影響全民健康保險承保業務之因素

勞 退 新 制 對 企 業 造 成 衝 擊 ， 而 企 業 要 永 續 經 營 ， 必 會 有 因應對策，對全民健康保險承保業務將會造成影響，以下先就 全民健康保險承保業務辦理狀況加以說明：

一、全民健康保險承保業務範圍

依 據 中 央 健 康 保 險 局 辦 事 細 則 第 19條 規 定 ， 分 局 承 保 組 其職掌如下：1.有關投保單位成立、變更、暫停及註銷之受理 事項。2.有關保險對象加保、退保、轉保、停保、復保之受理 事項。3. 有關投保金額調整及身分資料變更之受理事項。4. 有 關保險憑證核發之管理事項。5.有關保險費之核計、收繳事項。

6. 有 關 保 險 費 之 銷 帳 、 退 費 事 項 。 7. 有 關 滯 納 金 、 利 息 之 核 計 、 收 繳 事 項 。 8. 有 關 滯 納 金 、 利 息 之 銷 帳 、 退 費 事 項 。 9.

有關輔導投保單位、保險對象辦理投保作業之事項。10.有關投 保單位、保險對象、投保金額之查核事項。11.有關承保罰鍰之 處理事項。12. 有關保險費、滯納金、利息及罰鍰之催收及強 制執行事項。13.協助辦理醫療費用訴追作業及醫事服務機構罰 鍰強制執行案件之委任律師事項。14.有關欠費債權憑證之保管

事項。15. 有關欠費呆帳之處理事項。16.其他有關承保業務事 項。

二、中央健康保險局各分局承保業務管轄之區分

行 政 院 衛 生 署 為 全 民 健 康 保 險 的 主 管 機 關 ， 總 局 下 另 設 有六個分局，分別為台北分局、北區分局、中區分局、南區分 局、高屏分局、東區分局。業務職掌依投保單位之通訊地址為 轄區之劃分。各分局含概轄區的縣市如表2-4-1

分局別 管轄縣市

臺北分局 臺北市、臺北縣、宜蘭縣、基隆市、金門縣、連江縣 北區分局 桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣

中區分局 臺中市、臺中縣、彰化縣、南投縣

南區分局 台南市、台南縣、嘉義市、嘉義縣、雲林縣 高屏分局 高雄縣市、屏東縣市、澎湖縣

東區分局 花蓮縣、台東縣

三、全民健康保險承保業務現況（92 年底）

全民健康保險對被保險人共分六大類¹²，並以其所屬服務

表 2-4-1 中央健保局各轄區分局管轄縣市一覽表

資料來源：中央健康保險 www.nhi.gov.tw

機關、學校、事業、機構、雇主、所屬團體或指定單位來辦理 投保手續。

（一） 投保單位（Group Insurance Applicants）

總投保單位數為583,151個，第一類最多，有578,628個，

占99.22%；第二類有2,771個，第三類有345個，第四類有8個，

第五類有575個，第六類有824個。

（二） 保險對象（Beneficiaries）

總保險對象數為21,984,415人，第一類最多，有11,630,008 人，占 52.90%；第二類3,711,081人，第三類3,276,065人，第 五類186,033人，第六類3,181,228人。國軍官兵及軍校學生於 92年2月1日起納入全民健保，為考量國防機密，以上資料不含 第四類保險對象人數。

（三） 投保金額（The Insured Payroll-Related Amount）

第一類被保險人之平均投保金額為32,881元，第二類被保 險 人 為 20,917元 ， 第 三 類 被 保 險 人 為 19,200元 ， 第 四 、 五 類 被

保險人保險費為每人1,078元，第六類保險對象之保險費為每人 1,007元。

（四） 應收保險費（Premium Receivable）

總 應 收 保 險 費 共 3303.00 億 元 ， 第 一 類 應 收 保 險 費 計

面則建立在社會連帶責任（social solidarity）原則（Glaster ，

1991），故凡保費收入、給付項目與支付標準，應力求財務獨 立，收支平衡，而保險財務主要來源為保險費，而保險費取決 於保險費率及投保金額兩因素，其中保險費率受到政治因素的 過度干預，而投保金額受限於經濟成長，調昇空間有限（楊志 良，民87年），故如何增加保費收入、維持財務平衡，是一項 重要問題。

全 民 健 保 保 險 對 象 所 能 享 有 的 服 務 ， 以 及 整 個 健 保 制 度 的運作，部分來自保險費的收入。目前，全民健保之保險費來 源 ： 被 保 險 人 占 40% 、 投 保 單 位 占 33% ， 政 府 補 助 占 27%

（www.nhi.gov.tw） 。 以 下 分 別 簡 述 影 響 保 費 收 入 之 因 素 及 相 關規定：

（一）保險費負擔比率及計算方式

1.被保險人及其眷屬負擔部分：眷屬部分採論口計費，其中眷屬人數 超過三口者以三口計算。第一類至第三類被保險人及其眷屬之保險 費，依被保險人之投保金額及其保險費率計算之¹³。

（1）第一類至第三類被保險人及其眷屬：

13 全民健康保險法第 18 條

投保金額 ×保險費率¹⁴ ×負擔比率×（本人+眷屬人數）

（2）第六類第一目之榮民眷屬：

平均保險費×負擔比率 ×眷屬人數

（3）第六類第二目其他地區人口：

平均保險費×負擔比率 ×（本人+眷屬人數）

2.投保單位負擔部分

投保金額 ×保險費率 ×負擔比率 ×（本人+平均眷口數¹⁵）

3.政府補助方面

投保金額 ×保險費率 ×保險費負擔比率 ×（本人+平均眷口數）

故 影 響 全 民 健 康 保 險 保 費 計 算 的 因 子 包 括 投 保 金 額 、 保 險費率、負擔比率及投保人數，茲就各因子之相關規定深入探 討說明。

（二）投保薪資¹⁶

就 現 行 全 民 健 康 保 險 制 度 而 言 ， 其 保 險 費 之 課 徵 係 以 投 保薪資為基礎，雖然大部分以薪資稅徵收保險費的國家多以全 部薪資為訂定投保金額的基礎，以達到社會保險財源籌措量能

