醫院醫療業務外包管理之探索性研究—以血液透析服務為例; An Exploratory Study of Hospital Medical Service outsourcing Management–Using Hemodialysis as an Example

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHASEP-015. 醫院醫療業務外包管理之探索性研究— 以血液透析服務為例 An Exploratory Study of Hospital Medical Service Outsourcing Management –Using Hemodialysis as an Example. 指導教授：賴俊雄博士共同指導：郝宏恕博士研究生：洪富. 珍撰. 中華民國九十七年六月.

(2) 中文摘要目的：探討醫院血液透析醫療業務外包經營的相關決策與現況，包括醫院醫療業務外包商評選條件及監督管理機制，從分析血液透析服務外包的運作，提供醫院管理階層醫療業務外包決策之參考。方法：採「質性」與「量化」雙重之研究。透過深度訪談、書面資料收集及問卷調查等研究方法，針對血液透析醫療業務外包的醫院為對象。深度訪談對象係採立意抽樣中的滾雪球抽樣方法，採半結構式問卷分別訪談醫院與外包商代表。依某公立體系醫院的血液透析醫療契約書及評選說明書為進行資料分析。另對血液透析醫療業務外包的 30 家醫院進行問卷調查。結果：結果發現醫院評選承包商條件以回饋報酬所佔權重最高，而外包商則以醫院整體誠信度為最主要合作考量。當公立醫院進行醫療業務外包決策時，仍有政治力影響的問題存在。醫院採行醫療業務外包可因外包商在行銷策略的推展較具彈性而提高經營績效。醫療業務外包之醫院有六成設立外包營運績效委員會。醫院管理階層對醫療業務外包的整體績效滿意高達八成。而醫療業務外包整體績效與醫院屬性、規模或是否具有管理碩士學位都無顯著關係。結論及建議：以專科醫師團隊為外包商之經營及以包含營運計劃、專案管理計劃及續約評估之促參法較適宜醫院醫療業務外包。建議醫院在評選機制、外包履約管理及續約程序建立完整的規範可提高醫療業務外包管理的品質。履約期間可建立外包營運績效委員會提供履約管理及外包續約的績效評估。關鍵字：醫療業務外包、外包管理、血液透析. i.

(3) ABSTRACT Objectives: This study aimed to explore medical service outsourcing. decision-making. and. operations. management. of. hemodialysis in hospitals. Outsourcing contracter selection, supervision management, and outsourcing performance assessment are three major issues. From analyzing of hemodialysis outsourcing services, we hope to provide hospital specific recommendations for medical outsourcing management. Methods: This study applied both qualitative and quantitative methods. It includes in-depth interviews, document analysis and questionnaires survey. In-depth interviews adopt snowball sampling tochnigue in purposeful sampling, using a semi-structured questionnaire to survey hospitals and contractors. To conduct document analysis, we collect medical service contracts and selection specifications of hemodialysis from public hospitals. This studay also conducted questionnaire survey of thirty hospitals with medical outsourcing hemodialysis. Results: The study found that financial feedback arrangement out-weights other factors as the major criterion in contractor selection by ，. hospital. On the other hand, outsourcing contracter s major concern is hospital’s interity. It was found that politics still play a role in outsourcing decision-making for public hospitals. The major reason public hospital adopt outsourcing is because contractor has marketing expertise and flexibility in operations arrangement. Overall 60 percent of the hospitals with outsourcing medical service had set up outsourcing performance committee. Around 80 persent of the hospitals are satisfied with its outsourcing service performance. Hospital ownership, size, and leaders with management master degree are not significant regarding outsourcing ii.

(4) service performance. Conclusions and Suggestions: The study recommends hospitals select physician lead contracter as better outsourcing choice. The selection criterion should include operating plan, project management plan and contract renewal assessment. Hospital should establish comperhensive selection mechanism, outsourcing contract management and renewal procedure to enhance the quality of medical outsourcing management. Hospital should also set up outsourcing management committee to monitor contract implementation and could provide detail information regarding contract renewal decision making. Keyword: Medical Service Outsourcing, Outsourcing Management, Hemodialysis. iii.

(5) 誌謝兩年前，考上醫務管理研究所在職專班，無論職務上的長官、同仁、朋友及家人都給予相當的關懷與祝福；兩年來，在校得到師長們知識的薰陶、理論的傳承，在在都為了提昇本身的學識與能力。來自各醫院不同階層的主管者在研究所裡一起當學生學習，我從同學彼此的經驗交流中得到很多寶貴的經驗，彼此的友誼也讓我的人生更增添豐富的色彩及視野的開闊。論文的撰寫與研究法的應用是在所有課程中我深感最艱辛與困擾的一門學問，尤其在研究所求學過程中面臨工作職場的考慮與決定轉換，更差一點造成了論文的難產。因此，能夠如期將論文完成真的要感謝幫助過我的人相當多。首先，非常感謝論文指導教授賴俊雄博士與郝宏恕博士，尤其撰寫期間郝老師的架構及理念都相當清晰與正確，常常將我因工作習性而偏離的思考方向拉回到正軌，直到最後架構才顯得完整；其次也謝謝王俊文博士、鎮明常博士、吳聖良博士等口試委員對論文寫作的指正與教導，使其更具體化。再來，心中充滿感激與佩服的是我現在的長官－陳宏院長，他是我遇到長官中最關心我的人，他對我除了實務工作與溝通協調上教導很多外、在撰寫論文的過程中，更是讓我可以如期交稿的最大功臣；還有廖素玲秘書，謝謝她在工作上盡最大力量幫助我外，在論文上更出動她先生的幫忙喔，真的很謝謝她。另外，在朋友與同學方面，要謝謝前呂源三院長、吳秀卿主任、邵文娟主任、王作仁主任、麗圓、順彬、文珍、敏溪、大洲…等所有人的鼎力協助。最後，要很感恩的是對我既寬容又體貼的振興－我的先生，一直 iv.

(6) 以來，無論我作什麼決定，總是那麼肯定與支持，如果沒有他的默默一路扶持與陪伴，無法讓我在兼顧工作與學業之下實現及完成我人生第一本論文；珮紓、御亘、華汎我三個既美麗又貼心兒女，雖然我不算是一個稱職的媽咪，但你們一向可以獨立自主及每天早上起床與晚上睡前的抱抱親親是我最大的安慰；終於要畢業了，從此願望可以好好的當個好太太、好媽咪。長期以來面對生命中每一個階段的人與事，都保有時時自省及感恩的心，該感謝的人實在太多，恐有疏漏，僅在此衷心的向所有幫助過我的親朋好友、同仁，致上最深的謝意。富珍謹誌九十七年六月. v.

(7) 目錄中文摘要 .....................................................................................................i 英文摘要 ................................................................................................... ii 誌謝 ...........................................................................................................iv 目錄 ...........................................................................................................vi 表目錄 .................................................................................................... viii 圖目錄 ........................................................................................................x 第一章. 緒論 ..........................................................................................1. 第一節. 研究背景與動機 .................................................................1. 第二節. 研究內容 .............................................................................3. 第三節. 研究目的 .............................................................................5. 第四節. 研究流程 .............................................................................6. 第二章. 文獻探討 ....................................................................................7. 第一節. 外包的理論基礎 .................................................................7. 第二節. 獨資與合作的策略 ...........................................................11. 第三節. 醫療業務外包作業模式 ...................................................14. 第四節. 醫療業務外包管理 ...........................................................21. 第三章. 研究方法 ..................................................................................24. 第一節. 研究設計 ...........................................................................24. 第二節. 研究對象 ...........................................................................26. 第三節. 訪談及分析方法 ...............................................................27. 第四節. 個案資料收集及分析方法 ...............................................30. 第五節. 問卷調查及分析方法 .......................................................31. 第四章. 研究結果與分析 ......................................................................33. 第一節. 深度訪談資料分析 ...........................................................33. vi.

(8) 第二節. 個案檔案資料分析 ...........................................................61. 第三節. 問卷調查資料分析 ...........................................................82. 第五章. 討論 ..........................................................................................91. 第六章. 結論與建議 ..............................................................................96. 第一節. 結論 ...................................................................................96. 第二節. 建議 ...................................................................................97. 第三節. 研究限制 ...........................................................................98. 參考文獻 ..................................................................................................99 附錄一. 訪談大綱(一)(二)...................................................................103. 附錄二. 訪談說明暨同意書 ................................................................104. 附錄三. 問卷調查 ................................................................................105. vii.

