內觀認知治療團體於憂鬱症緩解患者之療效研究

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(1)國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士論文. 指導教授：陳秀蓉博士. 內觀認知治療團體於憂鬱症緩解患者之療效研究. 研究生：范琬君撰. 中華民國一百零一年七月.

(2) 致謝轉眼間也過了八年了。我常開玩笑地對那些對我仍是學生身份感到困惑的朋友說我把心輔系當醫學系在讀，雖然在順利考取研究所的當時已經有這樣的心理準備，但現在回頭想想還是覺得很不可思議，尤其是在這最後的時刻。平心而論，唸心輔系的這條路走來真的是五味雜陳，孤單、落寞、生氣、難過、無奈、害怕、懷疑、不捨、開心、感動、期待...不是三言兩語說得完的，對我來說，有些時刻特別難熬，但終究還是度過了，除了要肯定自己的努力外，更要感謝許多貴人相助：首先，我要謝謝我的指導教授秀蓉老師，謝謝您這一路的提攜，讓琬君有機會可以繼續在師大心輔所上學習，並加入您的研究團隊，對於內觀認知治療有更精進的研習，而老師對於琬君在論文上的指導不遺餘力，更是讓琬君感激在心！真的非常謝謝您！同時也要謝謝我的口試委員嘉英老師及鳳英老師，謝謝您們不吝給予琬君讚賞及指導，讓琬君得到很多的鼓勵及知識上的學習，獲益良多！也謝謝逸如主任、琦郁學姐、怡君學姐及惠萱學姐在研究上的協助，這些過程讓琬君有非常多寶貴的學習，謝謝您們! 再者，我要謝謝嘉祺督導及琬琪督導，謝謝您們在琬君對諮商輔導工作仍顯懵懂時提供相當多的指導與協助，讓琬君能更有信心；謝謝光霓學姐在督導過程中對琬君的啟發、肯定與鼓勵，琬君也永遠記得您在琬君最困難的時刻幫了琬君一把，讓琬君對自己的生涯選擇更加堅定；謝謝格正學長於督導期間的認真與用心，最後甚至將我們的督導歷程化為文字，讓琬君有機會重新回顧過程中的成長與轉變；謝謝我的實習督導之珮、蔚宸姐、姿宇姐、阿信哥，實習期間承蒙照顧，讓琬君在專業成長之餘也能獲得心靈滋養，由衷感謝！. i.

(3) 另外，要謝謝建良、彥睿、佳蓉、揚諭，實習期間能有你們一同作伴相互學習真的是一件很棒的事，也謝謝你們在這段時間的加油打氣；謝謝曉彥在實習過程中的陪伴，那段與你在辦公室裡一同聊實習經驗、聊生活、聊夢想的日子到今天我仍舊懷念；謝謝維耘於碩士班一路相伴，很開心有這樣的機會可以繼續一同努力學習；謝謝季芳這段時間的幫忙與支持；還要謝謝一群默默支持我的朋友，僅管各奔東西仍不忘為我加油打氣，真是謝謝你們！最後，要謝謝爸爸、媽媽這一路的支持，有您們做為堅強的後盾，讓琬君能安心踏上未知的旅程，走自己想走的路，這是何等的幸運！也謝謝庚瑜相知相惜，能與你一起分享生活中的喜怒哀樂，是最幸福的事！還有周爸爸、周媽媽對琬君也是照顧有加，點點滴滴，萬分感激！就要邁向下一個旅程了，雖然我不知道自己會經驗到什麼、會走到哪裡，但我會帶著大家的祝福，更勇敢也更有智慧地迎接生活中的挑戰，期望在下一個八年，當我回首來時路時，同樣也能收穫滿載，且無愧於初心！. ii.

(4) 摘要探討內觀為本認知治療對憂鬱症緩解患者之治療效果已有許多研究成果，但國內研究相當少。本研究目的欲以內觀為本的認知治療團體進行療效探討，研究者假設經過團體後可改善個案憂鬱及認知導向策略。研究對象為十位完成團體之門診憂鬱症緩解患者於團體前、後及五個月的追蹤期填寫研究問卷，並接受團體過程的錄影錄音，十三位未來有意願參與團體之門診憂鬱症緩解患者做為對照組。研究方法：採量化與質性研究分析，量化研究工具有五份：基本資料表、貝克憂鬱量表、負向自我思考習慣量表、心智專注覺察量表、自我監控覺察量表，質性資料為十位參與者團體歷程逐字稿文本內容進行資料分析。結果發現：1. MBCT 團體的療效實驗組與對照組相比在憂鬱總分、憂鬱的身體－情感向度及憂鬱的認知向度的變化上皆有顯著的改變，並達到高度效果量；在心智專注覺察上分數差異接近顯著，有高度效果量；在主觀壓力感受、負向自我思考及自我監控覺察上則沒有顯著的差異。2.就 MBCT 團體追蹤後持續的療效看，實驗組於團體結束後在憂鬱總分、憂鬱的身體－情感向度、負向自我思考、心智專注覺察與自我監控覺察上皆有顯著的改善，且具中度至高度的效果量；在主觀壓力感受及憂鬱的認知向度上則無顯著改變。而實驗組從團體開始至追蹤期間在憂鬱總分、憂鬱的身體－情感向度、負向自我思考、與自我監控覺察上有顯著的改變，且具中度至高度的效果量；在心智專注覺察上則未顯現出明顯的改變，但仍具高度的效果量；在主觀壓力感受及憂鬱的認知向度上則無顯著差異。質性分析發現：MBCT 能影響憂鬱症緩解患者內在運作中的兩類認知能力及兩類態度，包含：注意力的自我調節、認知的自我監控、特殊態度傾向、意圖與有效益的生活態度，而此四種與內觀運作有關的核心元素會隨著八週的內觀學習歷程逐漸轉化，且彼此相互影響，以調節患者的身心狀態，使其有效面對生活處境。研究者據此結果加以討論，並提出未來研究的方向及實務應用的重點以供參考。 iii.

(5) 關鍵詞：內觀為本認知團體治療、憂鬱症緩解、負向自我思考習慣、心智專注覺察、自我監控覺察、內觀運作. iv.

(6) Effects of Mindfulness-Based Cognitive Group Therapy in Depression Patients with Remission Wan-Jyun Fan Abstract Rare studies about effects of mindfulness-based cognitive therapy(MBCT） used in remission phase of depressive patients in Taiwan. The purpose of this research aimed to apply MBCT group therapy in those patients who came from psychiatric OPD to explore the outcome of MBCT, and researcher hypothesized that patients’ depressive mood and cognitive-oriented tactics will improve after MBCT treatment. Research participators included ten treatment group members they attended 8 weeks group program and also completed research scales at the group beginning, end group and five months follow-up, and accepted videoing and taping in group. Thirteen patients were control group members who will wait for MBCT treatment. Research methods: This research acquired quantified outcome from five scales: personal information, BDI-II, the habit of negative self-thinking scale, mindful of attention awareness scale, self-monitoring awareness scale, and obtained qualitative results from analyzing the verbatim of eight weeks group process. Quantified results: 1. The treatment group’s depression, depressive physical-affective dimension and depressive cognitive dimension had significantly lower than the control group’s after MBCT treatment, reaching large effect size, two groups were nearly significant difference in mindful attention awareness, reaching large effect size, but they had no difference in subjective stress feeling, the habit of negative self-thinking, and self-monitoring awareness. 2. The treatment group’s v.

(7) depression, depressive physical-affective dimension, the habit of negative self-thinking, mindful attention awareness, and self-monitoring awareness had significantly difference after MBCT treatment, reaching medium to large effect size, but their subjective stress feeling and depressive cognitive dimension had no difference. Their depression, depressive physical-affective dimension,. the habit. of negative. self-thinking,. self-monitoring awareness had significantly difference in five months follow-up, reaching medium to large effect size; although their mindful attention awareness had no difference, it still reached large effect size. However, their subjective stress feeling and depressive cognitive dimension had no difference in five months follow-up. Qualitative research found that MBCT treatment could impact depression remission patients’ two cognitive abilities and two attitudes, including: self-regulation of attention, self-monitoring awareness, exceptional attitude orientation, intention and beneficial life manners. Those core elements were relating each other during the mindfulness practicing process and gradually transformed into more mindful in 8 weeks learning course by way of adjusting patients’ physical and mental health and living validly. Based on the findings, researcher took discussions and provided suggestions as references for future studies and practices.. Keywords: mindfulness-based cognitive group therapy, depression remission, the habit of negative self-thinking, mindful attention awareness, self-monitoring awareness, mindfulness process. vi.

