在國家與惡靈之間，找一條照顧的路－蘭嶼居家服務之建制民族誌分析 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會工作研究所碩士論文. 在惡靈與國家之間︽找一條照顧的路 ≒蘭嶼居家服務經驗之建制民族誌分析政治大 Between 立 Evil Spirit and State:. ‧ 國. 學. An Institutional Ethnography Study of Orchid Island’s. ‧. Home Care. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 研究生「蔡昇倍指導教授「王增勇博士. 中國民國一 ▼ 四年一月.

(2) b1f~1.. 1:M=fg-. gffl~~'~±*1!l._x.. .a~.~~~M , a -.~ . ~$ :. :;.-V. /]. ?~ ,"lt~ '1. 4. ;f:. J -3 '/. -t'f. ..,. ~. a.

(3) 摘要本論文之研究主題為蘭嶼之居家服務體系，試圖釐清在長照研究中較少發聲的原鄉特性、現場經驗，以及長照體系是受到哪些制度性串連才得以實施。據此，本研究以居家服務單位的服務員與督導實務經驗出發，採用建制民族誌（Institutional Ethnography）作為研究方法，試圖勾勒居家服務中的不同個體（照顧專員－督導－服務員－案主）如何受到文本（text）的串連，各自協調、組織了居家服務流程中的社會活動，讓居家服務的支配與治理關係於在地場域實踐。研究發現，首先，蘭嶼居家關懷協會作為一個原鄉的在地組織，由單純的體制外慈善組織，開始進入體制內承接政府長照方案。雖然此過程使得組織必須面. 政治大. 對許多由上而來的責信要求，但協會也以多元動態的方式組織了多種方案，形成獨特的照顧網絡，讓有照顧需求的在地人都能獲得服務，而非以政府認定的失能. 立. 作為服務獲得標準。顯現了在地組織的獨立性與自主性。. ‧ 國. 學. 其次，協會的在地服務員以宗教信仰做為力量，對抗惡靈，進而發展出對照顧工作的獨特詮釋。在現行的居家服務體系中，以「可量化」及「可計算」的身. ‧. 體照顧與家事服務為主，讓一線工作者的交通成本、情緒勞動、文化照顧都成為. y. sit. io. al. er. 動態且多元的。. Nat. 服務員必須自行吸收的成本。居家服務的線性任務解決導向，忽略了照顧本質是. n. v i n Ch 需要工作者以在地知識縫補這些缺漏。包括： i U e n g c h（一）理性化的階層開案關係在部. 最後，本研究也發現，居家服務的政策預設與在地實施存在巨大落差，往往. 落並不存在；（二）自付額成為部落長者進入長照體系的主要門檻；（三）「親屬照顧」的意識形態排除了親屬照顧的文化及可能；（四）居服體系中的報表無法反映真實的照顧現場，而是便於管理所發展出的單項製造。研究結論包含四點：現行的長照體系缺乏文化敏感度進而造成社會排除、是轉嫁照顧成本的剝削勞動體系、忽略照顧本質的管理導向與任務取徑，但工作者仍然能在體制中長出屬於在地的能動性與反抗力。研究建議則認為部落工作者應保有部落專屬的照顧觀點與視框、部落組織應保有自主性，政策則應該保有彈性，提供由下而上知識進入政策的空間。.

(4) 目錄第一章. 緒論 ............................................................................................................... 1. 第一節研究動機：對於「原鄉長照」與「服務員勞動」的關注 ................... 1 第二節與蘭嶼的相遇：問題意識的萌芽 ........................................................... 5 第三節研究問題 ................................................................................................... 7 第二章文獻回顧........................................................................................................................... 9 透視台灣居家服務的發展過程 ................................................................................... 9. 第一節. 第二節翻轉客體：看見居家服務員面臨的衝突與矛盾 ............................................ 16 第三節將蘭嶼放入脈絡中理解 ................................................................................................. 22 第三章以建制民族誌作為瞭解途徑 ..................................................................... 33. 政治大. 第一節由一位單親女性社會學家說起：建制民族誌簡介 ....................................... 33 第二節為何我選用建制民族誌 ................................................................................................. 35. 立. 第三節建制民族制重要概念 ...................................................................................................... 36. ‧ 國. 學. 第四節研究設計 ................................................................................................................................ 38 第四章從協會發展看歷史的堆疊 ......................................................................... 47 第一節畫一張蘭嶼居家關懷協會的一日生活 ................................................................. 47. ‧. 第二節蘭嶼居家關懷協會的在地發展歷程 ...................................................................... 51. y. Nat. 第三節小結：主體的保有，自主性的尋回 ...................................................................... 60. sit. 第五章蘭嶼居家服務員的一線勞動現場 ............................................................. 63. er. io. 第一節為神工作的居家服務員－居服職業認同之建構 ............................................ 64. al. n. v i n Ch 小結：線性的任務式解決 ................................... 91 i U e n g cVSh多元動態的照顧本質. 第二節走進照顧現場：論服務員的奔波、勞動與「工作」.................................. 69 第三節. 第六章政策離現實有多遠？ ................................................................................. 93 第一節個案來源、初步審核：替老人開案的是誰？ .................................................. 97 第二節是否接受服務：誰有「本錢」當案主－自付額的重新檢視 ................ 105 第三節引進照顧服務：為什麼「家人」不能是照顧老人的居家服務員？ 114. 第四節引進照顧服務之後：報表記錄建構的居家服務世界是真實的嗎？ 122. 第七章. 結論與討論 ............................................................................................... 145. 第一節邊緣化原住民生活經驗的長期照顧體系 ......................................................... 145 第二節. 為原鄉長照提供一種新的可能 .............................................................................. 148. 參考文獻 ................................................................................................................... 151 附錄. ................................................................................................................... 157 I.

(5) 圖目錄圖 2-1：台灣與蘭嶼的相對位置圖 ........................................................................... 23 圖 2-2：蘭嶼地圖 ....................................................................................................... 24 圖 2-3：達悟男子的藤帽、盔甲與腰間配戴的短劍 ............................................... 26 圖 2-4：達悟族的照顧順位 ....................................................................................... 29 圖 3-1：個案性別與失能程度分佈圖 ....................................................................... 38 圖 3-2：蘭嶼居家關懷協會架構圖 ........................................................................... 39 圖 3-3：循環聚焦過程 ............................................................................................... 41 圖 4-1：協會工作者的雙重身分 ............................................................................... 50 圖 4-2：協會承接居家服務方式之演變 ................................................................... 57 圖 4-3：蘭嶼居家關懷協會建構的長照網絡 ........................................................... 59. 政治大. 圖 4-4：協會不同時期的自主性高低 .......................................................................60 圖 5-1：H1 上班路線示意圖 ..................................................................................... 72. 立. 圖 5-2：暴雨過後的路況 ........................................................................................... 73. ‧ 國. 學. 圖 5-3：暴雨後當地人自行疏通道路 ....................................................................... 73 圖 5-4：未鋪瀝青的石子路 ....................................................................................... 74 圖 5-5：路上時常有的窟窿、高低差 ....................................................................... 74. ‧. 圖 6-1：台東縣長照中心服務申請流程圖 ............................................................... 95. y. Nat. 圖 6-2：預設階層關係與實際現況之對比圖 ......................................................... 104. sit. 圖 6-3：居家服務催繳通知書 ................................................................................. 106. er. io. 圖 6-4：居家服務與送餐服務付費個案比例 ......................................................... 112. al. n. v i n Ch 120 圖 6-6：「接受照顧」程度的光譜分佈與推移 e n g c ....................................................... hi U 圖 6-5：「家庭照顧」意識形態的階層反應圖 ....................................................... 118. 圖 6-7：各式討論報表出場流程示意圖 ................................................................. 123 圖 6-8：懸掛在案主家中的契約與簽到／交班本 ................................................. 129 圖 6-9：H3 工作路線示意圖 ................................................................................... 131 圖 6-10：每月排班表 ............................................................................................... 133 圖 6-11：居家服務在照顧服務系統的登錄畫面 ................................................... 140 圖 6-12：登錄服務紀錄能產生的相關核銷報表 ................................................... 141. II.

(6) 表目錄表 3-1：田野工作階段進程 ....................................................................................... 41 表 3-2：訪談記錄一覽表 ........................................................................................... 43 表 3-3：人員編碼縮寫表 ........................................................................................... 45 表 3-4：資料種類縮寫表 ........................................................................................... 45 表 4-1：協會發展三階段 ........................................................................................... 59 表 5-1：居家服務員基本資料 ................................................................................... 66 表 5-2：居家服務項目分類 ....................................................................................... 70 表 6-1：十年長照自付額暨價目 ............................................................................. 105 表 6-2：Cs8 的 IADL 得分 ...................................................................................... 125 表 6-3：居家服務個案簽到／交班本 ..................................................................... 128. 政治大表 6-5：照顧服務員工作時數記錄表（背面） ..................................................... 137 立表 6-4：照顧服務員工作時數記錄表（正面） ..................................................... 136. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. III. i n U. v.