(9) 表目錄表 1.1. 某公立體系醫院血液透析服務自營或外包及床數統計表......4. 表 2.1. 企業選擇獨立開發專案的理由 ................................................11. 表 2.2. 合作布局類型 ............................................................................12. 表 2.3. 不同開發模式之間取捨的整理 ................................................12. 表 2.4. 血液透析病患總數及院所數 ....................................................16. 表 4.1. 深度受訪談人員基本資料 ........................................................34. 表 4.2. 五家醫院書面資料之分布及屬性 ............................................61. 表 4.3. 促參法與採購法外聘委員規定條文 ........................................64. 表 4.4. 醫院評選血液透析外包廠商基本資格分析 ............................65. 表 4.5. 醫院評選血液透析外包廠商項目表 ........................................67. 表 4.6. 醫院評選血液透析外包廠商管理能力分析 ............................68. 表 4.7. 醫院評選血液透析外包廠商專業能力分析 ............................69. 表 4.8. 醫院評選血液透析外包廠商投資(營運)計畫分析 .................70. 表 4.9. 醫院評選血液透析外包廠商回饋機制分析 ............................70. 表 4.10 醫院評選血液透析外包廠商儀器設備分析 ............................71 表 4.11 醫院評選血液透析外包廠商其他項目分析 ............................71 表 4.12 五家醫院簽訂契約年限及續約年限 ........................................73 表 4.13 血液透析外包契約業務執行範圍履約管理分析 ....................74. viii.

(10) 表 4.14 血液透析外包契約裝修及投資設備履約管理分析 ................74 表 4.15 血液透析外包契約執業執照登錄履約管理分析 ....................75 表 4.16 血液透析外包契約權利與保密義務履約管理分析 ................75 表 4.17 血液透析外包契約業務收入履約管理分析 ............................76 表 4.18 血液透析外包契約緊急事故(保險)履約管理分析 .................76 表 4.19 血液透析外包契約洗腎專業人員履約管理分析 ....................78 表 4.20 血液透析外包契約醫療評鑑、醫療品質履約管理分析........78 表 4.21 血液透析外包契約雙方罰責履約管理分析 ............................79 表 4.22 血液透析外包契約聯繫與溝通、同地區之競業條款分析....79 表 4.23 血液透析外包契約營運績效考核履約管理分析 ....................80 表 4.24 問卷調查回收樣本之屬性與外包現況 ....................................84 表 4.25 血液透析外包廠商評選要求分析表 .........................................86 表 4.26 血液透析醫療業務外包之整體績效滿意度比較 ....................86 表 4.27 血液透析醫療業務外包之廠商履約管理比較表 ....................88 表 4.28 血液透析醫療業務外包之經營績效評估比較表 ....................88 表 4.29 血液透析醫療業務外包之經營績效重要性面向排序............89 表 4.30 血液透析醫療業務外包之整體經營績效分析 ........................89. ix.

(11) 圖目錄圖 1.1. 研究流程圖 .................................................................................... 6. 圖 1.2. 委外帶來不同層級的效益 ......................................................... .13. 圖 3.1. 問卷調查關係圖 .......................................................................... 31. 圖 4.1. 經營血液透析醫療單位條件 ...................................................... 42. 圖 4.2. 血液透析醫療業務外包考量因素.............................................. 48. 圖 4.3. 血液透析雙方契約約定關係 ...................................................... 55. x.

(12) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機隨著國家經濟起飛，國民所得與教育程度不斷的提昇下，民眾的健康維護漸漸受社會大眾重視。國家政府基於照護人民健康的基本權利及順應人口結構的自然老化，於民國八十四年三月開始實施全民健康保險制度，此政策執行後導致醫療服務需求大量成長，醫療機構亦隨之快速調整擴張服務規模及範圍，造成醫療服務費用不斷上漲，為有效掌握醫療利用率及控制醫療成本支出，政府多次修改健保支付制度及醫療相關政策，使醫療環境產生極大變化。醫療提供者在面對政府、民眾、成本及品質等各方面的變化，促使醫療機構為突破經營困境而審慎評估調整其經營策略。現階段許多醫院為求高經濟效益及降低成本，「外包」或「委外經營」已成為醫療經營者發展的重要策略之一。許多事業機構的經營策略會依據外部環境的變化，例如市場結構與產品競爭等因素，而逐步將策略重點由外部定位 (positioning) 移轉為内部的獨特資源。所以，當一個組織對核心能力事業採強化步驟時，組織非核心能力部分事業將考量朝外包策略規劃及發展趨勢。研究者於醫療院所從事多年與外包工作有關的經驗，實務經驗發現醫療業務的執行，因礙於衛生法規、執業地點及執業人員問題等面向考量，醫療機構就長期發展規劃方向，雖經評估屬醫療業務核心能力的部門也會採外包經營辦理。醫療機構往往將醫院內部空間提供給承包者執行醫療業務，故係屬為合作性質的一種型態；唯醫療業務合作在合約上均註明規定合作的期限，故醫療機構會面臨外包醫療業務收回自辦、更換合作廠商或繼續維持與同一廠商合作關係之狀況與選擇；而醫療業務承包商則面臨如何取得醫療機構的信任而獲得繼續 1.

(13) 承攬，承攬後又須維持合作關係的存在，避免醫療機構收回自營的有效措施等等。醫院與廠商都各有其各自立場及考量，此與一般企業界的普遍性業務外包或委外之性質不盡相同；依研究者在醫療產業多年之經驗觀察，血液透析醫療業務是為醫療院所之核心業務之一，且與一般業務的委外經營不一樣，然醫療市場上仍有三分之一醫療院所選擇將血液透析醫療業務委外經營，有成功案例也有未如預期的案例，除醫療機構決策者的選擇外，對該承包血液透析醫療業務之醫療承包商在評估及經營或有關合約內容要求承包商應盡之義務和應享的權利是否具有相關性；目前相關文獻及報告中大都以病患滿意度、病患選擇血液透析單位的意願或血液透析儀器供應商可提供之設備、耗材等為研究主題，並未有對承包血液透析醫療業務外包之廠商或合約內容做更進一步探索與研究，是為本研究者想進一步探討之動機。. 2.

(14) 第二節研究內容外包不僅只具品質、成本、時程……..等因素考量，他另存有一層心理因素。誠如管理大師彼得．杜拉克在 1993 年出版「後資本主義社會」一書中，所說：「外包是必要的，因為如此做等於為服務工作者提供了好的工作機會、收入、及工作尊嚴」。其話中「工作尊嚴」道出承接外包服務工作者與客戶是合約關係，不是受僱關係，他們所居的地位是平等的。業務外包不外是希望透過外包契約獲得人力及技術，並藉由轉化、重組而成為自己的資源，同時提供完整的服務給顧客。因此，如何建立彼此合作的關係並透過一致性的內部管理機制創造雙贏局面，應為業務外包的目標。 1990 年間美國醫療環境，由於醫療科技進步、人力短缺及產業生態等變遷，使醫療機構必須花費更多成本及資源去增加醫療設備及訓練專業技術人員或支援人力。在醫院面對不斷變遷的環境而進一步發展不同的因應對策時，醫院不只檢視舊策略並勇於嘗試新策略；因而造就醫療機構不斷的與其他醫療機構或專業服務提供者，發展多醫院系統或外包制度以解決當前設備及人力資源等問題。而國內醫療機構亦與美國情境雷同。陳惠芳(1999)之研究發現台灣醫療機構採用業務委外經營一種以上者達 88.7%；王棋(2001)之研究調查也顯示醫療臨床業務委外經營方案中，一部份有檢驗、放射、洗腎、碎石等項目，可見醫療業務委外經營已有透明化現象。台灣末期腎臟疾病的主要治療模式，還是以血液透析和腹膜透析兩種為主，而血液透析即醫療市場所言的洗腎治療（以下簡稱為洗腎）。台灣血液透析人口發生率位居世界第二，又依健保局健保醫療支出分析顯示，94 年慢性腎衰竭躍升 20 大疾病統計的第 2 位，耗用醫療費用約 260 億點，佔每年全民健保支出費用之 6.12%，平均每人 3.

(15) 醫療費用約 50 萬點；根據腎臟醫學會網站登錄 95 年第 2 季比 95 年第 1 季之血液透析人口增加 462 人 (每年增加約 1200 人)，血液透析服務中心每年則增加 25∼30 間左右；95 年血液透析服務中心 467 家，其中約有三分之一血液透析中心採醫療合作方式(佳特 94 家、ARC22 家、安馨 15 家、衛寶 6 家)經營；現今某公立體系醫院中設有血液透析服務的 16 家之中就有 6 家醫院是採外包服務的經營方式，整理如表 1.1。表 1.1. 醫院別 (床數). 某公立體系醫院血液透析服務自營或外包及床數統計表血液透析服務自營. 血液透析服務外包. 醫院 1(26)、醫院 2(21)、. 醫院 5(9)、醫院 10(40)、. 醫院 3(55)、醫院 4(47)、. 醫院 11(29)、醫院 14(15)、. 醫院 6(30)、醫院 7(27)、. 醫院 15(30)、醫院 16(26). 醫院 8(29)、醫院 9(42)、醫院 12(15)、醫院 13(20)、註：研究者整理. 對於本研究內容最主要是針對有血液透析醫療業務外包經驗的專業人士(包括醫院與外包廠商)進行深度訪談及收集血液透析的醫療業務外包個案檔案文件資料，並依訪談資料及檔案文件資料發展一份簡短問卷調查，再對有血液透析醫療業務外包的地區級以上醫院進行問卷調查等研究方法，以進一步瞭解目前血液透析醫療業務外包狀況及針對外包管理業務中的外包廠商評選文件、外包商履約管理及外包績效評估等內容的研究。. 4.