(8) 目次致謝....................................................................................................................................i 中文摘要..........................................................................................................................iii 英文摘要...........................................................................................................................v 目次.................................................................................................................................vii 表次..................................................................................................................................ix 圖次..................................................................................................................................xi 第一章緒論...................................................................................................................1 第一節. 研究動機...................................................................................................1. 第二節. 研究目的與問題.......................................................................................4. 第三節. 名詞解釋...................................................................................................5. 第四節. 研究範圍與限制.......................................................................................8. 第二章文獻探討...........................................................................................................9 第一節. 憂鬱症及其病程.......................................................................................9. 第二節. MBCT 的相關理論.................................................................................15. 第三節. 內觀的運作及 MBCT 療效....................................................................27. 第三章研究方法.........................................................................................................45 第一節. 研究設計與架構.....................................................................................45. 第二節. 研究參與者.............................................................................................47. 第三節. 研究工具.................................................................................................48. 第四節. 研究程序.................................................................................................52. 第五節. 資料處理與分析.....................................................................................63. 第六節. 研究倫理.................................................................................................66. 第四章研究結果.........................................................................................................69 第一節. 量化統計結果.........................................................................................69 vii.

(9) 第二節. 質性分析結果.........................................................................................79. 第五章討論與建議...................................................................................................165 第一節. 量化研究結果討論...............................................................................165. 第二節. 質性研究結果討論...............................................................................168. 第三節. 研究建議...............................................................................................181. 參考文獻.......................................................................................................................185 中文部份...............................................................................................................185 英文部份...............................................................................................................187 附錄...............................................................................................................................199 附錄一. 研究問卷...............................................................................................199. 附錄二. 研究結果統整表...................................................................................204. 附錄三. I-MD 於各週團體中分享對話摘要表.................................................209. viii.

(10) 表次表 2-1-1 憂鬱症狀及行為描述......................................................................................10 表 2-2-1 內觀的定義......................................................................................................20 表 2-3-1 注意力描述之統整表......................................................................................29 表 2-3-2 特殊的態度傾向及其定義..............................................................................31 表 2-3-3 MBCT 對憂鬱症之治療效果的相關研究及其結果.......................................40 表 3-4-1 八週內觀認知治療團體之課程架構與活動安排..........................................55 表 3-4-2 內觀練習項目之內容簡述及其直接與間接效果..........................................58 表 3-5-1 類別與屬性分析範例......................................................................................65 表 4-1-1 內觀認知治療團體實驗組與對照組之人口學變項描述性統計..................71 表 4-1-2 內觀認知治療團體實驗組與對照組人口學變項的差異比較......................73 表 4-1-3 內觀認知治療團體實驗組與對照組前測分數的比較..................................74 表 4-1-4 內觀認知治療團體實驗組與對照組前測、後測得分差異的比較..............75 表 4-1-5 內觀認知治療實驗組前測、後測、追蹤期各項分數的比較......................77 表 4-1-6 內觀認知治療實驗組前測、後測與追蹤期治療效果量比較......................78 表 4-2-1 態度面向之定義............................................................................................120 表 5-1-1 內觀認知治療團體實驗組與對照組前測、後測比較結果統整表............166 表 5-1-2 內觀認知治療團體實驗組前測、後測、追蹤期比較結果統整表............167. ix.

(11) x.

(12) 圖次圖 2-2-1 逃避模式及行動模式與憂鬱的關連..............................................................18 圖 3-1-1 質性研究架構圖..............................................................................................47 圖 3-4-1 研究收案與團體實行流程圖..........................................................................53 圖 5-2-1 注意力的聚焦與維持四個進程變化............................................................169 圖 5-2-2 注意力的轉移三個進程變化........................................................................171 圖 5-2-3 認知的自我監控三個進程變化....................................................................173 圖 5-2-4 內觀練習的特殊態度傾向之進展................................................................175 圖 5-2-5 有效益的生活態度之進展............................................................................179 圖 5-2-6 內觀運作歷程圖............................................................................................182. xi.

(13) xii.

(14) 第一章. 緒論. 本研究旨在探討內觀為本認知治療對憂鬱症緩解患者的治療效果。以下分別就研究動機及研究目的與問題進行說明，並做名詞解釋，最後則提及研究範圍與限制。. 第一節. 研究動機. 根據世界衛生組織（World Health Organization, WHO）近年來的研究報告顯示，全世界每四個人中就有一個人遭受不同程度的心理疾病之苦，而憂鬱症如預期般地名列其中，他們提出警告，憂鬱症預估至西元2020年將名列引起失能與早夭的第二疾病，到了西元2030年，甚至將超越愛滋病與癌症成為第一大疾病（WHO, 2009）；而我國董氏基金會在西元2003年針對全省地區十八歲以上成人所進行的憂鬱程度現況調查結果中，有11.7%的受訪民眾表示有嚴重憂鬱情緒，雖然比起於過去（西元2000年與2001年）的調查結果（分別為17.3%及17.9%）來得降低許多（葉雅馨，2003），但以目前國內人口數來推算，仍有近兩百七十萬人籠罩於憂鬱的陰影中，可見憂鬱問題不容小覷。早期我們對於憂鬱症的研究多半聚焦在其病因及治療上，雖然到了 1980 年代中後期已經能透過像是服用抗鬱劑、接受心理治療等方法對付憂鬱症，但後續研究中卻也發現即使個案的憂鬱症狀已緩解或是已從憂鬱中復原，仍有很高的比率會經驗到憂鬱症的復發與再發（Judd, 1997；Keller, 2003；Paykel, Ramana, Cooper, Hayhurst, Kerr, & Barocka, 1995；Segal, Williams, & Teasdale, 2002），而讓個案持續處於自殺的高風險中（Williams, Crane, Barnhofer, Van der Does, & Segal, 2006），使得復發與再發的危機成為憂鬱症治療另一個需要被正視的問題。. 1.

(15) 許多學者都指出憂鬱症患者在認知上有其脆弱性，他們會受到早年失功能基模的影響而對自己、環境與未來抱持負面看法（Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979），遭遇阻礙或挫折時傾向將注意力的焦點放在自己的身上（Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985），並反覆思索自己的過失（Nolen-Hoeksema, Morrow, & Fredrickson, 1993），而有習得無助感（Overmeier & Seligman, 1967）與自我批評（Whelton & Greenberg, 2005），使得憂鬱發作的可能大大提高，又這種負向自我思考會成為患者的思考習慣（Verplanken, Friborg, Catharina, Trafimow, & Woolf, 2007），並可能在患者感覺憂鬱甚至僅是些微不愉快的情況下受到誘發，而勾起一連串與憂鬱情緒一致的負向記憶，患者會更為自責、變得更憂鬱，更強化了憂鬱情緒與負向思考間的連結，如此在日常生活中個案就相當容易陷入負向思考與憂鬱情緒的惡性循環，使得憂鬱症狀一再發作（Post, 1992；Teasdale, 1988；Teasdale, Moore, Hayhurst, Pope, Williams, & Segal, 2002），故心理認知因素會影響個案有極高的比例處在復發的高風險中。為了能降低憂鬱症緩解患者憂鬱症狀反覆發作的機會，Segal、Williams 與 Teasdale（2002）設計了一套「內觀為本的認知治療（mindfulness-based cognitive therapy, MBCT）」團體方案，將認知技術與內觀練習做結合，希望除了增進患者監控負向思考型態的能力外，也能培養出「內觀（mindfulness）」的因應方式，讓患者得以更有效地覺察當下內在與外在經驗，且不會受到過去負向經驗與錯誤的自我評價所干擾。國外已經有許多研究證實 MBCT 有助於憂鬱症狀的改善及復發預防（如：Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden, White, et al., 2008；Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby, & Lau, 2000；Teasdale, Scott, Moore, Hayhurst, Pope, & Paykel, 2001），而研究在探討內觀的機制時發現到患者的心智專注覺察及後設認知覺察在治療後將有所提升、負向自我思考亦能隨之減少（Kabat-Zinn, 1990；Teasdale, Moore, Hayhurst, Pope, Williams, & Segal, 2002），以達憂鬱減緩之效，因而成為憂鬱症復發預防中一個新興的治療選擇。 2.