14 91 年 9 月 1 日起，保險費率從 4.25%調整至 4.55%

15 平均眷口數以第一類至第三類被保險人實際眷屬人數平均，目前為 0.78 人（90 年 1 月調整）。

16

負擔的公平性，但我國投保薪資與實際所得間往往存在有明顯 差異（楊志良，民87年）。李險峰（民87年）指出公務人員以 外 的 受 僱 者 投 保 金 額 的 低 報 問 題 相 當 嚴 重 且 選 擇 性 投 保 現 象 浮濫。根據勞委會統計資料險示，有超過80%以上的企業習慣 性 「 高 薪 低 報 」¹⁷。 投 保 單 位 應 確 實 依 所 屬 員 工 實 際 薪 資所 得 申報投保金額，前已說明，至於投保單位對薪資的認定有所不 同，本研究首先蒐集、彙整有關投保金額與薪資定義之相關規 定進一步去探討，以利研究之遂行。

1.全民健康保險相關法規

（1）全民健康保險法第十八條規定，第一類至第三類被保險人 及其眷屬之保險費，依被保險人之投保金額及其保險費率 計算之。第二十一條規定，第一類至第三類被保險人之投 保金額，由主管機關擬訂分級表，報請行政院核定之。

（2）同法第二十二條規定 第一類被保險人之投保金額，依下 列各款定之：受雇者：以其薪資所得為投保金額。雇主及 自營作業者：以其營利所得為投保金額。專門職業及技術 人員自行執業者：以其執行業務所得為投保金額。第一類 及第二類被保險人為無固定所得者，其投保金額，由該被

17 參照：鄭國良，勞工薪制穩贏，2005 年 4 月，p17

保險人依投保金額分級表所定數額自行申報，並由保險人 查核；如申報不實，保險人得逕予調整。

（3）全民健康保險法施行細則第四十二條規定：第一類及第二 類被保險人具有勞工保險資格者，其申報之投保金額不得 低於其勞工保險之投保薪資。

（4）另行政院衛生署於八十四年六月廿七日以衛署健保字第 84031134 號函解釋全民健康保險法第二十一條第一項第 一款所指受雇勞工之薪資所得，擬參照勞動基準法第二條 第三款有關工資之規定為其認定標準，並得將加班費予以 扣除，但扣除後所申報之投保金額，仍不得低於勞工保險 投保薪資。

2.勞工保險相關法規：

（1）勞工保險條例第十三條第一項規定：「勞工保險之普通事故 保險費率，由中央主管機關按被保險人當月之月投保金額 薪資百分之六點五至百分之十一擬訂，報請行政院核定 之。第二項規定職業災害適用行業別及費率表之規定辦 理」。按被保險人當月之月投保薪資，依職業災害保險勞工 保險條例第十四條規定：「前條所稱月投保薪資，係指由投 保單位按適用行業別及費率表之規定辦理。」單位按被保

險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人 申報之薪資；被保險人薪資以件計算者，其月投保薪資，

以由投保單位比照同一工作等級勞工之月薪資總額，按分 級表之規定申報者為準。被保險人為第六條第一項第七款

18、第八款¹⁹及第八條第一項第四款²⁰規定之勞工，其月投保 薪資由保險人就投保薪資分級表範圍內擬訂，報請中央主 管機關核定適用之。

（2）勞工保險條例施行細則第三十二條第一項規定：「本條例第 十四條第一項所稱月薪資總額，以勞動基準法第二條第三 款規定之工資為準；其每月收入不固定者，以最近三個月 收入之平均為準；實物給與按政府公布之價格折為現金計 算。

3.勞動基準法相關法規

（1）國家為透過法律保護勞工基本權益，於勞動基準法第一條 之立法宗旨中明確規定，「為規定勞動條件最低標準，保障 勞工權益，加強勞雇關係，促進社會與經濟發展，特定本 法；本法未規定者，適用其他法律之規定。雇主與勞工所 定勞動條件，不得低於本法所定之最低標準。」凡勞僱雙

18無一定雇主或自營作業而參加工會者

19參加漁會之甲類會員

20 參加海員總工會或船長工會之外僱船員

方約定勞動條件或成立勞動契約，其關於工資、工作時間、

延長工時的加班費給付標準、資遣或退休要件成立、資遣 費或退休金的提撥與給付，均不得低於本法所規定之最低 標準。

（2）勞動基準法第二條第三款規定工資：謂勞工因工作而獲得 之報酬：包括工資、薪金及按計時、計日、計月、計件以 現金或實物等方式給付之獎金、津貼及其他任何名義之經 常性給與均屬之。

（3）勞動基準法第二條第三款所稱之其他任何名義之經常性給 與係指下列各款以外之給與²¹。紅利。獎金：指年終獎金、

競賽獎金、研究發明獎金、特殊功績獎金、久任獎金、節 約燃料物料獎金及其他非經常性獎金。春節、端午節、中 秋節給與之節金。醫療補助費、勞工及其子女教育補助費。

勞工直接受自顧客之服務費。婚喪喜慶由雇主致送之賀 禮、慰問金或奠儀等。職業災害補償費。勞工保險及雇主

勞工直接受自顧客之服務費。婚喪喜慶由雇主致送之賀 禮、慰問金或奠儀等。職業災害補償費。勞工保險及雇主