感覺統合對於發展性協調障礙之介入

關於 DCD 孩童的介入，在過去的文獻中主要分為兩大介入方向，一個主要建立 動作技巧的基礎，藉由重要缺失的改善，技巧性或功能性動作表現也會有所改善，此 法被稱為「由下而上」介入策略（Bottom up approach），屬於傳統的介入策略。新的 介入策略則強調環境、情境、及功能性，稱為「由上而下」介入策略（Top down approach）

(莊育芬等人，2007；Mandich et al., 2001a; Missiuna et al., 2006)。前者包括感覺統合治 療（sensory integration therapy）、過程導向治療（process-orientated therapy）、知覺動 作訓練（perceptual motor training）。後者包括：任務導向介入（task-specific

intervention）、認知導向介入（cognition approach）、認知導向日常職能表現（cognitive orientation to daily occupational performance, CO-OP）。以下針對每一種介入作簡單的描 述：

壹.「由下而上」介入策略（Bottom up approach）

「感覺統合治療」主要提供前庭覺、本體覺和觸覺，改善孩子感覺處理的效率，

活動中大量使用懸吊系統，誘發孩子做出適應性的行為反應。「過程導向治療」則假 設 DCD 的孩童有運動覺的問題，針對運動覺進行介入，有助於動作表現的改善。「知 覺動作訓練」在臨床上常用來介入輕微的動作問題，提供廣泛且多元的感覺動作經驗 給孩子，認為改善知覺處理可以有效的改善動作行為。(莊育芬等人， 2007；Mandich et al., 2001a; Missiuna et al., 2006)

貳.「由上而下」介入策略（Top down approach）

「工作導向介入」強調在孩子的生活環境中直接教導功能技巧，降低活動受限的 情形以及提升參與的程度。關心孩子、動作表現、和環境之間的相互關係。將一項任 務的分為好幾個步驟，把每一個步驟分開來教導，之後連結每個步驟形成一個完整的 任務。此介入強調技巧的轉移和類化。雖然 Mandich（2001）研究顯示在轉移和類化 上未被觀察到，但在技巧的獲得上是不錯的介入策略。

「認知策略介入」（cognition approach）強調採取認知策略或問題解決技巧，經不 斷的練習來獲得成功的動作表現。使孩子學會偵測自己的動作表現、自我反省評估、

可以順應各種情境。認知策略的學者 Bouffard 與 Wall 在 1990 年提出改善動作的五個 步驟：找出、定義問題、解釋描述問題、計畫的建構、計畫的執行、評估計畫的過程 (Mandich et al., 2001a)。近期認知策略介入對於 DCD 發展出新的介入模式，稱為「認 知導向日常職能表現」（cognitive orientation to daily occupational performance,

CO-OP），以口語的方式自我指導和檢核，並提出四個階段：我要做些什麼（定目標）、

我將如何做（擬定計畫）、馬上執行（執行）、我的計畫成效如何（檢核）(Polatajko et al., 2001)。

本研究的發展性協調障礙孩童存在感覺統合問題，為了探討感覺整合功能的改善 對於動作協調的影響，採用感覺統合介入最為合適。此外，研究的對象為學齡前的孩 童，DCD 孩童在學前可能並未呈現出功能性的問題存在，反而隨著年紀越大功能性障 礙才越來越浮現(Geuze et al., 2001)。他們在動作技巧形成之前需要具備一定的基本能 力，例如孩童在學會單腳站之前應要有足夠的下肢肌肉力量和感官知覺能力才能執 行。而且在認知和認知導向日常職能表現策略中，學齡前的孩子未具有足夠的認知來 有效運用它。因此，對於學前的孩子採取的策略，仍然以傳統的介入策略占較多的比 重。

回顧感覺統合介入文獻，文中常採用的樣本診斷為學習障礙、感覺統合障礙，雖 然這些樣本可能有動作問題，但少有被診斷為 DCD(Humphries, Wright, Snider, &

McDougall, 1992; Vargas & Camilli, 1999)。感覺統合障礙的孩子不一定會被診斷為發展 性協調障礙，可能單純只有感覺調節的問題。DCD 和感覺統合障礙並不畫上等號，但 確定的是感覺統合障礙中的運用能力障礙是屬於或疑似 DCD(吳昇光、蔡佳良，2006；