(16) 在瞭解內觀能為個體的身心健康帶來好處後，學者們紛紛轉而探究內觀何以能發揮效果，希望能藉此發展出更多有效的方法增進內觀的運作，其中 Brown 與 Ryan（2004）研究發現「注意與覺察」是內觀的核心建構，Bishop 等人則提出內觀二元素模型，認為內觀應包含「注意力的自我調節」與「以好奇、開放、接納為特徵的特殊經驗傾向」兩個主要成份（Bishop, Lau, Shapiro, Carlson, Anderson, Carmody, et al., 2004 ），藉此進一步養成個案的「偵查性覺察（ investigative awareness）」以監控當下經驗，而 Shaproi 等人除了肯定注意力的調節及特殊態度傾向的作用外，還特別提及「意圖（intention）」及經驗的「再理解（reperceiving）」的重要性（Shaproi, Carlson, Astin, & Freedman, 2006），這些研究都有助於使內觀的理論模式與其運作結果間的連結更具實證的基礎。研究者以「內觀」、「正念」等關鍵字在國家圖書館之台灣博碩士論文系統、台灣期刊論文索引系統及 Airiti Library 華藝線上圖書館等資料庫進行搜索，發現國內相關的文獻可說是少之又少，即使有部份台灣學者嘗試以內觀為介入方式進行研究，但主題是關注在實習諮商心理師的自我關注（釋宗白、金樹人，2010）、諮商心理師的經驗知覺探討（釋宗白，2011）、毒品犯的毒品矯治（邱明偉，2007）及嚴重頭痛患者的頭痛改善（孫讚福、郭崇志、邱念睦，2002）上，僅見一篇研究運用於憂鬱緩解患者的憂鬱治療（何曉嵐，2011），可見 MBCT 在國內仍是一個較為新穎的心理治療方法，其治療效果有待檢測。又，目前學界對於內觀運作與結果之探究多是以「由上而下（top down，即採用相關的理論向下推演）」的方式進行解構，由於其中牽涉到的許多概念（如覺察、注意力、意識和現實等）本身定義就較難達到共識，而我們對相關歷程如洞察（insight）、暴露（exposure）、不依附（nonattachment）或人格統整的理解也不夠完整，使得內觀研究面臨挑戰，故 Hayes 與 Plumb（2007）建議以「由下而上（bottom up）」的演繹取向來理解、操弄與評估內觀的運作是個值得發展的路徑。. 3.

(17) 綜合上述，有鑑於 MBCT 對於憂鬱症緩解患者的治療效果在國內仍有待確認，而以由下而上的方式探究內觀如何運作將能提供另一種角度去理解內觀何以對個體的身心健康造成正向的改變，故研究者將透過從憂鬱症緩解患者的 MBCT 團體中所獲得的量化結果及團體逐字稿文本內容進行量化與質性資料分析，一方面檢驗 MBCT 在憂鬱症復發預防上的效果，一方面也從患者的對話中進行內觀運作的內在核心元素探究，期望能對 MBCT 及內觀有不同面向的理解，進一步提供相關建議給未來的研究者及有意帶領 MBCT 團體的領導者做為參考。. 第二節. 研究目的與問題. 根據前述的研究動機，本研究之目的為： 1. 探討 MBCT 對憂鬱症緩解患者的療效與預防復發效果，在臨床上實證 MBCT 能有效改善憂鬱以降低復發機會。 2. 探討內觀學習歷程，以了解內觀哪些重要的核心元素運作使患者產生改變。研究問題如下： 1. 憂鬱症緩解患者在接受 MBCT 之後是否與未接受 MBCT 之憂鬱症緩解患者相比可以有效降低患者的憂鬱程度，提高心智專注覺察與自我監控覺察能力，並減少負向自我思考的習慣？ 2. MBCT 在預防憂鬱症復發的持續效果如何？ 3. 憂鬱症緩解患者在內觀學習歷程中，其內觀運作的核心元素有哪些？ 4. 憂鬱症緩解患者在內觀學習歷程中，在隨著時間與練習可能有哪些有利因素、有哪些不利因素？ 5. 憂鬱症緩解患者在內觀學習歷程中，會經驗到什麼樣的效益？. 4.

(18) 第三節. 名詞解釋. 一、憂鬱症緩解憂鬱症就廣義而言是一種情緒障礙，依據DSM-IV-TR的定義，重鬱發作的基本特徵需至少維持兩個星期，且具下列幾種症狀中至少四項，才符合診斷標準：憂鬱心情、失去興趣或喜樂、食欲劇烈變化、睡眠型態明顯改變、精神運動性變化、失去活力及勞累疲倦、無價值感與罪惡感、思考、專注、決斷力減退、自殺意念或嘗試。其病程分成五個階段：反應期、緩解期（remission）、恢復期、復發期與再發期(Keller, 2003)，對於緩解的判斷則有兩種方式：仍有些重鬱發作的症狀但已不完全符合診斷標準，或不再有任何明顯重鬱發作症狀，但期間尚未達兩個月（American Psychiatric Association, 2000/2007）。本研究所稱的憂鬱症緩解則是指研究參與者需依精神科醫師診斷為憂鬱症，並在接受治療後經醫師判斷憂鬱症狀已經緩解至少三個月以上，在憂鬱程度的測量上則以貝克憂鬱量表第二版中文版（BDI-II）做為測量工具。二、負向自我思考習慣負向自我思考（the habit of negative self-thinking）意指個案對自己存有負面的認知，會覺得自己是不健全的、能力不足的、沒有價值的、被剝奪的，並覺得是因為自己在生理、心理或道德上有缺陷才會讓不愉快的事發生在自己身上（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）。Verplanken 等人（2007）認為負向自我思考除了是個案對自己的認知內容外，其實也是一種思考自我的認知習慣，而個案容易不斷想到自己負面的、過度有負向自我思考的頻率、對最初的負向自我思考缺乏覺察、缺乏意識層面的意圖、心理效率高、控制困難等狀況。本研究將主要以 Verplanken 等人（2007）之界定來說明負向自我思考之意涵，並以他們所發展的負向思考習慣指標（the habit index of negative thinking, HINT）做為參考，最後以周易慧（2011）修訂本為適用的版本，進行測量負向自我思考 5.

(19) 習慣程度的測量。三、內觀「內觀（mindfulness）」源自於巴利語 sati，意為覺察（awareness）、專注（attention）、覺察力持續不忘（remembering）（Bodhi, 2000），最早是存在於 2500 年前的東方文化中，是佛教用以協助眾生減輕苦痛，發展內在覺察、頓悟、智慧、憐憫與平靜的靈性修習法之一（Kabat-Zinn, 2003）。在西元 1979 年為 Kabat-Zinn 博士的內觀減壓（mindfulness-based stress reduction, MBSR）課程所引用後，開始受到西方心理學界的注意，並廣泛地被運用在身心醫療領域中，成為近年來頗受關注的一種增進意識專注與覺察的方式（Brown & Ryan, 2003），雖然其根本理念源自佛家，但在相關的應用上並不侷限於宗教信仰，目前在台灣有「內觀」、「正念」、「靜觀」、「覺照」等譯名（周易慧，2011），為減少宗教色彩，研究者選擇以「內觀」稱之。目前在內觀的應用上廣為心理學界所引用的代表性觀點為「用一種特殊的方式專注：有目的的、在此時此刻的、不帶評價的」(Kabat-Zinn, 1994)，Shaproi 等人進一步認為內觀可依此分為「注意力的自我調節(即將注意力放在此時此刻)」、「特殊的態度傾向(即對經驗抱持不帶評價、開放、接納等態度)」及「意圖（即有目的的、刻意的調節注意力與態度）」等三個重要的建構組成，並指出此三建構並非各自獨立或以階段的方式運作，而是同時發生於當下的每一個片刻中並相互影響形成一個循環，促使個體進行認知行為的調節並形成一股內在動力，達成身心的改變（Shaproi, Carlson, Astin, & Freedman, 2006）。故本研究將以此三個建構組成做為質性研究的研究架構之一，進一步探究 MBCT 之療效。四、心智專注覺察 Siegel（2010）曾以相機與鏡頭比喻內觀與心智專注覺察（mindful attention awareness）的關係，認為我們學會以內觀的方式經驗生活，就好像是手中握有一台相機，能自由地拍下任何我們有興趣的事物，並用心智專注做為鏡頭以調整心 6.