(16) 第三節研究目的依據上述之本研究背景及動機，瞭解醫療院所採行醫療業務委外經營已有多年經驗，且此制度亦因醫療機構的多方需求而成為未來發展趨勢之一，期望本研究能在既有的文獻及檔案文件基礎上，並配合實際深入訪談後，輔以問卷調查進而了解影響醫院採行醫療業務外包管理的相關影響因素、外包的相關管理機制等，希望提供作為醫院. 管理階層決策臨床外包之參考。主要的研究目的有以下幾點：一、瞭解地區級以上醫院血液透析服務醫療業務外包經營現況。二、探討公立體系醫院醫療業務委外承包商評選條件及外包監督管理之機制。三、從外包商與醫院的觀點來探討整體外包實際運作狀況。. 5.

(17) 第四節研究流程本研究流程主要分為六個步驟，如圖 1.1 所示。首先擬定本研究之動機和目的，針對研究主題進行文獻收集和探討。暨整理後，擬定研究方法，並發展訪談大綱。進而執行質性研究法的個案研究並以檔案文件續以分析，另制定問卷作調查，最終提出結論與建議。整體研究流程如下：. 擬定研究動機和目的. 文獻的收集和探討. 外包管理：外包評選、履約管理、外包績效. 擬定研究方法. 個案研究法. 收集資料 1.個案訪談 2.書面文件資料 3.問卷調查. 整理資料及資料分析. 1.選定醫療外包雙方代表進行訪談 2.選定個案檔案書面資料. 以實際訪談及收集之資料進行分析，並與問卷調查推論研究結果。. 結論和建議. 圖 1.1. 研究流程圖. 6.

(18) 第二章文獻探討近年來醫院在面臨內外環境雙重壓力下，為因應經營環境變遷，組織調整或精簡，常成為機構因應策略，冀望能在節省成本、改善經營體質及維持醫療品質條件下遴選有效的經營策略，在許多文獻研究中發現，外包 (outsourcing)是較積極且重要的管理概念和經營手法，也是解決特定問題的策略方案之一(陳惠芳，1999)，關於 (outsourcing) 委外經營一詞眾說紛紜，有各種不同稱呼，因而本研究首先要探討外包的相關理論、獨資與合作策略相關性，再進一步探討醫院醫療業務外包經營實務運作程序及相關的管理活動。. 第一節外包的理論基礎一、外包的理論外包(Outsourcing)研究的重點，係以資源基礎理論、交易成本理論等理論及公私夥伴關係為外包研究的依據。分別介紹兩個理論： (一)資源基礎理論資源基礎理論是近十年來策略管理領域的新興學說，Grant(1991) 認為資源基礎觀點 ( resource-based. view ) 乃是主張內部審視. (introspective) 的重要性，並認為企業內部資源. (resources) 與能力. (capabilities) 會引導企業經營策略的方向，並成為企業利潤的主要來源。司徒達賢(1995)認為資源基礎理論是將資源視為企業的利基，是策略思考更深層與更根本的手段。所以，此種思考邏輯有別於以產品為核心之思考模式，它引導廠商更深入體察本身。 Wemerfelt(1991)，將資源分為三類： l.實體資源：指有因定產能特徹的資源，如廠房及機器設備。2.無形資產：包括品牌、創新能力等。3.財務資源：包括內部資金與外部資金(如債券)等。 Collis(1991)又將無形資源分三類：l.核心能力(core convete Ice)： 7.

(19) 一組差異化的科技技術、替代性資產及組織的程序與能力。2.組織能力(organizational capability)：指運用管理能力改善企業效率與效能的能力，如鼓勵創新、集體學習、資訊與技術的移轉能力等。3.管理傳承( adilinlist1 atit helitage)：為組織或企業在策略選擇上的限制，包括有形資產(土地、廠房、機器設備等)與無形資產(領導風格、文化、歷史紀錄等)。張婉清(1999)指出 Cheon、Grover&Teng (1995)提供委外作業的資源理論是指一家企業如擁有獨特產品、技術或優惠價格，可獲得業界的獨特競爭優勢；另一家機構本身資源如無法達到機構策略所需，為達目標及得到資源，就可考慮運用外包作業方式，使機構增加或擴大原有的資源基礎。另資源依賴理論是從資源的從屬性來探討公司間互動的網狀資源關係，有些公司依賴其他組織供給必要資源而使公司成功、能夠生存，對外界資源依賴程度是依照此資源所能提供的功能而定(陳美惠，2003)。蘇明賢(2000)指出專業分工、技術互補、是組織間合作的重要動機，組織可藉由合作而專心致力於本身所擅長的領域；對於較不專精的價值活動，則透過與其他組織的交換加以彌補。 (二)交易成本理論外包的實質是市場購買的一種交易，交易成本的觀念是 Coase (1937)所提出，而後由 Williamson(1975)綜合 Coase 理論和其他有關交易及交易成本之相關文獻，將之發展成為「交易成本理論」 (Transaction cost Theory)。Wi1liamson(1975)為此一理論的代表人物，代表著作為 ( 資本主義的經濟制度 )(The Economic Institutions of Capitalism)、(市場及層級節制體系)( Markets & Hierarchies)。此理論的原本假定為：任何一組交易，由於其發生的交易特徵不同，因而需. 8.

(20) 要不同的治理結構來治理每一組交易，以減少交易成本的產生；而在選擇何種治理結構(市場或政府)來治理某組特定交易時，必須透過不同治理結構的成本效益分析比較及確定因素；另交易成本可區分為事前及事後兩類，事前交易成本屬非系統風險，可以透過預防措施而消除，包括：簽約、協商、保障及協議成本；事後交易成本則包括：適應不良成本、議價成本、設立及執行成本、約束成本等，其風險難以避免(陳美惠，2003)。彭朱如(1997)認為以交易成本理論來解釋組織對外合作關係，其主要觀點在於為達到總生產及交易成本之最小化，組織依交易成本觀點來選擇統制結構，藉由合作可降低交易所產生的不確定性，並擁有更大的變換彈性，進而降低成本。張婉清(1999)如果當委外作業是市場購買的一種交易，從交易所需支付的成本來衡量，機構為了降低成本的動機，將一些業務委外處理，但降低成本所省下之費用，又常耗在洽談合約、維持廠商關係及監督廠商依約行事等事務上，這些與廠商有關的合約、管理費用稱之為交易成本(transactions costs)。二、公私夥伴關係公私夥伴關係(public-private partnership)強調公、私部門可以透過政策的誘導而建立互動關係；公私夥伴關係指涉及公、私部門的聯合提供產品與服務，並予以有效輸送。「夥伴關係」不管是透過「網絡」或「機構」來表現，它基本上仍是一種協力參與者之間的組織性互動關係。它是一種具組織性的關係或網絡，協力者之間的互動高度講求效率和分工協力是具目標導向或任務導向的組織性關係，使協力者共享協力過程和協力成果的益處。政府業務的推動不能完全僅存有政府自辦的心態，公、私部門可以透過政策的誘導建立互動關係，未來此. 9.

(21) 一公私夥伴關係的發展方向，將是政府提供公共服務的新趨勢及未來經營社會的新結構。. 10.

(22) 第二節. 獨資與合作的策略. 企業經營的創新絕大部分不會來自於單一個人或機構，而是從多個個體或機構的合作努力。合作通常可以使公司比獨立運作達到更大成果、更快速度和更低成本或風險。一、獨立開發的理由企業在已擁有特定開發專案所需的全部能力和資源通時，可能會選擇獨立開發專案。表 2.1. 企業選擇獨立開發專案的理由. 理由目前的能力. 說. 明. 企業在夥伴選擇上主要是因內部擁有所需能力的程度和一個或多個夥伴擁有所需能力的程度而決定。. 保護專屬技術. 因為保護專屬技術而不想合作，係因會擔心和夥伴緊密合作可能將暴露既有的專屬技術到潛在競爭者的窺視中. 控制技術發展與. 想對開發的流程和對任何產生的新技術運用有完全的控. 使用. 制而選擇不合作。. 建立及更新能力. 科技創新的獨立開發會激勵公司發展新能力、資源和市. 場知識。資料來源：研究者整理. 二、合作的優勢 Chan(1997)開發專案的合作能夠提供一家企業某些優勢。首先，比自己在公司內開發，合作可以使公司更快的獲得所需的技能或資源。第二，從夥伴得到某些所需的能力或資源，可以幫助企業減少其資產支出並強化其彈性。第三，和夥伴合作對於企業可能是重要的學習資源，可以延伸其知識基礎。第四，另一主要理由是分享專案的成本和風險。最後，對於技術合作也相當重要，可確保技術商品化階段 11.

