感覺統合在發展性協調障礙兒童之介入成效

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國立臺中教育大學幼兒教育學系

早期療育碩士在職專班

碩士論文

指導教授：林巾凱博士

「感覺統合」在發展性協調障礙兒童之

介入成效

研究生：洪藝純撰

中華民國壹百零壹年一月

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「感覺統合」在發展性協調障礙兒童之介入成效

中文摘要

在台灣約有 5~6％的孩子為發展性協調障礙，這群孩子由於動作的不協調影響日常活動的參與。早期介入可以避免發展性協調障礙兒童在功能性活動上的受限。然而，以往探討感覺統合介入學齡前發展性協調障礙兒童之研究並不多，於是本研究的目的在探討學齡前有感覺統合障礙之發展性協調障礙兒童，接受感覺統合治療後在基礎動作能力（如姿勢張力、穩定度）、動作協調、與感覺統合相關之功能性活動的進步情況。本研究採準實驗之不等組前後測控制組設計，研究樣本以立意取樣取自員林兩家幼稚園，樣本年齡為 4 到 6 歲，依收案標準篩選出 16 位有感覺統合障礙之發展性協調障礙兒童，然後依家長意願分為實驗組與控制組。實驗組共 9 位，控制組共 7 位。實驗組接受每次 60 分鐘，共 24 次的感覺統合治療。介入的前後評估，採用「兒童動作評估量表第二版」評估個案的動作協調表現；以「兒童感覺統合功能評量表」評估個案感覺統合相關之功能性活動、以「躺姿屈曲」、「趴姿伸直」、與「穩定度」評估個案基礎動作能力。結果發現感覺統合介入後，發展性協調障礙孩童在「兒童動作評估量表第二版」、「兒童感覺統合功能評量表」、與「穩定度」之原始分數單組前後測達顯著差異。實驗組與控制組兩組組間前後測，則未達統計上顯著差異。整體上，動作基本能力（如姿勢張力、穩定度）在六週的介入下普遍的比技巧性的動作或功能性的動作表現進步。提供發展性協調障礙兒童有效的感覺統合介入，除了考量介入的密集性外還需要考量介入期間的長度。本研究在治療性活動的設計理念及方式，希望能提供從事早期療育的職能治療師、教師、與家長在實務工作上的參考。 關鍵詞：發展性協調障礙、感覺統合、職能治療介入

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The Efficacy of Sensory Integration Treatment for Children

with Developmental Coordination Disorder

Abstract

There are about 5~6% of the children have developmental coordination disorder（DCD） in Taiwan. The problems in clumsy movements of DCD affect their daily activities. Early intervention can avoid children with DCD deriving other functional limitation. However, there are few research to study the efficacy of Sensory Integration（SI）intervention for preschool children with DCD. Our purpose is to measures their basic motor ability (ex. postural muscle tone & stability), motor coordination ability, and the performance of sensory-integration relative functional activities for DCD after SI intervention.

This study is nonequivalent pretest-posttest control group design. The sample comprises 16 children with DCD combined with sensory integration dysfunction, aged 4-6 years , coming from two kindergarten in Yuan-Lin. According to caregiver’s desire, nine children were assigned to intervention group; seven children were assigned to no-intervention group. Intervention group received SI intervention for sixty minutes per session. There are totally 24 times interventions. The outcome was measured by the Movement Assessment Battery for Children－Second Edition(MABC-2), Sensory Integration functional checklist for children(SIF), and partial item of SI clinical observation. MABC-2 measured the outcome of motor coordination. SIF measured the outcome of the performance of SI relative

functional activities. Supine flexion, Prone extension, & Stability measured basic motor ability.

The results show that intervention group hasimprovement in the MABC-2, the SIF, Supine-flexion, Prone-extension, and Stability scores after Sensory integration intervention. Especially improvement in the MABC-2, the SIF and Stability scores have significant

differences in group. However, there isno significant differences between two groups. In general, under six weeks intensive intervention, intervention group improvement of basic motor ability would be better than high level motor skill and functional peformance.

The efficacy of SI intervention would be responded to the frequency and the length of intervention. We hope this study could provide clinical implication for pediatric

occupational therapist on clinical reasoning and activities design.

Key word: Developmental coordination disorder, Sensory integration, Occupational therapy

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第一章緒論 第一節研究背景與研究動機………1 第二節研究目的與問題………4 第三節名詞解釋………7 第二章文獻探討 第一節發展性協調障礙之診斷與分類………9 第二節發展性協調障礙孩童之動作表現及感覺整合………14 第三節感覺統合對於發展性協調障礙之介入………18 第四節感覺統合之評量………27 第三章研究方法 第一節研究對象………31 第二節研究設計………32 第三節研究程序………34 第四節研究工具………37 第五節介入計畫的規劃與實施………44 第六節資料的分析與處理………48 第四章研究結果與討論 第一節研究樣本的描述性分析結果………49 第二節感覺統合在「發展性協調障礙」之介入成效分析………56 第三節综合討論………63

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第五章結論與建議 第一節結論………70 第二節建議………72 第三節研究限制………77 參考文獻 中文參考文獻………78 英文參考文獻………79 附錄………84 附錄一個案基本資料………84 附錄二研究同意書………85 附錄三感覺統合十大介入要素………86 附錄四感覺統合臨床觀察－趴姿伸直、躺姿屈曲、穩定度………87 附錄五學前兒童感覺統合篩檢表………88

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表目錄

表 2-2-1 探討 DCD 亞型之研究...13 表 2-5-1 感覺統合介入動作困難孩童之相關研究 ……… …………23 表 2-5-2 感覺統合介入對動作協調有顯著正向影響之研究………25 表 2-5-3 感覺統合介入對動作協調統計上無顯著影響之研究………25 表 2-5-4 相較於其他介入法，感覺統合介入對動作協調統計上無顯著影響之研 究……….……… 26 表 3-2-1 研究設計………33 表 3-3-1 研究相關人員之學歷與年資………35 表 3-3-2 實驗組介入時間表………35 表 3-4-1 兒童動作評估量表之 4~6 歲評估項目………38 表 3-5-1 感覺統合訓練計畫………46 表 4-1-1 兩組基本資料與同質性檢定………52 表 4-1-2 兩組性別變項之同質性考驗………52 表 4-1-3 兩組在「兒童動作評估量表第二版」與「兒童感覺統合功能性評量表」不 同能力程度之同質性驗……… ……… 52 表 4-1-4 兒童動作評估量表第二版之同質性檢定………53 表 4-1-5 兒童感覺統合功能評量表之同質性檢定………55 表 4-2-1 兩組在「兒童動作評估量表第二版」之前、後測比較………57 表 4-2-2 兩組在「兒童感覺統合功能評量表」之前、後測比較………60 表 4-2-3 兩組在「躺姿屈曲、趴姿伸直、與穩定度」之前、後測比較………62

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圖目錄

圖 2-2-1 發展性協調障礙與感覺統合障礙………14 圖 2-4-1 感覺統合障礙………27 圖 3-2-1 研究架構………32 圖 3-2-2 實驗設計………33 圖 3-3-1 研究程序………36 圖 3-4-1 趴姿伸直………40 圖 3-4-2 躺姿屈曲………40 圖 3-4-3 穩定度－站姿………41 圖 3-4-4 穩定度－坐姿給阻力………42 圖 3-4-5 穩定度－推及拉………42 圖 3-4-6 穩定度－四足跪姿………43

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第一章

緒論

第一節研究背景與研究動機

在台灣，4~6 歲發展性協調障礙（Developmental coordination disorder，簡稱 DCD）孩童的盛行率約為 5.5％(徐永玟，2003)；而美國 5~11 歲發展性協調障礙兒童的發生率約為 6％（APA, 1994）。動作笨拙影響孩童的學習效率、生活品質，甚至心理社會層面的發展。隨著年紀的增長，參與活動的受限反而越多，若提供早期介入可協助孩子克服動作協調困難，減緩日後障礙的產生。近幾年來無論是臨床或是研究上，發展性協調障礙這個議題越來越受重視。發展性協調障礙兒童主要由於動作不協調影響日常生活表現，然而這樣的動作表現並不是由於神經、骨骼、感官知覺、和智力異常所導致。發展性協調性障礙的異質性大，由於年齡、障礙分類、嚴重程度、以及共病現象的影響，使動作協調問題包含許多層面，依不同的理論觀點有不同的分類。過去當發展性協調障礙一詞未被廣泛使用時，不同的學者採用不同的名詞來稱呼這群孩子(Magalhaes, Missiuna, & Wong, 2006; Pless & Carlsson, 2000; Sugden, 2007)。直到 1994 年決定採用「精神醫學統計診斷手冊第四版」（APA, 1994）的診斷標準，明確的定義發展性協調障礙之後，這名詞才被普遍使用。