(20) 靈的焦距，而有學者也表示內觀可被視為是意識的注意與覺察的進階功能，能夠更規律而且持續地意識到正在進行的事件與經驗（Bishop, Lau, Shapiro, Carlson, & Anderson, 2004；Martin, 1997），由此可知心智專注覺察是內觀的基礎，因為只有在注意到經驗的情況下，我們才有機會進一步去觀察與體驗。本研究將以 Brown 與 Ryan（2003）所發展的心智專注覺察量表（mindful attention awareness scale, MAAS）做為研究工具，經周易慧（2011）的修訂，將以中文版本進行心智專注覺察程度的測量。五、後設認知覺察／認知的自我監控 Teasdale（1999）將後設認知覺察（metacognitive awareness）定義為「一種能夠把負向想法感受視為『心理事件(mental events)』，而不是相信負向想法是真實正確反映現實的心理歷程」，其主張這樣的覺察能讓個案以去中心化（decentering，即隔著距離看待並覺察到想法與實際的不同，Freco, Moore, Van Dulmen, Segal, Helen, & Teasdale, et al., 2007）的方式面對所處的情境，有助於憂鬱個案從負向的自我聚焦中回到現實，去檢視正在經驗到的現況，並對自我有較正確的評價，是故當個案能以後設認知覺察面對經驗時，將能更客觀真實地看待事件與自我表現，而不易受到過去經驗與憂鬱情緒的影響。本研究將依研究目的適度改編楊靖芸（2007）依 Freco 等人（2007）的經驗量表（Experiential Questionnaire, EQ）所編制的一般社交情境後設認知覺察量表，製成自我監控覺察量表進行後設認知覺察程度的測量。另外， Bishop 等人（2004）曾在其研究中提及「偵查性覺察（investigative awareness）」，Shapiro 等人（2006）則在其著文談到對當下經驗的「再理解（reperceiving）」，其實皆與後設認知覺察相似意指個案對當下經驗進行監控的能力，亦可視為內觀運作中重要的建構組成，故研究者將之納入成為另一個質性研究架構進行 MBCT 療效之探究，並採鄭昭明（2004）「認知的自我監控」一詞稱之以強調個案在這樣的認知過程中是處在主動的位置，能對所知、所感進一步監測並做適當的控制。 7.

(21) 六、內觀學習歷程本研究所指的「內觀學習歷程」指的是研究參與者在參與為期八週的 MBCT 團體期間，所體驗到的與內觀有關的經驗與改變過程。此為進一步瞭解 MBCT 對憂鬱症緩解患者的治療效果，將以八週 MBCT 團體歷程錄影帶之逐字稿文本內容分析瞭解內觀學習歷程中的核心元素與變化。. 第四節. 研究範圍與限制. 本研究主題在探討憂鬱症緩解患者在參與 MBCT 團體前、後及五個月追蹤期間的憂鬱治療效果及為期八週的內觀學習歷程中的內觀運作轉化內涵，故研究範圍與限制說明如下：一、本研究參與者為憂鬱症緩解患者，故研究結果無法類推至非憂鬱症緩解患者身上。二、本研究在量化研究的設計上欲瞭解研究參與者在參與 MBCT 團體前、後及五個月追蹤期間其主觀壓力感受、憂鬱症狀、負向自我思考習慣、心智專注覺察及自我監控覺察的改變，故研究結果僅能得知研究參與者在參與 MBCT 團體前、後及五個月追蹤期間此五研究變項之變化。三、本研究所分析的質性資料為研究參與者在參與 MBCT 團體期間之歷程錄影檔逐字稿，未就研究參與者的特定經驗進行更深入地探討。四、本研究之治療團體雖有設計家庭作業記錄表讓參與者記錄每週內觀練習經驗，然而實際執行發現參與者會有「有進行練習但沒有做記錄」及「以單詞、圖形記錄練習經驗，缺乏完整的語句描述」等狀況，使得練習經驗內容記錄不完整或難以進行判讀，故未將家庭作業列為研究分析的資料。五、研究案邀請患者參與團體，需持續八週加上五個月後的追蹤，同意者需考慮多種狀況，故收案人數較有限。 8.

(22) 第二章. 文獻探討. 在探討 MBCT 對憂鬱症緩解患者之療效前，需先對憂鬱症及 MBCT 有清楚的認識，故本章將內容分成三節進行相關文獻探討：第一節為憂鬱症及其病程（course）；第二節為 MBCT 的相關理論；第三節為 MBCT 治療及其療效之討論。. 第一節. 憂鬱症及其病程. 憂鬱症除精神科外，亦是目前基層醫療門診與心理專業工作人員最常處理的心理疾病之一，雖然現今已經能透過藥物及心理治療有效改善病情，卻仍存有高復發及再發率的棘手問題，致使學界努力探究造成憂鬱反覆發作的原因，以期找出能有效降低憂鬱症復發與再發風險的治療方式。為使讀者能對憂鬱症有更多的認識，本節將分成四個主題進行說明：一為憂鬱症的臨床診斷及症狀；二為憂鬱症的病程；三為憂鬱症的認知脆弱性與復發；四為憂鬱症復發的因素。一、憂鬱症的臨床診斷及症狀個體在處於壓力下經常會出現低落、不愉快或沮喪及憂鬱等感受，無疑是大眾常見的情緒反應之一，一般而言，其強度會隨著時間的推進或壓力的消除而逐漸減弱，然而有些個體的憂鬱情緒在生活中卻不見消退，甚至出現許多身體、心理、行為症狀，嚴重干擾日常生活及工作功能，就需進一步考慮是否為「憂鬱症」的可能。憂鬱症被認為是一種情緒障礙，在臨床上，依其嚴重程度而有輕度、中度及重度之分，就症狀而言，患者常有「心情鬱卒」、「提不起興趣」、「睡不好」、「整天躺床不想出門」、「注意力、記憶力變差」等抱怨，嚴重者甚至會報告「覺得活著沒有意義」、「很想死」，目前醫療單位是依據美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）所出版的＜精神疾病的診斷與統計＞第四版修訂版 9.

(23) （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR）進行憂鬱症的診斷，患者的主觀陳述需符合以下條件：1.出現「憂鬱情緒」或「興趣與喜樂減少」的現象，並經驗到附屬症狀中至少四項以上(相關症狀及描述如表 2-1-1)；2.症狀持續至少兩週以上，且幾乎每天都出現、整天都持續存在；3.造成個體重大的痛苦或在社會、職業等重要領域的損害；4.不符合躁鬱症之診斷；5.症狀非藥物或生理疾病引起；6.症狀無法以其他心理疾病做更好的解釋（APA, 2000/2007；林家興， 2009）。表 2-1-1 憂鬱症狀及行為描述憂鬱症狀憂鬱情緒. 行為描述憂傷(如：鬱卒、悶悶不樂、開心不起來、沮. 主. 喪、悲傷)或易怒(如：煩躁、很沒有耐心、很. 要. 容易發脾氣)。興趣與喜樂減少. (對過去喜愛的嗜好或活動、性)提不起興趣。. 飲食型態改變. 體重劇烈下降或增加；食慾劇烈下降或增加、嗜甜食。. 睡眠障礙. 難入睡、太早醒來、醒來後難再入睡或整天想睡。. 精神運動性變化. 遲滯(語言、思考及身體動作變緩慢、語調及. 附內容缺乏多變性、音量變小、話量變少)或激屬動(坐立不安)。疲累或失去活力. 整天想躺床、體力變差、進行例行庶務時倍感吃力。. 無價值感或罪惡感. 覺得活著沒意思、失去自信、自責難過，存有負面想法。. 10.

(24) 思考力、專注力、決斷力衰退. 腦筋變遲鈍、矛盾猶豫、難專心、記憶困難。. 具自殺念頭、計劃或行動. 反覆想到死亡，甚至有自殺意念、企圖、計劃或行動。. 資料來源：研究者整理。二、憂鬱症的病程在過去，有多數的研究結果指出約三分之二的憂鬱症患者在經過適當的治療後其憂鬱症狀會趨於緩解甚至復原（Preston, O´Neal, & Talaga, 2010），因此許多學者都聚焦在相關治療的研究上，並傾向將憂鬱症視為一種短期發作的疾病（Zis & Goodwin, 1979），然而隨著對憂鬱症的研究越來越多，學者們注意到憂鬱症狀似乎會在患者經歷復原期間再度捲土重來，因而開始對憂鬱復發的現況有更多的關注（Ingram, Miranda, & Segal, 1998），Judd（1997）的研究指出憂鬱症患者重覆發病的風險超過 80％，且平均一生中會經歷四次的重鬱發作，之後也有許多研究提到憂鬱症的復發率約在五成至八成左右（Boland & Keller, 2002；Keller, Lavori, Lewis, & Klerman, 1983；Paykel, Ramana, Cooper, Hayhurst, Kerr, & Barocka, 1995；Pintor, Gasto´, Navarro, Torres, Fan˜anas, 2003），且對個人與社會造成的負面影響甚大（Williams, Crane, Barnhofer, Van der Does, & Segal, 2006；張家銘，2009），使得復發的危機成為憂鬱症治療另一個需要被正視的問題（Beshai, Dobson, Bockting, & Quigley, 2011）。 Frank 等人(1991)在其著文中將憂鬱症的病程分成「反應（response）」、「緩解（remission）」、「復原（recovery）」、「復發（relapse）」及「再發（recurrence）」等五個階段，其中緩解又再分成「部份緩解（partial remission）」及「完全緩解（full remission）」兩類，並進行以下的定義：「反應」即為憂鬱急性發作期間症狀嚴重度開始明顯下降；「部份緩解」為短期內患者之憂鬱症狀未完全符合診斷標準，然仍有部份症狀；「完全緩解」則是患者在八週內未出現憂鬱症狀；「復原」指的是患者持續二到九個月(含八週的緩解期)未再出現憂鬱症狀；「復發」是指患者在未達 11.