(23) 的相容性及互補性(Hagerdoom,2000)。三、合作布局類型合作包含製造、服務、行銷或基於科技目的；最普遍的型式包含策略聯盟、合資、外包等型式。表 2.2. 合作布局類型. 類型. 益處聯盟可以加強企業整體的彈性水準，也用來使夥伴得以彼此學. 策略聯盟. 習並發展新競爭力。合資是伴隨特定結構和投入的一種特殊策略聯盟形式。合資包含從每個夥伴帶來的大量實體投資且通常會成立一個新的分. 合資. 離實體。至於每個夥伴投入的資本和其它資源通常都在合約清楚標明。發展新科技創新的企業並非總擁有實現所有使新創新有效或. 外包. 有效率的價值鏈活動的競爭力、裝備或規模等。. 資料來源：研究者整理. 表 2.3. 不同開發模式之間取捨的整理槓桿化既速度. 成本. 控制. 存競爭力的潛力. 獨立內部開發合資合營外包. 開發新競爭. 獲取其它公司. 力的潛力. 競爭力的潛力. 低. 高. 高. 有. 有. 無. 低. 分享. 分享. 有. 有. 有. 中/高. 中. 中. 有時. 無. 有. 資料來源：Melissa(2006). 四、外包的發展性及效益 Gorbett(2004) 曾對全球 200 餘家超大型企業的決策人物進行關. 12.

(24) 於外包市場的調查發現，97％的受訪者表示，近二年在外包服務的投入有大幅度的成長，此一趨勢將會持續；78％的受訪者認為，外包已成為企業管理的一種手段。因此，外包方式可說是：企業為降低成本、提高效益，而將製品中非關鍵部份委由外部供應者製造的一種經營模式。 Outsourcing World Summit. (2003)的報告數據指出，2003 年國際. 外包業務市場規模已達到 5.1 億萬美元，而且以每年約 20％的速度成長，預估到 2010 年，將有 20 億萬美元的業務規模。美國企業委外協會 (The outsourcing Institue, 2000)提出企業尋求委外作業前十大因素，分別如下：1、下降與控制作業成本。2、促進公司焦點領域發展。3、達成世界級能力表現。4、為其他目的而釋出資原。5、尋求無法自內部取得的資源。6、促進重整之利益。7、解決管理困難或無法控制的業務。8、分散風險。9、獲得資本基金。10、獲取現金溢注。 Clouser ( 2002)指出外包作業最主要的利益包括彈性及在該專業範圍的工作能力以及保持企業能專注在其核心競爭能力。委外帶來不同層級的效益(Corbett, Michael F.,2004)，如圖 2.1：創新 3％. 保留資本 3％，提昇品質 3％、增加收益 4％、獲得技能 9％，可變動的成本結構 12％、強化核心能力削減成本 49％. 圖 2.1. 資料來源： 2004 年委外世界高峰會. 13.

(25) 第三節醫療業務外包作業模式一、醫療業務特性醫療產業是一種服務業，醫療產業的產品與其他產業的產品不同，將醫療產業特性敘述如下： (一)醫院服務範圍具有地區性限制：各級醫療機構主要業務範圍是為所在地居民，提供門、住診療及預防保健醫療服務，因此醫院服務範圍具有地區性限制，使醫院醫療服務無法像商品銷售到任何地方(張錦文，1995)。 (二)醫療機構屬非營利組織：理論上醫療機構不以營利為目的，對任何病人不論有無能力支付醫療費用，都應該提供相同標準的醫療保健服務，不適合採用以利潤為導向的經營方式，因為一般社會大眾仍對醫師及醫療機構之認定及期望較高，道德與法律上的特殊限制，使其在運作上不能如同私人企業般靈活(扈克勛，2000)。 (三)醫療市場具高進入障礙：醫療事業具有成本密集與人力密集的特性，醫療事業所需之儀器設備昂貴又高專業操作技術，醫事人力養成更是需要長期教育、訓練和培養，加上醫事人員執業資格要求嚴格及醫療機構設立規範嚴謹，使得進入醫療市場有高度障礙。另經由健保局替投保人支付醫療費用的制度，衝擊了整個醫療產業的經營環境，強化健保局的影響力，降低醫療給付是目前健保局規劃重點，醫療業者應設法追求議價能力、醫療政策和工資政策取得平衡。 (四)醫院經營的主體：醫師與其他醫事人員是醫院經營的主體，也是醫院人事成本最重負擔，現今醫療法規逐漸鬆綁，造成醫師及醫事人員可以相互派遣支 14.

(26) 援，將有助於醫療院所之發展及專業醫事人力資源更有效運用。 (五)醫療業務活動：醫療業務活動受限於法規及設備，且須在合法設立的醫療院所及有相關執照的專業人員才可以執行，另依健保費用支付制度之規定，將實施醫療業務活動的醫院層級與醫療費用給付點數分為：醫學中心、區域醫院、地區醫院及基礎診所等，層級越高醫療費用給付點數越高。二、洗腎醫療業務根據國家衛生研究院的研究發現，台灣地區20歲以上民眾罹患第 3至第5期慢性腎臟病者約有6.9％ (約150萬人)，但其中知道自己患有慢性腎臟病者只有10％，高達九成民眾完成沒有注意到自己腎臟已有問題而延誤就醫(許志成， 2006)。美國腎臟資料登錄系統 (USRDS,. United. States. Renal. Data. System) 2004年報告顯示，台灣地區 1990年到2003年慢性腎衰竭發生率，由每百萬人口 120人增加至每百萬人口352人，成長約3倍；而盛行率由每百萬人口 384人增加至每百萬人口1,630人，成長約4倍。與國際間資料比較，台灣慢性腎衰竭發生率為世界第1位；而盛行率僅次於日本，居世界第2位。血液透析醫療服務與醫療器材供應商市場是一個非常特別的醫療產業，是醫療所有科別中，第一個有專科醫師(即腎臟專科醫師)從獨立創業開設診所、連鎖經營洗腎中心到公開發行股票。目前台灣的血液透析中心存在著策略聯盟與跨組織合作經營的現象。在2003年全國的血液透析醫療院所，共有33％採行聯盟的經營方式。其中21％血液透析中心是來自於血液透析醫療服務供應商合作經營，12％的是腎臟科醫師間聯盟經營(徐永堂，2005)。. 15.

(27) 依據健保局截至95年第2季統計資料顯示，台灣地區罹患慢性腎衰竭且接受門診透析治療之病患人數共達46,268人，較94年底統計洗腎病患人數44,880人，多出1,388人；而此六個月內洗腎院所數亦由461 家上升到467家，表2.4。表 2.4 年季. 血液透析病患總數及院所數層級別分局別. 合計台北. 北區. 中區. 南區. 高屏. 東區. 小計. 94.1 季院所數. 123. 53. 93. 75. 80. 13. 437. 病患數. 11,903. 6,063. 7,973. 7,809. 8,290. 1,008. 43,047. 94.2 季院所數. 126. 55. 93. 77. 82. 13. 446. 病患數. 12,366. 6,091. 8,101. 7,892. 8,598. 1,022. 44,070. 94.3 季院所數. 130. 55. 93. 77. 81. 13. 449. 病患數. 12,552. 5,974. 8,064. 7,853. 8,616. 1,036. 44,095. 94.4 季院所數. 134. 58. 96. 77. 83. 13. 461. 病患數. 12,891. 6,024. 8,220. 7,980. 8,716. 1,040. 44,880. 95.1 季院所數. 132. 61. 98. 78. 83. 13. 465. 病患數. 12,760. 6,446. 8,488. 8,193. 8,859. 1,060. 45,806. 95.2 季院所數. 131. 62. 99. 79. 84. 13. 467. 病患數. 12,867. 6,544. 8,578. 8,256. 8,957. 1,066. 46,268. 資料來源：台灣腎臟醫學會(2006年). 中央健康保險局實施洗腎定額給付制，其以每一健保特約醫療機構為申報院所數，每一院所數當月申請洗腎人次在 500人次以下，每一人次定額給付4100元，每月申請洗腎人次在 501至1000人次，每一人次定額給付4050元，每月申請洗腎人次在1001人次至1500人次，每一人次定額給付4000元，以此類推。血液透析單項成本架構細分為變動人力成本(有主治醫師、護理 16.