Magalhaes, Missiuna, 與 Wong（2006）探討過去十年文獻中針對動作笨拙不協調的孩子所使用的名詞，包括動作笨拙（clumsy）、注意力－動作控制－知覺缺陷（deficit in attention, motor control, and perception）、發展遲緩、感覺統合障礙（sensory integration dysfunction）、書寫困難、動作協調不佳（poor motor coordination）等，並指出過去多位學者在探討發展性協調障礙這個議題時，也把感覺統合障礙的孩子納入其中。此外 Ayres 定義「感覺統合障礙」是指孩子的中樞神經系統處理來自身體和環境的感覺訊息比一般孩子沒有效率，以致於不能產生適當的行為來有效應付週遭環

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境，此種障礙不是由於中樞神經病變、感官知覺、及智力異常所影響(Bundy, Lane, & Murrary, 2002)。感覺統合障礙的孩子中，有部分孩子肢體運用不協調，他們的動作模式主要是由於感覺整合過程缺失所導致，又被稱為「感覺統合運用能力障礙」

（Sensory-based dyspraxia）(Bundy et al., 2002)。然而發展性協調障礙廣泛的包含動作不協調的個案，無論是否由於感覺統合因素造成的運用能力障礙都涵蓋其中，雖然沒有明確研究的証實發展性協調障礙和感覺統合障礙兩者的重疊性多高，可以推測感覺統合障礙的孩子是屬於發展性協調障礙中的一種亞型(Magalhaes et al., 2006)。針對此類型之發展性協調障礙兒童，臨床治療師可以依他的特性選擇適當的治療模式給予介入。感覺統合治療是介入發展性協調障礙兒童的方法之一(莊育芬、吳亭芳、莊凱嵐， 2007；Mandich, Polatajko, Macnab, & Miller, 2001a; Pless & Carlsson, 2000; Sugden, 2007)，也是小兒職能治療師常使用的治療理論(Cohn, 2001)。主要同時提供本體覺、前庭覺和觸覺的活動，改善孩童對感覺的整合和處理效率，進而提升動作協調表現。在過去的研究中，感覺統合介入對於發展性協調障礙兒童雖然在動作上有改善，但難應用到日常生活上，以至於功能表現的進步有所侷限 (莊育芬等人，2007；Pless & Carlsson, 2000; Sugden, 2007)。但發展性協調障礙孩子的異質性高，先前的研究未針對不同類別進行療效探討，因此我們將要針對「發展性協調障礙」當中有「感覺統合運用能力障礙(sensory-based dyspraxia)」的兒童進行介入成效的探討。 Pless 與 Carlsson（2000）利用後設分析（meta-analysis）分析三種介入對於疑似發展性協調障礙在動作技巧上的成效。從 1990 到 1996 年採用感覺統合介入的文獻共有九篇，其中八篇介入的對象為六歲以上學齡的孩子，只有一篇為三到五歲。這些結果顯示目前探討發展性協調障礙接受感覺統合介入的研究中，很少研究者採用六歲以下的個案。此外，六歲以前孩子的大腦可塑性高，動作協調困難的孩童若能早期接受療育，可促進神經連結及發展，降低動作困難對學業及日常生活的干擾，甚至避免

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障礙的產生，於是本研究採用學齡前的個案為樣本。

臨床上，團體和一對一治療都是常見的治療型態，過去的文獻中大部分的介入方式為一對一個別治療，鮮少以團體治療的形式介入(Pless & Carlsson,2000)。本研究希望參考臨床的治療形態，針對學齡前有感覺統合運用能力障礙(sensory-based dyspraxia) 的發展性協調障礙兒童，以團體治療方式進行 24 次的感覺統合治療，並探討介入成效。希望本研究的結果與介入計劃，能提供從事早期療育的治療師、老師、及家長在實務工作上的參考。

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第二節研究目的與問題 壹.研究目的 本研究針對感覺統合功能不足的學齡前發展性協調障礙兒童進行感覺統合治療，並探討介入成效。 貳.問題與假設 研究問題如下列陳述： 一.針對「感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在感覺統合方面之前測與後測的 表現」提出下列問題： 1-1 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在兒童動作評估量表第二版前後測的表 現分數是否有差異？ 1-2 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在兒童感覺統合功能評量表前後測的表 現分數是否有差異？ 1-3 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在躺姿屈曲前後測的表現分數是否有差 異？ 1-4 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在趴姿伸直前後測的表現分數是否有差 異？ 1-5 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在穩定度前後測的表現分數是否有差 異？二.針對「已接受感覺統合治療的發展性協調障礙兒童比沒有接受感覺統合治療 者，在感覺統合表現改變的狀態」提出下列問題： 2-1 在兒童動作評估量表第二版前後測分數差，有接受治療及無治療的發展性協調 障礙兒童之間是否有差異？ 2-2 在兒童感覺統合功能評量表前後測分數差，有接受治療及無治療的發展性協調

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障礙兒童之間是否有差異？ 2-3 在躺姿屈曲前後測分數差，有接受治療及無治療的發展性協調障礙兒童之間是 否有差異？ 2-4 在趴姿伸直前後測分數差，有接受治療及無治療的發展性協調障礙兒童之間是 否有差異？ 2-5 在穩定度前後測分數差，有接受治療及無治療的發展性協調障礙兒童之間是否 有差異？ 參、研究假設 本研究之研究假設如下：一.經感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在感覺統合相關測驗表現分數有差異，且達顯著意義。 1-1 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在「兒童動作評估量表第二版」前測與 後測間有差異，且達顯著意義。 1-2 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在「兒童感覺統合功能評量表」前測與 後測間有差異，且達顯著意義。 1-3 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在「躺姿屈曲」前測與後測間有差異， 且達顯著意義。 1-4 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在「趴姿伸直」前測與後測間有差異， 且達顯著意義。 1-5 感覺統合介入後，發展性協調障礙兒童在「穩定度」前測與後測間有差異，且 達顯著意義。

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二.經感覺統合介入後，實驗組和控制組在感覺統合相關測驗之前後測的進步程度有差異，且達顯著意義。 2-1 在「兒童動作評估量表第二版」前後測分數差，有接受治療的發展性協調障礙 兒童與無治療者間有差異，且達顯著意義。 2-2 在「兒童感覺統合功能評量表」前後測分數差，有接受治療的發展性協調障礙 兒童與無治療者間有差異，且達顯著意義。 2-3 在「躺姿屈曲」前後測分數差，有接受治療的發展性協調障礙兒童與無治療者 間有差異，且達顯著意義。 2-4 在「趴姿伸直」前後測分數差，有接受治療的發展性協調障礙兒童與無治療者 間有差異，且達顯著意義。 2-5 在「穩定度」前後測分數差，有接受治療的發展性協調障礙兒童與無治療者間 有差異，且達顯著意義。

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第三節名詞解釋

針對研究主題及研究設計，將名詞解釋分述如下：

壹.發展性協調障礙（Developmental Coordination Disorder, DCD）

美國精神醫學會的精神醫學統計診斷手冊第四版修正版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-IV）定義發展性協調障礙兒童須符合下列四項診斷標準：一.日常活動中，動作協調相關表現顯著低於其年齡或智力應有的水準，動作協調有顯著缺陷。二.動作上的缺陷，明顯影響學業表現與日常生活作息。三.此障礙並非一般醫學狀況或一般生理疾病，如小兒麻痺、腦性麻痺、半癱、肌肉萎縮症、或普遍性發展遲緩所造成，也不符合廣泛性發展遲緩的診斷標準。四.若有智力障礙，此動作上的困難遠超過一般發展遲緩的發展問題。 本研究所指的發展性協調障礙兒童是由兒童動作評估量表－第二版（Movement Assessment Battery for Children－Second Edition, MABC-2）評估，百分等級分數小於於 15％，且無神經骨骼損傷及智能障礙者稱之。

貳.感覺統合障礙（Sensory Integration Dysfunction）

中樞神經系統在處理前庭覺、觸覺、及體感覺的過程中有所缺失，而導致感覺調節不足、動作計畫不佳、或兩者兼具，此外須排除有明顯神經功能、感官知覺缺損及認知受損的情形。動作計畫不佳的孩子又稱為「感覺統合運用能力障礙」（Sensory-based dyspraxia）。本研究中所指的感覺統合功能不足孩童存在「感覺統合運用能力障礙」，經由「兒童感覺統合功能評量表」測量百分等級落於 73％以上，次項目「肢體感覺運用」百分等級也落於 73％以上者稱之。

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參.感覺統合成效

本研究之感覺統合成效採用「兒童動作評估量表第二版」、「兒童感覺統合功能評量表」、「趴姿伸直（prone extension）」、「躺姿屈曲（supine flexion）」、及「穩定度（stability）」測驗評估，探討感覺統合介入前後在動作協調、功能表現、及姿勢控制的表現差異。