(25) 復原階段即再度出現符合診斷標準之憂鬱症狀；而「再發」則指患者在復原後重新經歷到重鬱發作的情況，因此復發與再發的議題幾乎都會出現在憂鬱症病程的中。然而隨著我們對於憂鬱症的瞭解越來越多，除了根據患者對於憂鬱症狀的主觀描述外，相關神經科學研究也帶來了更多客觀的判斷依據，是故在復發及再發的認定上，有了更嚴謹的界定，目前臨床上多同意 Frank 等人（1991）的分類，並進一步將復發為「憂鬱緩解後六個月內症狀重返」，而再發則是指「在復原至少十二個月後出現全新的憂鬱發作」（Keller, 2003）。三、憂鬱症的認知脆弱性與復發憂鬱症的成因極其複雜，交織著神經生化、生理、情緒、認知、行為與社會等多元因素，由於認知取向強調的是個體有關察覺、訊息編碼、組織、理解、判斷等內在心理運作的過程，對憂鬱症的發生、維持及緩解而言是個相當重要的因素，故有不少的研究都從認知的角度進行探討（Ingram, Miranda, & Segal, 1998），並依「內容及結構」、「運作模式」及「結果」分成三個面向。就認知的內容及結構而言，Beck（1987）主張憂鬱的個案在早年即存有失功能的認知基模（dysfunctional cognitive schemas），其內容充斥著個案對內在自我與外在環境的負面信念，因為基模在訊息處理的過程中扮演了刺激過濾的角色（Gotlib & Krasnoperova, 1998），使得憂鬱的個案在接收刺激訊息時會自然地朝負向的角度加以解讀，造成認知的扭曲，而這種負面的自動化思考又反過頭來強化失功能的認知基模，導致個案的思考都侷限於負面的想法中，引發憂鬱（Beck et al., 1979）；Blatt（1974）更進一步指出在這樣的憂鬱性基模（depressogenic schemas）下，可將個案分成兩種類型：其一為依賴型憂鬱（anaclitic depression），個案會存有許多無助的、無力的、被剝削的、不被愛的想法，並害怕被拋棄；另一則是內攝型憂鬱（introjective depression），個案會自認無價值、不可愛，並有較多的罪惡感及不合理的期待與標準，對自己也有較多的監督且要求完美。. 12.

(26) 就認知的運作模式而言，Lewinsohn 等人（1985）注意到憂鬱的個案在遭逢阻礙時容易將注意力放在自己的身上，因而干擾其行為與社交能力，Pyszczynski 與 Greenberg（1987）進一步指出若個案感受阻礙的經驗與自我價值有關，則會讓個案更加自我關注，並反過來加深對自我的負向評價，而這樣的過程也會使個案增加在負向事件中對自己的注意，減少在正向事件中對自己的注意，造成個案更加憂鬱；Nolen-Hoeksema（1991）則提到憂鬱的個案會習慣性地將注意力集中在自己的憂鬱症狀上，反覆思考其原因、後果與意義，且這種高度關注在憂鬱上的僵化思考模式與憂鬱症狀的引發、惡化及維持具高度相關（Nolen-Hoeksema, Morrow, & Fredrickson, 1993），後來有研究發現這樣的反芻思考（ruminative thinking）可擴及到個案對其所關注的特定主題之反覆思索（Martin & Tesser, 1996），並與記憶過度概化（overgeneral）高度連結，致使個案陷入負向的連鎖記憶（mnemonic interlock）中，引發並持續憂鬱（Williams, 1996）。就認知的結果而言，Overmeier 與 Seligman（1967）指出具憂鬱傾向的人在多次經驗到無法逃離或迴避的不愉快情境後，會在心裡產生習得無助感／無望感（learned helplessness/hopelessness），認為環境無法為其所控制，並對人生感到無望，這樣的挫折與沮喪感會使個體即使在往後有容易成功的機會，也不願意再嘗試；Abramson、Seligman 與 Teasdale(1978)則發現到個體的憂鬱程度與其對生活事件的不良歸因型態（maladaptive attributional style）有關，憂鬱的個體傾向將正向的生活事件歸因於外在的、不穩定的、特殊的因素，而把負向的生活事件歸因於個人的、穩定的、全面性的因素；而 Blatt 與 Zuroff（1992）認為有強烈自我批評的人會更加關注於自我界定、能力、價值感等問題，這樣的人在尚未達到預期目標時容易有罪惡感與低自尊，並傾向視自己為失敗者，有研究顯示當個案越是自我批評，其憂鬱程度也將越高（Whelton & Greenberg, 2005）。從上述即可瞭解到憂鬱的個案在認知上具有特殊性，進而造成更多的認知失調與憂鬱問題，然而有研究進一步指出當個案經驗到憂鬱心情時，認知運作會從 13.

(27) 記憶系統中提取與憂鬱情緒一致的負向經驗記憶，導致原本低落的心情持續甚至更加惡化（Segal & Ingram, 1994；Teasdale, 1988），顯示不只是負向想法會影響憂鬱情緒，憂鬱情緒本身也會讓個案勾起過去很多不愉快的經驗，加深憂鬱的感受，這種負回饋會再喚起更多負向的想法及自我批評，認知變得無法合宜監控及運作，使得個案越來越沮喪，最終引爆憂鬱；又 Post（1992）從其研究結果發現到引發憂鬱症的神經生物閾限值將隨著憂鬱發作的次數增加而下降，意味著隨著憂鬱發作的次數增加，晚期的憂鬱症越來越容易被引發，到最後個案只要經驗些微的不愉快就有可能延長不快樂的感覺甚至憂鬱再現，由此可見憂鬱情緒與認知運作及負向思考間的連結有關，這樣的運作會將隨著每一次的憂鬱發作而更加穩固，憂鬱的個案也將變得更加脆弱，因而提高憂鬱症復發的風險。四、憂鬱症復發的原因根據學者們所提到的認知脆弱性，可以明顯看到憂鬱的個案其負向思考常涉及負面的自我評價，在過去有許多研究都將負向自我思考視為是個案對自我負向思考的內容，然而 Verplanken、Friborg、Catharina、Trafimow 與 Woolf（2007）主張負向自我思考其實也是一種心理習慣（mental habit），憂鬱的個案容易自動化地用較為負面的方式去思考自我，導致自尊降低甚至更憂鬱。Bargh（1994）指出這種自動化的心理過程致使個案缺乏自我覺察、過度講求心理效率、缺乏自我控制及缺乏意識層面的意圖，使得個案會不自覺地反覆思考著自己的缺失、貶低自己的價值，或沒有意識地去逃避一些令他們痛苦不快的經驗感受，且這樣的反覆思索與迴避是無法被他們所控制的。而憂鬱症緩解患者若持續自我批評將提高憂鬱症復發的可能（Teasdale et al., 2002），好像個案缺乏停止負向自我思考的能力。 Verplanken 等人（2007）表示當負向自我思考發生、特別又是它變成一種習慣性時，很容易影響個體評估、監控、控制自身認知與心理功能的能力，它可能會影響個體對目標想法的偏向(「我自己對這些目標有疑惑嗎？」)、懷疑想法的源頭(「為什麼我總是覺得我自己很醜？」)、增加負向想法的數量(「我有很多關於 14.

