研究發現

壹、 各國對長期照護財源籌措方式多數採取混合制，且呈現多元樣貌

大體而言，不同國家採取之財源籌措方式往往與健康照護制度間存在一定的關 連性或一致性，惟從各國實施經驗看來，長期照護財源籌措並非得侷限於一種籌措方 式。以稅收支應長期照護費用之國家，囿於人口老化問題嚴重，增稅空間有限，特別 注重分配的有效性及支出的效率性，因此條件審核上有愈來愈嚴格，及逐漸加重個人 責任之趨勢；甚至不同層級之政府，負責負擔不同的給付項目(如：瑞典)。以社會保 險支應長期照護費用之國家，以德國為例，係由勞資雙方各付一半的保險費，政府並 沒有補助保險費，由「公辦民營」方式辦理，保險人即是長期照護基金會(Pflegekasse)，

其運作方式與健保基金會(Krankenkasse)相同，兩個基金會共用行政人員，惟財務獨 立計算，制度設計上係由私經濟部門共同參與；惟同樣採取社會保險之日本，其長期 照護介護保險之保險人雖為市村町(地方自治團體)，然財源結構上有90％來自於稅收 及社會保險，另10％係由使用者自行負擔，顯見不管採取何種型態，最終均將以混合 式財源支應之面向發展。

貳、 綜觀各國實施經驗，長期照護財務機制無最佳方案，僅有最適方案

就效率性而言不論以社會保險及租稅方式因應，均會對經濟面產生一定程度之 影響。理論上，就財源之充裕性而言，因租稅稅基較廣，故以租稅融通最為適宜；且 就公平性而言，因為一般稅收採累進稅率，相較於社會保險之單一稅率，亦較為公平。

此外，就效率性而言，原則上社會保險與一般稅收均會對經濟產生一定之影響，然而 若以社會保險開辦後，對企業造成之人事成本加重而言，後者對經濟所產生之干擾較 大。除了以一般租稅或開辦社會保險作為長期照護之資金來源外，新加坡之醫療儲蓄 帳戶不僅結合了二者的優點，更包含了使用者付費及儲蓄之觀念在內(提存不足部分

須自行負擔，有賸餘則可滾入次年度續用，甚至可於屆滿後結算領回)，能有效抑制 醫療浪費等行為，亦符合了亞洲國家民族愛好儲蓄之特性，雖然值得借鑒取經，惟同 一套標準若用在西方國家，則未必適合。

參、 社會保險若採「低保費、高給付」之設計，且使用者部分負擔少，

易形成浪費，並造成財政失衡之現象

將全民納入社會保險，並將居家服務對象全面性擴展到一般戶失能者，雖能避 免商業保險之逆選擇(adverse selection)，惟不論負擔能力之多寡，負擔相同之保險費 率，予以齊頭性之給付，除有違公平性，亦加重政府財政負擔。以往我國長期照護相 關補助，係以特殊境遇之失能者為主(如：低收入戶、中低收入老人之身心障礙者)，

主要財源來自於社會福利(或救助)之補助經費，由地方政府或結合社會福利慈善組 織，運用志願服務人力，或雇用服務員提供服務。直到2002年，為同時解決照顧與失 業問題，行政院研議將社會服務產業化，將失業人口與福利服務所需人力互相結合，

特於2002年1月31日核定「照顧服務福利及產業發展方案」，首度將居家服務補助對象 全面性擴展到一般戶失能者，主要財源仍由政府編列預算，在民眾的部分負擔方面，

依據失能程度，各有若干免費使用時數與半費使用時數，超過某個上限額度，如需繼 續使用，則由民眾全額自費（行政院經濟建設委員會，2006；行政院，2007：195）。

政府確實體會到長期照護之重要性，爰積極遊說立法院應及早通過長期照護保險法等 相關法令；惟我國政府介入社會保險較深，甚至須分擔部分比例之保費，倘按照行政 院長期照護十年計畫之規劃，其補助項目主要計有八大項³⁶，雖然均有條件上、或使 用時數、次數上之限制(部分補助)，惟我國已正式進入高齡化社會後，前開給付項目 範圍涉及甚廣，且保險費率於開辦之初僅訂為1％，就我國目前開辦之七大社會保險 實施經驗看來，「低保費、高給付」之設計，未來勢必形成政府鉅額負擔，倘控制不

36倘按照行政院長期照護十年計畫之規劃，其補助項目主要計有照顧服務(含居家服務、日間照顧、

家庭托顧)、居家護理、社區及居家復健、輔具購買、租借及居家無障礙環境改善服務、老人營養 餐飲服務、喘息服務、交通接送服務及長期照顧機構服務等八大項。

當，勢必又形成另一龐大潛藏負債來源。

肆、 我國社會保險給付項目重疊、長照相規法規未臻建全，致績效不彰

囿於中央與地方資源分散又重疊、法令規範未臻健全、照顧服務不夠普及、服務 輸送系統分歧、財務估算不足、資訊管理亟待建立等問題，而導致推動以來績效受限

（鄭文輝等，2004；行政院，2007：195），目前我國長期照護所面臨之困境，主要包 括(一)綜合性與連續性之長期照護體系尚未建立；(二)長期照護費用缺乏制度化之財 務來源；(三)各類型長期照護人力與服務普遍不足；(四)相關獎勵措施不對等，缺乏 效率；(五)行政體系缺乏整合等問題，其中影響到整個長期照護服務是否連續之成敗 關鍵，也最為棘手的問題，莫過於財源籌措之機制選擇。雖然，國內大部分學者針對 長期照護不宜納入全民健康保險辦理之立論不無道理，然而以我國社會保險種類繁 多，倘若再加上長期照護保險，難免予人疊床架屋之感。尤其，以規劃中之長期照護 保險草案，除了給付項目不同外，其被保險對象資格、類別及保險費率之設計又大致 與全民健保相同，難謂有成本結構上之差異性及公平性之考量，且上開各項論點大多 係以政府財務觀點出發，未慮及民眾及企業之負擔。

淺見以為，假使在未訂定相關標準前就貿然上路，反而更容易導致資源濫用，如 同監察院糾正案內所載之缺失，各縣市或可能為消化預算，或為提昇行政績效等故，

競相以降低補助門檻或提高補助之方式為之給付，反而加遽政府的財政負擔。當知社 會保險之費率往往受限於政黨選票考量等政治因素，調整保費不易，尤其，不同於全 民健保(急性醫療)，長期照護給付之機率，並非每位國民皆會受益，如再重蹈全民健 保之覆轍，又推出類似二代健保之補充保費因應，或類似荷蘭之長照保險費率一再調 漲攀升，屆時恐怕更惹民怨，甚至遭到拒繳或欠繳。