(7) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(8) 第一章. 緒論. 任何作品的產出都必須至於特定的社會脈絡來理解，因此，讓我再起頭時先簡單的交代我個人所處的田野位置。個人的生命經驗、階級地位、社會文化背景，這些系譜學上多元的位置，不可避免形塑了分析上某種認識論的視框、問題的癥結以及企圖解答的謎題－蔡友月《達悟族的精神失序》。第一節. 研究動機：對於「原鄉長照」與「服務員勞動」的關注. 這篇論文的問題意識起點與研究動機，源自於參與排灣部落長照與居家服務的研究經驗。在我碩士班二年級下學期時，王增勇老師接受介惠基金會1的委託，. 政治大. 於屏東縣排灣族原鄉地區進行研究，希望能瞭解介惠在此地區推動居家服務的歷史與經驗。我很幸運有機會參與研究案，擔任研究助理。我在政大就讀大學的四. 立. 年期間，一直都持續參與民族服務社的原住民部落服務；也因為對老人照顧與人. ‧ 國. 學. 群工作有濃厚興趣，而後報考了社工所。原住民地區的長期照顧研究，可說是我有興趣的研究領域的交集。. ‧. 在為期一年的研究案中，我用了兩週的時間在屏東中部的泰武鄉、來義鄉與. Nat. sit. 屬進行對話，參與他們的日常生活與工作世界。. y. 春日鄉進行田野調查，實地的與原鄉居家服務督導、居家服務員、案主與案主家. er. io. 在此次的田調經驗中，有許多看似一般且日常的居家服務進行過程，卻全都. al. n. v i n Ch 下至服務內容，是如何忽略地區、種族與文化因素上的差異，「一體適用」的政 engchi U 策與管理措施與實際照顧現場所產生的斷裂與落差。. 在我內心埋下了關注原鄉長期照顧的種子，也帶領我看見目前台灣上至服務流程、. 壹、屏東原鄉居家服務研究經驗的召喚：「前問題意識」的萌芽我將先描寫幾個在屏東田野發生的事件，說明是哪些畫面與因素引發了我對原鄉長照的關心與動機。. 成立於民國 76 年的財團法人組織，以「老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼」的精神提供老、殘、貧、窮的弱勢族群照顧。而隨著社會結構的變遷，政府法令的增改，以及近年天然災變的發生，使得年長者的照護與原鄉部落的災後生活重建成為現今社會關注的焦點，介惠的服務範圍，亦從早期單向的急難救助、資金補助，到後來陸續擴展到自立脫貧、災區重建與社區培力等面向。 1. 1.

(9) 一、「團掃」：原鄉在「一體適用」長照體系下的掙扎與反抗在我初次造訪屏東縣來義鄉進行田調時，曾有個非常不同的參與經驗，打破了我對居家服務「一對一」模式的想像，以下的段落出自於當時研究案的田野筆記：這位vuvu2有糖尿病，傷口很難癒合，腿部有幾個嚴重潰爛的傷口。H173看了之後，開始幫忙換藥，… H02看到vuvu的腳指甲，說了一句：「腳指甲也該剪了吧」。H16聽到，從沙發上的包包中拿出小的隨身包中的指甲剪，接著走到vuvu面前，蹲下開始剪指甲。突然大夥一陣忙碌，有人包紮傷口、有人掃地、有人剪腳指甲，又各自輪流到屋外清理了一下門口，我們才準備離開這個vuvu家。. 政治大的「一對一」規則。但上述的情景所描寫的，顯然與此規則相悖，是由「一群」立服務員約好時間，採行「多對一」的方式共同服務一個案主。對此現象感到好奇目前的居家服務所採行的服務方式，乃是採行「一個服務員服務一個案主」. ‧ 國. 學. 的我追問服務員這種情況是否很常發生？是怎麼出現的？其中一位服務員回答我：. ‧. 如果有狀況困難的個案，或部落中需要幫忙但沒有居家服務資格的居民，來. y. Nat. 義鄉的居服員也會一起進行「團掃」。所有的服務員一起到案主家中，進行. er. io. sit. 額外的大掃除與清潔。. 這群原鄉在地的居家服務員婦女以「團掃」模式啓示了兩件事情。首先，這. n. al. Ch. i n U. v. 群在地的服務員婦女以「提供額外服務」的方式，將不被認可為長照個案但有實. engchi. 際需要的族人納入了照顧網絡；或是根據個案的實際需求，進一步給予更多的照顧幫助。這群婦女在政府定義的「長期照顧」與「照顧需求」之外，撐出了專屬於部落的照顧空間，可由部落婦女自己定義需求，納入了長照網絡以外的「落網之魚」。其次，這樣的服務提供模式也顯現了部落在照顧上的「能動性」與「自主性」。居家服務員雖然身為公共服務的提供者，但同時也以「部落族人」與「在地婦女」的多重身份交織，在公共服務網絡中展現了高度的自主。. 2. 排灣族對於奶奶、長輩的稱呼。「H」是介惠研究案中對居家服務員（home maker）的編碼縮寫，H17 意即「編號 17 號的居家服務員」。. 3. 2.

(10) 二、「我們去河邊採螺」：將文化放入照顧脈絡中身為在閩南文化中長大的孩子，我也察覺到這次的田野經驗中蘊含著許多不同於漢民族主流想像的照顧脈絡與文化性。下述例子便說明了在照顧失智症患者時，服務員是如何融入了在地的生活脈絡： H22說，她跟vuvu講說，「我們要去採河邊的螺囉，要去山上採蝸牛囉，不快一點就不等你了。」雖然沒有要真的去採，但這樣講vuvu就會以為是真的，就會聽話繼續走。我問H22怎麼會想到用這樣的方式跟vuvu說，H22說因為這就是他們這邊的人常做的事情，所以用這樣的方式講vuvu比較能聽得進去。誠如蔡友月（2009）在蘭嶼達悟的研究也指出，在傳統部落的生計經濟形態. 政治大只要健康條件允許，還可以走動，還是會到山上工作。這樣的發現也恰巧印證了立上述在排灣族部落當中的狀況，以部落老人熟稔的生活方式作為照顧時的引導方. 中，一個人最大的價值在於能夠勞動。在部落中，年齡已經 80、90 歲的老人家，. ‧ 國. 學. 法。這樣看似簡單的事件，卻讓我驚覺照顧必須重新放入在地文化脈絡中加以理解。. ‧. 三、不僅僅只是「洗澡」的「沐浴」：重新關照勞動過程. Nat. sit. y. 兩週田野調查的大部份時間，我都跟著在地的居家服務員婦女到各個案家進. er. io. 行服務。我參與了一群在地居家服務員，是如何把原本只屬於字面名詞的居家服務過程進行實際操作。以服務項目中的「協助沐浴、換穿衣服」一項為例，以下. n. al. Ch. i n U. 是當時觀察居家服務員為案主進行沐浴的田野筆記：. engchi. v. 由於這個vuvu已經不太能站立，於是服務員先示範平時洗澡時，vuvu是怎麼樣坐在輪椅上，扶著牆壁、門把和洗衣機，配合服務員一起移動，到達馬桶上。服務員也解釋，這個vuvu雖然被評估為每週可接受協助進行沐浴一次，但因為vuvu行動不便再加上怕冷，每回準備沐浴前都要提早多日對vuvu「預告」，在vuvu有心理準備也接受的狀況下，才能幫他洗澡。特別是在冬天時，服務員必須要看準天氣最溫暖的時間，調整自己的服務行程來幫vuvu沐浴。換句話說，這位服務員的居家服務工作行程是彈性、浮動，隨實際需要而進行調整的。字面上的「協助沐浴、換穿衣服」，對服務員來實際上卻包含了一連串的「事前準備」與「事後安排」，包括了事前溝通、約定可沐浴的日期、跟隨著案主家戶內的空間安排發展發展出移動到浴室的路徑與辦法。為了選擇「最佳洗澡日期」， 3.

(11) 甚至必對服務的時間安排進行重新調整。總的而言，服務員在「協助沐浴、換穿衣服」這個服務項目下所必須付出的勞動與心力，其實遠大於「洗澡」與「穿衣服」這兩個在想像中相對單純的詞彙。在屏東縣排灣部落的經驗，讓我相信原鄉部落的長期照顧有其值得關照的獨特性。無論是部落族人如何在官方「照顧需求」之外開闢的另一片照顧天空、將在地的文化脈絡融入照顧措施中；抑或是上述經驗我所看見的居家服務員「再現身」，一群在族人是如何細緻且個別化的經營著對於部落老人的照顧，都有著能夠再加以深究的文化脈絡與照顧意涵，值得細細描寫。在論文研究的機會下，再次敲響了我對原鄉長期照顧的關懷。也因此我決定接受這一連串經驗的召喚，以長期照顧在原鄉的落實作為我初步的研究主題。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i n U. v.