(28) 我自己的負向想法」)、想法的價差(valence，「當我想到我自己，我的想法常常是負面的」)或認為想法有負向的結果(「我的想法總會帶來不好的結果發生」)，而個案會報告他們容易發生下列的狀況：「負向自我思考是我常會做的事（負向自我思考的經驗頻率高）」、「當我明白自己正在負向自我思考時，我早就這麼做了（對最初的負向自我思考缺乏覺察）」、「我並不是有意要負向自我思考（缺乏意識層面的意圖）」、「我會自動化地負向自我思考（心理效率過高）」、「我發現我很難不負向自我思考（控制困難）」，相對地，若我們可以停止這類負向自我思考習慣，憂鬱情緒也就可以減緩。五、小結從本節的文獻探討中，可瞭解到憂鬱症是一種以「憂鬱情緒」及「興趣與喜樂減少」為主訴症狀的心理疾患，雖然憂鬱症狀能經由治療逐漸從急性發作走向緩解甚至是復原，但由於憂鬱症患者本身即存有負向自我思考的習慣，且這樣的認知脆弱性會影響患者的認知內容、結構、運作及結果，因此即使處在緩解或復原階段，當憂鬱情緒受到激發時，也可能因為在生活中經驗到不愉快而不自覺地引發一連串負向經驗回憶並自我批評，使得憂鬱情緒加重終致憂鬱復發或再發。研究者認為 MBCT－內觀的介入方式除對憂鬱症緩解患者具憂鬱的治療效果，也是一種改變認知策略的調節，患者其憂鬱症狀及負向自我思考習慣應可在治療介入下減緩。. 第二節. MBCT 的相關理論. 有鑑於憂鬱症的高復發及再發率所帶來的心理健康問題，認知心理學家 Segal、Williams 與 Teasdale 開始積極探討憂鬱症反覆發作的原因，並進一步瞭解認知治療何以能對憂鬱症急性發作及再次發作產生療效，以期發展出全新的治療取向，協助憂鬱症緩解患者預防復發，在這樣的企圖及多年的努力之下，「以內觀為本的認知治療（MBCT）」終於應運而生。為使讀者能更認識 MBCT，本節將就 15.

(29) 其理論內容分成六個重要主題進行說明：一為心智的行動模式或同在模式；二為復發與負向思考型態再活化；三為內觀的界定；四為內觀的核心特性；五為心智專注覺察；六為後設認知覺察。一、心智的行動模式或同在模式個體所處的環境充滿著變動性，每一天都可能會遇到各式各樣的事情，有的可能會為個體帶來好的結果，但有的卻可能傷害到個體甚至危及生命，為了要讓個體對生活中所遇到的大小事件能立即有效的因應，大腦演化出一套可隨情緒訊號立刻啟動相對應身體反應的「逃避模式(avoidance mode)」，好讓個體得以迅速警覺並應付環境可能的危機（Davidson, Kabat-Zinn, & Schumacher, 2003），通常，這樣的逃避模式都是隨著嫌惡反應（aversion）而啟動，即當個體的情緒因遭逢威脅或困難而發出負向訊號時，個體會因感到不舒服或痛苦而不加思索地啟動戰或逃的反應，以逃離或消滅威脅（Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007），因此這樣的反應機制對個體的生存來說其實是相當重要的功能。除了保護個體遠離威脅的逃避模式外，大腦還存有一項優於其他生物的訊息處理機制－「行動模式（ doing mode ）」。行動模式類似於「口語的／概念的（verbal/conceptual）」心智運作模式，主要是透過概念、形象、象徵符號、語言文字等方式來綜合內外在刺激並在心智中運作，讓個體對情境能迅速進行思考、分析、評判、比較、回憶、目標設立與計劃，以利有效地解決所遇到的問題（Williams, 2010），為了達到目標，它會讓個體時時對理想與現實間的差距進行監控，以期在最短的時間用最好的方式來處理問題，是故當個體對事情有了「應該是怎樣」、「期待是怎樣」的想法並發現到其與「目前是怎樣」間有所差異時，行動模式就會啟動，引導個體在現在、過去與未來間來回切換思考以尋求問題解決之道，促使個體用盡各種方式來減少兩者間的差距，直到這個問題被處理，行動模式才會著手進行下一個任務（Segal, Williams, & Teasdale, 2002；Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007），因此也可以說，在某些情況下，這種以目標為導向的行動模式的確能快速 16.

(30) 且有效率地達成目標或解決問題。然而，這樣的好處僅限於個體處理外在的威脅與問題上，因為已經有許多學者發現當個體運用這樣的心智模式來因應內在心理困擾時，不但沒有帶來幫助，反而還會產生更多的問題（Crane, 2009；Segal, Williams, & Teasdale, 2002；Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007）。研究者以圖 2-2-1 來進行說明：當個體經驗到外在威脅時，會感受到不愉快的感覺，這樣的嫌惡反應會強迫我們對情境做出回應，於是逃避與行動模式開始運作，我們可能會感覺身體的某些地方緊繃、心跳變快，腦中浮現了很多想法或影像，迅速進行思考與判斷，並在第一時間做出反應，最後問題獲得解決，不愉快的感受就隨之消失，一切就又會回歸於事發前的狀態，個體又可以繼續進行個體要做的事。但當威脅來自於內在的情緒困擾或自我批評時，由於無明確的方法可以解決或沒有辦法立即解決，逃避模式就會一直讓身體處在一個緊張的狀態，提醒著個體威脅依然存在，而行動模式也會一直停留在差距的監控上，致使個體不斷在現在、過去與未來間思考尋找解決方法，反而想起更多失敗經驗或可能的災難，經驗到更多的不快樂；又行動模式會習慣性地將感官經驗視為較獨立、恆久性的現實（Williams, 2008），因此個體會越想越相信事情真的會如想像般有著不好的結果、越認為自己無能而更加自責及自我貶抑，於是就更陷入憂鬱情緒與反覆思索的惡性循環中，導致情況越來越糟，這也可能是憂鬱症個案習慣採用的心智模式。. 17.

(31) 威脅或困擾. 嫌惡反應. 行動模式與逃避模式. 解決. 嫌惡反應消退. 未解決. 憂鬱. 圖 2-2-1 逃避模式及行動模式與憂鬱的關連「同在模式（being mode）」是另一種不同於行動模式的心智運作，它主要是以「感官的／知覺的（sensory/perceptual）」層面來處理經驗（Williams, 2010），個案會將焦點放在「當下」的時刻，並強調用「好奇」與「開放」的態度來接受任何經驗，因此其在訊息處理時思緒是隨感官知覺的訊息（即視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、味覺等）同步覺察與感知的，且這些感官知覺、想法、情緒等，都將被當作只是心中的過客，從內心中升起，變成覺察的主體，然後就如浮雲般地消逝與離開意識的焦點，不會被個體照單全收；又同在模式鼓勵個體去趨近（approach）現況，是故其面對經驗的方式是較為「接納」與「允許」的，少了改變目前情況的急切，個體就不需要持續地監控期望與實際間的差距及評價自我的表現，而能夠以更直觀的方式去知曉事物的本質，也就不會讓過去的挫敗與未來的擔憂湧現不止，淹沒個體於憂鬱情緒的浪潮中（Crane, 2009；Segal, Williams, & Teasdale, 2002；Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007）。由此可知，回到同在模式，個體可以不受習慣化行動模式的牽制。二、復發與負向思考型態再活化 Segal、Williams 與 Teasdale（2002）主張憂鬱症緩解患者之所以會經驗到憂鬱症的復發是由於其負向思考型態受到低落心情的影響而再度活化（reactivation）的 18.

(32) 緣故。從前面的文獻探討中我們已經知道憂鬱症的患者會習慣性地對自己或外在情境存有負向想法並加以反覆思索，使自己停留在負面的情緒與相關事件經驗中，又受到行動模式的引導造成更多的負向回憶及自我批評，而將自己推向更深的憂鬱，導致憂鬱症發作，Segal、Williams 與 Teasdale（2002）認為雖然憂鬱症狀經治療可獲得緩解，但由於負向思考型態是因過去經驗而形成的一套特殊且整合過的思考、感覺和身體知覺的集合體，會經由不斷重覆回饋而強化認知、情緒與身體感覺形成回饋迴路（feedback loops），因此雖憂鬱症狀開始下降，但一旦有情緒刺激再出現，症狀又會復發，故不會因為症狀的緩解而消失，反而是持續潛伏在患者的日常生活中。而在這一整套憂鬱的心理模組（mental model）中，患者會反覆出現認為自己是不適任、沒有價值、應該怪罪的感覺，進而誤認為負向自我思考是正確的反應事實，亦即自己真的不適任、沒價值、該被責備的（Crane, 2009）。三、內觀的界定在發展一套能有效預防憂鬱症復發的心理治療方式之際，Segal、Williams 與 Teasdale（2002）注意到以內觀為本的介入方式能為憂鬱症緩解患者帶來效益。「內觀（mindfulness）」源自於巴利語 sati，意為覺察（awareness）、專注（attention）、覺察力持續不忘（remembering）（Bodhi, 2000），於兩千五百年前即存於東方文化中，為古老佛教靈性修習的方法之一，主要是以內觀冥想（mindfulness meditation）的形式，協助眾生減輕苦痛，發展內在覺察、頓悟、智慧、憐憫與平靜（Kabat-Zinn, 2003）。Kabat-Zinn（1994）在接觸內觀後，發現其具療癒（healing）的功效能在較深的生命層次中轉化身心，於是在西元 1979 年引入設計成內觀減壓（mindfulness-based stress reduction, MBSR）的治療主軸，目前已成為東西方心理治療整合中熱門的研究主題。雖目前為止學者們對於內觀的界定描述不一，如 Chambers、Lo 與 Allen（2008）認為內觀是「對當下內外在的經驗保持注意力及覺察，並以平和、不批判、接納的態度來面對所覺察到的經驗」、Epstein（2003）指出內觀是「時時刻刻對變化 19.