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第二章

文獻探討

第一節發展性協調障礙之診斷與分類 壹.發展性協調障礙之診斷 過去「發展性協調障礙」這名詞由於沒有明確的定義，未被普及使用。描述這群孩子的名詞眾說分云，使學術上及臨床上溝通有所阻礙。1994 年在加拿大安大略省倫敦市的討論會議中，有多位研究動作協調的專家一致同意在美國精神醫學統計診斷手冊第四版修正版（DSM-IV）的診斷標準(Henderson, 1994)。標準如下：一.日常活動中，有關動作協調的表現顯著低於其年齡或智力應有的水準，動作協調有顯著缺陷。二.動作上的缺陷，明顯影響學業表現與日常生活作息。三.此障礙並非一般醫學狀況或一般生理疾病，如小兒麻痺、腦性麻痺、半癱、肌肉萎縮症、或普遍性發展遲緩所造成，也不符合廣泛性發展遲緩的診斷標準。四.若有智力障礙，此動作上的困難遠超過一般發展遲緩的發展問題。

依據 DSM-IV 的診斷標準，Wright 與 Sugden（1996）統整出診斷 DCD 的三個主要標準(Wright & Sugden, 1996b)：第一，呈現嚴重的動作障礙，或動作表現明顯低於同年齡的孩子。第二，在功能上已經影響到日常生活。第三，動作表現並非由於智力及任何已知的生理疾病造成。DSM-IV 的質性診斷標準可能會流於主觀，且並不能找出明確的切結點來判孩子是否有 DCD，於是仍需標準化的評估工具來檢視，是否孩子的動作能力比同年的孩子差，及影響日常生活功能的程度。於是 Civetta 與 Hillier （2008）建議診斷標準一應採用常模參照的工具評估，而診斷標準二可採用效標參照的評估工具評估(Civetta & Hillier, 2008)。

然而目前診斷DCD沒有黃金診斷工具，使用的標準化評估工具有：兒童動作評估量表（Movement Assessment Battery for Children, M-ABC）(Civetta & Hillier, 2008; Clark,

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Smiley-Oyen, Getchell, & Whitall, 2005; Geuze, Jongmans, Schoemaker, &

Smits-Engelsman, 2001; Missiuna, Rivard, & Bartlett, 2006; Wright & Sugden, 1996b)、 Bruininks-Oseretsky孩童動作能力測試（Bruininks-Oseresky Test of Motor Proficiency, BOTMP）及皮巴迪動作發展量表第二版（Peabody Developmental Motor Scale, 2nd edition, PDMS-2）(Civetta & Hillier, 2008; Geuze et al., 2001; Missiuna et al., 2006)。臨床和研究者會依照不同的目的選取評估工具。在DCD的篩選和特徵的描述上最常使用的評估工具為BOTMP及M-ABC。Missiuna等人(2006)比較BOTMP和M-ABC，表示 BOTMP的測驗項目多、施測時間長、信效度不夠完整、常模老舊、以及不能完全定義出動作問題。相較於M-ABC施測簡單、花費時間短，對於注意力不足的個案更能測出其動作表現。雖然仍有信效度的問題，但在臨床的應用價值上大於缺點。適合用來篩檢出有DCD風險的孩子，並且了解這群孩子的動作特點(Geuze et al., 2001; Missiuna et al., 2006)。

動作檢核表則有M-ABC checklist，評估孩子日常生活中所會使用的功能技巧，可由家長或是老師，孩子親近的人來填寫。另外還有「發展性協調障礙問卷」（the Developmental Coordination Disorder Questionnaire, DCDQ），由父母填寫，以父母的觀點來看孩子的動作表現。因為DCD異質性高、存在共病現象、以及沒有確切適合的診斷工具，有些研究會採用一個以上的評估工具施測(Civetta & Hillier, 2008; Geuze et al., 2001; Missiuna et al., 2006)。如Wright和Sugden (1996)年分別採用M-ABC checklist及 M-ABC為新加坡的孩童做兩階段的篩選(Wright & Sugden, 1996b)。Civetta與Hillier （2008）則採用DCDQ及M-ABC篩選澳洲的孩子是否有DCD(Civetta & Hillier, 2008)。

台灣本土的研究中，多數採用兒童動作評估量表（Movement Assessment Battery for Children, M-ABC）且以15％為切結點來篩選發展性協調障礙兒童。研究發現4~6歲學齡前兒童的盛行率為5.5％(徐永玟、許天威、蕭金土，2003)，7~8歲學齡兒童的盛行率為13％(林冠宏、吳昇光，2002)；陳福成與吳昇光（2004）篩選409位九到十歲的孩

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童，分別以5％及15％的比率，區分出發展性協調障礙的盛行率為25％，疑似發展性協調障礙的盛行率為13％。然而，美國DSM- IV指出5~11歲發展性協調障礙兒童的發生率約為6％，相較之下，除了學前兒童的比率相當外，在台灣學齡兒童的盛行率有年紀越大比率越高的趨勢，早期的發現介入可以減低障礙的產生。 貳.發展性協調障礙之分類 在 1994 年後陸續有文獻探討 DCD 兒童亞型的存在，並以動作特徵細分種類。 Hoare (1994)針對 80 位 6~9 歲的發展性協調障礙孩童進行因素分析，分成五個次族群，發現並非所有 DCD 孩童都有視知覺的問題，知覺測驗表現好不代表動作表現也好(吳昇光、蔡佳良，2006；Visser, 2003)。Wright 與 Sugden（1996）採用 M-ABC 分類 DCD 的孩童，結果找出了四個次族群，第一群為每一個測驗項目都有小部分的障礙。第二群則在接球表現上特別差者。第三群則是對於環境改變、及接球能力表現較差者。第四群為手部操作速度和動態平衡表現差者。Macnab 等人(2001)，採因素分析分成了另外五個次族群。第一群為視覺功能失調；第二群為靜態平衡及複雜粗大動作表現差者；第三群則在所有的項目表現都差；第四群動作覺及精細動作表現差；第五群則動作覺表現好，但跑步差(吳昇光、蔡佳良，2006；Visser, 2003; Wright & Sugden, 1996a)。林冠宏(2002)針對 421 位 10 歲的 DCD 孩童，採用 M-ABC 的項目做集群分析，結果分成了四個次族群。第一群主要傾向於平衡能力較差，但也合併部份手部操作及球類技巧的問題；第二群為全面性障礙的類型，包括手部操作靈活度、球類丟接技巧、平衡能力均表現的較差。第三群在球類技巧較差。第四群為手部操作靈活度較差的次族群。分類的結果雖有雷同之處，但依評估工具和分析因素不同而有不同的結果。表 2-2-1 列出上述研究所測量分析的因素和分類的結果。在 DCD 孩童的縱向研究中發現，不同年齡層所屬的次族群也會有所不同。有些症狀隨著年齡增長而有所改善，有些則持續存在，甚至可再分裂成數個次族群(吳昇光、蔡佳良， 2006)。另外，DCD 和其他疾病的共病程度也會影響到分類的結果。DCD

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最常共同存在的診斷疾病為學習障礙和注意力不足過動症。Kaplan(1998)提出 DCD 孩子中有 56％同時存在學習障礙的症狀，有 41％共同存在注意力不足過動症的症狀。此外學習障礙中有 42％有注意力不足過動症，而注意力不足過動症有 63％的比例有學習障礙。DCD 可能和一個或數個疾病症狀同時存在(Visser, 2003)。

Bundy 和 Murray(2002)整合 Ayres 的理論將感覺統合障礙（Sensory Integration Dysfunction）分為「感覺調節障礙」和「感覺統合運用能力障礙」兩種型態。其中感覺統合運用能力障礙的孩子動作笨拙、緩慢，從事新的活動常常會感到困難或失敗。當活動需要身體姿勢轉換、配合動作時間點、或有較多的動作順序時，會感到很大的挑戰性。此外，動作的模仿上有困難，進行投擲活動常常不能擲中目標。他們和發展性協調障礙的動作特徵一樣，有肢體運用不協調、動作笨拙沒有效率的情形，但感覺統合運用能力障礙是由於中樞神經系統不能有效的整合前庭覺、本體覺和觸覺等訊息，使的動作在計畫執行上沒有效率，而造成動作的不協調。依據這樣的定義於是有許多文獻把感覺統合運用能力障礙的孩子列為 DCD 的亞型之一(吳昇光、蔡佳良， 2006；Magalhaes et al., 2006; Mandich, Polatajko, Macnab, & Miller, 2001b; Pless & Carlsson, 2000)。感覺統合障礙和 DCD 之間的關係可以由圖 2-2-1 呈現。感覺統合障礙和 DCD 兩者之間有部分重疊的情形，而透過感覺統合觀點可解釋部份 DCD 的動作笨拙是由感覺處理沒有效率造成，在某些情緒、行為方面問題可能是由感覺調節障礙 所影響(Geuze et al., 2001)。 次族群的探討主要希望能更明確的了解 DCD 的病因、預後，並依照類似症狀的族群找出更有效的介入策略。儘管有許多研究討論發展性協調障礙的次族群，但對於預後和病因的探討上並未加以著墨，也未聯結到神經影像研究，以找出特定腦區的功能異常。不過依據 DCD 的特徵，他們部分的動作問題可能由於感覺動作整合不良的影響。本研究利用感覺統合治療介入運用能力障礙的 DCD 孩童（如圖 2-2-1 斜線部分），希望透過感覺整合效率的提升來增進動作協調的品質，以減少障礙的產生。

