深度訪談資料分析

為先真正瞭解目前醫療機構的血液透析醫療業務外包現況、管理 方式及評選過程等狀況，本研究深度訪談對象之選定係採用立意抽樣 (Purposeful sampling)中的滾雪球抽樣 ( snowball sampling)方法，特別 請 醫院管理者推薦具有真正參與過血液透析醫療業務外包的人員進 行深度訪談，以補充問卷調查或由個案檔案文件資料所無法瞭解的部 份。

一、深度訪談對象基本資料分析：

由表 4.1 可知本，研究深度訪談對象以至少在醫院工作年資 15 年以上、對臨床血液透析醫療業務外包有 10 年以上經驗，且外包血 液透析床數至少在 15 床以上的醫院決策者或管理階層人員，及有承 包地區層級以上醫院的血液透析醫療服務業者或管理階層人員。本次 共訪談五位專業人員，其中醫院方面代表二人，分別為地區教學醫院 院長、地區教學醫院行政(會計)主管；血液透析承包商代表三人，分 別為承包地區教學醫院二人、承包地區醫院一人。

接受訪談的五位人員都是醫院工作者，工作年資最長為 32 年，

最少為18 年，平均工作年資為 24.6 年，對從事血液透析醫療業務外 包工作年資最長是14 年、最少是 10 年，平均為 11.8 年； 而且其中 三位外包廠商與地區教學醫院院長等四位人員都是擁有『腎臟專科醫 師證書』的醫師，也是真正有參與過血液透析醫療業務外包的專家人 員，其無論是在執行醫療工作、醫療行政上都是目前血液透析外包醫

療業務所有經營者中具有相當經驗的人員。

二、訪談內容分析：

本研究針對五位具有外包經驗之受訪者，瞭解目前地區級以上醫 院血液透析醫療業務外包經營現況、醫院委外承包商評選條件、外包 監督管理機制及績效評估的狀況。以下將分為六大面向做深入探討：

(一) 血液透析中心之投資與經營分析。 (二) 血液透析醫療業務外包 之考量。(三)公、私立醫院外包評選過程之差異。 (四)履約管理之注 意事項。(五)契約期滿前雙方之續約決定。(六) 血液透析外包之績效 評估等。

(一) 血液透析中心之投資與經營分析

本研究發現任何由一家醫療院所或一個專業醫療團隊或是一家 儀器代理經銷商，如有意願欲參與血液透析醫療業務的經營或外包，

其最重要基本經營條件及考量上有三大要件，分別為：1.健全的血液 透析醫療團隊。2. 投資設施與設備及行銷推展。3.經營利潤分配及誠 信與互信程度。

表4.1 深度受訪談人員基本資料

對象 職務 醫院層級 工作年資 血液透析 床數

參與外 包年資

具腎臟專科 醫師證書 A 院長 地區教學 27 年 25 10 年 有 B 行政主管 地區教學 32 年 15 11 年 無 C 負責人 地區教學 20 年 30 12 年 有 D 負責人 地區 26 年 15 14 年 有 E 副負責人 地區教學 18 年 22 12 年 有

註：研究者自行整理，2008

1.健全的血液透析醫療團隊

受訪者 A、C、D、E 表示健全的血液透析醫療團隊是經營一家 血液透析服務中心的必備條件，也是最基本的條件，最初成立一家血 液透析醫療中心時，成員必須包括最主要的腎臟專科醫師一名及血液 透析專業護理人員二至三名與可執行財務、採購、會計等作業的行政 人員數名。

(1)腎臟專科醫師：

受訪者 B 表示執行任何一個醫療業務最重要的成員是醫師；受 訪者 A 則表示早期血液透析醫療只要醫師受短期講習即可執行血液 透析醫療業務。

「… 因為任何一個醫療業務，他的火車頭就是醫師，那如果沒有醫師的話，

可能我們的任何一個醫療業務推動都會有問題。…」(B)

「…早期洗腎室執行醫療業務並未規劃需有『腎臟專科證書』的醫師，醫師 僅需經洗腎講習班受訓三個月即可執行洗腎醫療業務，…」(A)

受訪者A 則表示在民國 84 年實施全民健保後，才規定執行血液 透析醫療業務的醫師需要有『腎臟專科醫師證書』；而受訪者 C 則認 為健保體制下的專科醫師制度是血液透析醫療業務外包的最大推手。

「在全民健保後才規定需有『腎臟專科證書』的醫師方能執行洗腎醫療業 務。…」(A)

「…健保體制下的專科醫師制度是外包的很大推手，因為後期很多醫院要經 營或開辦洗腎業務都面臨洗腎專科醫師的斷層的危機，…」(C)

受訪者 A、D、E 醫師認為如要承包血液透析業務有屬於自己的 醫師很重要，因為由醫師團隊組成的承包團隊，不會擔心血液透析病 人有被轉介至其他血液透析中心的危機，且可以互相扶持運用及提高 競爭力。

「…洗腎方面有自己的醫師也好、外包的醫師也好，都隨時有風險就是醫師

「…曾發生二次因軍職醫師退伍而將病患帶走的情形。」(E)

「…如由一群『腎臟專科』醫師來領導，其除可互相扶持運用外，結合經 營理念、價值觀相同、競爭力相當，穩定性高的人員；可以減少很多的工作辛 苦。…」(D)