(12) 第二節. 與蘭嶼的相遇：問題意識的萌芽. 對於問題意識這個概念的定義為「將注意力導向一組可能尚未被提出的問題，或是一組尚未以謎題形式存在而『潛存』於驚艷世界現實中的困惑難解之事」－ Dorothy Smith. 幸運的是，透過王增勇老師的國科會計畫研究案 4，我得以成為計畫的兼任助理，有機會到蘭嶼觀察長期照顧在原鄉的落實，因此我便決定以蘭嶼作為研究場域；並且以最為熟悉的居家服務為主要的研究範疇。我對蘭嶼長期照顧的了解並非全然空白陌生，在介惠研究案的進行過程中，王增勇老師便曾經邀請蘭嶼居家關懷協會的護理師－張淑蘭5，前來分享蘭嶼居. 政治大並參照了屏東排灣地區的研究經驗，開始發展我的問題意識：立. 家護理與居家服務的服務經驗與在地實踐。我整理了那次的分享過程中的獲得，. ‧ 國. 學. 我意識到蘭嶼與屏東縣雖然是兩個不同的地理居位，但在長期照顧的落實與實踐上，同樣都具備文化上特殊性，兩個原鄉地區對於「照顧」都富含不同於政策的想像與定義，也都必須面對來自於政策的排除與挑戰。更特別的是，這兩個. ‧. 原住民地區都發展出了專屬的照顧網絡，用以照顧被長照政策排除的部落族人。. Nat. sit. y. 除了上述幾點的相似性以外，還有一點的高度相似更引發我的好奇：無論是. er. io. 屏東排灣部落或是蘭嶼達悟的長照服務經驗，都可以發現一群又一群的在族人持續投入當地的居家服照顧工作。誠如上述的排灣部落經驗，這群服務員以「在地. n. al. Ch. i n U. v. 人」與「正規服務員」交織的角色，運用彈性又富含文化脈絡的方式照顧著部落. engchi. 老人。身為一群在地的實踐者，他們也像極了「緩衝器」，負責填補、修復、燙熨政策與在地需求的隙縫與落差，無論是隨案主的實際需求調整服務時間、付出比字面意義還多出更多的照顧細節，抑或是在居家服務員的正規工作時間之外，再以志工的角色服務案主沒有被長照評估看見的需要，甚至服務那些不被納入長照網絡，但被認為有實際照顧需求的部落族人。對於這群在地服務員的勞動過程，我深感興趣也想更進一步的深入探究。但回歸到居家服務的主流論述與學術場域的描寫，卻難以看見這些在地勞動過程的書寫與整理。同時我也疑惑，是什麼樣的社會組織和社會關係，讓政策與實務的落差不停的發生於原鄉部落的長期照顧體系當中？為什麼兩個不同的地理區位，. 4居家服務在原鄉：長期照顧與原住民自治的相容。 5張淑蘭目前也在蘭嶼島上開設希・雅布書卡嫩護理所，擔任此護理所的護理師。. 5.

(13) 卻面臨著高度類似的照顧困境？懷抱著納悶但也興奮的心情，我開始發展我的研究問題。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 6. i n U. v.

(14) 第三節. 研究問題. 綜合了我在多個居家服務實踐場域的經驗、異同點，以及思索後帶來的疑惑，我發現我的問題意識主要集中兩個層次：首先是對於原鄉居家服務員勞動過程的重新關注，意即原鄉的居家服務勞動現場到底長成什麼樣子？與平地的居家服務勞動過程會有所不同嗎？其次，是什麼樣子的機制與實際操作導致原鄉實務照顧與政策上的落差不斷被複製與產生？導致原鄉的居家服務與服務員必須不停的以長期照顧之外的服務模式提供照顧？是什麼樣的支配力量，讓這些落差會不停的在不同的區位產生？透過上述的問題意識的引導，我決定以蘭嶼的在地組織作為我的研究場域，並針對在地組織的居家服務進行我的研究，並探究以下幾個研究問題：. 政治大. 一、組織的－蘭嶼在地長期照顧組織的發展歷程為何？. 立. 我認為在地組織的發展有其獨特性與專屬樣貌，特別是在深入探討組織所提. ‧ 國. 學. 供的服務之前，勢必得對服務提供的單位有著深刻的分析與瞭解。因此，我想先理解蘭嶼在地長期照顧組織的發展歷程為何？經歷了什麼樣的挑戰？如何落實在地化的歷程？又是如何確保組織所提供的服務，與部落所期待的照顧服務是貼. ‧. 近且一致的？. Nat. sit. y. 二、勞動個體的－蘭嶼居家服務員的實際一線勞動經驗是什麼？. er. io. 居家服務員作為一線的服務輸送者，在照顧服務的現場到底如何工作？如何. al. n. v i n Ch 協調、互動彼此的關係？又，蘭嶼作為一個特殊的原住民族地理區，在照顧服務 engchi U 的實際提供上，又有什麼特別之處？有沒有什麼是居家服務員必須注意與面對. 安排工作內容？如何操作照顧？與在照顧現場的案主與案主家屬，又是如何溝通、. 的？三、社會機制的－是什麼樣的社會機制與社會關係導致這樣的政策落差不停地被複製並重現於原鄉？居家服務當中的統治關係、排除與落差，是透過什麼樣的機制，而能在不同的地區落實？在居家服務體系中的不同行動者，又是如何溝通、協調、串連彼此的工作，讓居家服務體系的運轉成為可能？又這些不同的行動者，各自在什麼樣的位置上，受到哪些支配？進而不停複製長期照顧體系中的落差？. 7.

(15) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(16) 第二章. 文獻回顧. Community care lies at the intersection of day-to-day life and the public world of service provision. Twigg, <Bathing: The Body and Community Care> Community care is about mundane and ordinary, but this does not mean that its analysis should be ordinary or mundane. Twigg, <Bathing: The Body and Community Care> 本研究的文獻探討主要分為兩大主軸，第一部分主要講述的是台灣居家服務. 政治大. 的勞動發展過程，我認為在研究任何的主題或特定服務之前，都必須將其納入歷史脈絡中理解，檢視居家服務的發展是如何被建制成為一項工作。早期台灣的老. 立. 人照顧大多由婦女或家屬在自宅中進行，是在私領域發生的無酬勞動，但今日的. ‧ 國. 學. 社區式老人照顧面貌多元，居家服務作為社區式長期照顧的基礎服務，已經轉變為由國家主導、公部門大舉介入的國家政策與服務方案。研究者試圖探究此過程的轉移與發生，居家服務這項勞動工作的本質又產生了哪些流轉？早期以女性為. ‧. 主擔任無酬照顧者的狀況又產生了哪些轉變？是真正擺脫了私領域的照顧責任. sit. y. Nat. 抑或是來自公共領域的更深層照顧責任規訓？. er. io. 第二部分則針對本研究之研究旨趣，以居家服務的本質與居服員的實際工作經驗為主，試圖整理並呈現居家服務是如何作為一項高度性別化的照顧工作，同. n. al. Ch. 時了解居家服務員在實務工作上的勞動特性。. engchi. i n U. v. 第三部分，主要針對蘭嶼的特殊文化背景進行介紹與描寫。不同於漢人的主流照顧文化，蘭嶼上的達悟人受到獨樹一格的地理區位、自然資源與歷史文化的時空背景中，也建構了專屬於達悟人看待老化與照顧的不同視角。第一節. 透視台灣居家服務的發展過程. 在台灣，照顧需求早期都被視為家庭的責任，且成為理所當然的家庭倫理，成為人人遵守的規範。透過傳統家庭倫理將照顧責任加以私化（家庭化），使得政府對人民照顧需求的介入得以侷限在極其殘補的層面，針對貧困、無家人照顧、孤苦無依的孤單老人、流浪漢、路倒病人，進行機構化的收容安置，照顧議題無法服上公共領域成為討論議題。那時候公共論述場域中沒有要求國家介入的社區照顧，只有具有強烈道德規訓的家庭照顧（王增勇，2005）。毋庸置疑的家庭照顧倫理將家庭被視為理所當然的資源；而家人是肩負照顧責任的最佳人力。反之， 9.

