戒菸教育相關理論與方法

一、 跨理論模式

Prochaska 及 DiClemente 所倡導的跨理論模式（Transtheoretical Model,TTM），源自心理治療與行為改變理論，集結不同理論而為整合性 理論，理論最初多運用於探討戒菸過程，現今則廣泛被運用在許多健康 相關研究（Prochaska, Redding, & Ever, 2002）。依 Prochaska 及 DiClemente 針對吸菸者所做的研究得知，改變的歷程為螺旋形式並非直線，其中復 發（relapse）是常見的現象（陳建泓，2009），故稱為行為改變的螺旋模 式（Spiral Model），約 15%的再度吸菸者會回到無意圖期滯留一段時間，

不願且無力再嘗試戒菸，但再度吸菸者大部分都是退回意圖期或準備期，

不久即從錯誤的試驗中擷取教訓、嘗試尋求下次的應對之道，故有助將 來再次嘗試戒菸成功之機會（賴志冠，1999）。因此個人行為並非單純 的二分法，而是連續循環的過程，在不同的行為改變階段，其問題與思 考的內容將有所不同，因此針對不同的行為改變階段，其介入措施也會

(一) 改變階段（Stages of Change）：行為的改變具階段性且為循序漸進，

其過程分為五個階段（Prochaska et al, 2002）：

第一階段：無意圖期（precontemplation stage）：個人在未來六 個月內沒有改變行為的想法；可能因為個人不知行為將產生的影響 或嘗試改變卻因失敗而挫折，不願意再嘗試行為改變。

第二階段：意圖期（contemplation stage）：個人在未來六個月 內有改變行為的想法；個人開始知覺及評估改變的利益與障礙，因 內心對利益與障礙的平衡拉鋸，愈加的猶豫不決而滯留在此階段。

第三階段：準備期（preparation stage）：個人在未來一個月內 有改變行為的想法；通常在過去一年裡已有行為改變的經驗，如採 取零星的改變、已有行動計畫，此期的吸菸者最適合成為戒菸教育 的成員。

第四階段：行動期（action stage）：個人已採取改變的新行為但 未超過六個月；此期易復發菸癮及再度吸菸，因此必須審慎處理戒 斷症狀、菸品誘惑及避免引發吸菸的情境。

第五階段：維持期（maintenances stage）：個人行為改變已持續 六個月以上；此期舊有行為的復發率降低，已能自信的維持行為改 變，但並非表示已完全戒菸，仍有可能再度吸菸，因此仍須持續防 止吸菸行為的復發。

(二) 改變過程（Processes of Change）

個人透過公開或隱私的行動，以修正其經驗或環境，進而達成行為 改變的目的，促進行為改變的策略有十項（Prochaska et al, 1996）：

1. 意識覺醒（consciousness raising）：藉由新資訊的獲得及了解，開始 思考問題行為的利弊，學習新的事實、想法，以支持行為的改變。

2. 情感釋放（dramatic relief）：藉由不健康行為後果所引發的負向情 緒，例如：焦慮、害怕及憂慮等感受，體會不健康行為將導致的危 害進而改變其信念。

3. 自我再評價（self-reevaluation）：個人對不健康行為，在情感及認知 上的再次評估，並瞭解個人的行為改變是自我主體的重要表現。

4. 環境再評價（environmental reevaluation）：個人在認知及情感上，

重新評估不健康行為對社會及物理環境的影響（正面與負面）。

5. 自我解放（self-liberation）：個人相信自己可以付諸行動的能力，並 執行行為改變的宣誓。

6. 協助的關係（helping relationship）：行為改變過程可尋求及運用社 會支持以幫助健康行為的改變，如家人及同儕的關懷、接納等。

7. 替代方案（counter conditioning）：可以健康的行為（如飲食控制體 重）替代不健康（如吸菸減重）的行為。

8. 增強管理（contingency management）：如正向行為給予獎勵，負向 的行為予以懲罰。

9. 刺激控制（stimulus control）：在個人經驗或環境中，移除會誘發不 健康行為的刺激物，並製造有利健康行為的線索。

10. 社會解放（social-liberation）：個人知覺到社會環境的改變，用以 支持個人不健康行為的改變，如菸害防制法的公布實施。

茲將改變階段及改變策略的運用整合如表2-3-1，可依不同的改變階 段選用適當的改變方法（Prochaska et al, 2002）。

表 2-3-1

跨理論模式改變階段與改變過程的關係

改變階段 無意圖期 意圖期 準備期 行動期 維持期 改變過程 意識覺醒

情感釋放 環境再評價

自我再評價

自我解放

增強管理 協助的關係

替代方案 刺激控制

註：Form“The teanstheoretical model and stage of change,” by Prochaska,Redding, ＆ Ever, 1996, in Glanz, Lewis, Rimer, （Eds.）. Health behavior and health education:

Theory, research and practice （2nd. chap. 4, pp. 60-84）.