Magalhaes et al., 2006)。

Leemrijse, Meijer, Vermeer, Ader,與 Diemel（2000）以個案研究的方式比較感覺統

合治療及 Le Bon Depart 療法，Le Bon Depart（簡稱 LBD）是一種融入音樂及韻律的 知覺動作訓練，介入理念認為透過孩子韻律感進步對於動作表現也會有正面的影響。

每位個案在處理期時交替接受兩種治療，介入順序可為感覺統合治療接續 LBD 治療 或是先接受 LBD 再接受感覺統合治療。研究結果顯示感覺統合的治療效果未比新療 法的效果好(Leemrijse, Meijer, Vermeer, Ader, & Diemel, 2000)。表格 2-5-1 整理 1992 年以後感覺統合介入動作困難孩童之相關研究。其中有五篇研究的結果顯示感覺統合 介入對動作困難孩童在動作表現上有明顯改善(徐永玟等人，2003；Humphries, Wright, McDougall, & Vertes, 1990 ; Humphries et al., 1992; Kaplan, Polatajko , Wilson ,& P.D., 1993; Wilson, Kaplan, Fellowes, Gruchy, & Faris, 1992)，但 Wilson, Pollock, Kaplan, Law 及 Faris（1992）的研究中顯示動作困難孩童的動作表現在介入後雖有改善但未達顯著 差異。

感覺統合治療和其他介入法的比較方面，有三篇研究和知覺動作訓練相比 (Humphries et al., 1990; Humphries et al., 1992; Polatajko, 1991)，只有在 Humphries, Wright, McDougall,與 Vertes (1990）的研究中感覺統合治療比知覺動作介入在「感覺 動作」上有明顯進步，而在 Humphries, Wright, Snider, 與 McDougall (1992) 的研究中 感覺統合比知覺動作訓練在「動作計畫」上有明顯改善。這三篇研究中皆顯示感覺統 合訓練及知覺動作介入兩種療法對動作表現上皆有助益，但感覺統合療法未必比知覺 動作介入佳。此外，Wilson 等人 (1992) 的研究將感覺統合介入和學校教學法比較，

結果動作及學業都有改善，但統計上無顯著差異(Wilson et al., 1992)。Kaplan, Polatajko, Wilson,與 Fair (1993) 則比較感覺統合、知覺動作訓練、及學校教學法三種介入的成 效，三種治療對學業及動作皆有改善，但 SI 和其他兩種介入間則無差異(Kaplan, Polatajko, Wilson, & Faris, 1993)。除了感覺動作外的測驗項目，Polatajko（1991）及 Kaplan 等人（1993）的研究都顯示感覺統合介入可有效改善學業表現，而徐永玫等人 (2003)的研究則提出感覺統合介入可以有效改善注意力以及過高的活動量。

依據上述研究，感覺統合介入在動作方面皆有進步，但進步程度未必都達統計上 的顯著差異。針對研究結果整理出表 2-5-2、表 2-5-3、及表 2-5-4，分別列出「感覺 統合介入對動作協調有顯著正向影響之研究」、「感覺統合介入對動作協調統計上無顯 著影響之研究」及「相較於其他介入法，感覺統合介入對動作協調統計上無顯著影響 之研究」。

本研究假設發展性協調障礙兒童經感覺統合介入後在感覺統合相關表現有顯著 差異。在表 2-5-2 與表 2-5-3 列出經感覺統合介入後對動作協調有正向影響、與無統 計上顯著影響之研究，這些研究大部分採用控制組來了解介入的效果，以及調控發展 因素對研究的影響，此外在 Humphries (1990)、Polatajko (1991)、Humphries (1992)與 Kaplan (1993)另外加入一組接受知覺動作介入訓練的個案做為對照組，比較介入效果 的不同造成的影響。在表 2-5-4 中，Wilson (1992)與 Leemrijse (2000)未使用控制組，

