第二章 文獻探討
第一節 憂鬱症及其病程
第二章 文獻探討
在探討 MBCT 對憂鬱症緩解患者之療效前，需先對憂鬱症及 MBCT 有清楚的 認識，故本章將內容分成三節進行相關文獻探討：第一節為 憂鬱症及其病程
（course）；第二節為 MBCT 的相關理論；第三節為 MBCT 治療及其療效之討論。
第一節 憂鬱症及其病程
憂鬱症除精神科外，亦是目前基層醫療門診與心理專業工作人員最常處理的 心理疾病之一，雖然現今已經能透過藥物及心理治療有效改善病情，卻仍存有高 復發及再發率的棘手問題，致使學界努力探究造成憂鬱反覆發作的原因，以期找 出能有效降低憂鬱症復發與再發風險的治療方式。為使讀者能對憂鬱症有更多的 認識，本節將分成四個主題進行說明：一為憂鬱症的臨床診斷及症狀；二為憂鬱 症的病程；三為憂鬱症的認知脆弱性與復發；四為憂鬱症復發的因素。
一、 憂鬱症的臨床診斷及症狀
個體在處於壓力下經常會出現低落、不愉快或沮喪及憂鬱等感受，無疑是大 眾常見的情緒反應之一，一般而言，其強度會隨著時間的推進或壓力的消除而逐 漸減弱，然而有些個體的憂鬱情緒在生活中卻不見消退，甚至出現許多身體、心 理、行為症狀，嚴重干擾日常生活及工作功能，就需進一步考慮是否為「憂鬱症」
的可能。
憂鬱症被認為是一種情緒障礙，在臨床上，依其嚴重程度而有輕度、中度及 重度之分，就症狀而言，患者常有「心情鬱卒」、「提不起興趣」、「睡不好」、
「整天躺床不想出門」、「注意力、記憶力變差」等抱怨，嚴重者甚至會報告「覺 得活著沒有意義」、「很想死」，目前醫療單位是依據美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）所出版的＜精神疾病的診斷與統計＞第四版修訂版
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（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR）進行憂鬱症的 診斷，患者的主觀陳述需符合以下條件：1.出現「憂鬱情緒」或「興趣與喜樂減少」
的現象，並經驗到附屬症狀中至少四項以上(相關症狀及描述如表 2-1-1)；2.症狀持 續至少兩週以上，且幾乎每天都出現、整天都持續存在；3.造成個體重大的痛苦或 在社會、職業等重要領域的損害；4.不符合躁鬱症之診斷；5.症狀非藥物或生理疾 病引起；6.症狀無法以其他心理疾病做更好的解釋（APA, 2000/2007；林家興，
2009）。
表 2-1-1 憂鬱症狀及行為描述
憂鬱症狀 行為描述
主 要
憂鬱情緒 憂傷(如：鬱卒、悶悶不樂、開心不起來、沮 喪、悲傷)或易怒(如：煩躁、很沒有耐心、很 容易發脾氣)。
興趣與喜樂減少 (對過去喜愛的嗜好或活動、性)提不起興趣。
附 屬
飲食型態改變 體重劇烈下降或增加；食慾劇烈下降或增 加、嗜甜食。
睡眠障礙 難入睡、太早醒來、醒來後難再入睡或整天
想睡。
精神運動性變化 遲滯(語言、思考及身體動作變緩慢、語調及 內容缺乏多變性、音量變小、話量變少)或激 動(坐立不安)。
疲累或失去活力 整天想躺床、體力變差、進行例行庶務時倍 感吃力。
無價值感或罪惡感 覺得活著沒意思、失去自信、自責難過，存 有負面想法。
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思考力、專注力、決斷力衰退 腦筋變遲鈍、矛盾猶豫、難專心、記憶困難。
具自殺念頭、計劃或行動 反覆想到死亡，甚至有自殺意念、企圖、計 劃或行動。
資料來源：研究者整理。
二、 憂鬱症的病程
在過去，有多數的研究結果指出約三分之二的憂鬱症患者在經過適當的治療後 其憂鬱症狀會趨於緩解甚至復原（Preston, O´Neal, & Talaga, 2010），因此許多學者 都聚焦在相關治療的研究上，並傾向將憂鬱症視為一種短期發作的疾病（Zis &
Goodwin, 1979），然而隨著對憂鬱症的研究越來越多，學者們注意到憂鬱症狀似乎 會在患者經歷復原期間再度捲土重來，因而開始對憂鬱復發的現況有更多的關注