(17) 只有家庭照顧功能不彰，徹底失去家庭支持系統提供照顧的人們才是國家必須負起照顧責任的人口群。在家庭照顧倫理的脈絡下，老人照顧工作也必須由家庭成員擔任。胡幼慧（1995）研究指出，所謂的「家人照顧」，當中有八成左右的照顧者為女性，而女性則較男性容易扮演照顧者角色。女性照顧者形成的主要因素包括了文化規範女性成為照顧者、性別角色期待對女性照顧者的戕害（溫秀珠，1996），顯見女性經常在刻板印象與社會期待中成為照顧者。若由社會條件的層面考量，當家庭中有照顧需求產生，由於女性在薪資與工作發展上往往低於男性，相較之下退出職場必須付出的代價與機會成本較小，因此也多半會選擇由女性退出就業市場，承擔照顧工作（呂寶靜＆陳景寧，1997）。因此可以發現，當老人照顧責任還停留在私有化與照顧倫理階段時，照顧除了是「自家的事」之外，更貼切的說法應該是「自家女人的事」。. 立. 政治大. 那關於老人居家服務與照顧需求的議題又是如何誕生並被納入國家政策當. ‧ 國. 學. 中呢？多數居家服務方案的研究多將居家服務政策的緣起歸因於以下幾個原因：人口老化、勞動市場及家庭結構改變等三個趨勢，引發政府與社會關注既有照顧政策之危機（引自廖瑞華，2003：9）。廖瑞華（2003）認為這反映的是台灣社會. ‧. 中照顧工作環繞著中國家庭主義－性別區隔－照顧責任三者間的互動關係，意即. y. Nat. 老人照顧本是家庭內女性的工作，但由於家庭結構改變及勞動市場對婦女人力的. er. io. sit. 需求造成家庭無法再行使足夠程度的照顧功能，因此國家必須介入處置。以下將根據政策的歷史發展，看見居家服務是如何受到上述三者的互動，進. n. al. Ch. i n U. v. 而由家庭責任變為一項工作。研究者也進一步的將台灣的居家服務發展分為三大. engchi. 階段，分別為殘補式福利階段、法制化與專業建制階段以及市場化付費機制階段：壹、「低收入戶才有！」－殘補式福利階段（1983年～1996年）高雄市與台北市是台灣最早提供居家服務的兩個縣市，1983 年高雄市政府首推「居家老人服務計畫」，由市政府招募而來的志工提供服務，對象則為低收入、貧、孤老人（老人福利推動聯盟，2008），仍然是救濟式、慈善式的福利服務。同年，台北市政府也開始提供「低收入戶失能老人在宅服務」，由市政府僱用低收入戶婦女為全職的在宅服務員，提供低收入戶失能老人免費的家事服務。台北市的在宅服務其實包含著兩個福利對象，其一是接受服務的低收入失能老人；其二則是接受以工代賑的低收入戶婦女，福利身份的限縮相對的保障了婦女的工作機會並賺取收入，只聘僱婦女也的做法明顯是將居家服務的工作視為家務的延 10.

(18) 伸。總結而言，1980 早期可以稱之為居家服務的開端，但仍然帶有濃厚的愛心與慈善色彩。 1990 年，臺北市議會批評行政部門包庇徇私且用人浮濫等情形，決議行政部門人事精簡計劃，促使各行政部門相繼縮減「臨時約聘人員」，由於社會局在宅服務的服務員屬臨時約聘人員，因而遭池魚之殃，採取遇缺不補的人事政策，使得該項服務因服務人力不足而面臨生存危機，轉而將此業務以方案委託的方式移交至民間機構經營，開啓了居家服務公辦民營之先例。由 1990 至 1992 年當中，臺北市接受政府委託的民間單位也由原本的一家6拓展至共四家7委託機構，並透過購買服務契約來規範民間機構與政府部門的權利義務內容（廖瑞華，2002）。可以見得，此時期的居家服務與老人照顧安養問題並非地方政府的主要考量政策，民營化的實施也乃是地方政府推行居家服務在遭遇結構性限制下的出路。. 政治大. 貳、「誰能提供居家服務？」－法制化與專業建制階段（1997年～2001年）. 立. 直到 1997 年，老人福利法8與身心障礙保護法9先後修法，兩者皆立法規範. ‧ 國. 學. 地方政府應提供失能老人與身心障礙者居家服務，失能者的照顧議題正式進入公共領域，成為國家議題。值得注意的是，1997 年的修法於第三十一條明訂：「有. ‧. 法定扶養義務之人應善盡扶養老人之責，主管機關得自行或結合民間提供相關資訊及協助」，此條法令仍將「親屬照顧責任」法制化，強調家屬與子女的照顧責. Nat. sit. y. 任。在此我們可以察覺台灣在老人公共照顧議題存在著本質上的矛盾，失能者照. er. io. 顧議題雖然進入了公共領域；但另一方面法令卻持續歸訓家庭持續肩負照顧責任。顯示國家一方面試圖扮演服務提供者的角色，但另一方面又強調家庭承擔與提供. n. al. i n U. 照顧的責任，並將家庭視為服務供給的第一道防線10。. Ch. engchi. v. 同年年底，由於發生多起獨居老人死亡多時仍無人發現，以及接連發生未立案老人養護中心大火的事件。在社會事件與輿論壓力下突顯了我國獨居老人照顧及老人長期照護問題，因此於 1998 年接連通過了「加強推展居家服務實施方案」. 6. 5 首間接受台北市政府委託的民間單位為社團法人中華民國紅心字會。 7 6 除了紅心字會之外，還包括了社團法人立心慈善基金會、財團法人松年長春服務中心，以及中華民國紅十字總會。 8 1997 年 3 月修法，於第 18 條明訂：「為協助因身心受損致日常生活功能需他人協助之老人得到所需之持續性照顧，地方政府應提供或結合民間資源提供下列居家服務：（1）居家護理；（2）居家照顧；（3）家務服務；（4）友善訪視；（5）電話問安；（6）餐飲服務；（7）居家環境改善；（8）其他相關之居家服務。前項居家服務之實施辦法，由地方政府定之。」 9 1997 年 4 月修法，於第 40 條明訂：「為協助身心障礙者得到所需之持續性照顧，直轄市及縣（市）政府應提供或結合民間資源提供下列居家服務：1、居家護理；2、居家照顧；3、家務助理；4、友善訪視；5、電話問安；6、送餐到家；7、居家環境改善；8、其他相關之居家服務」。另，本法已於 2007 年更名為「身心障礙者權益保障法」。 10. 目前的老人福利法仍然保留此條條文，第三十條。 11.

(19) 以及「加強老人安養服務方案」11。「加強推展居家服務實施方案」（內政部社會司，1998）針對居家服務的幾點項目做出了更明確的範定與要求：1、服務內容：將居家服務之服務項目區分為「家務及日常生活照顧服務」與「身體照顧」兩大類；2、居家服務督導員的就任資格：具社會工作、醫護等相關科系學歷者，或服務滿五年以上之專職居家服務員等均得為居家服務督導員；3、居服督導與服務員與督導之教育訓練內容：教育訓練有分為職前訓練、進階訓練與成長訓練，無論是督導或服務員皆須完成職前訓練並通過考評才具備服務資格。上述的規則與範訂代表著居家服務開始朝向專業化的建制發展，建制過程當中首要必須考量的便是給予服務提供人員正式與專業的身份，惟有專業背景與受過特殊專門訓練的人才能成為服務的提供者，居家服務開始被建構成為一項專業、一項專門工作。. 政治大作如此細部化的區分也可能遭遇照顧工作被切割、任務導向的風險。立. 此外，照顧項目也受到規制，以協助家務工作與身體照顧為主，但將照顧工. ‧ 國. 學. 2000 年，行政院開始推動為期三年的「建構長期照護體系先導計畫」，選定嘉義市與三鶯地區作為實驗社區，企圖建立社區多元化服務模式，而居家服務即為其所推出之九項服務類型的其中一種，作為社區式服務的基礎（陳彥蓁，. ‧. 2008）。. Nat. sit. y. 參、「一個小時180！」－市場化與付費機制階段（2002年～至今）. er. io. 2002 年，行政院經建會因應國內高齡化社會的照顧需求即解決國內失業率. al. n. v i n Ch 企圖建構福利產業，但經民間團體向陳水扁總統反應，照顧服務不應只強調產業 engchi U 化而忽略福利的重要性，因此於同年十月將方案名稱改為「照顧服務福利及產業不斷攀升而外籍看護工人數居高不下的問題，提出「照顧服務產業發展方案」，. 發展方案」（吳玉琴，2004）。根據方案內容，照顧產業將「引進民間參與機制，充實多元化照顧服務支持體系」的策略，希望透過「適度補助」誘發居家照護服務需求。爰此，內政部於同年五月制定了「非中低收入失能老人及身心障礙者補助使用居家服務試辦計畫」，由中央提供經費全面性補助非中低收入戶的失能者。照顧服務福利及產業發展方案（以下簡稱「照產方案」）的制定乃為居家服務發展的重大轉折。首先在政策意涵上，陳燕禎（2008）指出，照產方案乃是希 11. 「加強老人安養服務方案」則企圖整合各部會及地方政府加強辦理老人福利服務相關措施，其中實施要項「居家服務與家庭支持」中，強調各地方政府在每一鄉鎮、區里普設居家服務支援中心，提供居家服務，預定設置四百所，截至九十年方案期滿，計成立 106 個居家服務支援中心。 12.