(33) 中的覺知進行覺察到的單純注意（bare attention）」、Kabat-Zinn（1994）則表示內觀是「以一種特殊的方式專注：有目的的、在當下的、不帶批判的」等(其他界定詳見表 2-2-1)，但從眾多學者的看法中不難發現內觀有兩個成份，並被視為是增進意識專注與覺察的一種方式（Brown & Ryan, 2003），所謂「專注」意指集中意識覺察的歷程，用以提高有限範圍內的刺激敏感度，而「覺察」較像是意識的偵測器，用以持續監測觀察內、外在環境發生的事情（Westen, 1999），由於內觀的本質是投入的，透過所有身體和感官的資源讓個體更有智慧地使用注意力，並不是去使用更多的注意力（Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007），故內觀可以被視為是意識專注與覺察的進階功能，讓個體能夠處在良好的意識品質，有效地覺察當下的想法與情緒（Brown & Ryan, 2004）；又內觀帶有開放、接納、不加評斷的核心特質，故可以讓個體更規律而且持續地意識到正在進行的事件與經驗，且不受過去事件、經驗與回憶的影響（Bishop et al., 2004；Martin, 1997）。表 2-2-1 內觀的定義學者(年代) Bishop（2002）. 定義帶著好奇、開放、接納的態度，專注於當下經驗，以維持注意力的自我管理。. Brown & Ryan（2004）. 開放或接受地注意與覺察正在進行的事件與經驗。. Chambers, Lo, & Allen（2008）對當下內外在的經驗保持注意力及覺察，並以平和、不批判、接納的態度來面對所覺察到的經驗。 Epstein（2003）. 時時刻刻對變化中的覺知進行覺察的單純注意。. Hayes & Plumb（2007）. 融合解除（defused）、接受、和此時此刻的開放接觸，且個人的內在世界包含一個有意識的人類和其注意到的內容在經驗上是分離的。. 20.

(34) Kabat-Zinn（1990）. 將清明的注意品質帶入時時刻刻的經驗之過程。. Kabat-Zinn（1994）. 以一種特殊的方式專注：有目的的、在當下的、不帶批判的。. Martin（1997）. 發生於持續靜定溫柔專注及不依附任何特色觀點的心理自由狀態。. Robins, Schmidt, & Linehan. 不帶評價、處於當下、有意圖地觀察、描述、參. （2004）. 與現實。. Williams, Teasdale, Segal, &. 在當下透過有意識的專注，以一種不帶評價的方. Kabat-Zinn（2007）. 式，如實覺察。. 資料來源：研究者整理。而在內觀屬性的討論上，Bishop 等人（2004）主張由於這樣的心理歷程是由注意力調節和刻意地對新經驗開放接納而被引發和維持，一旦注意力停止調節，此特定的心智歷程亦會停止，所以較近於一種狀態（state）而非特質（trait）；又因為內觀涉及心智的運作歷程，意即其牽涉到心智本身如何藉由某些方法和途徑而達到特定的心智目標，因而認為將內觀以「模式（mode）」描述更優於「狀態」，並可透過內觀練習培養。故綜合學者所述，研究者認為內觀可界定為「是一種模式，可透過刻意練習養成其自發性，藉由個體對當下內在的經驗有意識地專注、如實覺察、如其所是地接納，來達到認知上的平衡，進一步調節情緒」。四、內觀的核心特性經對內觀界定的整理可知，內觀練習是培養內觀的一種手段（Brown & Ryan, 2004），現有的內觀練習為數眾多，若以學習的層次做理解的話，內觀確實能啟動個體的身心層面（參見 Siegel, 2010；Segal, Williams, & Teasdale, 2002；Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007），但究竟內觀練習的核心特性為何？可以帶來哪些層面的影響？研究者從文獻中可區分可出四種內觀練習的核心特性：. 21.

(35) (一)以身體為心靈之窗內觀強調身體知覺是個非常重要的內在資源，身體能在第一時間對情緒訊息做出反應，故可說是一台極為敏銳的情緒偵測器（Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007）。然過去個體總是太過於依賴以思考的方式解決問題，或用各式各樣的理由去忽略身體所發出的警訊，因而容易陷入想法與情緒的迴旋中，失去了跟現實世界的連結。是故由內觀引導個體以用最原始的感官知覺直接經驗當下所升起的身體感覺，進而對此時此刻的經驗能更加覺察，並增進對經驗本質的理解（Segal, Williams, & Teasdale, 2002），如此一來個體將不至於掉到未來，或卡在過去的心理陷阱中，而是能夠回到現實去理解當下正在發生的事，情緒本身也就得以轉化。 (二)覺察當下的經驗內觀認為只有在當下所發生的事才是最真實的存在，當個體可以全心投入於當下，就不會讓自己受困在對過去的悔恨與未來的想像中，心智因而獲得釋放，也就有機會去注意到原來生活是如此地豐富與愉悅，並蘊含了許多成長與轉化力量（Kabat-Zinn, 1994），也由於個體的全心地投入，讓個體可以對任何經驗都保持警醒，因而能對當下所發生的一切都能維持著一種單純的意識（ pure consciousness），面對升起的感受與想法能更客觀地觀察，削弱心智的影響（Tolle, 2004）。而覺察則如一個心靈容器，可以涵容任何從內心升起的想法、感受與知覺（Crane, 2009），是故當個體以內觀的方式經驗生活時，就等於是在自己的心中開闢了一個新的空間，能讓所有經驗都得以進入，也能讓個體就只是站在一個適當的距離去觀察我們與經驗的關係於經驗中，如此一來，個體可以在一個更大的脈絡下去環視它，並與之同在（Germer, Siegel, & Fulton, 2005；Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007）。 (三)接納在內觀練習中，個體所學習的接納並非屈從或是放棄的心意，而是轉用一種 22.

(36) 開放的方式去經驗當下，漸漸地讓個體願意投入在經驗中，並且學著對經驗柔軟、溫柔、友善、慈悲、尊重（Crane, 2009），這樣「如其所是」的允許讓個體可以發展對經驗的慈悲心與好奇，並看清因迴避與反芻所造成的額外痛苦，進而學到放掉對改變現狀的執著（Germer, Siegel, & Fulton, 2005）。也因為個體不再額外為自己添加更多的痛苦，問題的複雜度也就跟著減少，反而給予個體更清楚的空間去技巧性的回應與做決定，身心自然得以安頓（ Williams, Teasdale, Segal, & Kabat-Zinn, 2007）。 (四)想法與感受只是心理事件內觀鼓勵個體全心投入於生活中，但只是站開一段距離去觀察發生了什麼事，然後直接去經驗並允許它，這讓個體能和想法建立一種不同的全新關係。內觀帶著個體去容許想法存在，而不去分析它們、不試圖找出其來源、或是想盡辦法要擺脫它們，越接納容許想法，越能使個體發現想法想像的事件並不必然會如實反映出真實，它們並非真的「屬於我」，或者就是「我」（Segal, Williams, & Teasdale, 2002）。發現想法只是心理事件，這其中也隱含了一個非凡的意義：個體會覺得我這個人比起這些想法的內容、過去經驗、身體感覺、情緒等都要來得豐富，原來這些事情都不能說明我是誰（Crane, 2009）。五、心智專注覺察多數研究結果都顯示以內觀為本的治療介入確實能減少憂鬱情緒(詳見 Keng, Smoski, & Robins, 2011），使得學者們對於其中的機制相當好奇。有研究顯示內觀可以提升個案心智專注覺察（mindful attention awareness）的能力，而心智專注覺察的增進能提高個案整體的心理安適感（Kabat-Zinn, 1990），降低負向自動化思考與執著於負向想法的程度（Frewen, Elspeth, Nicholas, Dozois, & Patrridge, 2008），並與自尊呈正相關、與神經質、反芻思考、憂鬱及焦慮呈負相關（Chambers, Lo, & Allen, 2008；Verplanken, Friborg, Catharina, Trafimow, & Woolf, 2007）。由於心智專注覺察能提供當下事件一個展示的平台，像是一個調節開關，讓個案可免於過去 23.

