第二章 文獻探討
第三節 早期療育非自願性個案相關服務之探討
本節欲探討非自願性個案的定義以及抗拒行為，並以早期療育服務現 況中，對於有關非自願性個案相關的研究進行彙整，以研討本研究關於非 自願性個案的指標。
一、 非自願性服務個案的定義
Rooney（1992）提出，自願性和非自願性個案可以藉由案主與專業人 員的關係來定義，其定義如下（引自周月清，2001）：
（一） 自願性個案（voluntary clients）
即指個案和專業人員是建立在一種自願的關係，個案自己意識到自己 的問題，也有強烈的動機要去改變，因此會主動尋求專業人員的協助，並 容易與專業人員形成合作關係，且能主動揭露自己的問題。
（二） 非自願性個案（involuntary clients）
個案和專業人員是建立在一種非自願性的關係，這個專業關係是被迫 促成的，如來自法律規定或是法庭裁決的，或是經由被轉介而來的，如機 構、學校、家人或其他第三者的轉介。這樣的定義，如同 Compton 和 Galaway
（1994）所提出的個案分類中的反應性個案（respondent clients），是 指個案被要求與實務工作者接觸，亦即有來自外在壓力的情況下與社工接 觸，包括法院裁決之個案及不情願的個案（引自周月清，2001）。
簡言之，所謂「非自願性個案」意指：當個案在被迫或是在有壓力的 情況下發展的受助關係則屬之，其中又可分為法律裁決的個案；以及非法 律裁示，但卻是非自己情願的不情願個案（見圖 2-2）（周月清，2001）。
圖 2-2 非自願性個案的定義與類型（Rooney,1992,p.6；引自周月清，
2001,p.162）
不情願個案（non-voluntary client）--並非來自法律裁定，而 是由社會福利或相關機構人員或家 人轉介，或因某事件、情境而被迫 得與專業人員接觸。
法律裁定必須接受服務的個案
（mandated client）--來自法律的 約束或法庭的命令得與專業人員合 作。
非自願性個案（Involuntary Client）
在被迫或感受到有壓力的情境下尋求專業人員協助者
其中，不情願的個案，通常與專業人員的受助關係都來自第三者的轉 介，這類的非自願性個案也可稱之為「看不見的非自願」（invisible clients），他們不情願的反應很容易受到專業人員的忽視，且很容易就被 專業人員標籤為不合作、有防衛性、或抗拒性頑強的個案。然而，有一些 自己轉介的自願性個案也會因為與專業人員接觸的關係中獲得不好的服 務經驗，也會從原本的自願性求助變成非自願性個案（周月清，2001）。
以上這兩類個案，與本研究中的非自願性個案屬性相同。
由以上可以得知，接受服務的個案不是絕對的「自願性」或「非自願 性」的兩極劃分，不同案主的差別只是在於接受專業服務協助關係的動機 程度相異而已。自願性個案與非自願性個案實質上是因其本身自願程度不 同而分布在一條連續線譜上（Egan,1994；Ivanoff,Blythe,&
Tripodi,1994；Rooney,1992；引自陳怡如，2002），這樣的分布，可藉由 圖 2-3 中獲得相關概念：
圖 2-3 非 自 願 性 個 案 的 不 同 自 願 性 與 非 自 願 性 層 次 （ 整 理 自 Rooney,1991；引自周月清，2001，p.164）
高
低 區間 1：高度非自願性—高度宿 命觀、高度感受到失去自由（法 律裁決的）。
區間 2：無求助管道的非自願 性—高度約束與宿命觀，低度 感受失去自由。
區間 3：無法辨識的非自願性—
低度之法律約束（強制性）、高 度宿命觀。
區間 4：自願性求助個案—低度 強制性（沒有法律裁定），低度 宿命觀及低度感受到失去自由
二、 非自願性服務抗拒行為的表現
抗拒（resistance）一詞最早是由推崇精神分析學派的佛洛伊德
（Freud,1920）所提出，其認為抗拒是案主於治療過程中不願將壓力的思 考、感覺和衝動帶入意識覺察，而產生對抗焦慮的一種防衛性反應，是個 人避免心理衝突以維持內在平衡的方法。然而，以人性觀點來看，當個人 被強迫去做某事時，會出現抗拒行為則是很正常的反應（周月清，2001）。
抗拒行為，包括逃避、不合作、防衛心強、缺乏意願或抗拒等，通常 這是實務工作者對於非自願性個案其行為反應之描述（周月清，2001）
，陳怡如（2002）於研究中指出，兒童保護社會工作者認定父母之抗拒行 為的表現有以下：拒絕型、挑戰及質問型、指責及威脅型、肢體衝突型、
否認及解釋型、敷衍推托及逃避型、事後行動派、回答表面而膚淺或掩飾
真實情況、對問題缺乏自己的覺察以及依賴等行為表現。
然而，在早期療育服務中的抗拒行為，會同時發生於非自願性的專業 關係中，包括實務工作者與個案兩方面（周月清、朱鳳英、許昭瑜等，