(20) 望藉由照顧服務產業化的推動方式，以擴大國內勞動力的需求，有效解決「中高齡失業」以及「老人照顧」的問題，由此可知，照產方案時期的居家服務被視為可以提供就業機會、解決失業問題的策略工具，帶有就業、創造勞動市場、促進就業的用意。其次，內政部擴大補助對象的措施也讓居家服務由須經資產調查的殘補式服務轉變為一般性服務，此舉的用意是希望擴大居家服務的使用人口群，期待民眾在免費時數使用完畢後仍願意出資購買照顧服務，擴充居家服務的經濟效益。據此可發現，此時期的居家服務已高度市場化與商品化，不再只是單純的作為長期照顧的服務項目之一，而是可以創造市場與貨幣的機制。 2003 年，內政部與衛生署將居家服務員與病患服務員整合成為「照顧服務員」，以利服務人力在居家單位和機構間流通，並配合「照顧服務福利及產業發展方案」之規劃，職訓局於民國 2004 年開始辦理照顧服務員丙級技術士證照之. 政治大服務專業化導向徹底完成的最後一個環節，證照的光環雖讓居家服務員的專業形立象看似被建構了，但實質上的勞動條件並無獲得改善，陳立孟（2010：19）歸納. 考試，在完成照顧服務員訓練12後即得參加應試。服務員的證照化可被視為居家. ‧ 國. 學. 國內外居服員的特性包括：中高齡婦女居多，主要為家庭主婦、教育程度通常較低、薪資不穩且普遍偏低、以兼職為主、勞動條件與福利差、社會地位不受重視。. ‧. 在面對上述服務員特性時，研究者想指出的並非「因為中高齡婦女的人力資. y. Nat. 本較差，所以只能選擇成為居家服務員」的個人歸因觀點，而是居家服務如何被. sit. 建構成為一項勞動條件不佳的工作。England（2005）整理近年與照顧相關的理. er. io. 論，其中的「貶抑理論」（devaluation theory）認為，男女在職業與薪資上存在區. al. n. v i n Ch 反應的其實是社會對於女性的藐視，也因此貶抑了以女性作為大宗的工作。組織 engchi U 內的決策者也因著這樣的認知，而低估了女性可以為組織目標帶來的貢獻，同時隔，以女性作為大宗的職業在薪資上往往較所謂的男性職業來的低，薪資的落差. 也低估了應該付給女性的薪資。也有研究者指出，照顧工作是典型的女性職業，因此受到貶抑的程度也特別高（引自 England，2005：383）。由貶抑理論的觀點可發現，照顧工作的薪資與勞動條件不佳隱含的其實是社會文化對於女性的貶抑。 2008 年四月「我國長期照顧十年計畫」全面啓動，延續「建構長期照護體系先導計畫」，居家服務為長照十年中的九大服務項目之一13（內政部，2007）。照顧服務員訓練的資格為：1、年滿 16 歲；2、國小以上學歷；3、身心健康狀況合宜、無不良嗜好及傳染病者。課程包含核心課程 50 小時與實習課程 40 小時，共計 90 小時。 13 我國長期照顧十年計畫的九大服務項目包括：居家服務、日間照顧、家庭托顧服務、居家護理、社區及居家復健、輔具購買、租借及住宅無障礙環境改善、老人營養餐飲服務、喘息服務、交通接送服務，以及長期照顧機構服務。 12. 13.

(21) 長照十年計畫將使用者評估與照顧計畫擬定交由縣市政府的長期照顧管理中心，由長照中心作為資源分配與管控的中央機制，民間單位僅負責直接的服務提供與輸送；就居家服務而言，照管中心便負責核定使用時數與細部的照顧內容。付費機制上則取消了照產方案時期的免費補助時數，全面改採「使用者付費」。居家服務每小時的服務金額為一百八十塊錢，依據服務使用者的福利身分別，分為低收入戶、中低收入戶與一般戶，每小時分別補助 100%、90%與 60%14的使用費用。至此，居家服務已經完全性的導入的導入使用者付費機制，除了經過資產核定的低收入戶免繳納費用，其餘所有的使用者都必須按照使用時數繳納費用。目前，居家服務仍然屬於國家長照十年的服務項目之一，持續作為一項使用者付費的照顧服務措施，並以長照中心作為資源的配置與把關者，由上而下的決定服務項目與服務內容。無論在服務流程、服務提供者、服務內容上都完全性的. 政治大作。唯獨不變的是，國家照顧服務產業表面上看起來是私有化、市場化、多元化，立但實則維持高度性別化分工，以女性為主要無酬照顧者，公領域的照顧工作也以標準化與規格化，居家服務儼然已經成為一項俱備諸多要求與標準的專業建制工. ‧ 國. 學. 女性作為大宗。. 在上述一連串的政策發展歷程中，可以察覺居家服務在每個不同時期皆被賦. ‧. 予不同的意義，並非僅是為了達成在地老化或社區照顧的美名，而可能是為了解. y. Nat. 決其他社會性或經濟性問題的手段。王增勇（2005）就指出福利政策之產出是由. sit. 不同位置的利益團體彼此競爭以爭奪詮釋權與論述主導權的結果。因此，隨著時. al. n. 變動。. er. io. 代的演變，居家服務的內涵、相關詮釋與服務定位也持續受到政策的牽引而有所. Ch. engchi. i n U. v. 總的而言，老人照顧從早期的私領域的家庭照顧責任進入公共政策層次，但在儒家家庭倫理的觀念下，國家仍然把家庭認為是應該提供照顧的資源，造成了照顧責任雖看似國家負責但實際上仍規訓著家庭的矛盾本質。作為社區式長期照顧基礎的居家服務也從早期的殘補式、慈善式福利，發展為一項規制服務內容、要求專業人力的勞動貨幣交換市場。在長期照顧政策的想像中，隨著政策的建制與發展，理應該是失能人口被照顧了、照顧者輕鬆了、婦女由照顧責任中解放了。但 Aronson & Neysmith（1997）根據加拿大經驗指出，若國家在長期照顧中若沒有投入足夠的預算與資源，將長期照顧的政策論述壓縮至私領域，那麼所謂的社區式長期照顧也只是將成本轉移至社區，由社區當中的家庭婦女及支領微薄薪的居家服務員以實際勞動吸收預算 14. 2011 年一般戶的補助比率調整為 70%，意即一般戶民眾只需要再自行負擔 30%的金額。 14.

(22) 缺口。台灣在照產時期的服務民營化與混合經濟趨勢確實也反應著與加拿大類似的成本控制、預算壓縮狀況，加拿大經驗也值得我們再反省，社區照顧與居家服務的建制是否真的讓婦女從私領域的無酬照顧壓力中解放，抑或只是再將婦女放入勞動條件不佳、遭到剝削的照顧工作中。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 15. i n U. v.

(23) 第二節. 翻轉客體：看見居家服務員面臨的衝突與矛盾. 在學術研究的場域中，雖然居家服務作為研究主題的文獻不在少數，以近十年出版的碩士論文為例，其內容大多集中於下述範疇：服務流程評析（蔡瓊珊，、服務品質或滿意度 2010）、居家服務方案評估（林金立，2006；楊雅連，2006）調查（吳佳樺，2008；吳尚柔，2011）、不同類型使用者之使用經驗（江雅筑， 2005；陳宜婷，2010；楊益松，2009）以及居家服務督導（劉軒麟，2012；劉宛欣，2010）等相關研究。這些研究大多是由管理階層或服務使用者的角度出發，針對服務整體流程或特定環節進行研究。相較之下，以居家服務員作為主體的研究顯得相對稀少。在量化研究的部分，曾怡華（2004）以問卷調查研究嘉義縣居家服務員的工作滿意度；張正穎（2009）. 政治大. 同樣也以問卷調查了解嘉義縣居家服務員的就業與勞動條件。質性研究方面則有李宜修（2011）由解釋性互動論出發，探索居服員的生命經驗，捕捉其對居家服. 立. 務意義的詮釋；謝育亞（2011）以建制民族誌作為研究方法，試圖理解居家服務. ‧ 國. 學. 衝突事件的途徑是在如何的權力關係、機構規範和政策中受到建構；陳彥蓁（2008）則是以深度訪談的方式了解男性居家服務員的就業選擇，以及在從事居家服務上面臨的推力與拉力。. ‧. 居家服務員在學術研究中的角色往往被定義為服務流程中的某一環節、被評. Nat. sit. y. 估的客體，他們的存在被視為理所當然，他們的經驗不被放大檢視，他們大多只. er. io. 存在於工作現場，但這些現場卻很難在學術殿堂或國家政策中被看見。上述以服務員為主體的研究論文，讓服務員的經驗可以重新現身學術場域，對其服務輸送. n. al. Ch. i n U. v. 經驗有更多地瞭解。但是，就量化研究而言，其較難呈現服務員的個體經驗與多. engchi. 元差異；其餘三篇質性論文雖然對服務員的個別經驗雖有深厚的描寫，但分別是著重於特定的面向，例如：對於職業的選擇、詮釋，或專門針對衝突事件進行瞭解，對於服務員的一線工作經驗、日常工作世界與整體的勞動圖像仍然尚未呈現。因此，本研究乃希望透過服務員一線工作經驗的瞭解，照見其在居家服務體制中所處的位置。誠如謝育亞（2011）的論文卻帶來的啓示：在服務員個體經驗的背後往往反應著巨視的結構性因素，看似存在於個體戶的衝突問題癥結實際上與整體的政策制度與機構規範存在著扣連。因此，居家服務員的經驗雖然微小又難以照見，但卻是重要且值得細查的。下列將以居家服務場域的勞動特性與居家服務員的工作經驗作出文獻的整理與探討，以對服務員所處的勞動現況有更多地瞭解。 16.