（Ingram, Miranda, & Segal, 1998），Judd（1997）的研究指出憂鬱症患者重覆發病 的風險超過 80％，且平均一生中會經歷四次的重鬱發作，之後也有許多研究提到 憂鬱症的復發率約在五成至八成左右（Boland & Keller, 2002；Keller, Lavori, Lewis,
& Klerman, 1983；Paykel, Ramana, Cooper, Hayhurst, Kerr, & Barocka, 1995；Pintor, Gasto´, Navarro, Torres, Fan˜anas, 2003），且對個人與社會造成的負面影響甚大
（Williams, Crane, Barnhofer, Van der Does, & Segal, 2006；張家銘，2009），使得復 發的危機成為憂鬱症治療另一個需要被正視的問題（Beshai, Dobson, Bockting, &
Quigley, 2011）。
Frank 等人(1991)在其著文中將憂鬱症的病程分成「反應（response）」、「緩解
（remission）」、「復原（recovery）」、「復發（relapse）」及「再發（recurrence）」等 五個階段，其中緩解又再分成「部份緩解（partial remission）」及「完全緩解（full remission）」兩類，並進行以下的定義：「反應」即為憂鬱急性發作期間症狀嚴重度 開始明顯下降；「部份緩解」為短期內患者之憂鬱症狀未完全符合診斷標準，然仍 有部份症狀；「完全緩解」則是患者在八週內未出現憂鬱症狀；「復原」指的是患 者持續二到九個月(含八週的緩解期)未再出現憂鬱症狀；「復發」是指患者在未達
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復原階段即再度出現符合診斷標準之憂鬱症狀；而「再發」則指患者在復原後重 新經歷到重鬱發作的情況，因此復發與再發的議題幾乎都會出現在憂鬱症病程的 中。然而隨著我們對於憂鬱症的瞭解越來越多，除了根據患者對於憂鬱症狀的主 觀描述外，相關神經科學研究也帶來了更多客觀的判斷依據，是故在復發及再發 的認定上，有了更嚴謹的界定，目前臨床上多同意 Frank 等人（1991）的分類，並 進一步將復發為「憂鬱緩解後六個月內症狀重返」，而再發則是指「在復原至少十 二個月後出現全新的憂鬱發作」（Keller, 2003）。
三、 憂鬱症的認知脆弱性與復發
憂鬱症的成因極其複雜，交織著神經生化、生理、情緒、認知、行為與社會 等多元因素，由於認知取向強調的是個體有關察覺、訊息編碼、組織、理解、判 斷等內在心理運作的過程，對憂鬱症的發生、維持及緩解而言是個相當重要的因 素，故有不少的研究都從認知的角度進行探討（Ingram, Miranda, & Segal, 1998），
並依「內容及結構」、「運作模式」及「結果」分成三個面向。
就認知的內容及結構而言，Beck（1987）主張憂鬱的個案在早年即存有失功 能的認知基模（dysfunctional cognitive schemas），其內容充斥著個案對內在自我與 外在環境的負面信念，因為基模在訊息處理的過程中扮演了刺激 過濾的角色
（Gotlib & Krasnoperova, 1998），使得憂鬱的個案在接收刺激訊息時會自然地朝負 向的角度加以解讀，造成認知的扭曲，而這種負面的自動化思考又反過頭來強化 失功能的認知基模，導致個案的思考都侷限於負面的想法中，引發憂鬱（Beck et al., 1979）；Blatt（1974）更進一步指出在這樣的憂鬱性基模（depressogenic schemas）
下，可將個案分成兩種類型：其一為依賴型憂鬱（anaclitic depression），個案會存 有許多無助的、無力的、被剝削的、不被愛的想法，並害怕被拋棄；另一則是內 攝型憂鬱（introjective depression），個案會自認無價值、不可愛，並有較多的罪惡 感及不合理的期待與標準，對自己也有較多的監督且要求完美。