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表 2-2-1 探討 DCD 亞型之研究 作者年代 分析因素 亞型分類結果 Hoare(1994) 1. 視知覺 2. 視覺動作整合 3. 手部操作靈敏度 4. 運動覺敏銳度 5. 平衡 6. 跑步速度 1. 跑步速度及運動覺敏銳度低於平均值，但靜態平衡及手部操作靈敏度高於平均值。 2. 視知覺和視覺動作整合不錯，但運動覺和平衡較差。 3. 所有項目低於平均值，尤其視知覺和動作覺。 4. 視知覺差，動作覺較好，兩者處理過程明顯不同。 5. 動作表現明顯低於平均值，也低於動作覺和視知覺的表現。 Wright & Sugden (1996) 1.環境改變 2.手部快速操作 3.接球能力 4.動態平衡 1.所有的因子均有小部分的障礙。 2.對外的適應能力差，尤其在接球表現上。 3.環境改變、及接球能力表現差。 4.手部操作速度和動態平衡表現差。 Macnab et al.(2001) 1. 手部操作靈敏度 2. 平衡 3. 粗大動作能力和 Hoare(1994)比較 1. 視覺功能失調 2. 靜態平衡及複雜粗大動作表現差。 3. 所有的項目表現差。 4. 動作覺及精細動作表現差。 5. 動作覺表現好，但跑步差。林冠宏（2002） 1.手部操作靈活動 2.平衡 3.球類技巧 1. 主要傾向於平衡能力較差，但也合併部份手部操作及球類技巧的問題。 2. 全面性障礙的類型，包括手部操作靈活度、球類丟接技巧、平衡能力均表現的較差。 3. 球類技巧較差的一群。 4. 手部操作靈活度較差的次族群。資料來源：研究者整理

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圖 2-2-1 發展性協調障礙與感覺統合障礙

資料來源：revised from “Sensory Integration : Theory and practice (2nd ed., p.6),” by A. C. Bundy, 2002, philadelphia: F.A. Davis Company.

感覺統合障礙 感覺統合運 用能力障礙 感覺調節障礙 發展性協調障礙

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第二節發展性協調障礙孩童之動作表現及感覺整合 DCD在家和學校的動作表現皆比一般孩子差(王湉妮，2006 ;吳昇光、蔡佳良， 2006)。在日常生活裡，吃飯、如廁、盥洗、及穿衣等活動都包含精細動作和粗大動作。 DCD粗大動作的問題可能表現在穿衣服動作緩慢、沒有效率、無法站姿下獨自穿褲子等。精細動作方面可能有牙膏擠太多、用湯匙吃飯常會灑出來、牙膏對不準牙刷、不會使用筷子、扣釦子、綁鞋帶等問題。在學校裡，學前兒童常需要透過實際的操作如積木的推疊、拼圖、剪紙等來學習；透過動態的活動如跑步、球類活動、跳繩、騎腳踏車和同儕互動建立關係，由競爭活動中建立出自我概念、成就感、及自信心。學齡期的DCD運筆沒有效率、辨識度差，常因此被教師轉介(Miller, Missiuna, Macnab, Malloy-Miller, & Polatajko, 2001)。動作的不協調深深影響日常生活和學業的表現，使 DCD在活動參與以及社會互動上受限，並且衍生出自我價值差、低自尊、情緒和行為問題。在臨床上 DCD 孩童常見的動作特徵如下：動作及反應速度慢，和時間相關的活動有控制上的困難，如接球、賽跑、打羽球等，難以在適合的時間做反應。力量控制差，例如運筆時握筆過度用力。無法很快適應新的動作要求、動作容易受到干擾(吳昇光、蔡佳良，2006)。在 DCD 的亞型研究中，研究者採用許多測驗分類 DCD，我們從研究的結果可以發現 DCD 在動作平衡、球類技巧、跑步速度、和精細動作的問題存在(林冠宏，2002； Visser, 2003; Wright & Sugden, 1996a)。而感覺處理上則有感覺整合的問題，特別是視知覺和運動覺(吳昇光、蔡佳良，2006；Visser, 2003)。DCD 異質性高，這些領域的表現困難不一定會出現在同一位孩子上。Missiuna 等人(2006)對於 DCD 孩子的動作特徵及動作學習能力做以下解釋：他們認為 DCD 難以偵測出動作是否有誤，且修正動作的回饋機制沒有效率，以致於動作笨拙不精確，以及學習上需比同年的孩子花更多時間。此外，在技巧的類化和轉移有困難，難以類化到不同情境，同樣的技巧難以轉移

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到類似的活動。DCD 難以分析活動的要求，以及解釋環境中的特徵提示。當環境改變時難以立即的調整，不了解及難以預測本身的動作表現(Missiuna et al., 2006)。

由 DCD 的動作特徵可以得知 DCD 的動作控制存在缺陷。動作控制包含動作和感覺要素。動作表現需藉由感覺回饋系統來修正或執行動作，感覺和動作表現間有密不可分的關係(吳昇光、蔡佳良，2006；Hirabayashi & Iwasaki, 1995; Inder & Sullivan, 2005)。學前的孩子在感覺整合方面的神經發展，相較於動作處理過程慢，且不同感覺的發展成熟期並不一致。Hirabayashi 及 Iwasaki(1995)採用重心平衡儀畫出的姿勢圖（posturography）來分析本體覺、視覺和前庭覺的發展，這些感覺皆為姿勢控制中所需具備的感覺要素。研究結果發現孩子能開始有效的使用本體感覺大約在 4 到 6 歲，視覺功能的成熟約在 15 歲，而前庭功能最受爭議，孩子即使到 14~15 歲時也不一定會達到成人的程度。由此可知這三種感覺成熟的順序為本體覺、視覺、最後是前庭覺，感覺整合的發展從三歲以後甚至到 15 歲也可能尚未達成完全成熟的程度(Hirabayashi & Iwasaki, 1995)。許多研究指出 DCD 的孩子在感覺整合過程中比一般孩子不成熟且沒有效率，這樣導致中樞神經系統無法有效的計畫、組織動作反應。Wilson 及 Mckenzie(1998)採用後設分析研究 DCD 的訊息處理能力，分析 50 篇文獻總共 983 位 DCD 及 987 位控制組，樣本年齡界於 5~16 歲。發現 DCD 可能主要有以下三種訊息處理問題：（1）視覺空間處理能力（visual-spatial processing），（2）運動知覺（kinaesthetic percetion），（3）跨模式整合能力（cross-modal integration），跨模式整合能力是指兩種感覺系統訊息之間的轉換，例如觸摸積木知道積木的形狀(Wilson & McKenzie, 1998)。很少文獻研究學前 DCD 的感覺處理情形，但 Coleman, Piek, 與 Livesey（2001）比較 4~5 歲 DCD 和一般發展孩童的運動覺。研究發現 DCD 孩子的運動覺比一般孩子差，即使過了一年再施測兩者的運動覺皆有改善，但 DCD 的運動覺仍然較差(Coleman, Piek, & Livesey, 2001)。

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近期的研究中，以不同的實驗設計也發現 DCD 在感覺處理的不成熟。Inder 與 Sullivan（2005）利用電腦感覺組織測試（computerized Sensory Organization Test, SOT）來測試四位 8~12 歲的發展性協調障礙孩童，在六種不同的感覺情境下的平衡反應和三種感覺採用之比例。DCD 孩子平衡反應比一般孩子低一到兩個標準差。當測試情境為視覺干擾或搖晃的地面，以提供不正確的視覺和體感覺時，平衡分數下降且跌落的次數增加。測試的情境為閉眼加上搖晃的地面、及視覺干擾加搖晃地面兩種更複雜的情境時，平衡表現明顯更差。結果顯示四位 DCD 孩童的視覺、體感覺、及前庭覺比同年的孩童不成熟，尤其會表現在平衡能力上(Inder & Sullivan, 2005)。