上述得知從萌發戒菸的動機、付諸行動、再度復發、重新再戒菸等 過程，可能會不斷呈現重復循環多次的行為，所以要鼓勵及協助戒菸者，

切勿因為吸菸復發而挫敗、打擊信心，應將此視為正常現象並接受它，

更為自己加油及鼓勵，協助降低阻礙戒菸的因素，增強戒菸之利益，並 能依不同的行為改變階段，選擇運用適當的改變策略，皆能促使戒菸較 為容易又有效率。

二、 自我效能理論

「自我效能理論」是由 Bandura 的社會學習理論發展而來，意指個 人確信自己在特定環境中，能夠達成某種任務的行為感覺及對此所產生 的結果期待，亦即事件的成功經驗所產生個人能力之自我信心感受（李 蘭等，2010）。Bandura 認為學習複雜的行為技能，還包括個人的自我效 能感（Sense of self-efficacy）及自我調節兩因素的影響，不應只有注意、

保留、動作重現和動機這些歷程而已（歐用生、盧雪梅，1991）。而自 我效能高者，面對困難時會更加努力、積極的找尋方法予以解決，願意 為有挑戰性、較高的目標而努力，就算失敗也認為是不夠努力並非沒能 力，這種自我精進的行為可以增進自我成長；而低自我效能的人，遇到

困難就容易放棄或逃避、動搖自我信心，習慣追求小目標，注意力亦集 中在本身的缺點上，導致無法有效的發揮能力，此種逃避行為容易阻礙 個人的發展（李蘭等，2010）。

因此，Bandura 認為個人的行為不但會受到行為結果所影響，在行動 之前還會受到認知與對結果的期望所影響（黃希庭，1998）。經上述文 獻得知，須設計增強及培養個人自我效能的戒菸課程，如運用漸進、分 解、練習、容易及可達到的行為改變，並適時的給予正面鼓勵、稱讚、

關懷及支持，藉以引導及增進青少年的自信心、自我能力及正向認知，

使戒菸行為得以持續並達成目標（李蘭等，2010）。

三、 認知行為改變策略

認知行為策略又稱為自我管理策略，強調個體對自我的覺察，藉由 改變個體知覺（perception）、自我陳述（self-statement）、歸因（attribution）、

期望（expectation）、信念（beliefs）、想像或心向（images）等認知過 程來改變行為的方式（張世彗，2003；張美華、簡瑞良，2006），常用 的認知行為改變策略有自我教導、自我監控、自我評估（self-evaluation）

及自我增強（張美華、簡瑞良，2006）。此策略可運用於諮商，而諮商 之目的是引導個案能夠建立健康信念進而採取行動，但知易行難的普遍 現象，許多吸菸者雖能認同戒菸對健康的好處，但半途而廢者比比皆是，

因此除了提升個案動機外，也要設法增強個人的因應技巧及問題解決能 力（陳建泓，2009）。

四、 制控信念

1966 年 Rotter 提出制控信念，根據社會學習論分析個體對行為結果 的歸因，可分成內在與外在制控信念，高外控信念者認為個人的行為結 果非自己所能操控，而是受到運氣、機會或權威人士的影響（吳知賢，

菸來因應壓力情境，因此養成獨特的信念系統，即我不吸菸，就不能處 理壓力的自我合理化（陳建泓，2009）；而高內控信念者則認為個人的 行為結果，是因為自己的能力、努力或個人特質所決定（吳知賢，1990），

所以高內控信念的戒菸控制力較好，愈能接受戒菸是自己的選擇（陳建 泓，2009）。因此在戒菸過程中，須要瞭解戒菸者的制控信念，協助戒 菸者由外控信念逐漸轉為內控信念，當內控信念愈強就愈能承擔行為改 變的責任，將有助於戒菸行為階段的改變歷程（陳建泓，2009）。

上述眾多理論皆各有其優缺點、優勢及限制之處，人是動態、複雜、

多變的個體，受到內在及外界許多因素交互作用所影響，所以應視研究 對象、目的、限制及各相關因素加以考量，予以選擇、綜合或交錯的融 入運用最為恰當；本研究主要採用跨理論模式，並視研究對象之個別差 異，為其量身訂作的安排個別輔導，此個別輔導即須運用上述文獻之認 知、行為理論及諮商的技巧，以便瞭解與協助戒菸者的戒菸行為與需求，

進而能有效率的達成戒菸之目標。