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就認知的運作模式而言，Lewinsohn 等人（1985）注意到憂鬱的個案在遭逢阻 礙時容易將注意力放在自己的身上，因而干擾其行為與社交能力，Pyszczynski 與 Greenberg（1987）進一步指出若個案感受阻礙的經驗與自我價值有關，則會讓個 案更加自我關注，並反過來加深對自我的負向評價，而這樣的過程也會使個案增 加在負向事件中對自己的注意，減少在正向事件中對自己的注意，造成個案更加 憂鬱；Nolen-Hoeksema（1991）則提到憂鬱的個案會習慣性地將注意力集中在自 己的憂鬱症狀上，反覆思考其原因、後果與意義，且這種高度關注在憂鬱上的僵 化思考模式與憂鬱症狀的引發、惡化及維持具高度相關（Nolen-Hoeksema, Morrow,
& Fredrickson, 1993），後來有研究發現這樣的反芻思考（ruminative thinking）可擴 及到個案對其所關注的特定主題之反覆思索（Martin & Tesser, 1996），並與記憶過 度概化（overgeneral）高度連結，致使個案陷入負向的連鎖記憶（mnemonic interlock）
中，引發並持續憂鬱（Williams, 1996）。
就認知的結果而言，Overmeier 與 Seligman（1967）指出具憂鬱傾向的人在多 次經驗到無法逃離或迴避的不愉快情境後，會在心裡產生習得無助感／無望感
（learned helplessness/hopelessness），認為環境無法為其所控制，並對人生感到無 望，這樣的挫折與沮喪感會使個體即使在往後有容易成功的機會，也不願意再嘗 試；Abramson、Seligman 與 Teasdale(1978)則發現到個體的憂鬱程度與其對生活事 件的不良歸因型態（maladaptive attributional style）有關，憂鬱的個體傾向將正向 的生活事件歸因於外在的、不穩定的、特殊的因素，而把負向的生活事件歸因於 個人的、穩定的、全面性的因素；而 Blatt 與 Zuroff（1992）認為有強烈自我批評 的人會更加關注於自我界定、能力、價值感等問題，這樣的人在尚未達到預期目 標時容易有罪惡感與低自尊，並傾向視自己為失敗者，有研究顯示當個案越是自 我批評，其憂鬱程度也將越高（Whelton & Greenberg, 2005）。
從上述即可瞭解到憂鬱的個案在認知上具有特殊性，進而造成更多的認知失 調與憂鬱問題，然而有研究進一步指出當個案經驗到憂鬱心情時，認知運作會從
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記憶系統中提取與憂鬱情緒一致的負向經驗記憶，導致原本低落的心情持續甚至 更加惡化（Segal & Ingram, 1994；Teasdale, 1988），顯示不只是負向想法會影響憂 鬱情緒，憂鬱情緒本身也會讓個案勾起過去很多不愉快的經驗，加深憂鬱的感受，
這種負回饋會再喚起更多負向的想法及自我批評，認知變得無法合宜監控及運 作，使得個案越來越沮喪，最終引爆憂鬱；又 Post（1992）從其研究結果發現到 引發憂鬱症的神經生物閾限值將隨著憂鬱發作的次數增加而下降，意味著隨著憂 鬱發作的次數增加，晚期的憂鬱症越來越容易被引發，到最後個案只要經驗些微 的不愉快就有可能延長不快樂的感覺甚至憂鬱再現，由此可見憂鬱情緒與認知運
這種負回饋會再喚起更多負向的想法及自我批評，認知變得無法合宜監控及運 作，使得個案越來越沮喪，最終引爆憂鬱；又 Post（1992）從其研究結果發現到 引發憂鬱症的神經生物閾限值將隨著憂鬱發作的次數增加而下降，意味著隨著憂 鬱發作的次數增加，晚期的憂鬱症越來越容易被引發，到最後個案只要經驗些微 的不愉快就有可能延長不快樂的感覺甚至憂鬱再現，由此可見憂鬱情緒與認知運