(24) 壹、「公共服務vs私人領域？」－工作場域與工作內容的模糊在現今官方的主流論述當中，居家服務被定義為一項由具體項目所組成的勞動工作。誠如上節所論及 1998 年的「加強推展居家服務實施方案」，當中將服務內容明確的範定為「家務及日常生活照顧服務」與「身體照顧」兩大類。換句話說，工作內容被清楚規制與分類時，居家服務的工作內容就成為了一項有範圍規定的、可監測且可具體量化的任務導向勞動。如此的目的乃是為了符合管理主義所強調的成本單位、效率、效能，其也是現今長照服務體系日常運作的主要理性（王增勇，1995）。但是，需要重新省思的是，當居家服務受到管理主義箝制規訓，被嚴格定義為一項「有界線與有範圍」且「統一一致」的服務內容時，是否忽略了居家服務. 政治大首先，在工作場域的部分，居家服務是一項發生於「私」領域的「公共」服立務，對服務員來說的工作場所，卻是案主或家屬的私人家戶。誠如楊培珊（2000）. 在工作場域上的特殊性與「照顧」的真正內涵？. ‧ 國. 學. 指出居家服務的特殊性包括了「隱密的工作環境」與「工作場所 vs 生活領域」，正指出了居家服務發生於家庭中，難以察覺與管理，當衝突發生時也容易因無中. ‧. 立第三者在場而造成雙方各說各話。. y. Nat. 其次，居家服務的場域特殊性也容易帶來工作界線與服務內容上的模糊。由. sit. 於工作場所與生活領域的重疊及不可分割，當服務員在提供服務而需要案主配合. er. io. 某些守則或規範時，卻被認為是對個人自由的限制與干涉。或者是因為在服務過. al. n. v i n C h 。此外，Aronson 絕案主的額外要求（楊培珊，2000） e n g c h i U & Neysmith（1996）也發現，由於居家服務在私領域中發生，隱蔽性高，因此難以在公／私領域及正式／程中，案主與服務員相處中產生信任與情感連結，會使得服務員有時不好意思拒. 非正式服務中作出清楚的區隔。貳、「專業關係vs親情友誼？」－服務員身份難以界定如同上節所提及的，居家服務勞動的建制不停的往專業化發展。在服務提供的人力上，政府期待能透過丙級技術士證照制度，能將居家服務塑造成為「專業服務」，而居家服務員則是負責提供服務的「專業人士」。又由於居家服務是一項「專業服務」，因此在服務員與案主的關係上，由中央政府至居家服務機構都要求服務員秉持著「專業關係」與案主劃清界限，雙方之間應該單純的作為「購買者 vs 提供者」的單純關係。. 17.

(25) 但是，無論在國內外的文獻中皆點出了居家服務的專業關係難以單純的存在，在服務員與案主之間往往容易發展出超乎專業關係之外的身份與互動。服務員對這些專業關係以外的身分形容包括了：「類似友誼」、「類似親屬」、「自己人」或「家人」（Aronson & Neysmith；Soodeen, Gregory & Bond，2007；劉宛欣，2010）。劉宛欣（2010）在擔任居家服務督導的工作經驗也發現，居家服務經常需要與服務對象及其家庭有長期而緊密的接觸，居家服務員有著複雜的角色在其中，他是實際服務的提供者，但有時候他也是傾聽者、是替代者、是家人是朋友是資源協助者，確實很難拿捏妥當彼此關係的分際，工作中且會不斷面臨許多的兩難及挑戰。Karner（1998）甚至發現居家服務員與服務家庭之間，會模擬並發展出一種新的家族關係。服務員與案主之間對彼此超乎專業關係的形容，也值得我們深省所謂緊界線. 政治大（2006）在〈caring for people or caring for proxy consumers〉一文當中的提問一立樣，由上而下的居家服務政策意涵，到底是意味著照顧人，或者是將照顧內涵抽. 的「專業關係」是否與照顧的內涵存在本質上的矛盾或衝突？或許就像 Mia Vabø. ‧ 國. 學. 離，服務員僅僅只是作為提供服務給消費者的工具？參、「案主vs家屬vs督導？」－多重角色的滿足. ‧. 在論及居家服務的服務對象時，大多會直覺式的先聯想到案主。但是事實上，. Nat. sit. y. 研究者認為服務員往往在整體的服務體系流程當中試圖進行多重角色的滿足。但. er. io. 是這部分也是現行文獻內較少提及的，研究者將於下列敘述試說明之。. al. n. v i n Ch 進行自我表達，此時服務員便有非常大的機率必須與家庭與家屬一起工作。除了 engchi U 完成針對案主的照顧工作之外，也必須滿足家屬的期待與要求，特別是失能程度居家服務員的主要服務對象雖然是案主，但部分案主因為生理上的限制較難. 較高，完全由家屬擔任主要溝通者的個案。劉宛欣（2010）針對居家服務「困難個案」的其中一個分類即是「家屬因素」，家屬的過度涉入或將服務員視為完全替代的照顧資源，都會對服務員在工作上造成影響與困擾，有時甚至變相為滿足家屬而非個案。除了在案家與家屬之間的拉扯之外，居家服務督導的「專業裁量」也是居家服務員必須考量與遵行的。居家服務的項目內容評估是由居家服務督導負責，當服務內容不一定符合案主與家屬的期待或需求時，負責一線工作的服務員就必須經常性地面對案主與案家的不滿，或自行彌補雙方在認知上的落差。謝育亞（2008）即發現當案主的需求與機構規範有所抵觸時，部分服務員仍然傾向在兩者之間尋找平衡點，並與案主及家屬溝通協調，試圖滿足要求。 18.

(26) 由上述可發現，服務員在居家服務流程當中所處的位置，必須同時面對來自案主、家屬與督導的多重要求，並試圖達成多重角色的滿足與期待。面對這些多重角色的期待，也透露著服務員必須肩負的多元壓力。同時也可供再省思，居家服務的「服務」到底是對誰負責？與想像中的「以案主為中心」原則存在著多少的落差？肆、「任務導向vs情緒勞動？」－存在但不被論及的情緒勞動目前居家服務已導入市場化機制，採行「使用者付費」的鐘點式計價方式。在消費主義觀念成為居家服務現行趨勢下，居家服務開始強調一致性，被視為是「去人性」（inhuman）的制式工作（Mai，2006），以利於服務工作的量化統計與計價。但是，Aronson & Neysmith（1996）指出，在以具體任務作為操作導向. 政治大. 的居家服務中，往往有許多無法被命名或者無法進入既定勞動項目中的工作內容，例如：與案主的人際互動、關係建立，或是服務員對案主個體情緒的關照。這些. 立. 難以使用傳輸帶原則量化與計算、無法找尋適當工作項目歸類、強調案主內在心. ‧ 國. 學. 靈安適的勞動內容，便是照顧工作當中所涉及的「情緒勞動」（emotional work）。「情緒勞動」一詞最早由 Hochschild（1983）在名著《被管理的心》（The. ‧. Managed Heart）一書所提出，Hochschild 針對空服人員的訓練與服務過程進行研究，發現空服員必須大量控制並隱藏自己的真實情緒，進而展現出愉悅、關懷的. Nat. sit. y. 正向態度，即使是在對工作感到疲憊甚至憤怒時也必須以顧客為重，克制自己的. er. io. 情緒展現。而作為一種勞動形態，情緒勞動同時也是一種被販賣以換取薪資，因此具有交換價值的勞動。總的而言，「情緒勞動」強調的便是工作者必須管理情. n. al. Ch. i n U. v. 緒以創造讓人看得到的臉部或身體展示，要維持笑容及壓抑本身情緒，創造出讓. engchi. 對方有被關懷及愉悅安全的感受（徐瑞珠譯，1992；引自黃克先，2012：101）。許多西方學者認為（Aronson & Neysmith，1996；England，2005；Husso & ，無論有酬或無酬的照顧工作，皆涉及大量的「情緒勞動」，因 Hirvonen，2012）為照顧工作蘊含了關心與愛的情緒，且包含一組任務或一系列活動；除了情感上的勞動外，照顧同時也包含了對他人健康與安寧（well-being）的承諾與負責（呂寶靜、陳景寧，1997）。以居家服務而言，其作為一項有酬式的正式照顧工作，在工作時除了必須照顧案主的生理需求之外，同時也必須大量涉入情緒勞動，確保受照顧者感受到正向情緒與關懷（Aronson & Neysmith，2006）。在我國許多居家服務員授課教材或操作守則中，也都強調必須以「溫暖、親切、客氣、有禮」的態度面對案主，確保案主在接受服務的過程中感覺舒適及被尊重（老人福利推動聯盟，2005）。 19.

