第六章 政策離現實有多遠？
第三節 引進照顧服務：為什麼「家人」不能是照顧老人的居家服務員？
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E1接著說，Cs21要是聽到是認識的人，就會開門邀請對方進去（20140613FN：
1）。 不要！這個有台灣人56的味道！」。Cs21的兒子在Cs21多次將協會發放的衣物和 物資丟掉後也與E1討論出特殊的方法，例如：將物資先交給Cs21的兒子，再由
原來是由自己的親生女兒擔任照顧服務員呀（FN 20140613：2）！
對於 Cs21 的照顧服務員是自己親女兒的事實，雖然有些許意外，但也同時 覺得十分合理。居家服務是一項「侵入」（intrusion）私領域的公共活動（Angus, Kontos, Dyck, McKeever & Poland，2005 ），服務員與案主之間必然有大量的相 處時間與肢體互動。但 Cs21 深信傳統惡靈文化、不輕易與外人接觸，唯一能接
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就跟他規定很多東西，不准就是不准（IN 20130925，18）。
從居家服務契約書（如附件一）看來，當中有許多條規定，都直接否認了居
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私領域家庭關係中無償、無酬的義務工作，因此照顧者不應該以公共的身份做為 居家服務員，並以照顧親屬的方式獲取薪資。簡單的來說，便是一種「既然他是 你媽媽，照顧他是理所當然，怎麼可以成為照顧他又領薪水的服務員？」的說法。
圖 6-5：「家庭照顧」意識形態的階層反應圖 參、在地觀點：卡在傳統與現代間的照顧界線
雖然長照十年計畫延續了民法的認知，認為家庭提供照顧是義務也是責任，
因此不應該讓家屬擔任透過提供照顧而獲取薪資的居家服務員。但是，像 Cs21 的例子一般，由女兒或親屬擔任照顧服務員的案主在蘭嶼卻並非特例，H2 甚至 同時擔任媽媽、婆婆、阿姨的照顧服務員：
結束Cs3的服務後，我們準備往下一個案家邁進。步出門外，H2說：「下一 個去看我媽媽」，我問：「你媽媽也是你的個案？」，「對呀！」H2這麼 回答我（FN20140402：2）。
H2是婆婆的主要照顧者，有趣的是，婆婆同時也是居家服務的個案（Cs6）。
H2在言語中明顯透露，照顧婆婆其實是很累人的一件事情，經常必須幫他 翻身、夜間起床查看婆婆的呻吟或囈語，[…]回家卸下照顧服務員的身份後，
還是必須繼續照顧婆婆（FN20140318：2-3）。
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搞昏頭了（FN20140318：9）。這些案例都是我在田野當中捕捉到的「部分」經驗，可能有更多的親屬照顧
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同住的 H2 儼然就是最適合的人選，而 Cs6 也願意接受這樣的安排，縱使這在達 悟傳統上是不符合規範的。這兩個案例都透過了部份規則的破壞，讓居家服務的 照顧關係成為可能。其次，「親屬個案」的狀況，對照顧人力相對吃緊的蘭嶼來 說，也是一種不得不妥協的現實。受到惡靈文化的影響，居家服務員這份照顧工 作必須承受來自社會觀感與部落內部的雙重污名，願意從事這份工作的人可謂少 數，因此在可用服務員不多與派案壓力的雙重夾擊下，啟用親屬擔任服務員常常 也是無人可挑情況下不得已的選擇。
圖 6- 6：「接受照顧」程度的光譜分佈與推移 肆、工作知識的在地縫補：文件上的「小更改」
雖然聖母醫院院方隨著家庭照顧倫理的意識形態而有三等親條款的限制，但 作為在地人的督導非常了解，若循著院方規則執行條款，將會有許多蘭嶼老人無 法繼續使用居家服務。身為將資源由聖母醫院連結至部落的窗口，督導此時也發 揮了「緩衝器」的功能，試圖以長久累積的實務智慧與工作知識企圖掩蓋一等親 互相照顧的事實，緩解國家建制觀點與地方照顧實務的衝突。其中最典型的範例 就是稍稍在書面報表上「動手腳」，讓一切看來「符合規則」且「正常無誤」。以 每月月底服務員繳回報表的場景為例：
E1在押章過程中看到某張工作時數記錄表，突然說：「哎呀，這個不行啊，
H6不能簽他自己的名字啊，他應該要請他哥哥簽名或者蓋Cs21手印啊！他 這個不行啦，他以前應該都是蓋手印或請他哥哥簽名啊，這個要請他再重簽 一次」（FN20140428，4）。
工作時數記錄表是用以證明服務員服務紀錄的文件57，文件上包含了案主姓 名、服務員姓名、每次的服務日期與時間，並列出標準化的服務項目內容以供勾 選，案主或家屬須在工作時數記錄表上簽章，作為居家服務員每回服務的工作證
57 在第六章第四節中會更詳細的介紹工作時數記錄表，並附上實際的表格內容。在此段落中的 工作時數記錄表的出場是為了說明簽章，說明表格格式的需要不大，因此留待之後段落再解說。
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明。協會在每月月底皆需彙整所有的工作時數記錄表寄回聖母醫院院方，以供統 計與存檔。在上述的例子，由於 H6 在不留意的情況下，於 Cs21 的工作時數記 錄表上的「案主／家屬簽章」欄位填了自己的名字，但同時報表上的「居家服務 員簽章」也是 Cs21 的名字，只要院方稍加留意便能發現 Cs21 的報表上「照顧 服務員」與「家屬簽章」的名字實際上是同一個人，很明顯地違反了三等親條例，