(28) 人員、藥事服務費)，直接材料成本(有藥品、醫材)，固定人力成本(有住院醫師、護理站書記、服務員、清潔服務員)，間接材料成本(有口服藥、EPO分攤、及感冒藥 )、檢查檢驗成本、機器設備折舊與保養費、其他支出、分攤成本等大類，某一醫學中心其成本數據為每次透析成本3,767元。以保險給付每次透析4,000元，約有6％之利潤(陳琇玲，1996)。三、醫療業務外包陳美惠 ( 2003)認為提昇整體醫療分配效率而將醫療業務委外的前三項重要因素為把握外部合作機會、大環境之不確定性及投資與經營風險。醫院採用委外的原因在以組織內部因素部份有：1、借助外界資源彌補專業能力不足，2、避設備成本投資過高，3、醫師及特殊技術人員聘任及維持等不容易，4、增加醫療服務項目等。 Kahn (1984) 研究指出合約管理之利用項目包括臨床和服務性部門愈來愈多樣化，從 1980 年至 1981 年，各項目增加情形：洗縫 21 ％、膳食 18％、清潔 16％、安全系統 11％、工程 5％，在住院病人服務之利用，急性精神照護、酒癮化學品依賴服務均增加 162％。陳惠芳(1999)指出 1993 年國內 50 床以上醫院外包利用程度之研究調查結果前十名依序為電腦軟體維護、廢棄物處理、洗縫、清潔、儀器維護、太平間、餐廳、救護車、保全等。陳惠芳 1999 年之研究發現台灣醫院運用外包在電腦軟體維護、廢棄物處理、洗縫、清潔、儀器維護等項目已普遍達四成以上，而且規模 50 床以上之醫院此類外包有增加之趨勢，醫院總務部門較傾向將需昂貴設備及高度專業化的技術及人力等項目採用外包的方式處理，同時發現醫療檢驗及工務項目在研究中被採用外包程度在 10 名之內。王棋(2001)調查發現地區醫院接近100％採用一種以上之外包項. 17.

(29) 目，依醫院屬性區分，公立醫院 26.5%，私立醫院73.5 %；依層級區分，醫學中心8.2 %，區域醫院40.8%，地區醫院51%；依床位數區分， 100床以下28.6%，101-500床38.8% ,501床以上32.7％。醫院採用外包項目有1至13項，有 22.4％醫院使用四項外包業務為最多，外包項目以清潔、廢棄物處理及洗滌等為前三名，研究中也發現檢驗、放射、碎石及血液透析業務亦有採用外包。四、醫療業務外包流程外包要成功必須要有一套正確的方法，從內部分析、需求評量及廠商選擇，一直到執行及管理等步驟，都應該依順序且有系統的完成。陳詩典(2002) 引述 The Outsourcing Institute Membership(1998) 所提出組織想要成功地完成外包，可由下列三個主要的步驟來執行： (一)內部分析：高階管理者首先必須檢視外包的需要性，並發展一套策略來完成。首先必須在內部環境的條件下，確實了解公司主要的問題，以正確的理由外包。先確認企業的目標，再擬定服務的營運目標(如品質、交期、成本、生產力等 )，繼而在作業流程上，由整體目標做起，進而設定這些目標的評量標準。 (二)需求評量及廠商選擇：業主應根據公司特定的需求，如外包目的、範圍及條件等，必須有一套可供依循的準則，選擇具有相關經驗且合適的外包商( Halvey & Melby 1996 )。為了避免外包商將來在品管方面出問題，可設立品質管制的選定標準，管理者應重視外包契約的訂定及明確的提出公司的需求，以落實於契約條款中，並對潛在情境之相關權責予以明確界定清楚。 (三)執行與管理：. 18.

(30) 當外包交易成立，契約簽訂後，交易雙方之權利義務即確定。理論上雙方在交易過程中，可根據所簽訂之交易條款，要求對方遵守契約義務；但因外界充滿許多不確定性的因素，致使績效產生落差，有時很難明確界定到底哪一方的責任。因此外包不宜單由契約的角度來要求交易對方，應加上契約的精神為基礎，以合作伙伴的心態來溝通協調，確保外包順利進行。醫院與不同外包公司簽訂合約，其服務是否能夠符合要求達到醫院的標準，如品質和成本的控制，有賴於醫院管理者的日常管理機制，以因應不同的得標廠商，讓日常工作不會因外包而受影響，使合約失靈的風險降低。醫院在簽署前就必須要考慮周詳，事先規範外包契約包括外包的品質、成本與工作時效，在簽約後的那一瞬間即開始有管理的活動，外包契約與外包商建立合作的基礎，雙方在和諧的合作關係下進行外包活動，透過外包商的貢獻貫徹組織的目標 (王棋， 2001 )。外包管理的良窳是決定外包的成功與否，因此業務外包的目標應建立彼此合作關係，透過一致的內部管理機制才能創造雙贏的局面。林公孚(2004)外包實務運作要點：外包實務運作可分從事前、事中、及事後幾個層面來看，(l)前期評估調查：說明作業目的，決定所考慮外包的服務或功能，檢討外包需求的急迫性，檢討外包動機與組織整體策略目標的關聯性。 (2) 界定外包業務項目：說明執行要點，釐清策略範圍，分析現況，分析成本效益，評估風險，決定是否外包，擬定實施計劃。 (3)選擇合格外包商：擬訂選擇外包商準則，鑑別預期之外包商，評鑑外包商能力，認可外包商。 (4)訂定外包合約：開發內容提示，技術指標與品質要求，應當遵循的標準與和規範，一般條款。(5)履行外包合約：外包管制，付款審查，不合格項目處理。(6). 19.

(31) 評估外包執行成效：交貨日期準確性，品質符合性，要求配合度。根據陳惠芳(1998)的研究指出，國內已有八成的醫院至少有一項採用外包，且多數醫院已走入多系統醫院，業務外包已是不可避免的趨努，但如何管理外包商、評估其配合度、發展合作關係，如何維護醫院所能提供的服務品質，降低外包合約的風險，為醫院管理面對的重要議題。. 20.

(32) 第四節醫療業務外包管理經由醫療業務合作取得另一家醫療機構或廠商之技能或資源並非全無風險。當決定由夥伴所提供的資源是否出於善意便是相當困難的，特別是經由醫療合作獲取資源通常也難以獲取其經驗或知識。合作夥伴可能利用此關係在提供少量報酬的同時，也奪取醫療機構的專業知識。Williamson (1985)小心地選擇合作夥伴，並建立適當的監控和管理機制，可將醫療風險最小化。一、夥伴的挑選醫療業務合作的成功主要和夥伴的選擇有關。有幾個因素可能影響夥伴是否彼此適合，包含其相對規模和強度、資源的互補性、目標的一致性，和價值及文化的相似性。這些因素可以分成兩大構面：資源符合和策略符合(Das,1999)。「資源符合」是指潛在夥伴擁有有效整合到產生價值策略的程度。這種資源可以是互補性或補充性的。大部分的合作動機來自於醫院需要取用其所沒有的資源。「策略符合」是指夥伴有相容目標和風格的程度。只要目標可以在不傷害聯盟或夥伴的情形下達成，那夥伴的目標也不一定要相同。維持競爭優勢的內部強項、弱項或潛力和達到其策略意圖的能力。二、夥伴的監控和管理成功的合作合約通常清楚且具有彈性的監控和管理機制。合作合約利用法律束縛條款來確保夥伴可以完全了解其權利並願意合作和如果夥伴真的違反合約也會有法律救濟途徑。合約通常包括：(一)每個夥伴願意在合作中的貢獻為何？包含金錢、服務、設備、智財等等。(二)在合約中，每個夥伴得到多少控制權？例如：合約可能明訂任何夥伴有權允許新的夥伴加入或改變合約 21.

(33) 內容。它也可以明訂夥伴有權擁有合作過程中開發的任何專屬產品或流程。(三)何時此合作會進入分配階段，怎麼作？例如：合作合約可能明訂現金、智財權或其它資產是否分配及分配時程。這種合約通常也包含監控每個夥伴遵守合約的機制，如經由訂期審視及報告等要求(Segil,1998)。某些合作合約包含由夥伴組織或第三者進行週期性審查的條款。合約也包含夥伴遭遇它們無法解決的困境時等終止條款。市場和策略隨時間改變，且有效的合作合約應該有彈性在外在改變下進行調整，並提供不希望再參與合作的成員一個良好的退出策略。委外作業時最常遭遇到之困難是增加管理複雜度及難度，其次是任務達成度及品質控制困難，第三是雙方利益分配不對等，另也有醫療責任歸屬問題、影響醫院成長、協調溝通困難、減低組織應變能力、過度依賴廠商等問題。醫院在評選廠商時考慮因素在基本條件上之選擇，以醫事專業人員、醫師或業務相關專家為第一優先選擇，第二是醫管公司或儀器商，第三是廠醫療機構醫院診所；另外在商評選要件考量方面以廠商擁有特殊專業能力．設備及技術為主，其次是廠商之聲望良好及雙方合作協調之難易，另也有考量廠商履約能力、財務狀況及其他承包業務營業狀況。合約是成功外包的關鍵因素，醫療業務委外之合作關係主要以合約來建立規範，委外關係的合約條款中以合約期限及因定報酬給付方法是所有醫院必定簽署之條款，行使權範圍、醫療及勞資糾紛責任歸屬、醫療費用核減及申覆責任、保險權益義務、自動續約或期滿解約、合約風險億臆測及異常事件、規範服務品質，醫療品質改善計劃、爭議處理準則等。. 22.