只採用實驗組與對照組比較不同介入的介入效果。本研究採用「兒童動作評估量表第 二版」來評估介入後動作協調上的改善。在感覺統合介入動作困難孩童之研究顯示，

有許多的研究採用「Bruininks-Oseretsky 孩童動作能力測試」（Bruininks-Oseresky Test of Motor Proficiency, BOTMP）評估感覺統合介入後動作協調的改善( Humphries et al., 1990; Humphries et al., 1992; Kaplan et al., 1993 ; Polatajko, 1991; Wilson et al., 1992)。而 徐永玟等人(2003)與 Leemrijse (2000)則採用「兒童動作評估量表」。Humphries (1992)、

Wilson (1992)、與 Kaplan (1993)採用感覺統合臨床觀察為評估感覺統合的介入成效的 工具之ㄧ；徐永玟等人(2003)只採用感覺統合臨床觀察中的「趴姿伸直」來評估。本 研究在感覺統合臨床觀察上則採用「趴姿伸直」、「躺姿屈曲」、及「穩定度」評估 介入後基礎動作能力的表現。

在樣本年齡方面，大部分的研究樣本介於 6~9 歲，而徐永玟(2003)採用 4~7 歲的 學齡前兒童。在經感覺統合介入後對動作協調有正向影響之研究中(表 2-5-2)，

Humphries (1990)介入頻率為每週 1 次共 24 次; Humphries (1992)修改介入頻率為每週

3 次共 24 次; 徐永玟(2003)介入頻率為每週 2 次共 24 次，這些研究每次治療時間約 一個小時，介入時間 8 週至 6 個月不等。Polatajko (1991)感覺統合介入對動作協調無 統計上的顯著差異，介入的頻率為每週 1 次、每次 1 小時、共 24 次。總結上述的研 究，研究的樣本大部分為學齡，介入頻率為每週 1 到 3 次，每次治療時間約為一個小 時，介入時間大部分多於三個月(徐永玟等人，2003；Humphries et al., 1990; Humphries et al., 1992; Kaplan et al., 1993; Ottenbacher, 1983; Polatajko, 1991; Wilson et al., 1992)。

感覺統合治療為臨床職能治療師常用的介入(莊育芬等人，2007 ; Mandich et al., 2001a; Missiuna et al., 2006; Pless & Carlsson, 2000; Wilson, 2005 )。Kimbal 認為感覺統 合可處理 DCD 潛在性的問題，藉由基礎能力的改善，不僅改善孩子的協調性，使孩 子能更完全融入遊戲、自我照顧、及學校生活，對孩子的生活可能有深遠的影響(吳 昇光、蔡佳良，2006)。有學者認為 DCD 孩童除了處理個案的動作問題外，次要問題 如情緒、行為、社會互動等次要問題，也需要一起處理，儘量減少孩子在活動參與上 的受限(Missiuna et al., 2006)。本研究採用「兒童動作評量表第二版」、「兒童感覺統 合功能評量表」、「趴姿伸直」、「躺姿屈曲」、及「穩定度」測驗，測量發展性協 調障礙孩童在動作協調、姿勢張力、穩定度、及動作相關功能性表現，能更進一步了 解感覺統合介入對發展性協調障礙孩童動作上的影響。

表 2-5-1：感覺統合介入動作困難孩童之相關研究 Tutoring 組 15 人共 29 位個

表 2-5-1（續） 學法；LD：學習障礙；SID：感覺統合障礙；LBD：Le Bon Depart 介入法的縮 寫；B：為基線期。資料來源：研究生整理。

表 2-5-2:感覺統合介入對動作協調有顯著正向影響之研究

作者/年代 篇名 結果/影響

Humphries et al.,1990

The efficacy of sensory integration therapy for children with learning disability

A comparison of the effectiveness of sensory integrative therapy and perceptual–motor training in treating children with learning disabilities

在動作上，接受感覺統合介入

Reexamination of sensoryin-tegration treatment : acombination of two efficacy studies

The Effect of a Sensory Integration Program on Academic Achievement, Motor Performance, and Self-Esteem in Children Identified as Learning Disabled:

Results of a Clinical Trial

接受感覺統合介入後，在動作 表現有進步，但未達統計顯著 差異。

資料來源：研究生整理

表 2-5-4：相較於其他介入法，感覺統合介入對動作協調統計上無顯著影響之研究 Wilson et

al., 1992

The efficacy of sensory integration treatment compared to tutoring

與教育教學法相比，感覺統合

與教育教學法相比，感覺統合