O'Brien, Willians, Bundy, Lyons, 與 Mittal（2008）研究影響發展性協調障礙孩童協調的重要機制。探討 16 位 6 到 10 歲發展性協調障礙協調的孩子，分別對於視覺、前庭覺、及振動-觸覺刺激（vibrotactile）做出四種難易不同動作任務的刺激-反應時間（stimulus-response time），來證實中樞神經從感覺接收到動作產生之間的處理效率。結果顯示年幼（6~7 歲）比較年長（9~10 歲）的 DCD 孩童反應慢。相較於無協調障礙的孩子，DCD 對於視覺和振動-觸覺（vibrotactile）刺激的反應較慢，且任務越複雜時越明顯。結果認為對於振動-觸覺刺激（vibrotactile）處理不佳可能是造成動作協調困難的原因之ㄧ(O'Brien, Willians, Bundy, Lyons, & Mittal, 2008)。

DCD 的動作問題和感覺處理過程的缺陷有密切的相關性存在，尤其在運動覺、視覺空間、和多種感覺整合方面。治療師可藉由改善孩子的感覺處理效率，來改善 DCD 孩童的動作表現。

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第三節感覺統合對於發展性協調障礙之介入

關於 DCD 孩童的介入，在過去的文獻中主要分為兩大介入方向，一個主要建立動作技巧的基礎，藉由重要缺失的改善，技巧性或功能性動作表現也會有所改善，此法被稱為「由下而上」介入策略（Bottom up approach），屬於傳統的介入策略。新的介入策略則強調環境、情境、及功能性，稱為「由上而下」介入策略（Top down approach） (莊育芬等人，2007；Mandich et al., 2001a; Missiuna et al., 2006)。前者包括感覺統合治療（sensory integration therapy）、過程導向治療（process-orientated therapy）、知覺動作訓練（perceptual motor training）。後者包括：任務導向介入（task-specific

intervention）、認知導向介入（cognition approach）、認知導向日常職能表現（cognitive orientation to daily occupational performance, CO-OP）。以下針對每一種介入作簡單的描述： 壹.「由下而上」介入策略（Bottom up approach） 「感覺統合治療」主要提供前庭覺、本體覺和觸覺，改善孩子感覺處理的效率，活動中大量使用懸吊系統，誘發孩子做出適應性的行為反應。「過程導向治療」則假設 DCD 的孩童有運動覺的問題，針對運動覺進行介入，有助於動作表現的改善。「知覺動作訓練」在臨床上常用來介入輕微的動作問題，提供廣泛且多元的感覺動作經驗給孩子，認為改善知覺處理可以有效的改善動作行為。(莊育芬等人， 2007；Mandich et al., 2001a; Missiuna et al., 2006)

貳.「由上而下」介入策略（Top down approach）

「工作導向介入」強調在孩子的生活環境中直接教導功能技巧，降低活動受限的情形以及提升參與的程度。關心孩子、動作表現、和環境之間的相互關係。將一項任務的分為好幾個步驟，把每一個步驟分開來教導，之後連結每個步驟形成一個完整的任務。此介入強調技巧的轉移和類化。雖然 Mandich（2001）研究顯示在轉移和類化上未被觀察到，但在技巧的獲得上是不錯的介入策略。

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「認知策略介入」（cognition approach）強調採取認知策略或問題解決技巧，經不斷的練習來獲得成功的動作表現。使孩子學會偵測自己的動作表現、自我反省評估、可以順應各種情境。認知策略的學者 Bouffard 與 Wall 在 1990 年提出改善動作的五個步驟：找出、定義問題、解釋描述問題、計畫的建構、計畫的執行、評估計畫的過程 (Mandich et al., 2001a)。近期認知策略介入對於 DCD 發展出新的介入模式，稱為「認知導向日常職能表現」（cognitive orientation to daily occupational performance,

CO-OP），以口語的方式自我指導和檢核，並提出四個階段：我要做些什麼（定目標）、我將如何做（擬定計畫）、馬上執行（執行）、我的計畫成效如何（檢核）(Polatajko et al., 2001)。本研究的發展性協調障礙孩童存在感覺統合問題，為了探討感覺整合功能的改善對於動作協調的影響，採用感覺統合介入最為合適。此外，研究的對象為學齡前的孩童，DCD 孩童在學前可能並未呈現出功能性的問題存在，反而隨著年紀越大功能性障礙才越來越浮現(Geuze et al., 2001)。他們在動作技巧形成之前需要具備一定的基本能力，例如孩童在學會單腳站之前應要有足夠的下肢肌肉力量和感官知覺能力才能執行。而且在認知和認知導向日常職能表現策略中，學齡前的孩子未具有足夠的認知來有效運用它。因此，對於學前的孩子採取的策略，仍然以傳統的介入策略占較多的比重。回顧感覺統合介入文獻，文中常採用的樣本診斷為學習障礙、感覺統合障礙，雖然這些樣本可能有動作問題，但少有被診斷為 DCD(Humphries, Wright, Snider, & McDougall, 1992; Vargas & Camilli, 1999)。感覺統合障礙的孩子不一定會被診斷為發展性協調障礙，可能單純只有感覺調節的問題。DCD 和感覺統合障礙並不畫上等號，但確定的是感覺統合障礙中的運用能力障礙是屬於或疑似 DCD(吳昇光、蔡佳良，2006； Magalhaes et al., 2006)。

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合治療及 Le Bon Depart 療法，Le Bon Depart（簡稱 LBD）是一種融入音樂及韻律的知覺動作訓練，介入理念認為透過孩子韻律感進步對於動作表現也會有正面的影響。每位個案在處理期時交替接受兩種治療，介入順序可為感覺統合治療接續 LBD 治療或是先接受 LBD 再接受感覺統合治療。研究結果顯示感覺統合的治療效果未比新療法的效果好(Leemrijse, Meijer, Vermeer, Ader, & Diemel, 2000)。表格 2-5-1 整理 1992 年以後感覺統合介入動作困難孩童之相關研究。其中有五篇研究的結果顯示感覺統合介入對動作困難孩童在動作表現上有明顯改善(徐永玟等人，2003；Humphries, Wright, McDougall, & Vertes, 1990 ; Humphries et al., 1992; Kaplan, Polatajko , Wilson ,& P.D., 1993; Wilson, Kaplan, Fellowes, Gruchy, & Faris, 1992)，但 Wilson, Pollock, Kaplan, Law 及 Faris（1992）的研究中顯示動作困難孩童的動作表現在介入後雖有改善但未達顯著差異。

感覺統合治療和其他介入法的比較方面，有三篇研究和知覺動作訓練相比 (Humphries et al., 1990; Humphries et al., 1992; Polatajko, 1991)，只有在 Humphries, Wright, McDougall,與 Vertes (1990）的研究中感覺統合治療比知覺動作介入在「感覺動作」上有明顯進步，而在 Humphries, Wright, Snider, 與 McDougall (1992) 的研究中感覺統合比知覺動作訓練在「動作計畫」上有明顯改善。這三篇研究中皆顯示感覺統合訓練及知覺動作介入兩種療法對動作表現上皆有助益，但感覺統合療法未必比知覺動作介入佳。此外，Wilson 等人 (1992) 的研究將感覺統合介入和學校教學法比較，結果動作及學業都有改善，但統計上無顯著差異(Wilson et al., 1992)。Kaplan, Polatajko, Wilson,與 Fair (1993) 則比較感覺統合、知覺動作訓練、及學校教學法三種介入的成效，三種治療對學業及動作皆有改善，但 SI 和其他兩種介入間則無差異(Kaplan, Polatajko, Wilson, & Faris, 1993)。除了感覺動作外的測驗項目，Polatajko（1991）及 Kaplan 等人（1993）的研究都顯示感覺統合介入可有效改善學業表現，而徐永玫等人 (2003)的研究則提出感覺統合介入可以有效改善注意力以及過高的活動量。