(27) 以國內的研究經驗而言，即發現居家服務員在乎的不單是工具性地完成交辦事項，能否好好關照案主的「心」，更是服務員在乎與著重的面向（陳彥蓁，2008；謝育亞，2011）。此外，情緒勞動也不只是單單做為讓案主內心感受舒坦自在的方式，更是一種透過人際關係與情感基礎以讓具體任務執行得更為順利的途徑之一（Aronson & Neysmith，1996；李宜修，2008）。無論是上述學術研究上的發現，或是由上而下所制定的服務員訓練內容或授課教材皆強調著居家服務中情緒勞動的存在與重要性。但在管理主義作為理性考量的政策導向中，居家服務在情緒勞動的層面卻長期隱而不見（Aronson & Neysmith，1996；陳正芬，王正，2007；謝育亞，2008），不被允許也不被視為是必須且重要的，進而在政策上遭到邊緣化。這使得服務員在情緒勞動上所花費的力氣皆不被認可，不被認為是勞動與工作的一環，因此不被討論、不被計價、不被支付。. 立. 政治大. 值得注意的是，當居家服務的情緒勞動層面不被政策所看見時，選擇繼續承. ‧ 國. 學. 擔與付出的服務員便必須自行吸收這些「隱形」或遭受「存而不論」的勞動，這也等同於變相的讓服務員承接了由政策體制所轉移而來照顧成本。. ‧. 伍、「自我剝削vs他者剝削」. y. Nat. 居家服務是「以人」來提供「為人」的服務，是一套人力密集的服務模式。. sit. 在「以人」的角色中，又以照顧服務員最為重要（陳伶珠，2003）。照顧服務員. er. io. 是居家服務第一線的工作者，不僅和個案有最頻繁的接觸，也影響了居家服務是. al. n. v i n Ch 大量依賴居家服務員進行社區內的老人照顧，而將服務員比喻為居家服務的「脊 engchi U 椎」（backbone），代表服務員在服務體系內的重要性與不可或缺（引自 Aronson & 否能順利推動的關鍵因素（陳淑君，2009）。也有國外學者認為現代的長期照顧. Neysmith 1996：61）。弔詭的是，居家服務員身為服務體系中最前線的服務輸送者，是最瞭解案主習性、最能真實描述照顧現場的一線工作者，但同時卻也是整個服務流程中最無法發聲、無權決定的底層螺絲釘。此外，基於居家服務的勞動特殊性，也存在著服務員自我剝削或被動承受來自他者剝削的狀況，以下分述之。 Glazer（1993）指出，正式服務體系內的照顧服務人員往往會因為照顧倫理而肩負起照顧內容以外的工作。與醫院或機構式照顧場域不同，居家服務在私場域中發生，除了服務員本身之外，再服務員自身沒有其他可協助照顧的同事或專業團隊，服務員也因為明白案主除了居家服務之外再沒有其他的照顧資源，因此往往會因為照顧倫理的驅使而提供義務照顧，自行選擇承擔「最終責任」（ultimate 20.

(28) responsibility）（Saraceno，1987，引自 Aronson & Neysmith，1996：70），以無償無酬的方式肩負起額外的勞動。但是，除了出自於服務員的自我剝削之外，Aronson & Neysmith（1996）的研究卻提出除了另外一種可能，他們認為認為除了在照顧倫理之外，服務員在更多的時候是「被迫」必須做出額外的服務提供，承接來自於他者的壓榨與剝削。服務員在面對督導、案主或家屬時，會經常性的意識到自己在協商過程中所處於的弱勢與不利位置，而被迫接受擠壓。服務員深知自己的社會與階層位置是低下的，又因著經濟壓力必須保有服務員的工作以維持收入，因此在面對案主或家屬要求服務內容以外的額外工作時，也經常選擇接受；當督導臨時指派額外個案或突發的工作內容，也會選擇讓自身的勞動力更為彈性以隨時配合。. 政治大. 由上述的五點居家服務員工作特性可以發現，居家服務員無論在工作場域、工作內容、服務角色上，都經常面臨著雙重或多重矛盾，遊走於灰色地帶與兩難. 立. 的邊緣上；作為身處於居家服務體系的最底層一線工作者，也必須試圖滿足體系. ‧ 國. 學. 中其他多重他者的期待與要求。透過描寫居家服務員在實務現場遭遇的拉扯與矛盾，也透露著服務員在工作中必須面對的擠壓與不平等，並思考現代專業體系與「照顧」在本質上可能產生的落差與距離。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 21. i n U. v.

(29) 第三節. 將蘭嶼放入脈絡中理解. 對於異文化中陌生的東西，我們常要求簡單明確的定義，卻忽略在己身的文化中，亦有許多東西無法一言以蔽之－顧景怡《選擇生命被看見》。身體與山與海的靈氣互動，為了跟環境求得情感，也祈求有機思想，就如自己移動在小島與大島的旅行，累積多元的判斷，多元的體諒，星球畢竟沒有唯一的準繩。想一想，原來所謂的「專業」也有排他性的意涵，「通識」原來是容納多元的信仰，本老人如此安慰自己15－夏曼・藍波安〈乾柴熏肉〉。達悟文化是什麼樣的文化？身為一個從異文化而來的外來者，又應該如何理解達悟文化？該從什麼什麼方向探查專屬於蘭嶼的照顧特殊性？Malinowski. 政治大. （1961：25）認為，在我們試圖處理異文化、了解某一群人的時候，必須將之放入其獨特的文化脈絡中理解，或許透過對離我們很遠、和我們很不同的人性之了. 立. 解，我們可以從中領悟一些對於他們和我們自己的了解。從本節起頭的夏曼・藍. ‧ 國. 學. 波安的文字，可以看出蘭嶼的達悟族是生活在山海中、講求與自然環境互動、對話並共同生活的民族。同時也提醒了，主流文化認定的任何「專業」可能都是視框的削弱與窄化，唯有具備寬廣多元的「通識」度量才能容納多元。. ‧. 同等的道理，當談論到「照顧」的概念時，必須意識到蘭嶼達悟族的獨特背. Nat. sit. y. 景文化，不可直觀的將現代專業照顧觀念或漢民族的主流認為加諸於達悟文化，. er. io. 而是應重新發問並思考照顧工作在蘭嶼有什麼樣的特殊性？而這些特殊性又是源自於哪些時空背景、政經脈絡與文化底蘊？據此，本節將先就蘭嶼島做出基本. n. al. Ch. i n U. v. 的背景介紹；其次，針對蘭嶼特殊的歷史脈絡進行爬梳；蘭嶼作為台灣的偏遠離. engchi. 島，是台灣十六族原住民族中唯一擁有完整疆域的海洋民族，有其獨特的歷史位置與文化保存，又歷史性因素的影響必然導致蘭嶼人的思考與生活方式。最後則針對影響蘭嶼人看待照顧的惡靈文化、自然老化觀與照顧禁忌做出說明。壹、太平洋上的人之島－關於蘭嶼蘭嶼是個位於台灣東南方的一個小島嶼（如圖 2-1 所示），行政隸屬為台東縣蘭嶼鄉，是台灣原住民達悟族的主要居住地。達悟人稱蘭嶼為 Pongso no Tao， Pongso 是達悟語的「島嶼」，Tao 是達悟語的「人」，一般習慣將「pongso no Tao」直譯為「人之島」，但此文句中的 Tao 指的不是一般人，而是達悟族的自稱，專門指達悟族人。與其他的台灣原住民族相較之下，達悟族的人口數較少，目前的. 15 摘錄自夏曼・藍波安載於蘭色大門的「乾柴熏肉」，檢索網址：http://ppt.cc/Lbm7。 22.