2001）。當個案經常性以口頭或非口語的方式在拒絕合作時，社工員同樣 的也會以情況（如：拒絕合作的情況）認定方式從事服務工作，而忘記爲 個案其獨特的個人提供其專業服務的協助，這時候實務工作者也可能成為 非自願性的工作者，譬如實務工作者或個案管理員，其本身也會有認知衝 突，如：責怪個案，而不是針對問題上的處理；自責，對工作體系的抱怨 和欠缺與體系合作的動機；對社會工作價值的懷疑；或對案主、機構及自 我，不再期待改變等（周月清等，2001）。
因此，社工人員若缺乏檢視自己是否為非自願性的實務工作者的敏感 度；忽略非自願性個案反彈的正常性，以及未能與個案發展出夥伴平等的 關係，且在進行服務時也忽略檢視家庭生態對個案及其家庭的影響，而對 拒絕進入早療服務之個案貼上「非自願」的標籤，則是對個案及其家庭進 行不客觀之評估且加劇其拒絕接受服務的可能性（周月清等，2001）。
三、 早期療育非自願性個案的成因與指標探討
早期療育服務實施的困境，會對家庭參與早期療育服務造成影響，也 會造成家庭拒絕進入早期療育的服務體系中，林金定（2002）提出國內之 早期療育資源跨及社政、醫療與教育體系，各有其服務特色與專業特長，
因此整合不易（引自鄭夙芬、鄭期緯和林雅琪，2005）。這樣的服務執行 之下，所遭遇的困難常是人力不足、療育資源缺乏、與相關單位的聯繫與 協調困難，如此不但造成專業連結上的困難，更會造成家長於服務使用上 的困擾，這樣對於資源不了解與未使用，更是導致家長拒絕進入早期療育 服務體系的因素之一（朱鳳英，2000；周月清等，2001）。
針對早期療育服務介入的相關研究，家庭未能有效參與早期療育，以 及對早期療育服務產生抗拒行為的可能原因進行整理：
黃淑文（2001）針對有心智障礙兒童之家庭，探討早期療育服務介入 之後對其家庭之影響中發現：有障礙兒童之家庭，其在接受早期療育服務 過程中的經驗與感受、期待與想法，以及服務介入後對家庭產生之影響都 互為關係。其中，服務單一化與供需間的失衡、服務使用經驗不佳、對早 期療育認識不足、家庭支持的缺乏、以及對早期療育服務認知錯誤等，都 會造成家庭對資源的不信任與拒絕使用的情形，也會增加資源使用的焦慮 情形，對於主要照顧者的壓力非但未能減輕，反而加劇家庭在接受療育服 務時的抗拒情形。
周月清、朱鳳英、許昭瑜等（2001）針對台北市早期療育通報及轉介 中心中拒絕接受早期療育服務之家庭進行成因探討並發展出協助此類家 庭進入服務體系之模式。對於家長服務使用的評量向度中，可歸納個案及 其家庭沒有接受療育服務的原因有：對於早期療育服務及兒童發展相關認 知之缺乏、認為早期療育對個案沒有幫助、家長沒有時間、家中缺乏經濟 與可協助之人力、對於早期療育服務流程感到複雜或是對相關專業人員的 服務感到不滿意等。
許素彬、王文瑛、張耐和張菁芬（2003）進行幼兒與家庭需求之相關 研究中發現，家庭因素（家人認為沒有必要、沒時間、沒人力以及沒有經 濟能力）及醫療系統因素（醫生認為沒必要、檢查中、排不上療程及聚離 遠）會對家庭於服務資源運用上造成阻礙。此外，家長亦表示因為專業人 員的建議不夠具體或是不了解專業術語，而有時無法了解專業人員的建 議，而無法有效或正確的使用相關資源。
周月清、許昭瑜（2004）在進行早期療育個案管理實務研探中提出，
家庭與社會工作者認知不一致、處理非傳統家庭之問題、服務對象能力有 限、家庭成員有互動問題、突發事件、家庭合作意願低、體系不支持和資
源不配合、社會工作者本身抗拒與專業自信不足等，是執行療育方案時的 困難，但專業人員與家庭共事時焦點應放在家庭是否願意合作順從，否則 貼上「非自願」或是「有問題家庭」的標籤，忽略兒童及其家庭來自社會、
政治、文化等的環境因素，則無法探究個案及其家庭拒絕進入早期療育服 務的真正原因。此外，個案及其家庭拒絕接受早期療育服務的原因會比個 案拒絕接受服務的現況或結果來的重要。
黃源協、陳伶珠和童伊迪（2004）也曾提出將個案管理模式應用在早 期療育服務當中時，發展遲緩兒童及其家庭常見的問題有以下：一般家長 對發展遲緩兒童認知不足、家庭關係的衝突、復健治療、學前教育訓練資 源缺乏或不足、家長參與意願不足、其他問題，如照顧人力不足、家庭經 濟狀況不佳、交通不便及療育資源可近性低等因素。
宋芊晴（2004）針對旗山地區 0~6 歲幼兒之家庭，進行影響疑似發展 遲緩兒童的生理和社會因素，以及影響使用療育服務相關因素之探討中發 現：阻礙發展遲緩兒童現身的因素有「單項發展遲緩不易產生覺察」、「產 前檢查及健兒門診的品質不甚理想」、「早期療育認知不足」；而阻礙疑似
宋芊晴（2004）針對旗山地區 0~6 歲幼兒之家庭，進行影響疑似發展 遲緩兒童的生理和社會因素，以及影響使用療育服務相關因素之探討中發 現：阻礙發展遲緩兒童現身的因素有「單項發展遲緩不易產生覺察」、「產 前檢查及健兒門診的品質不甚理想」、「早期療育認知不足」；而阻礙疑似