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依據上述研究，感覺統合介入在動作方面皆有進步，但進步程度未必都達統計上的顯著差異。針對研究結果整理出表 2-5-2、表 2-5-3、及表 2-5-4，分別列出「感覺統合介入對動作協調有顯著正向影響之研究」、「感覺統合介入對動作協調統計上無顯著影響之研究」及「相較於其他介入法，感覺統合介入對動作協調統計上無顯著影響之研究」。本研究假設發展性協調障礙兒童經感覺統合介入後在感覺統合相關表現有顯著差異。在表 2-5-2 與表 2-5-3 列出經感覺統合介入後對動作協調有正向影響、與無統計上顯著影響之研究，這些研究大部分採用控制組來了解介入的效果，以及調控發展因素對研究的影響，此外在 Humphries (1990)、Polatajko (1991)、Humphries (1992)與 Kaplan (1993)另外加入一組接受知覺動作介入訓練的個案做為對照組，比較介入效果的不同造成的影響。在表 2-5-4 中，Wilson (1992)與 Leemrijse (2000)未使用控制組，只採用實驗組與對照組比較不同介入的介入效果。本研究採用「兒童動作評估量表第二版」來評估介入後動作協調上的改善。在感覺統合介入動作困難孩童之研究顯示，有許多的研究採用「Bruininks-Oseretsky 孩童動作能力測試」（Bruininks-Oseresky Test of Motor Proficiency, BOTMP）評估感覺統合介入後動作協調的改善( Humphries et al., 1990; Humphries et al., 1992; Kaplan et al., 1993 ; Polatajko, 1991; Wilson et al., 1992)。而徐永玟等人(2003)與 Leemrijse (2000)則採用「兒童動作評估量表」。Humphries (1992)、 Wilson (1992)、與 Kaplan (1993)採用感覺統合臨床觀察為評估感覺統合的介入成效的工具之ㄧ；徐永玟等人(2003)只採用感覺統合臨床觀察中的「趴姿伸直」來評估。本研究在感覺統合臨床觀察上則採用「趴姿伸直」、「躺姿屈曲」、及「穩定度」評估介入後基礎動作能力的表現。在樣本年齡方面，大部分的研究樣本介於 6~9 歲，而徐永玟(2003)採用 4~7 歲的學齡前兒童。在經感覺統合介入後對動作協調有正向影響之研究中(表 2-5-2)， Humphries (1990)介入頻率為每週 1 次共 24 次; Humphries (1992)修改介入頻率為每週

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3 次共 24 次; 徐永玟(2003)介入頻率為每週 2 次共 24 次，這些研究每次治療時間約一個小時，介入時間 8 週至 6 個月不等。Polatajko (1991)感覺統合介入對動作協調無統計上的顯著差異，介入的頻率為每週 1 次、每次 1 小時、共 24 次。總結上述的研究，研究的樣本大部分為學齡，介入頻率為每週 1 到 3 次，每次治療時間約為一個小時，介入時間大部分多於三個月(徐永玟等人，2003；Humphries et al., 1990; Humphries et al., 1992; Kaplan et al., 1993; Ottenbacher, 1983; Polatajko, 1991; Wilson et al., 1992)。

感覺統合治療為臨床職能治療師常用的介入(莊育芬等人，2007 ; Mandich et al., 2001a; Missiuna et al., 2006; Pless & Carlsson, 2000; Wilson, 2005 )。Kimbal 認為感覺統合可處理 DCD 潛在性的問題，藉由基礎能力的改善，不僅改善孩子的協調性，使孩子能更完全融入遊戲、自我照顧、及學校生活，對孩子的生活可能有深遠的影響(吳昇光、蔡佳良，2006)。有學者認為 DCD 孩童除了處理個案的動作問題外，次要問題如情緒、行為、社會互動等次要問題，也需要一起處理，儘量減少孩子在活動參與上的受限(Missiuna et al., 2006)。本研究採用「兒童動作評量表第二版」、「兒童感覺統合功能評量表」、「趴姿伸直」、「躺姿屈曲」、及「穩定度」測驗，測量發展性協調障礙孩童在動作協調、姿勢張力、穩定度、及動作相關功能性表現，能更進一步了解感覺統合介入對發展性協調障礙孩童動作上的影響。

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表 2-5-1：感覺統合介入動作困難孩童之相關研究 作者/年代介入策 略 樣本診斷、年 齡、人數 介入頻率 評估項目 （依變相） 結果 Humphries et al.,1990 SI PMT No treat. SID+LD，6 歲 ~8 歲 2 月每組 10 位，共 30 位 1 次/週，共 24 週感覺動作認知、語言學業 SI 在感覺動作上比其他兩組有明顯的改善且達顯著差異，但在認知、語言、學業則沒有顯 著的差異。 Polatajko, 1991 SI PMT No treat. SID+LD，6~8 歲 SI（35 人）、 PMT（32 人）、 No treat （13 人） 1 小時/ 週，24 週學業動作表現 SI 及 PMT 組間無差異，但兩組在學業及動作皆有進步。 Humphries et al., 1992 SI PMT No treat SID+LD，5~9 歲 103 位孩子隨機分組 3 次/週，1 小時/次，共 24 週動作語言學業（視知覺、運筆、仿畫、認知、自我概念）在動作上，SI 及 PMT 組比無介入者有明顯進步，且達顯著差異。PMT 主要在粗動作表現比其他兩組好，而 SI 則在動作計畫上有明顯改善。其他則無組間差異，代表動作介入和學校相關表現無直接相關。 Wilson et al., 1992 SI（14） tutoring （15） LD 且動作困難，5~9 歲 SI 組 14 人 Tutoring 組 15 人共 29 位個案 50 分/次， 2 次/週，共 48 次，6 個月粗大、精細動作、視覺動作技巧、學業能力、行為 SI 及 tutor 組對動作及學業都有改善，但統計上無顯著差異。

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表 2-5-1（續） 作者/年代介入策 略 樣本診斷、年 齡、人數 介入頻率 評估項目（依 變相） 結果 Kaplan, et al.,1993 SI Tutoring PMT LD+SID 5~8 歲研究一 29+研究二 67 位，共 96 位合併 Polatajkoet al.,1991 及 Wilson, et al., 1992 之研究學業動作三種治療對學業及動作皆有改善。但 SI 和其他兩種介入間則無差異。 Leemrijse et al.,2000 Le Bon Depart SI DCD，6~8 歲 6 位（5 男 1 女） BSIL BD BLBD SI 個案隨機接受以上兩種處理期。而且接受 4 次評估手部操作平衡球類技巧動作計畫父母的焦慮程度新的療法在各個變項中有顯著的進步。感統療法對於父母的焦慮程度有明顯改善。新療法介入後的進步比感統介入後的進步程度大。徐永玟等人，2003 SI No treat. DCD，4~7 歲實驗組 13 位，對照組 10 位，共 23 位一對一， 50 分/次， 2 次/週共 24 次，共 3 個月 Movement ABC 動作協調、視覺動作整合、運動覺、動作精確度測驗、感覺史、兒童活動量、手指區辨測驗、伸展測驗結果發現感覺統合對 DCD 有具體的治療效果，可改善他們的動作協調能力，尤其是粗大動作的協調，也可改善過高的活動量與注意力的問題。註：SI：感覺統合治療；PMT：知覺動作訓練；No treat.：未接受治療；tutor：教育教 學法；LD：學習障礙；SID：感覺統合障礙；LBD：Le Bon Depart 介入法的縮 寫；B：為基線期。資料來源：研究生整理。

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表 2-5-2:感覺統合介入對動作協調有顯著正向影響之研究

作者/年代 篇名 結果/影響

Humphries et al.,1990

The efficacy of sensory integration therapy for children with learning disability 經感覺統合介入之組別比接受知覺動作訓練與未接受訓練的組別在感覺動作上有明顯的改 善，且達顯著差異。 Humphries et al., 1992

A comparison of the effectiveness of sensory integrative therapy and perceptual–motor training in treating children with learning disabilities

在動作上，接受感覺統合介入組比無介入者有明顯進步，且達顯著差異。和其他組別相比，接受感覺統合治療組，尤其在動作計畫上進步最明顯。 Kaplan, et al.,1993 Reexamination of sensoryin-tegration treatment : acombination of two efficacy studies 感覺統合治療對動作有明顯的改善。但和知覺動作訓練與教育教學法之間無差異。徐永玟等人，2003 台南市發展性動作失調學齡前兒童之鑑定過程與感覺統合治療效果之研究感覺統合對 DCD 有具體的治療效果，可改善他們的動作協調能力，尤其是粗大動作的協調，此外也可改善過高的活動量與注意力的問題。資料來源：研究生整理。 表 2-5-3:感覺統合介入對動作協調統計上無顯著影響之研究 作者/年代 篇名 結果/影響 Polatajko, 1991

The Effect of a Sensory Integration Program on Academic Achievement, Motor Performance, and Self-Esteem in Children Identified as Learning Disabled: Results of a Clinical Trial

接受感覺統合介入後，在動作表現有進步，但未達統計顯著差異。

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表 2-5-4：相較於其他介入法，感覺統合介入對動作協調統計上無顯著影響之研究 Wilson et

al., 1992

The efficacy of sensory integration treatment compared to tutoring

與教育教學法相比，感覺統合治療對動作及學業都有改善，但統計上無顯著差異。 Leemrijse

et al.,2000

The efficacy of Le Bon Depart and

Sensory Integration treatment for children with developmental coordination

disorder: a randomized study with six single cases 與 LBD 新療法相比，感覺統合療法介入後，在動作協調與動作計畫表現上有改善，且統計上未達顯著差異。資料來源：研究生整理。

