社會保險方式

壹、 荷蘭

22 2013 年 8 月 30 日取自國立臺灣大學醫學院/物理治療系暨研究所/老人暨長期照護學程/設置宗旨，

檢索網址http://wecare.pt.ntu.edu.tw/about.html。

23 OECD (Organization for Economic Co-operation and Development,簡稱 OECD) 經濟合作暨發展組織 於1960 年成立，目前共有34 個成員國，分別為：澳大利亞、奧地利、比利時、加拿大、捷克、丹 麥、芬蘭、法國、德國、希臘、匈牙利、冰島、愛爾蘭、義大利、日本、韓國、盧森堡、墨西哥、

荷蘭、新西蘭、挪威、波蘭、葡萄牙、斯洛伐克、西班牙、瑞典、瑞士、土耳其、英國、美國、智 利、愛沙尼亞、以色列、斯洛文尼亞。該組織是先進國家聚會談論國際經濟事務之論壇，經過意見 交流以使會員國間能相互瞭解彼此採行政策所產生之影響，透過溝通協調以促進全球經濟持續成長 及健全發展。2013 年 8 月 30 日取自維基百科(zh.wikipedia.org/zh-tw/已開發國家)，檢索網址：

http://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%BB%8F%E6%B5%8E%E5%90%88%E4%BD%9C%E4%B8%8E%E5

%8F%91%E5%B1%95%E7%BB%84%E7%BB%87。

長期照護保險可謂濫觴於荷蘭，其1967年通過之特殊疾病成本法(Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten；以下簡稱AWBZ)，並於1968年1月1日生效，為一全民社會保 險制度，荷蘭長期照護保險並不隸屬於健康保險，而是自成一格之獨立社會保險，提 供了長期照護保險，同時提供重大疾病醫療照護，是一種強制性、全民納保之社會保 險制度。

依據AWBZ規定，被保險人要求使用照護服務時，端視其是否真正有照護的需求 面而定，依據量能原則收取保費，15歲以下或15歲以上無課稅義務者不需繳納保費；

在財務機制方面則採「隨收隨付制」(Pay-as-you-go)的財務方式辦理，並無財務提存 準備(funding)，主要係透過保費收入、政府稅收補貼，其投保金額計算基礎為「薪資 所得」加計「其他所得」後，再扣除「利息支出」(類似所得稅以淨額課徵之概念)，

有一定雇主者，和其他國民保險一起由雇主扣繳，並隨所得稅繳納 (行政院經濟建設 委員會，2009) 。

據學者林美色 (2011，96-98) 表示，當照護支出增加時，荷蘭政府多以提高保費 率，徵收更多之保險費因應，以該國1968年實施當年保險費率僅為薪資水準之0.41

％，至1998時保險費率已上升至9.6％，三十年間漲幅約為30倍。而2000~2002年時保 費已超過10.25％，至2005年甚高達13.45％，調幅驚人，2008年時保險費雖微幅下降 至12.15％，惟如此高的保險費率在荷蘭國內引起反對聲浪，尤其做為政府政策諮詢 機構之荷蘭公共衛生及健康照護委員會(RVZ)一再向衛生福利及體育部提出廢除 AWBZ之建議。縱使保險費率已不斷調漲，然而一般特殊疾病成本基金²⁴(AFBZ)2009 年度赤字仍高達33億歐元(相當於新台幣1,288億)，預估未來仍將持續出現赤字，更有 持續調高保費之虞，長期照護保險目前是荷蘭政府面臨最棘手的問題。

貳、 德國

德國在長期照護保險的立法過程中討論時，曾經出現過「社會保險」、「聯邦照 護」、「私人照護」等三種模式，其中「聯邦照護」強調由稅收支應長期照護所需之經

費，而「私人照護」則主張由投保人與保險人契約約定給付之範圍。經過朝野前後討 論長達二十年後，終於在1994年4月確定採取社會保險模式，由聯邦議會通過長期照 護保險法(Pflegeversicheungsgesetz)明文規定法定長期照護險作為社會保障之新類 型，同時自健康保險給付項目中刪除重度照護需要給付，改由長期照護保險支付，使 該保險在健康保險、法定意外險(職災)、年金保險、失業保險外，成為社會保險之第 五大支柱(周麗芳，2000：109)。德國成為繼荷蘭之後，以社會保險方式解決長期照 護問題之國家；盧森堡亦於1998年跟進採行（Köstler,1997）。

2008年，德國首度對法定長期照護保險進行改革，公布了照護繼續發展法 (Pflegeweiterentwicklungsgesetz)，以期保障和繼續發展照護之品質，主要的內容為增 訂治療的照護，以擴大有照護需求之族群。此外，考量人口老化及少子化的倒金字塔 人口結構愈來愈嚴重，及社會長期照護險對年輕世代造成世代轉嫁的問題，以及國家 未來須支出龐鉅的財政負擔，2012年3月聯邦議會再通過照護重新調整法(Gssetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung)，鼓勵國民另外補充一個額外之長期保護險，