(34) 三、醫療業務外包績效委外經營效益評估經營策略制定的目的之一在於提昇組織的績效，透過瞭解相關績效制定？可以幫助機構了解策略有效性，然而在訂定出有關策略並加以執行之後，要如何才能確知績效的差異，需要一系列衡量指標，依據經營策略轉換成具體的目標，以較客觀的量化目標，提供醫院更明確的方向及對策。陳惠芳(1998)之研究探討國內醫院合約外包支出金額及服務績效，在外包費用部份依醫院等級、病床規模及屬性比較支出金額：在服務績效方面，依 Souhradan 所言醫院可從使用外合約服務者滿意度，來衡量所投入績效，其研究結果是不論醫院採用外包策略運用原因為何？大多數醫院對外包策略運用呈現中等以上的滿意度，且多數醫院願意再繼續外包，因可達成當初預設之策略目標，然而是否真正提供給消費者合適的服務品質則有待商卻。王河清(2001)認為平衡計分卡是一個全方位的架構，可以幫助管理階層把公司的願景與策略變成一套前後連貫的績效量度，使用平衡計分卡建立策略管理制度不需將短期財務指標當作唯一的績效，利用平衡計分卡建立客觀的目標及指標避免落入績效評估的陷阱，並透過顧客、財務、內部業務學習與成長四構面，將組織長期策略目標與短期行動連結。醫院的業務外包雖然已成趨勢，但民國八十五年醫院行政協會會員大會研討會報告指出，多數醫院面臨如何評估配合廠商問題、發展醫院與包商之長期關係及相關績效評估等問題，國內這方面研究仍相當缺乏，委外經營效益評估應依據委外經營策略，將之轉換成具體的目標，以較客觀的量化目標，提供醫院評審委外經營方向及對策是否正確之依據。. 23.

(35) 第三章研究方法第二章中對於醫療業務外包及管理已有相關文獻和研究的理論基礎提出說明，而本章將介紹本研究的研究設計、研究對象的選取、並就研究方法的選擇、深度訪談、個案檔案文件及問卷調查等資料蒐集與分析方法等主題，分節說明：. 第一節研究設計本研究設計上將採「質性」與「量化」並列的研究，在實務研究方法上可分為「量化研究」及「質性研究」二種，二者因思考及操作手段上不同而存有差異，故其所關注的焦點、使用方法不同、對事物探究面向亦不同。「量化研究」係對事物可以量化的部分及其相關關係進行測量、計算和分析，以對事物「本質」的一定把握；而「質性研究」係為研究者與被研究者互動之間，對研究的現象進行深入、細緻、長期的體驗及動態的描述和分析，並透過研究者的個人經驗和意義建構作出解釋性理解或領會，然後對事物的「質」得到一個比較全面的解釋性的理解(陳向明，2002)。個案是質性研究的主要表現方法，林佩漩(1990)認為個案研究旨在探討一個個案在特定情境脈絡下的活動性質，以了解它的獨特性及複雜性； (Bargal , 1989)以個案研究法來研究管理相關議題有幾項優點，(一)可以深入瞭解：較其他研究方法更能深入的去瞭解個案之問題，及更容易發現問題之焦點；(二)較具彈性：在研究過程中，研究者可以隨時因新的發現而修改研究的過程，而不會受限於最初的研究設計；(三)成本較低：相較於其他的研究方法，所需耗費的研究成本較低。為了真實的把血液透析醫療業務外包管理的這個焦點放在深入的個案，透過個案來強調真實經驗及啟發創見；特別設計先後順序以 24.

(36) 及交叉順序對照研究。首先以文件資料作為一種準觀察的工具，文件資料通常用於追蹤或試探性的研究，以補充問卷調查或訪問內容的不足之資料。又在深入訪談時在訪問者和受訪者之間針對研究的主題作互動，在本質上，由訪問者建立對話的方向，再針對由受託者所提的若干特殊主題加以追問，主要著重於受訪者個人的感受(perception of self)、生活與經驗(life and experience)的陳述，藉著彼此的對話，研究者得以獲得、了解及解釋受訪者個人對社會事實(social reality)的認知；最後發展一份包含所收集檔案文件資料與訪談資料的結構式問卷調查表，對已有將血液透析醫療業務外包的地區級以上醫院進行問卷調查。以質性研究『個案研究法』首先確立研究的動機、主題、目的及選擇個案，探索血液透析醫療業務外包個案醫院對選擇血液透析外包承包商之條件、監督管理及醫療業務績效之相關聯性，在「質性研究資料」將一方面選取目前已有血液透析醫療業務外包之公立醫院的評選外包商與合約履約管理等基本檔案資料，一方面對血液透析醫療業務外包有決策能力的人士做深入訪談，其也是在補足「量化研究資料」無法實際呈現的部份；在「量化研究資料」方面預定對地區級以上醫院(血液透析診所除外)且已有參與血液透析醫療業務外包的醫院管理階層人員作問卷調查，預定收集質性、量化等共三方面的資料來探討台灣醫院血液透析醫療業務外包之探索與分析之結果，做成歸納及結論，最後提出後續研究建議方向，期望在整個研究的過程中，可以尋找出對醫院之醫療業務外包管理經營面有正向幫助的結果。. 25.

(37) 第二節研究對象本研究主要是針對目前已有血液透析醫療業務外包的醫療機構作為研究對象，為先瞭解醫療機構的血液透析醫療業務外包現況、管理方式及評選過程等狀況，故深度訪談對象之選定係採用立意抽樣 (Purposeful sampling)中的滾雪球抽樣( snowball sampling)方法，由醫療院所管理者推薦已有承包不同層級醫院血液透析醫療業務外包的參與者或決策者等可提供豐富資料的人士。立意抽樣之邏輯和效力，在於選擇資訊豐富之個案作深度的研究。首先預定徵求至少對血液透析醫療業務外包有 10 年以上經驗，且外包血液透析床數至少在 15 床以上的醫院決策者，或管理階層人員及有承包地區層級以上醫院的血液透析醫療服務業者或管理階層人員四至六人作為訪談對象，其訪談資料是為第一研究對象。而第一章所提到在公立醫院的血液透析醫療服務外包，其已公開的醫療合作合約書及評選外包廠商的檔案資料，是為研究的第二對象，預定以北、中、南等三區共收集四家以上的檔案文件為研究資料。為使本研究更具信效度，並依據訪談資料及檔案文件資料而發展一份調查問卷，此問卷也將以有血液透析醫療業務外包的北、中、南地區層級以上醫院的管理階層者作為填寫問卷調查的對象，其所回收的問卷調查資料，是為本研究第三對象。. 26.

(38) 第三節訪談及分析方法本研究的資料收集方法及分析皆有三：分別為深度訪談資料、個案醫院檔案書面文件資料及問卷調查等三種資料蒐集及分析方法。深度訪談是本研究收集資料的第一個方法，是為「質性研究」資料。一、深度訪談法：半結構式訪談可以是量化導向或是質化導向模式的半結構式訪談型式，主要是研究者利用較寬廣的研究問題作為訪談的依據，導引訪談的進行；訪談指引(interview guide)或訪談表通常在訪談開始前被設計出來，做為訪談的架構，但他的用字及問題順序並不用太侷限，最主要的內容必須與研究問題相符，問題的型式或討論方式則採取較具彈性的方式進行，所以研究的可比較性可能降低，但其優點是可以提供受訪者認知感受較真實的面貌呈現。訪談者透過開放式問題，詢問受訪者，傾聽並記錄他們的回答，並且就所回答的內容，繼續追問其他相關的問題，以探索受訪者深層的內心世界，故深度訪談可謂是有目的之會談。二、半結構式問卷：在醫療產業服務市場上，醫療機構與外包廠商所思考的立場是不同的，為了可以更瞭解醫院及血液透析醫療業務承包商的不同考量與立場，故針對醫院與血液透析外包商之受訪人員各擬訂了一份半結構式問卷『訪談大綱(一)(二)』(附錄一)：訪談大綱(一)：醫院立場及考量的構面如下： 1.當初醫院是在何種考量下選擇將血液透析外包？醫院之外包決策機制為何？ 2.您在選擇承包商時會考量哪些條件或面向？ 3.您認為在管理監督外包承包商時，重要考量面向有那些？ 27.

