，近來有些學者更建議將較小之損害事項，責由個人自行負擔，以避免民眾濫用醫療資源。. 參、小結據真理大學羅白櫻、謝文盛(2010：49) 二位財經學者，利用 1956 年至 2010 年財政統計年報之國內總體經濟變數資料，進行實證分析後發現，直接稅中之綜合所得稅、營利事業所得稅、土地增值稅等三項稅收對經濟成長為負向影響；其中，又以綜合所得稅之負向影響大於營利事業所得稅與土地增值稅；而消費稅中之關稅、貨物稅、營業稅…等間接稅，則對經濟成長有正向之影響。從實證結論可知，對所得課稅將不利於所得分配、勞動供給、國民儲蓄與經濟成長，因此該二位學者也建議政府，在稅制調整方面可以考慮降低直接稅之比重。蓋政府欲以開辦社會保險方式籌措財源，在設計上係以薪資為徵課基礎(同勞保、健保)，被視為薪資稅之一，然而薪資所得又占綜合所得稅之大宗，倘以上開實證結果推論，則以薪資為課徵基礎之社會保險，亦應對經濟面有相當程度之負面影響。其實，長期照護財源籌措機制，就經濟面、政策面而言，在設計上乃是一項高難度之給付行政，不論以一般租稅支應，或是以開辦社會保險作為財源，政府一方面須配合國情及社會福利發展趨勢，另一方面又要評估、分析實施後對國民經濟之衝擊與影響，尤其更須考量是否合乎憲法上之侵害界限，更應該就我國過去實施各項社會保險之財務經驗為殷鑑，當知錯誤之決策比貪污更可怕，政府更應審慎規劃長照相關財務機制，方不致引發國人反彈。 31.

(39) 第四節研究架構與方法壹、研究架構從本研究相關文獻探討中得知，政府財政收入來源種類及細項繁多，復加上以社會保險方式為籌措財源之保險收入，其中政府須負擔之比例又不盡相同，收支結構上可謂更加錯綜複雜；惟長期照護財源不論以一般租稅因應、搭配現行租稅改革，或是附加於全民健康保險辦理，甚或是開辦單一長期照護保險因應之，均是牽一髮而動全身。而除了參考他國實施經驗，以及考量是否符合財政收入原則外，更宜審慎評估對民生、經濟發展、政府財政之影響，制訂較合理之財務機制，採取較可行之方式辦理，才是人民之福祉。本研究架構整理如圖 2-1：.  財政收入原則充分性、公平性、效率性、可行性及財政運用之彈性.  民生經濟現況國民經濟發展、所得分配情形及目前各項社會保險負擔情形. 較適合我國長期照護財源籌措方式之探討.  先進各國長期照護財源籌措情形及實施經驗  國內學者研究建議圖 2-1 研究架構(本研究自繪). 32.  政府財政狀況我國財政狀況、債務舉借等情形.

(40) 貳、研究方法本論文之研究方法主要採文獻探討法、次級資料分析法及比較分析法，分述如下：一、. 文獻探討法：包括國內外相關書籍、期刊、研究報告、論文及出版品等蒐集，並加以研閱。. 二、. 次級資料分析法：包括蒐集我國政府機構調查報告、統計資料及先進國家對長期照護保險制度之現況、財源籌措方式、給付範圍等資料，予以分析比較。. 三、. 制度比較法：包括從先進國家對長期照護財源籌措情形或改善經驗中，加以比較分析。本研究將運用上述方法，再參酌我國人口、政治、經濟、政府財政狀況及社. 會保險安全體系現況等情況，歸納出較為適合可行之財源籌措方案。. 33.