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第四節感覺統合之評量

根據感覺統合理論，感覺統合障礙主要包含運用能力障礙及感覺調節障礙兩種型態（如圖 2-4-1），兩者之間有部份重疊並非完全分離(Bundy et al., 2002)。完整的感覺統合評估需包含「感覺統合及運用能力測驗」（sensory integration and praxis tests, SIPT）、「感覺統合臨床觀察表現」（sensory integration clinical observation, SICO）、和「感覺調節評估」(Bundy et al., 2002)。以下介紹這三種評估：

壹. 感覺統合及運用能力測驗（sensory integration and praxis tests, SIPT）

此工具是 Ayres 在 1989 年所設計之標準化評估工具，測量運用能力和觸覺區辨方面的表現。受測對象為 4 到 8 歲輕到中度有學習障礙或動作障礙的兒童，一般需花費一個半至兩個小時施測，施測結果需寄到美國 WPS 公司進行電腦處理核對常模，施測人員需經過受訓及資格審核才能執行(林巾凱等人，2004 ; Bundy et al., 2002) 。但是 SIPT 沒有臺灣常模，又因為施測人員資格限制、施測時間太長、以及結果分析的便利 感覺為主的運 用能力障礙 感覺調節障礙 感覺統合障礙 圖 2-4-1 感覺統合障礙

資料來源：from “Sensory Integration : Theory and practice (2nd ed., p.6),” by A. C. Bundy, 2002, philadelphia: F.A. Davis Company.

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性差，使 SIPT 在台灣臨床上的使用普遍性不高。於是治療師會採用其他測驗或部分測驗項目來取代 SIPT。在運用能力方面，最常使用的取代評估工具為兒童動作評估量表（Movement Assessment Battery for Children, M-ABC）、Bruininks-Oseretsky 孩童動作能力測試（Bruininks-Oseresky Test of Motor Proficiency, BOTMP）(Bundy et al., 2002)。在有限的時間及資源下，M-ABC 施測項目少且施測時間少，比 BOTMP 在臨床上的使用性更加廣泛，基於此也更符合本研究之考量。

貳.感覺統合臨床觀察表現（sensory integration clinical observation, SICO）

SIPT 在測量前庭覺和本體覺的處理過程方面較不足，於是 Ayres 在 1972 年提出使用感覺統合臨床觀察作為 SIPT 之補充測驗(Bundy et al., 2002; Norwood, 1999; Wilson, Pollock, Kaplan, Law, & Faris, 1992)。此評估可以偵測出孩童姿勢的缺陷，姿勢控制為運用能力的基礎，假使姿勢控制有缺陷將會反應在動作計畫、兩側協調能力、及動作順序這些高層次的動作表現上。SICO 總共包含 11 個測驗項目，主要測驗姿勢、穩定度、動作協調、動作品質及速率、動作抑制能力、原始反射之整合與否、及腦幹層級的神經系統的整合程度。此測驗和小腦前庭功能及軟性神經徵兆有高度的相關。 SICO 無標準化的施測內容和程序，治療師以 3 點量表的方式計分，測驗中並未指出受測對象的年齡限制。學者 Yack 提出雖然 SICO 信效度不足且有設計上有限制，但臨床治療師面對細微動作問題的孩子還是會採用。之後陸續有研究企圖改善 SICO 的客觀性(Norwood, 1999; Wilson et al., 1992; Wilson, Pollock, Kaplan, & Law, 2000)。1994 年 Wilson 等人參考 Ayres 在 1972 提出的 SICO 設計一套標準化的測驗，此測驗為「動作與姿勢之臨床觀察評估」（The clinical observation of motor and postural skills, COMP） (Wilson et al., 2000)，目前已設計出第二版，簡稱為 COMP-2。此測驗為測驗對象為 5~15 歲有輕微動作協調問題的孩子，測驗項目包含：慢速動作（slow motion）、手指到鼻（finger to nose touching）、快速前臂旋轉（rapid forearm rotation）、趴姿伸直（prone extension）、不對稱頸部張力反射（asymmetrical tonic neck reflex）、躺姿屈曲（supine

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flexion）擷取部分 SICO 的內容。此測驗再測信度為.92，施測者間信度為.87，且有高度的內部一致性(Wilson et al., 1992)。不過本研究的研究對象為四到六歲的 DCD 兒童，且 COMP 未有台灣常模，於是本研究參考原本 Ayres 的 SICO，截取趴姿伸直（prone extension）、躺姿屈曲（supine flexion）、及穩定度（stability）三個具代表性的測驗施測個案的前庭及本體覺的處理能力。

參.感覺調節評估

感覺調節評估包含感覺防禦、重力不安全感、感覺註冊、以及對感覺的厭惡反應之評估。測驗工具包括感覺史量表（Sensory profile）、小學生觸覺檢核表（Touch Inventory for Elementary School-Age Children, TIE）、以及感覺處理功能量表（Evaluation of sensory processing, ESP）(Bundy et al., 2002)。感覺史量表由家長填寫問卷評估孩子的感覺處理狀態。TIE 評估孩子對不同生活上會遇到觸覺事件所會做出的反應。最後 ESP 也是由家長填寫，可以評估孩子遭遇到各種感覺事件所會做出的反應。台灣目前的感覺統合評估工具為「兒童感覺統合功能評量表」(林巾凱等人，2004)，此測驗是學者林巾凱等人參考國外感覺統合測驗及感覺統合理論架構所編製，測驗常模來自 1000 名台灣幼稚園及國小兒童之測驗結果。「兒童感覺統合功能評量表」的測驗內容包括「姿勢動作能力」、「兩側整合動作順序」、「感覺區辨」、「感覺調適」、「感覺搜尋」、「注意力與活動量」、「情緒/行為反應」七個分量表。全量表 98 題，測驗時間約為 20 分鐘，由熟悉孩子的照顧者、教師、及治療師評估。此量表為標準化測驗、測驗時間短、評估內容廣泛包含了感覺統合障礙孩童應評量的項目、以及將感覺統合障礙和功能性表現做聯結。「兒童動作評估量表」為 DCD 常用之篩選工具，也是 SIPT 的替代評估工具之一，可以實際測量孩子的動作運用及姿勢平衡能力。「兒童感覺統合功能評量表」有國內常模及良好的信效度，除了評估孩子的動作運用能力外，還包括感覺調節、感覺區辨、以及和感覺統合相關之情緒行為反應。除了提供全面性的評估，還可了解孩子的感覺

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統合障礙如何反應在日常生活中。並且藉由孩子熟悉的教師施測，可避免受試者的適應問題使表現上有所限制。「躺姿屈曲（supine flexion）」、「趴姿伸直（prone extension）」、及「穩定度（stability）」為「感覺統合臨床觀察表現」中的測驗，測量個案的姿勢控制表現。姿勢的維持和穩定度需透過屈曲肌肉和伸直肌肉之間有良好的拮抗協調才能達成。姿勢控制表現不佳也可能是造成動作運用困難的因素之一，需要測量才能更進一步的釐清問題。基於理論基礎、研究目的、及施行的可行性，本研究選擇「兒童動作評估量表第二版」、「兒童感覺統合功能評量表」、「躺姿屈曲（supine flexion）」、「趴姿伸直（prone extension）」、及「穩定度（stability）」來做為感覺統合介入前後之測量工具。

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第三章研究方法

本章依據研究目的分為六節。第一節為研究的對象，介紹樣本的來源和收案標準，第二節為研究設計，介紹研究架構、實驗設計方式，第三節為研究程序，以圖示列出整個研究流程，第四節為研究工具，介紹研究使用之評估工具，第五節為感覺統合介入計畫的規劃與實施，第六節為資料分析與處理，說明本研究採用的統計分析方式。依此六節分述如下： 第一節研究對象 本研究的研究對象是指 4 到 6 歲有感覺整合問題的發展性協調障礙孩童。先以立意取樣方式對彰化縣員林鎮兩家幼稚園進行個案篩選。研究對象必須符合以下四項收案標準：第一，孩子必須有動作協調問題存在，經由兒童動作評估量表第二版（MABC-2）評估，評估結果百分等級必需小於 15％。第二，由感覺統合功能量表評估為感覺統合障礙。換句話說，也就是測驗總分的百分等級在 73％以上，次項目「肢體感覺運用」百分等級也落於 73％以上者稱之。第三，個案無智能障礙，也無感官及神經骨骼方面之損傷。第四，目前未接受感覺統合治療者。本研究採兩階段的資格篩選方式，首先讓班級教師填寫「兒童感覺統合功能評量表」挑選出有感覺統合障礙的孩童。之後，徵求家長參與研究的意願，再針對他們進行兒童動作評估量表第二版（MABC-2）評估。第三和第四項標準經由家長填寫基本資料表（如附錄一）得知。篩選出符合研究標準個案後，以家長參與介入的意願分派個案於實驗組及控制組。