(30) 總人口數約 4,408 人（行政院原住民族委員會16，2014），居住地集中於蘭嶼，也是唯一受到海洋保護、擁有完整疆界的原住民族。由於蘭嶼島位於黑潮洋流北上的途徑上，黑潮為其帶來豐富的魚類資源，特別是夏季的洄游魚類，也因此衍伸了豐富的飛魚季與飛魚文化。島嶼周圍的珊瑚礁群，也提供了豐富的魚、貝類資源，這些豐富的海洋資源都讓達悟人成為了特殊的海洋民族並擁有獨特的飛魚文化（陳美玉編，2001：17）。除了漁獵之外，山林和潮間帶的採集，陸地的農業與畜牧，都是達悟族的維生方式。近年來蘭嶼開始發展觀光，島上也開始有大量的民宿興建、各式旅遊業的活動經營，為以基礎農漁業為營生方式的蘭嶼地區帶來了新的經濟型態。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 2-1：台灣與蘭嶼的相對位置圖蘭嶼島上共計六個部落，如所示，分屬於四個行政區，由西向南依順時針方向，分別為紅頭村（含紅頭 Imorud 部落、漁人 Iratai 部落）、椰油村（椰油 yayu 部落）、朗島村（朗島 Iraralai 部落），與東清村（含東清 Iranmilek、野銀 Ivalino 部落）。達悟族的生活範圍傳統是以部落為單位，各部落有部落的傳統領域，傳統領域內的山林、河川、灘頭、海濱、漁場都是疆界分明，不容侵犯（席萳・加斐弄，2009）。也因此雖然擁有四個行政區的劃分，但蘭嶼人平時習慣的生活單位、人際網絡往來，以及各式的歲時祭儀仍然都還是以部落為單位，有清楚的區辨劃分。 16. 資料來自行政院原住民族委員會官方網站，檢閱網址：http://ppt.cc/~2jS。 23.

(31) 圖 2-2：蘭嶼地圖. 政治大口與機場的設置分別是位於椰油部落的開元港，以及位於漁人部落的蘭嶼航空站。立海運的對外航線有兩條，可從蘭嶼到台東的富岡漁港，或者墾丁後壁湖；空運方蘭嶼地處偏遠，聯外交通不易，目前主要的對外交通方式有海運與空運。港. ‧ 國. 學. 面則只有從蘭嶼往台東機場的航線，僅有德安航空營運的 19 人座小飛機，單程的票價就要 1,480 元17，可謂一番花費。除此之外，蘭嶼的海島型天氣只有在春. ‧. 夏時氣候較為穩定，只有這兩個時節才有較為固定的每日往返船班與航班，若處於秋冬的東北季風盛行時節，飛機與船都經常停飛停駛，在氣候不甚穩定時動輒. Nat. sit. y. 全面停駛三至五日，經常造成島上居民外出或者滯留於台的不便。在交通狀況不. er. io. 發達的狀況下，也造成島上有突發的緊急狀況或醫療需求時，無法即時治療。. al. n. v i n Ch 急診服務與每週的巡迴醫療，但衛生所能提供的仍然是基礎醫療，若是重症病患 engchi U 仍然需要到台灣本島就醫。除此之外，衛生所的值班醫生必須在值班時間獨自扛. 在照護資源上，島上唯一的醫療資源是蘭嶼鄉衛生所，提供全天 24 小時的. 起所有的疾病症狀與就醫需求，難免產生應付不及、人手不足的狀況，因此，島內的醫療資源可謂是相當缺乏。然而有些有病痛的達悟人並不願意到台灣就醫，尤其是老人家，老人家對現代醫療的陌生與恐懼，以及擔心醫療造成家人經濟負擔，在就醫態度上不若台灣本島人積極（劉欣怡，2007：7）。貳、蘭嶼的特殊照顧文化在試圖談論並了解蘭嶼的照顧脈絡之前，必須先從達悟族的文化脈絡與時空. 設籍於蘭嶼的離島居民有票價優惠，搭乘至台東的單程票價為 807 塊錢。雖較一般乘客的機票單價便宜許多，但一趟往返仍然需要花費一千六百塊錢，到了台東機場之後也必須再花費更多的時間與金錢成本抵達後續目的地，相當不便。這是我在蘭嶼蹲點時經常聽到蘭嶼人討論與煩惱的話題之一。 17. 24.

(32) 背景了解達悟人對於老化過程中伴隨產生的生理凋零、疾病與死亡抱持著何種看法，又這些看法是如何影響了達悟人的照顧界線。因此，下列將區分為兩個段落討論，分別是達悟傳統中惡靈文化與自然凋零觀對照顧工作造成的影響；接著再論惡靈文化如何影響了照顧界線與照顧觀念。一、惡靈文化Anito 惡靈 Anito 是達悟人對「鬼靈」的統一稱呼，也有許多不同的翻譯說法：鬼靈、死靈、鬼、亡靈、魔鬼…等等，在本研究中統一以「惡靈」稱之。但惡靈究竟是何物？曾經有蘭嶼人跟我說：「在蘭嶼島上問什麼是惡靈，問十個人可能會得到十種不同的解釋」，舉例而言，所有達悟傳統上「無法解釋」或「不存在」. 政治大. 達悟傳統生活中的事物都可能會被視為惡靈。我聽過被視為「惡靈」的事物包括. 立. 了：核廢料、雙胞胎、外來種昆蟲…等，在達悟傳統生活中不存在或無法解釋的. ‧ 國. 學. 事物。由此可知，「惡靈」並非一種固定的事物代表，而是所有不幸及災害的主要來源或代稱，在達悟傳統文化中不熟悉、無法解釋獲解決解決的事物，都可稱為惡靈 Anito。要比喻的話，若大部分族群信奉依循的是神祇崇敬，那麼達悟人. ‧. 更相信惡靈 Anito 的存在。惡靈 Anito 所開展出的世界觀，不僅形塑了達悟人與. y. Nat. 自然互動的方式，建構達悟文化對任何無法預測事件的理解，同時也形塑了達悟. n. al. er. io. 蔡友月，2007）。. sit. 族的文化基調，有效地支配了達悟人的日常生活與對世界的理解（余光弘，2004；. Ch. i n U. v. 對於惡靈的解釋與認定雖然各種不同說法，但最為典型的惡靈 Anito 代表便. engchi. 是疾病與死亡，本段落對於惡靈 Anito 的討論範疇，也集中於與照顧工作最為相關的疾病與死亡，用意在於說明達悟人為何會對照顧老化、垂死、重症病人如此的抗拒。在現代醫學尚未進入蘭嶼前，疾病與死亡便是最難以預測、難以解決的事件，因此凡是遇到並與死亡，達悟人都會認為是惡靈 Anito 作祟。衛惠林、劉斌雄（1962）提到達悟族認為，生病是人的游離魂被惡靈 Anito 捉住而做掙扎的情況，若游離魂能掙脫而返回體內就是痊癒，若失去抵抗而遭到惡靈 Anito 帶走即為死亡。因為對於死亡與疾病感到害怕而排拒惡靈 Anito 之外，達悟人主要的抗拒是因為認為惡靈 Anito 具備傳播性，除了疾病與死亡本身之外，所有與將死之人鄰近的、相關的事物與他人都可能沾染惡靈 Anito。因此，為了不受惡靈 Anito 的習氣沾染，劉斌雄（1959：162-163）描述達悟人對於惡靈 Anito 的態度是無論男女老幼，不分儀式或平時，有意識或無意識，行為或言談，甚至在夢中，均對 25.

(33) 惡靈 Anito 表現一種極端的懼怕或憎恨。而且接觸到惡靈 Anito 的人或物，皆被認為等同於具有惡靈 Anito 的靈力。從達悟族的喪禮便可以看出蘭嶼人對於惡靈 Anito 的敬畏與趨避，達悟人認為最可怕的惡靈 Anito 是剛過世的人，因為其處在新的環境中，可能會覺得孤單，而決定回到人間找他的親戚或朋友為伴（余光弘，2004：88）。因此，喪禮只會有亡者最親近的家人參加，但消息會迅速傳遍全島，島上的所有居民都會趨避。亡者的大體會在天仍亮時馬上下葬，若已經天黑便會在第二天清晨立即埋葬，為的就是不要讓惡靈 Anito 有多的停留時間。只有男性可以參加送葬隊伍，且會全副武裝，頭戴藤帽、身穿甲冑、右手按著短劍、左手執木槍（如圖 2-3 所示），送葬過程中會沿途揮舞匕首，粗魯大聲的呼喊與咒罵，為的就是要讓惡靈 Anito 不敢靠近。此外，喪家的鄰居也會以木條或竹枝（現代通常以麻繩代替）沿著喪. 政治大的村民也都盡可能避免走到劃定範圍內，對喪家活動範圍的限制大約維持兩天左立右（余光弘，2004：152-153），目的就是為了區隔喪家可能沾染的惡靈 Anito 氣宅四周鋪一條路，一直撲到村落公路上，喪家成員就只能在這條路內行走，往來. ‧. ‧ 國. 學. 息。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 2-3：達悟男子的藤帽、盔甲與腰間配戴的短劍值得注意的是，惡靈 Anito 的觀念代表的不單純只是達悟人怕鬼、怕死與害怕霉運，而具備了部分的社會功能。李亦園（1960）指出，在惡靈 Anito 是所有不可預期事務的歸因，能有效減輕人們無法控制環境時有效的焦慮，能鞏固基礎的價值觀。余光弘（2004）則認為，與其說達悟人懼怕惡靈 Anito，不如說達悟族對超出理解範圍、無法掌控的事物與自然界力量的僅認、敬畏與戒慎。二、自然凋零、獨自居住觀念. 26.