第六章 政策離現實有多遠？
第二節 是否接受服務：誰有「本錢」當案主－自付額的重新檢視
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立 政 治 大 學
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N a tio na
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Kaka51gong，我是E3。你好，最近還好嗎？有，教會那邊的消息我有聽說。
[…]，那你也要多多保重啊。是要通知你，媽媽的居家服務費用要繳納了，
總共是720塊錢。對啊，我知道很辛苦[…]，沒關係，有需要幫忙的都可以 再跟我們說。好，謝謝你，ayoi52（FN20140513：4）。
E3 致電通知的說詞中，可以發現幾個屬於自付額催繳的工作知識。致電的 主要目的雖然是催繳，但卻經常夾雜著問候與語部落生活的脈絡，而非只是單純 傳達「有自付額代繳」，好讓對話聽來友善點，比較不那麼有「威脅性」。雖然欠 費的是對方，但 E3 仍然會發揮同理心，告知對方倘若真的有需求，可由協會出 面幫忙。雖然「打電話」看似 E3 繁忙工作中的細碎瑣事，但通話過程中 E3 也 必須付出大量的情緒勞動，話家常與同理對方以降低抗拒感，讓催繳工作得以順 利進行。除了電話通知之外，每月月底協會也會寄發「居家服務繳款通知單」， 如下圖 6-3。通知單上羅列了居家服務的使用日期、時數與應該繳納的金額。
圖 6-3：居家服務催繳通知書
51 達悟語的「哥哥／姊姊好」之意
52 達悟語的「謝謝」之意
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方案（2002：10）的三個發展目標就可以清楚察覺當中的經濟意涵與市場導向：一、照顧服務對象由中低收入失能者擴及至一般失能國民53，提高照顧服務
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部，2008：53）：照顧服務的使用者部分分擔之付費方式亦建議調整，改採依每小時均須有部
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（FN20140318：10）。
Cs8 雖然有兩個女兒都居住在蘭嶼，但各自有家庭必須照顧。Cs8 則認為，
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看有沒有相關資源（FN 20140312：4）。三、 直接放棄服務資格：選擇不成為案主的H2父親 服務（FN 20140402：4）。
三個案例各自與自付額有不同的關係，包括了使用服務後但無力負擔自付額
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（蔡友月，2009：342），意即中老年人大多還是透過傳統農業、漁業，甚至以物 易物的物品交換來維持生活所需。因此，中老年人與大量向外遷徙的年輕達悟人
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圖 6-4：居家服務與送餐服務付費個案比例
為了服務在地有長期照顧需求的老人而創立的協會，又會如何應對建制自付 額與在地貨幣不足兩者之間的缺口？就像本章開頭那通電話所言的「如果真的很
困難跟我們說，協會可以盡量幫忙」，協會要透過哪些方式幫？怎麼幫？這些幫 忙又需要在地工作者多少的額外工作與工作知識，才能彌補政策所導致的斷裂？
肆、工作知識的在地修縫：能幫則幫、擔到肩上！
對身為服務提供單位的協會來說，一方面希望秉持創立初衷，為所有有照顧 需求的蘭嶼居民提供服務；但另一方面又要配合中央政策，除了低收入戶以外，
所有的使用者都必須繳納自付額，才能繼續使用服務。協會每個月都必須耗費大 量時間與心力催繳，在過程中工作者最能了解案主面對自付額時的掙扎，協會也 為此發展了特定的工作方式，用以協助無法繳納自付額但確實有長期照顧需求的 民眾。
一、 居家服務：2008之前的個案，全數吸納
2008 年長期照顧十年計畫開跑之前，協會已經有一批從照產時期便開始使 用居家服務的個案。這批個案在照產時期時，全數都只使用部分免費時數，長照 十年計畫開辦後，使用者付費機制進入，除了低收入戶之外的所有個案都必須付 費。隨著時間的遞移，這批個案逐漸老化，全數重新接受評估，需要的照顧服務 時數也不斷增加。但由照產時期的免費服務，到必須按時計費的十年長照，如此 的轉變衝擊實在太大，大多數個案都寧願放棄服務，也不願出資購買服務。協會
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為什麼以前不用付錢，現在卻要付錢」（E1，20140527：5）。
至於 2008 之後的新進個案，對於真的有照顧需求，但卻無力付費的個案，
20140526：8）。
上述的填補方式是專屬於協會的在地照顧網絡運用，協會為了幫助無力負擔 自付額的個案付出了相當多心力，包括出資協助、彈性運用人力、方案填補與額 外的評估工作…等等。由此見得，個案雖然繳不出自付額，但照顧需求不會因此