由上可知， 1993 年健保制度實施後，乃為血液透析醫療業務外 包的推手，依據醫療機構設置標準， 一名腎臟專科醫師只可照顧 15 床的血液透析之床位，因此經營一家血液透析中心都設在15 床或 30 床，在專科醫師方面僅需『腎臟專科』一名即可開立最基本的血液透 析醫療中心，因而腎臟專科醫師會選擇參與外包經營血液透析；且經 由訪談內容研究發現醫院血液透析醫療業務外包最害怕也最常發生 的風險事件是腎臟專科醫師將病人轉介至其他血液透析中心，而承包 商亦會擔心此狀況產生，故會找其他腎臟專科醫師合作，避免此狀況 發生。

(2) 血液透析專業護理人員

受訪者E 認為護理人員之訓練與專業是很需要的，因為護理人員 與病人相處及接觸時間長；而且大部份醫院不願承擔護理人員的專業 訓練成本。

「…因為 KEEP 病人跟洗腎室護理人員的專業素質有很大關係，因為洗腎 病人一次洗腎要有四小時裡面是很冗長、很無趣甚至是痛苦的，很希望有護理人 員與洗腎病人的專業照顧、同理心的心理層面互動很重要…；」(E)

「…培養一位專業洗腎護理人力也不是想像得那麼簡單，專業洗腎護理人 力除的必須考取專業證照以外須至大醫院接受二到三個月的訓練…；」「…基本 上一開設洗腎中心即需二、三名專業洗腎護理人員，且隨著病人數成長而增加，

基本上醫療院所不太能承擔這部份的負擔，…」(E)

但受訪者 B 則表示護理人員之專業訓練只要有長期時間，是可 以由醫院培訓的。

「…護理人力的培育 只要假以時日都可以自己培育出來，….」(B)

經由訪談過程，研究發現基本上開設一家血液透析醫療中心之初 即需二至三名血液透析專業護理人員，且護理人力需隨著病人數成長 而增加，對培養一名血液透析專業護理人力除了必須考取專業證照外 尚須至醫學中心或區域級以上醫院，接受二至三個月的血液透析專業 訓練。

血液透析病人對專業護理人員依賴度極高，護理人員對血液透析 病人的專業照顧、同理心的互動，才能維持病人人數，而使病人不會 想要更換血液透析地點。

由上可知，血液透析醫療業務是可以獨立於醫院整體醫療團體的 一個獨特醫療業務，此醫療業務的靈魂人物是腎臟專科醫師，但真正 可以維持病人不被轉介的是血液透析專業護理人員；另外發現在進行 血液透析醫療業務上有很多的行政程序如採購人工腎臟、藥品、聯絡 病人、國民健康保險局申報業務等皆需有具財務或會計的專業人員及 一般事務性工作人員的參與。

2. 投資設施與設備及行銷推展

五位受訪者皆認為成立一個血液透析醫療業務中心，在資金上的 投入多，且裝潢、血液透析設備需不斷更新外，醫療技術層面也很重 要，所以如何取得較多的病人則顯得極為重要，因此行銷推展是很重 要的一環。

(1) 投資設施與設備

受訪者D、E 表示投資一家血液透析醫療業務中心的成本並不亞 於其他靠貴重儀器執行醫療業務的投資成本，而受訪者 A 認為血液 透析是以醫療技術取勝的。

「…建立洗腎單位的資金遠超過一個醫療診所的成立資金，一個診所只要一 百多萬…，」(D)

比如說 MRI…，放射 …或者是 CT 這些的心導管，那是因為儀器要投資太大的 成本…)…其實成立一個洗腎室須投資一、二千萬元，資金投入並不亞於電腦斷 層攝影等儀器的費用。」(E)

「…洗腎業務與 CT、MRI 不大一樣的地方就是醫療技術層面在洗腎業務比 較多…，…但洗腎業務競爭蠻激烈的，但就裝潢、設備、淨水處理、洗腎機這一 方面都必須在最新最好的。……」(A)

而受訪者 C 認為醫院在發展一個新的醫療業務項目時如評估回 收是有風險的投資，可由專業廠商承擔投資金額及分擔風險。

「…醫院會覺得投資這麼多，…醫院就會去評估投資這麼大、風險多…譬如 開辦洗腎室、碎石機、RCW（呼吸照護病房）、MRI（核磁共振）、…等等都要 錢，醫院會評估…回收…不一定會獲利，…就會選擇外包，讓外面有專業的廠商 來承擔風險…及得到利潤。…」(C)

但受訪者 B 則表示只要設備利用率夠，醫院都會要採購投資，不 一定要外包。

「…是用折舊的方式，分年、分月、分天來作負擔，…不一定是因為這個儀 器耶 金額很大，…，只要你設備利用率夠，…。(訪：你講的那個使用率高值是 病人多的意思囉?)對。」(B)

「…醫院的那個所有的業務的提升跟成長 過程到我們的體質，已經足夠到 去做這種 自己去執行這種醫療業務的話也未必一定要外包啦，…」(B)

由上可知，成立一個血液透析醫療業務中心須投資新台幣一、二 千萬元，並不亞於如電腦斷層攝影等儀器的費用外，血液透析業務在

由上可知，成立一個血液透析醫療業務中心須投資新台幣一、二 千萬元，並不亞於如電腦斷層攝影等儀器的費用外，血液透析業務在