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第二節研究設計

本研究主要是探討感覺統合治療對於 DCD 孩童在感覺統合及動作協調表現的影響，研究架構圖如下：

自變項為感覺統合介入，依變項為介入後孩子的感覺統合表現及動作協調表現，感覺統合表現藉由感覺統合功能評量表、兒童動作評估量表第二版（MABC-2）、躺姿屈曲（Supine flexion）、趴姿伸直（prone extension）、及穩定度（stability）測驗來測得。爲了避免其他因素干擾依變項，於是在受試者本身、評估者、評估工具、環境、及介入活動的設計上，盡可能的做適當的調控。然而這些調控將分別詳細描述在下文中。 控制變項： 受試者因素－符合收案標準、未接受其他職能治療、樣本年齡評估相關因素－評估工具，評估者間一致性。介入因素－治療活動設計、治療頻率和時間。感覺統合治療介入 介入變項 效果變項 感覺統合表現 －躺姿屈曲（Supine flexion）、趴姿伸直（prone extension）、穩定度（stability）－兒童感覺統合功能評量表－兒童動作評估量表第二版（MABC-2） 圖 3-2-1 研究架構

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實驗組處理方面，本研究是採準實驗之不等組前後測控制組設計，符合收案標準的個案依介入意願分派至實驗組和控制組。實驗組接受感覺統合介入，而控制組則未接受其他介入（如表 3-2-1 及圖 3-2-2）。感覺統合介入前後，實驗組和控制組都需接受前測及後測。 表 3-2-1 研究設計 組別前測實驗處理後測實驗組 O1 X（感覺統合介入） O2 控制組 O3 C（未介入） O4 註：O1 及 O3 為前測分數；O2 及 O4 為後測分數 X=實驗組的介入方法；C=控制組的介入方法 圖 3-2-2 實驗設計 實驗組控制組前測前測後測後測 24 次介入未介入

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第三節研究程序 完整的研究程序如圖 3-3-1。以下針對個案的篩選與資料收集、實驗處理、及實驗後測做詳細的描述： 壹.個案的篩選與資料收集 介入前個案需接受兩階段的評估，第一個階段先採用兒童感覺統合功能評量表，篩選個案是否有感覺統合異常。感覺統合異常的孩子將會接受第二階段的測驗。在第一階段，研究個案為中、大班的孩童，來自彰化縣兩家幼稚園，他們先接受感覺統合功能評量表的評量，並且由孩童的班級教師來填寫問卷。問卷結果大於等於百分等級 73％，且「肢體感覺運用」百分等級也大於 73％，則為感覺統合異常者，被篩出的孩童會接受下個階段的測驗。第二個階段的評估為兒童動作評估量表第二版（MABC-2）、基本資料調查表、躺姿屈曲（supine flexion）、趴姿伸直（prone extension）、及穩定度（stability）。其中以兒童動作評估量表第二版（MABC-2）判定兒童是否為發展性協調障礙；以躺姿屈曲（supine flexion）、趴姿伸直（prone extension）、及穩定度（stability）評估感覺統合在姿勢張力、與穩定度的表現，這些評估主要由兩位有經驗的職能治療師執行(如表 3-3-1)。評估者在施測前已事先熟悉評估項目的操作型定義，並完成施測者間一致性的測試。而基本資料的收集是藉由「基本資料調查表」以問卷的方式讓個案的家長填寫。內容包括樣本的年齡、體重、性別、醫療疾病史等，讓我們了解研究樣本的特徵，還可由療育狀況、病史、服用藥物狀況等問題，了解個案是否在感官知覺上有問題、及是否目前已經接受感覺統合治療。透過這些資訊可篩選樣本是否符合研究需求，排除影響研究之干擾因素。最後，依照家長參與介入的意願分組，有意願參與介入歸為實驗組，只願意參與評估歸為控制組。整個研究過程包含介入及評估，皆透過同意書（附錄二）讓家長了解研究過程並徵求同意。

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表 3-3-1 研究相關人員之學歷與年資 參與研究人員 學歷 從事兒童職能治療之年資 評估者 A 大學 6 年 評估者 B 大學 4 年 介入者 A 大學 7 年 参.實驗處理與後測 每次的治療大綱在治療前已完成，並舉行非正式會議讓治療人員了解每次治療的重點、提醒感覺統合介入的重要理念(如附錄三)、及雙向溝通。表 3-5-1 感覺統合訓練計劃讓介入治療師具體了解前 12 次的介入目標為姿勢動作介入，後 12 次的介入目標為運用能力介入，並且規劃出每個訓練主題的治療次數，讓每次治療的主題和重點更加明確。此外也列出每個主題的治療原則以及建議活動，介入治療師可以依據治療原則、個案的能力、以及治療時的狀況將活動做適時的調整以達介入的目標。表 3-3-2 為實驗組的介入時間表，列出本研究的治療時間與地點。由另一位不參與評估的治療人員介入(如表 3-3-1)。實驗組以團體治療的方式進行，接受感覺統合治療每週四次以上，每次 60 分鐘，治療次數共達 24 次，以九位孩子為一個團體進行介入。控制組的個案在實驗階段無接受任何介入。介入停止後，實驗組和控制組都分別接受兒童動作評估量表第二版（MABC-2）、兒童感覺統合功能評量表、躺姿屈曲（supine flexion）、趴姿伸直（prone extension）、及穩定度（stability）的評估。 表 3-3-2 實驗組介入時間表 介入日期 時間 治療項目 介入地點 2011/07/06~2011/08/09 PM1:00~2:00 感覺統合治療員林郭醫院附設大村護理之家復健科兒童職能治療室

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個案篩選與收集(符合研究標準) 第一階段：先以兒童感覺統合功能評量表進行篩選

第二階段：感覺統合異常的孩子再接受以下測試：兒童動作評估量表第二版、基本資料表、躺姿屈曲（Supine flexion）、趴姿伸直（prone extension）、及穩定度(stability） 依介入意願分派 DCD 兒童實驗組：進行感 統介入（24 次） DCD 兒童控制組：未接 受治療後測評估躺姿屈曲、趴姿伸直、及穩定度、兒童感覺統合功能評量表、兒童動作評估量表第二版。 資料分析統計與結果呈現 擬定研究方向、研究目的與研究問題 討論與建議 相關文獻的回顧與資料分析整 理，且規劃研究設計程序 接受 24 次感覺統合治療 圖 3-3-1 研究程序

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第四節研究工具

本研究所採用的評估為兒童動作評估量表第二版、兒童感覺統合功能評量表、躺姿屈曲（supine flexion）、趴姿伸直（prone extension）、及穩定度（stability）之測量。針對這些評估分述如下：

壹. 兒童動作評估量表－第二版（Movement Assessment Battery for Children－ Second Edition, MABC-2）

兒童動作評估量表（Movement Assessment Battery for Children, M-ABC）常被研究做為篩選 DCD 之評估工具(Civetta & Hillier, 2008; Clark et al., 2005; Geuze et al., 2001; Missiuna et al., 2006; Wright & Sugden, 1996b)。此量表是 Henderson 及 Sudgen 在 1992 年修正 Test of Motor Impairment 量表(簡稱 TOMI)發展而來的動作評估量表。2007 年 Henderson 及 Sudgen 再修定 M-ABC 為兒童動作評估量表－第二版（MABC-2），將施測項目做調整並擴充受測者的年齡範圍。MABC-2 為常模參照之標準化評估工具，評估內容包含動作測驗及教師檢核表兩部分，而本研究則採用動作測驗的部分。測驗目的是要篩選 3~16 歲的孩子是否有動作能力障礙，測驗分成 3~6 歲、7~10 歲、及 11~16 歲三種年齡階層，每個年齡層的測驗內容包含三大面向：手部精細操作（manual dexterity）、丟接技巧（Aiming & Catching tasks）、平衡技巧（balance tasks），依不同的年齡層有不同的評估項目。測驗分數越低，代表動作表現越差。再測信度（test-retest reliability）方面，在精細操作、丟接技巧、平衡技巧及總分上的 Pearson 積差相關分別為 0.77、0.84、0.73、及 0.80 (Brown & Lalor, 2009)。由相同施測者施測，兩次施測時間相隔一週。施測項目的編製是由醫師、治療師、教育專家、及心理學家等專家共同編制而成，有足夠的內容效度可以評估出動作領域的問題所在。但在構念效度上仍缺乏足夠的實證資料。本研究採用 3~6 歲年齡層的項目評估感覺統合的介入成效以及做為 DCD 的篩選評估工具，詳細的評估項目列於表 3-4-1。