(39) 4.您認為血液透析外包後與當初預期結果是否有差異？ 5.如果醫院與目前承包商合約期滿，您是否會再選擇血液透析業務外包？原因為何？訪談大綱(二)：承包商立場及考量的構面如下： 1.當決定參與醫院血液透析合作的考量因素有那些？由哪些人評估？收集資料是那些？ 2.您認為合約應包含哪些內容？ 3.合約期滿，如果您想續約，您會作些什麼讓醫院決定再與您續約？ 4.您是否曾有血液透析外包後與當初預期結果有差異的經驗？您認為是什麼原因造成的？. 本研究因採半結構的深度訪談來蒐集資料，於訪談前，先準備訪談說明及同意書(附錄二)，以書面方式讓受訪者了解本研究之主題、目的及進行方式，並使其了解個人權益、資料保密及訪談資料以後的處理方式來獲得受訪者的信任，而更能放心陳述其經驗及想法。三、深度訪談資料分析方法：深度訪談資料分析方式能夠對資料進行比較有系統的組織，並對資料主題的強調反應。因預定選擇的深度訪談對象都是在血液透析醫療服務有真實且長期豐富經驗的決策者或經營管理者，所收集到的資料也是最珍貴的初級資料，因此對於深度訪談資料則先傾聽訪談錄音資料，將所有訪談內容轉換為文字，然後分別將個案中蒐集的資料包括觀察、訪談、文件資料再依其訪談內容屬性分類並進一步探討其內在隱含的意義及詮釋受訪者的概念。在資料蒐集的過程中，研究者不斷進行摘要、歸類、分析，這些工作持續進行直到整個資料蒐集完畢，. 28.

(40) 寫成報告為止。血液透析醫療業務是醫療核心事業，當醫院預定將血液透析醫療業務外包給其他單位來經營，外包過程的決定、分析與履約管理、合作效益或雙方所面臨的醫療、非醫療問題等等，並無法完全由問卷調查或由個案檔案文件資料可以一一反應及瞭解，因此為了更進一步掌握及瞭解醫院真正的、實際的呈現血液透析醫療業務外包的真實狀況，以補充問卷調查或書面資料不足的部份。. 29.

(41) 第四節個案資料收集及分析方法個案資料收集是本研究預定的第二個資料收集方法，因為血液透析醫療業務外包在私立醫院並不需經過相關採購法令規定的發包程序，經由許多論文或文獻得知即使有也無法公開的，因此在個案資料收集方面則由已在網路上辦理過公開徵求血液透析外包商的書面資料為收集對象，是為「質性研究」資料。一、個案資料收集方法：依第一章調查某一公立體系醫院 16 家有經營血液透析醫療服務的醫院中有 6 家的血液透析醫療業務服務是採外包的經營方式，預定依北、中、南等三區各至少收集一家地區層級以上醫院的血液透析醫療合作契約書及評選外包商說明書，實際去了解個案醫院血液透析醫療業務外包的評選過程、選擇外包廠商條件、外包監督管理及績效評估等真實運作狀況。二、個案資料分析方法：對於個案資料分析方法，將預定由個案醫院的血液透析醫療業務外包評選說明及契約書等資料來進行整理、歸納及分析；在外包商評選說明書中預期可得到詳盡的廠商評選資料，再依資料的類別分為相同與差異等部份，另將統整各家醫院對外包廠商之評選項目、評選內容、配分百分比或權重分配情形。至於另一份個案資料則為契約書部份，預計可依據其內容獲得履約管理、簽訂年限、續約規定、執行業務範圍、投資設備、人員執業執照登錄、醫療業務收入等個別資料的分析。. 30.

(42) 第五節問卷調查及分析方法經過深度訪談與個案資料等收集後，依其內容所得到的資訊與見解，將彙編一份外包管理的問卷調查表，此份問卷調查所得的資料將是本研究預定收集的第三個資料，是本研究「量化研究」資料。一、問卷調查關係圖. 1. 2. 3. 4.. 醫院資料醫院屬性醫院規模腎臟專科醫師人數洗腎設備投資金額. 1. 2. 3. 4. 5.. 外包商評選有無公開評選程序外包商屬性聘醫院外專業人士參與評選項目標準回饋機制. 1. 2. 3. 4. 5.. 外包商管理成立外包管理委員會定期召開會議稽核面對醫糾問題及溝通外包人員專業訓練教育合約罰則與獎勵. 血液透析醫療業務外包績效 1. 人次(收入)成長 2. 病患滿意度 3. 醫療品質 4. 緊急個案處理 5. 影響醫院健保額度. 圖 3.1 問卷調查關係圖. 二、調查問卷設計：在調查問卷的設計方面，將參考來自個案醫院的檔案文件資料及與醫院和廠商深度訪談過程中所收集的資料來發展。預定將問卷調查 31.

(43) (附錄三)分為醫療業務外包現況、血液透析醫療業務外包之廠商評選與履約管理、血液透析醫療業務外包之經營績效評估等三部份及基本資料之部份彙整；對於廠商評選與履約管理部份的題目採就填答者個人認定【重要程度】來評分，評分原則如下：非常重要(5 分)、重要 (4 分)、普通(3 分) 不重要(2 分) 非常不重要(1 分)；為希望更能獲得有關經營績效評估的比較性資料，在外包經營績效評估方面，題目除採就填答者個人認定認為【重要程度】來評分外，更請填答者個人認定【重要性面向】來排序作答：排序原則如下：最重要(1)、次重要 (2)……以此類推至…最不重要(7)。三、問卷調查發放及回收：依據前文獻探討得知目前全國的血液透析中心有 460 餘家，其中有 33％採行聯盟的經營方式(其中 21％血液透析中心是來自於醫療服務供應商合作經營，12％的血液透析中心是腎臟專科醫師聯盟經營)，故約有 90 家血液透析中心(含診所)是由四家血液透析儀器供應商與醫院或腎臟專科醫師合作經營的。在問卷發放及回收部份，預定委請與醫院有血液透析業務合作經營的承包商協助發放及回收，預定提供給承包商各為 45、30、15 份問卷，請其在承包的地區層級以上 30 家醫院每一家發放三份問卷，預計共發放 90 份問卷。四、問卷調查資料分析：對於問卷調查資料分析將以 SPSS 12.0 套裝軟體進行資料之描述性統計分析：以次數分佈、平均值、百分比分佈呈現個案樣本資料，說明研究對象對血液透析醫療業務外包方案之外包商評選過程與履約管理之考量因素與實務意見。. 32.

(44) 第四章研究結果與分析本研究收集的資料共分為三大部份；深度訪談、個案檔案資料及問卷調查資料；本章節也是依所收集資料的先後順序逐一將資料的內容與結果分述如下。. 第一節深度訪談資料分析為先真正瞭解目前醫療機構的血液透析醫療業務外包現況、管理方式及評選過程等狀況，本研究深度訪談對象之選定係採用立意抽樣 (Purposeful sampling)中的滾雪球抽樣 ( snowball sampling)方法，特別請醫院管理者推薦具有真正參與過血液透析醫療業務外包的人員進行深度訪談，以補充問卷調查或由個案檔案文件資料所無法瞭解的部份。一、深度訪談對象基本資料分析：由表 4.1 可知本，研究深度訪談對象以至少在醫院工作年資 15 年以上、對臨床血液透析醫療業務外包有 10 年以上經驗，且外包血液透析床數至少在 15 床以上的醫院決策者或管理階層人員，及有承包地區層級以上醫院的血液透析醫療服務業者或管理階層人員。本次共訪談五位專業人員，其中醫院方面代表二人，分別為地區教學醫院院長、地區教學醫院行政(會計)主管；血液透析承包商代表三人，分別為承包地區教學醫院二人、承包地區醫院一人。接受訪談的五位人員都是醫院工作者，工作年資最長為 32 年，最少為 18 年，平均工作年資為 24.6 年，對從事血液透析醫療業務外包工作年資最長是 14 年、最少是 10 年，平均為 11.8 年；而且其中三位外包廠商與地區教學醫院院長等四位人員都是擁有『腎臟專科醫師證書』的醫師，也是真正有參與過血液透析醫療業務外包的專家人員，其無論是在執行醫療工作、醫療行政上都是目前血液透析外包醫 33.