(37) 經驗或負向自我認知的干擾（Brown & Ryan, 2004），故當憂鬱症患者其心智專注覺察度提升時，將更有能力中斷在壓力或負向情緒下的過度自我關注而回到當下的經驗進行覺察，進而改善憂鬱情緒等其他心理問題（Williams, 2010）。目前學界有許多與自我覺察有關的研究，然其中所指的覺察與心智專注覺察有些不同：如反思性自我覺察(reflexive self-awareness)其自我調節主要與監控、保護、增加自我概念或認同有關；私我意識（private self-consciousness）指高度覺察內在狀態的傾向；內在狀態覺察（internal state awareness）則是指個體對正在進行中的心理過程之敏感度，這些與自我覺察有關的認知運作形式都是在檢視與自我有關的層面，故又被統稱為反思性意識（reflexive consciousness），其處理的是認知的內容，然而心智專注覺察強調的是對當下的任何經驗「如實地」觀察與監控，並不會衍生出更多與自我有關的知識，其功能是知覺的、前反思的（pre- reflexive），處理的則是覺察本身（Brown & Ryan, 2004；Brown, Ryan, & Creswell, 2007）。六、後設認知覺察認知治療長久以來一直被視為是治療憂鬱症的主要心理治療方法之一，在經歷多年的發展與應用後，多數研究皆顯示其除了能在憂鬱發作期間有效減緩憂鬱症狀外，在復發預防上也具一定的成效（詳見Beck, 2005；Vittengl, Clark, Dunn, & Jarrett, 2007）。過去認為該治療之所以能發揮功效在於其協助患者修正扭曲的認知內容，然有研究發現患者在經過認知治療後其失功能態度與藥物治療者無異（Segal, Gemar, & Williams, 1999），但在後設認知覺察能力上有明顯提升（Fresco, Segal, Buis, & Kennedy, 2007），且失功能態度的減少是受到後設認知監控增加的中介影響（Sheppard & Teasdale, 2004），因此目前學界傾向認為後設認知覺察是認知治療在憂鬱症的復發預防中相當重要的調節因素。所謂「後設認知（metacognition）」指的是個體在進行辨認、判斷、推理、記憶、理解、思考等認知歷程時，對於自己各方面認知能力的瞭解，以及能善用自己各項認知的能力，意即個體在其認知過程中是處於主動的位置，能對自己的認 24.

(38) 知有所覺察並加以監控，故又可稱之為「統合認知」、「認知的自我監控(或監控認知)」（鄭昭明，2004）。過去有許多學者將後設認知應用於教育及學習領域上，其中 Schraw 與 Dennison （ 1994 ）特別提到「後設認知覺察（ metacognitive awareness）」的能力，認為個體若能對自身的認知歷程加以思考及述說，則能幫助其處理、組織、發展思考與學習的能力。由於憂鬱的個案容易聚焦在負向思考及與自我貶抑有關的想法中，且會自動化地陷入反芻思考的模式裡無法自拔，導致憂鬱情緒惡化，Teasdale（1999）因而認為這種對自己認知歷程有所覺察及主動監控的能力對憂鬱症患者而言相當重要，並主張如果患者具備後設認知覺察的能力，即能以去中心化（decentering）的方式有距離地看待事件中的認知歷程及其影響，讓自己從負向思考型態中抽離並覺察想法只是心中所升起的想法，然後回到現實去檢視現況並對自我有較正確的評價，進而調整負向想法與情緒，故後設認知覺察是指患者能對自己認知方式有所覺察，包括能夠知道負向想法感受只是心理事件(mental events)。許多研究都指出後設認知覺察能力的提升能有效減少負向認知思考及憂鬱情緒（Hargus, Crane, Barnhofer, & Williams, 2010；Teasdale et al., 2001；Williams, Teasdale, Segal, & Soulsby, 2000），雖然憂鬱症患者其後設認知覺察能力較一般人低，且此能力的程度與憂鬱症狀呈現負相關（Teasdale et al., 2002；Fresco, Moore, Van Dulmen, Segal, Helen, & Teasdale, 2007），然有研究發現患者中後設認知覺察能力較高者其憂鬱症較不易復發（Teasdale et al., 2002；Fresco, Segal, Buis, & Kennedy, 2007），且當患者能進行後設認知覺察啟動認知監控，則能停止負向基模的干擾，進而降低負向情緒（Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007），由此可知憂鬱症患者若能調整其對想法及感受的覺知，即使不改變的認知內容，也能減少憂鬱的嚴重度及發生的機會，故直接提升憂鬱症患者的後設認知覺察能力，也是一個有效降低復發風險的方式。而以內觀為本的認知治療（mindfulness-based cognitive therapy, MBCT）經研究顯示能直接增進患者如此的自我監控能力，並藉 25.

(39) 由患者對當下內外在的經驗保持專注覺察及開放接納，來改變患者與想法感受間的關係，讓患者能從會引起憂鬱的行動模式轉換至能減少憂鬱發生的同在模式去經驗生活，進一步防止憂鬱復發（Teasdale et al., 2002），是故成為憂鬱症復發預防中另一個備受矚目的治療改變策略。七、小結從上述可知 MBCT 是一個專為憂鬱症緩解患者設計，用來預防復發的心理治療方案，藉由認知治療與內觀練習的結合，讓患者學習以一種特定的覺察方式來打破憂鬱反覆發作的循環，將心智運作從原本習慣但無助於舒緩心理困擾的行動模式轉換成另一種如實經驗的同在模式，而內觀具複合性的特性，在練習的一開始藉由感官及身體感覺導引當下經驗的覺察，過程中持續鼓勵個案以開放接納等態度對待所有的經驗感受，如此才能體驗想法與感受只是心理事件；經過一段時間的練習後，個案的心智專注覺察及後設認知覺察能力會有所提升，使個案在憂鬱時有意識地轉換注意焦點(mindful shifting)，降低捲入負向認知並深陷反覆思索的情況，進一步能監控自己的認知過程，創造個案與想法感受間的新關係。在國外相關臨床研究已證實 MBCT 能提升患者的心智專注覺察及後設認知覺察的能力並降低負向思考及憂鬱症狀，其中心智專注覺察與後設認知覺察皆扮演中介負向思考習慣與憂鬱情緒的功能(何曉嵐，2011)，因此可有效減少憂鬱症復發的機會，是故成為憂鬱症復發預防的新選擇。由於本研究欲探討 MBCT 對憂鬱症緩解患者的療效，患者其心智專注覺察及自我監控覺察是否能在治療介入下提升也就成為療效的重要指標之一，故將於治療團體開始前、結束後及五個月後的追蹤階段使用心智專注覺察量表及自我監控覺察量表對團體成員進行施測，並將結果與對照組做比較，以瞭解 MBCT 於心智專注覺察及自我監控覺察是否會產生改變。. 26.

(40) 第三節. 內觀的運作及 MBCT 療效. 對憂鬱個案內觀的培養，其中最重要的目的是為了提升個案的心智專注覺察及後設認知覺察能力，用以調節個案的負向認知及憂鬱情緒。但為了能更精確地操作及評估內觀活動所帶動的心理現象，學者們也檢視了內觀練習對個人心理成份帶來的改變與影響，為使讀者對內觀運作所需的心理元素及目前 MBCT 之治療成果有清楚的理解，本節將就四個主題進行探討：一為內觀運作之組成建構與課程目的；二為內觀的效益；三為 MBCT 方案設計；四為 MBCT 實徵研究結果。一、內觀運作之組成建構內觀在目前的心理治療上被視為降低認知脆弱性干擾和情緒低落的一種治療介入方式（Bishop et al., 2004）。為能有效影響內觀的運作以增進療效，許多學者開始轉而探討內觀的組成建構，然而直至目前為止尚未達成共識。研究者在整理相關文獻後，發現目前學界認為在內觀練習下，個案的「注意力的自我調節」、「認知的自我監控」、「特殊的態度傾向」及「意圖（intention）」等四個層面的心理元素將有所提升，故將依序進行探討。 (一)注意力的自我調節由於內觀強調對當下經驗的注意與覺察，故學者們皆認同注意力的自我調節是內觀運作中重要的建構之一，然而在注意力的研究上，學者們所採取的研究角度各有不同，故對於注意力的指稱與定義也有所差異，以下將進行簡單說明：鄭昭明（2004）指出注意力有三種類型：一是「選擇性（selectivity）」，即對於外界的許多事物中，只注意某些事物，而不注意其他的事物；二是「持續性（persistence）」，即能依照意願，持續注意某些事物，不會受到其他刺激的干擾而分心；三是「注意的轉移（attention switch）」，即能依照需要，從對一件事情的注意轉移到對另一件事情的注意。Chambers、Lo 與 Allen（2008）亦認同這樣的注意力分類，不過他們將注意力的選擇性稱作「注意力的聚光燈（spotlight）模式」， 27.