倘若被保險人自願投保一個額外的私人長期照護險時，每年可獲得保險金60歐元的額 外補貼，更明文規定保險公司不得因被保險人健康為由而拒絕其投保 (陳麗娟，

2014：29) 。

有關德國長期照護保險係其任務及責任委託給主要之公法人組織體，以減輕國家 的負擔，由社會保險主體在國家監督之下完成調控任務，倘若保險主體無法完成任務 時，國家始可直接介入調控。林美色(2011，198-199)表示德國法定照護保險主要針對 照護機構之財源作規範，機構財源收入主要來自於被保險人繳交之照護保險費(含被 保險人、雇主與第三人繳納之保險費)，另外一方面來自於政府的補助，財務處理方 式採「隨收隨付制」；至於法定照護保險之保險費率，自1995年實施之初的1％，至2004 年國會修法後，因考量有子女之被保險人家計負擔較無子女之被保險人重，因此對前 揭被保險人之保險費率分別調漲至1.95％及2.20％，預估該保險費率將維持至2015年。

相較於荷蘭長期照護保險費率年年攀升之情形，德國似乎控制較為得宜，然而以

上係僅就保險費率之調控作為比較；尚未加入德、荷二國政府對於機構補助、個人補 貼(如：德國對個人額外投保長期照護險時之補貼)及稅式支出等因素考量，至於給付 項目內涵、品質及被保險人自負比例等因素雖然與保費息息相關，惟因缺乏相關數 據，亦未在探討之列。

參、 日本

1995年日本厚生省老人保護福祉等議會通過「有關新高齡照顧系統之確立」(中 期報告)之政策建議，體認到日本有建立老人照護新制度之必要性(詹火生，2005)，1997 年乃通過「照顧保險法」，明文訂定日本介護保險制度於2000年實施，該保險制度的 設立是基於共同體的理念，對於因高齡伴隨而來之老衰或特殊疾病而需要照顧的人，

藉由全體國民的相互支援，提供適切之醫療保健或服務，介護保險制度被保險人分為 兩類，65歲以上高齡者為第一號被保險人，40歲以上未滿65歲之國民為第二號被保險 人。

日本介護保險的財源介護保險財源50％來自於稅金收入，總支出除了10％由使用 者負擔外，其餘90％由稅收及保險費各分攤一半，在政府稅收50％當中，國庫負擔以 2：1：1分攤，中央負擔25％；都道府縣負擔12.5％；市町村負擔12.5％。在保險費的 部分，需負擔保費者為65歲以上老人(第一號被保險人)，負擔比例約為20％，至於 40-64歲民眾(第二號被保險人)，因尚有工作能力，所以負擔比例為30％（蔡文輝，

2009）。

介護保險的保險人為市町村²⁵等地方自治團體，服務提供者可分為居家照護服務 提供者及機構照護服務提供者。因各市町村人口數、照護機構數、被保險人人數不同，

被保險人所需繳納之保費亦不一致，而原則上高所得者之保費負擔亦較低所得者為 高。此外，保費之徵收方式又因年齡而異，第二號被保險人之保費隨國民健康保險或

25 町是日本行政區劃名稱，如：府中町、八丈町、奧多摩町等；行政等級同市、村，相當於中國的 鎮。市町村（日語：しちょうそん）為日本對於市、町、村等「基礎自治體」（基礎的地方公共團

公司所投保之健康保險一起徵收。

據黃慧雯、劉淑惠、白玉珠(2010：77)之研究發現，日本介護保險制度的開發，

係受到年代福利多元主義思潮之影響，特別強調國家福利角色之縮減，及福利供給之 分權化，與民間福利組織力量之參與，故日本介護制度雖屬國家立法之強制社會保險 制度，惟實際提供介護服務的，仍為民間老人福利機構，政府(中央與地方政府)主要 功能與角色，僅止於籌措介護保險之相關財務。

1995年4月制度初始時保險費率為1％，半年後導入機構照護之際，保險費提高為 1.7％，之後保險費每隔三年調整一次，據李世代等(2009：42-44)研究以第一號被保 險人為例，被保險對象計分階分級收費，其分級保險費率為0.5％至1.5％不等，

2003~2005年計分為5階，平均每人約年繳保險費日幣40,000元左右；2006~2008年計 分為6階，平均每人約年繳日幣50,000元左右；2009~2011年計分為八階，平均每人約 年繳日幣61,500 左右。第二號被保險人（40~64歲）被保險人介護保險給付提撥金的 總額=（全國市町村所需的照護服務費總額×30％÷全國第2號被保險人總數）×各醫療 保險的第2號被保險人數。故2003年、2009年之健康保險均為8.2％，而介護保險費率 則分別為0.89％及1.12％，並隨健康保險一起徵收。