(45) 療業務所有經營者中具有相當經驗的人員。表 4.1. 深度受訪談人員基本資料. 對象. 職務. 醫院層級. 工作年資. 血液透析. 參與外. 具腎臟專科. 床數. 包年資. 醫師證書. A. 院長. 地區教學. 27 年. 25. 10 年. 有. B. 行政主管. 地區教學. 32 年. 15. 11 年. 無. C. 負責人. 地區教學. 20 年. 30. 12 年. 有. D. 負責人. 地區. 26 年. 15. 14 年. 有. E. 副負責人. 地區教學. 18 年. 22. 12 年. 有. 註：研究者自行整理，2008. 二、訪談內容分析：本研究針對五位具有外包經驗之受訪者，瞭解目前地區級以上醫院血液透析醫療業務外包經營現況、醫院委外承包商評選條件、外包監督管理機制及績效評估的狀況。以下將分為六大面向做深入探討： (一) 血液透析中心之投資與經營分析。 (二) 血液透析醫療業務外包之考量。(三)公、私立醫院外包評選過程之差異。 (四)履約管理之注意事項。(五)契約期滿前雙方之續約決定。(六) 血液透析外包之績效評估等。 (一) 血液透析中心之投資與經營分析本研究發現任何由一家醫療院所或一個專業醫療團隊或是一家儀器代理經銷商，如有意願欲參與血液透析醫療業務的經營或外包，其最重要基本經營條件及考量上有三大要件，分別為：1.健全的血液透析醫療團隊。2. 投資設施與設備及行銷推展。3.經營利潤分配及誠信與互信程度。. 34.

(46) 1.健全的血液透析醫療團隊受訪者 A、C、D、E 表示健全的血液透析醫療團隊是經營一家血液透析服務中心的必備條件，也是最基本的條件，最初成立一家血液透析醫療中心時，成員必須包括最主要的腎臟專科醫師一名及血液透析專業護理人員二至三名與可執行財務、採購、會計等作業的行政人員數名。 (1)腎臟專科醫師：受訪者 B 表示執行任何一個醫療業務最重要的成員是醫師；受訪者 A 則表示早期血液透析醫療只要醫師受短期講習即可執行血液透析醫療業務。「… 因為任何一個醫療業務，他的火車頭就是醫師，那如果沒有醫師的話，可能我們的任何一個醫療業務推動都會有問題。…」(B) 「…早期洗腎室執行醫療業務並未規劃需有『腎臟專科證書』的醫師，醫師僅需經洗腎講習班受訓三個月即可執行洗腎醫療業務，…」(A). 受訪者 A 則表示在民國 84 年實施全民健保後，才規定執行血液透析醫療業務的醫師需要有『腎臟專科醫師證書』；而受訪者 C 則認為健保體制下的專科醫師制度是血液透析醫療業務外包的最大推手。「在全民健保後才規定需有『腎臟專科證書』的醫師方能執行洗腎醫療業務。…」(A) 「…健保體制下的專科醫師制度是外包的很大推手，因為後期很多醫院要經營或開辦洗腎業務都面臨洗腎專科醫師的斷層的危機，…」(C). 受訪者 A、D、E 醫師認為如要承包血液透析業務有屬於自己的醫師很重要，因為由醫師團隊組成的承包團隊，不會擔心血液透析病人有被轉介至其他血液透析中心的危機，且可以互相扶持運用及提高競爭力。「…洗腎方面有自己的醫師也好、外包的醫師也好，都隨時有風險就是醫師會將病人帶走；…」(A) 35.

(47) 「…曾發生二次因軍職醫師退伍而將病患帶走的情形。」(E) 「…如由一群『腎臟專科』醫師來領導，其除可互相扶持運用外，結合經營理念、價值觀相同、競爭力相當，穩定性高的人員；可以減少很多的工作辛苦。…」(D). 由上可知， 1993 年健保制度實施後，乃為血液透析醫療業務外包的推手，依據醫療機構設置標準，一名腎臟專科醫師只可照顧 15 床的血液透析之床位，因此經營一家血液透析中心都設在 15 床或 30 床，在專科醫師方面僅需『腎臟專科』一名即可開立最基本的血液透析醫療中心，因而腎臟專科醫師會選擇參與外包經營血液透析；且經由訪談內容研究發現醫院血液透析醫療業務外包最害怕也最常發生的風險事件是腎臟專科醫師將病人轉介至其他血液透析中心，而承包商亦會擔心此狀況產生，故會找其他腎臟專科醫師合作，避免此狀況發生。 (2) 血液透析專業護理人員受訪者 E 認為護理人員之訓練與專業是很需要的，因為護理人員與病人相處及接觸時間長；而且大部份醫院不願承擔護理人員的專業訓練成本。「…因為 KEEP 病人跟洗腎室護理人員的專業素質有很大關係，因為洗腎病人一次洗腎要有四小時裡面是很冗長、很無趣甚至是痛苦的，很希望有護理人員與洗腎病人的專業照顧、同理心的心理層面互動很重要…；」(E) 「…培養一位專業洗腎護理人力也不是想像得那麼簡單，專業洗腎護理人力除的必須考取專業證照以外須至大醫院接受二到三個月的訓練…；」「…基本上一開設洗腎中心即需二、三名專業洗腎護理人員，且隨著病人數成長而增加，基本上醫療院所不太能承擔這部份的負擔，…」(E). 但受訪者 B 則表示護理人員之專業訓練只要有長期時間，是可以由醫院培訓的。「…護理人力的培育只要假以時日都可以自己培育出來，….」(B) 36.

(48) 經由訪談過程，研究發現基本上開設一家血液透析醫療中心之初即需二至三名血液透析專業護理人員，且護理人力需隨著病人數成長而增加，對培養一名血液透析專業護理人力除了必須考取專業證照外尚須至醫學中心或區域級以上醫院，接受二至三個月的血液透析專業訓練。血液透析病人對專業護理人員依賴度極高，護理人員對血液透析病人的專業照顧、同理心的互動，才能維持病人人數，而使病人不會想要更換血液透析地點。由上可知，血液透析醫療業務是可以獨立於醫院整體醫療團體的一個獨特醫療業務，此醫療業務的靈魂人物是腎臟專科醫師，但真正可以維持病人不被轉介的是血液透析專業護理人員；另外發現在進行血液透析醫療業務上有很多的行政程序如採購人工腎臟、藥品、聯絡病人、國民健康保險局申報業務等皆需有具財務或會計的專業人員及一般事務性工作人員的參與。 2. 投資設施與設備及行銷推展五位受訪者皆認為成立一個血液透析醫療業務中心，在資金上的投入多，且裝潢、血液透析設備需不斷更新外，醫療技術層面也很重要，所以如何取得較多的病人則顯得極為重要，因此行銷推展是很重要的一環。 (1) 投資設施與設備受訪者 D、E 表示投資一家血液透析醫療業務中心的成本並不亞於其他靠貴重儀器執行醫療業務的投資成本，而受訪者 A 認為血液透析是以醫療技術取勝的。「…建立洗腎單位的資金遠超過一個醫療診所的成立資金，一個診所只要一百多萬…，」(D) 「(訪：洗腎的成本並沒有那麼多因為儀器都比較小，不像要採購大的儀器 37.

(49) 比如說 MRI…，放射 …或者是 CT 這些的心導管，那是因為儀器要投資太大的成本…)…其實成立一個洗腎室須投資一、二千萬元，資金投入並不亞於電腦斷層攝影等儀器的費用。」(E) 「…洗腎業務與 CT、MRI 不大一樣的地方就是醫療技術層面在洗腎業務比較多…，…但洗腎業務競爭蠻激烈的，但就裝潢、設備、淨水處理、洗腎機這一方面都必須在最新最好的。……」(A). 而受訪者 C 認為醫院在發展一個新的醫療業務項目時如評估回收是有風險的投資，可由專業廠商承擔投資金額及分擔風險。「…醫院會覺得投資這麼多，…醫院就會去評估投資這麼大、風險多…譬如開辦洗腎室、碎石機、RCW（呼吸照護病房）、MRI（核磁共振）、…等等都要錢，醫院會評估…回收…不一定會獲利，…就會選擇外包，讓外面有專業的廠商來承擔風險…及得到利潤。…」(C). 但受訪者 B 則表示只要設備利用率夠，醫院都會要採購投資，不一定要外包。「…是用折舊的方式，分年、分月、分天來作負擔，…不一定是因為這個儀器耶金額很大，…，只要你設備利用率夠，…。(訪：你講的那個使用率高值是病人多的意思囉?)對。」(B) 「…醫院的那個所有的業務的提升跟成長過程到我們的體質，已經足夠到去做這種自己去執行這種醫療業務的話也未必一定要外包啦，…」(B). 由上可知，成立一個血液透析醫療業務中心須投資新台幣一、二千萬元，並不亞於如電腦斷層攝影等儀器的費用外，血液透析業務在醫療技術層面也較專業；如果病患數量夠，設備使用率高，其實投資一家血液透析醫療業務中心，並不會造成任何一家醫院或承包血液透析業務的醫療團結之重大負擔。 (2)行銷推展受訪者 A、B 均認為醫療業務行銷推展很重要，但公立醫院因組織法規受限較多，若由外包廠商進行行銷推展則彈性較大。受訪者 B 認為對取得病人有關的可能是因回饋機制。 38.