因此淑美姐才會退回報表，希望 H6 重新修改。
在報表寄出前，督導就扮演著把關與潤飾的角色，長久的工作經驗讓他知道 如何生產出一份符合規定且完美無缺的表單，經過她的指導稍加修飾，所有在實 務現場的「不合格」活動都能從文本上暫時隱蔽、銷聲匿跡。主管單位以理性、
統一、規格化的表單作為管理方式，但在收回表單時只能看到一份合乎期待與規 定的報表，而看不到「家庭倫理」與「親屬照顧責任」的意識形態在實務現場所 帶來的衝突，看不到這些由親屬服務員照顧的老人，或不違反規則，便可能永遠 無法進入長照體系中，也看不到工作者運用額外的工作時間與心力去化解這些衝 突。因此，在此必須強調的，E1 與服務員們在報表上的「小更改」其實超越了 規則或所謂的對錯，而是試圖讓服務成形，用真實的在地經驗讓照顧成為可能。
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“If it’s not charted, it didn’t happen”
（Diamond，1995: 130）
Diamond: Nursing assistant work, I found out, is far more complex than it is written about in the charts. The experience is full of physical and emotional turmoil, and it is
suppressed. (Smith, 2006:50)
Tim Diamond 以白人男性的身份進入護理之家擔任看護，深入了解護理之家 看護的真實工作世界。根據 Diamond 在《Making Gray Gold》一書的敘述，某間 他曾任職過的護理之家在護理站內貼了大大的標語：「沒寫在記錄上的，就是沒 有發生過的」”If it’s not charted, it didn’t happen”，用以提醒看護們凡事都要留下 文書記錄，一旦漏填表格，所有處理過的工作也會被視為不曾發生過，因為報表 是最終作為認定的唯一標準。顯現了那時美國護理之家高度依賴文書表格作為管 理途徑，以文本世界作為真實看護現場的唯一反應。但 Diamond（1995）對此提 出的質疑是，看護現場有太多「隱而不見」的工作是文書報表無法記錄也找不到 欄位可以記錄的，但這些「看不見的工作」（invisible work）往往才是看護工作 中所占的最大宗與最重要的勞動，也遠比報表記錄呈現的具體任務來得更為多元
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最後再將紙本報表逐一歸入案主個別的個案記錄資料夾內。透過這些報表製作的 流程，藉此解析居家服務中的報表工作到底攜帶著什麼樣的意識形態與建制觀點，
進而理解何以居家服務督導總是花費大量的時間處理各式與報表相關的行政作 業。
也必須要再強調一次，作為一個研究者，書寫這些篇章的用意在於看見體制 的錯置和荒謬，看見政策與真實生活的距離和遙遠。在地的督導與服務員們所做 的任何調整與努力，都是出自於唯一的目的「希望能順利的提供服務」，為了與 體制搏鬥，這些在地工作者們才會啟動這些不得已的應急或調整，但這些工作方 法實則都充滿同理心與智慧。我想講述的，便是在這些服務過程中，只有硬性僵 化的體制，而沒有錯誤的個體與個人。
圖 6-7：各式討論報表的出場流程示意圖 壹、開案之初－IADL評估表單
田野調查期間，我曾協助進行居家服務評估單的填寫。居家服務評估單是協 會確認案主開案之後，必須建立的重要資料之一（見附件一），通常擺在個案記 錄資料夾的第一頁，內容包括：一、個案基本資料；二、就醫情形評估；三、健 康及需求評估（含 ADL & IADL）；四、個案居住環境評估；五、處遇計劃；六、
綜合問題及建議。協會這份居家服務評估表，其實就是照管中心用來評估長照需 求的表格，雖然只是用於建立會內資料，不具備任何決定案主服務時數評估的功
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謝清麟、陳官琳、邱恩琦、古佳苓、陳怡妙，2011），IADL 中的評估項目深受
「文化」的影響，西方失能者的生活經驗不一定符合台灣的生活環境；又西方對
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Cs8 是個雙眼失明的老婦，獨居。因為視力不佳的緣故，在評估分數中，Cs8 的 IADL 得分只有七分（如表 6-2 所示），已經屬於「重度失能」的程度（如下
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在蘭嶼每進入一個案家，只要仔細觀察、細細尋找，一定可以看到屋內某個 角落會懸掛著透明資料袋，可能掛在掛鉤上、以繩索懸吊，或是綁在衣架上掛在 屋簷（如下圖 6- 8）。透明資料夾內包含了「居家服務契約書」和「居家服務個 案簽到／交接本」。居家服務契約書是在開案前由機構督導與案主雙方所簽訂的 契約，明訂了雙方的權利與義務。居家服務個案簽到／交接本（如下表 6-3 所示）
的設計較為簡單、一目瞭然，上頭載明了：案主姓名、日期、簽到／簽退時間、
照顧服務員／家屬簽名、交班事項和督導員簽名。若依照正常的程序，服務員在 每次服務結束後，都必須簽上自己的名字，再交由案主或家屬確認並簽章，作為 每次的服務證明。
表 6-3：居家服務個案簽到／交班本