醫療業務外包作業模式

一、醫療業務特性

醫療產業是一種服務業，醫療產業的產品與其他產業的產品不 同，將醫療產業特性敘述如下：

(一)醫院服務範圍具有地區性限制：

各級醫療機構主要業務範圍是為所在地居民，提供門、住診療及 預防保健醫療服務，因此醫院服務範圍具有地區性限制，使醫院醫療 服務無法像商品銷售到任何地方(張錦文，1995)。

(二)醫療機構屬非營利組織：

理論上醫療機構不以營利為目的，對任何病人不論有無能力支付 醫療費用，都應該提供相同標準的醫療保健服務，不適合採用以利潤 為導向的經營方式，因為一般社會大眾仍對醫師及醫療機構之認定及 期望較高，道德與法律上的特殊限制，使其在運作上不能如同私人企 業般靈活(扈克勛，2000)。

(三)醫療市場具高進入障礙：

醫療事業具有成本密集與人力密集的特性，醫療事業所需之儀器 設備昂貴又高專業操作技術，醫事人力養成更是需要長期教育、訓練 和培養，加上醫事人員執業資格要求嚴格及醫療機構設立規範嚴謹，

使得進入醫療市場有高度障礙。另經由健保局替投保人支付醫療費用 的制度，衝擊了整個醫療產業的經營環境，強化健保局的影響力，降 低醫療給付是目前健保局規劃重點，醫療業者應設法追求議價能力、

醫療政策和工資政策取得平衡。

(四)醫院經營的主體：

醫師與其他醫事人員是醫院經營的主體，也是醫院人事成本最重 負擔，現今醫療法規逐漸鬆綁，造成醫師及醫事人員可以相互派遣支

援，將有助於醫療院所之發展及專業醫事人力資源更有效運用。

(五)醫療業務活動：

醫療業務活動受限於法規及設備，且須在合法設立的醫療院所及 有相關執照的專業人員才可以執行，另依健保費用支付制度之規定，

將實施醫療業務活動的醫院層級與醫療費用給付點數分為 ： 醫學中 心、區域醫院、地區醫院及基礎診所等，層級越高醫療費用給付點數 越高。

二、洗腎醫療業務

根據國家衛生研究院的研究發現，台灣地區20歲以上民眾罹患第 3至第5期慢性腎臟病者約有6.9％ (約150萬人)，但其中知道自己患有 慢性腎臟病者只有10％，高達九成民眾完成沒有注意到自己腎臟已有 問題而延誤就醫(許志成， 2006)。

美國腎臟資料登錄系統 (USRDS, United States Renal Data System) 2004年報告顯示，台灣地區 1990年到2003年慢性腎衰竭發生 率，由每百萬人口 120人增加至每百萬人口352人，成長約3倍；而盛 行率由每百萬人口 384人增加至每百萬人口1,630人，成長約4倍。與 國際間資料比較，台灣慢性腎衰竭發生率為世界第1位； 而盛行率僅 次於日本，居世界第2位。

血液透析醫療服務與醫療器材供應商市場 是一個非常特別的醫 療產業，是醫療所有科別中，第一個有專科醫師(即腎臟專科醫師)從 獨立創業開設診所、連鎖經營洗腎中心到公開發行股票。目前台灣的 血液透析中心存在著策略聯盟與跨組織合作經營的現象。在2003年全 國的血液透析醫療院所，共有33％採行聯盟的經營方式。其中21％血 液透析中心是來自於血液透析醫療服務供應商合作經營，12％的是腎 臟科醫師間聯盟經營(徐永堂，2005)。

依據健保局截至95年第2季統計資料顯示，台灣地區罹患慢性腎 一人次定額給付4100元，每月申請洗腎人次在 501至1000人次，每一 人次定額給付4050元，每月申請洗腎人次在1001人次至1500人次，每 一人次定額給付4000元，以此類推。

血液透析單項成本架構細分為變動人力成本(有主治醫師、護理

人員、藥事服務費)，直接材料成本(有藥品、醫材)，固定人力成本(有 住院醫師、護理站書記、服務員、清潔服務員)，間接材料成本(有口 服藥、EPO分攤、及感冒藥 )、檢查檢驗成本、機器設備折舊與保養 費、其他支出、分攤成本等大類，某一醫學中心其成本數據為每次透 析成本3,767元。以保險給付每次透析4,000元，約有6％之利潤(陳琇 玲，1996)。

三、醫療業務外包

陳美惠 ( 2003)認為提昇整體醫療分配效率而將醫療業務委外的 前三項重要因素為把握外部合作機會、大環境之不確定性及投資與經 營風險。醫院採用委外的原因在以組織內部因素部份有：1、借助外 界資源彌補專業能力不足，2、避設備成本投資過高，3、醫師及特殊 技術人員聘任及維持等不容易，4、增加醫療服務項目等。

Kahn (1984) 研究指出合約管理之利用項目包括臨床和服務性部 門愈來愈多樣化，從 1980 年至 1981 年，各項目增加情形：洗縫 21

％、膳食 18％、清潔 16％、安全系統 11％、工程 5％，在住院病人 服務之利用，急性精神照護、酒癮化學品依賴服務均增加162％。陳 惠芳(1999)指出 1993 年國內 50 床以上醫院外包利用程度之研究調查 結果前十名依序為電腦軟體維護、廢棄物處理、洗縫、清潔、儀器維 護、太平間、餐廳、救護車、保全等。陳惠芳 1999 年之研究發現台 灣醫院運用外包在電腦軟體維護、廢棄物處理、洗縫、清潔、儀器維 護等項目已普遍達四成以上，而且規模 50 床以上之醫院此類外包有 增加之趨勢，醫院總務部門較傾向將需昂貴設備及高度專業化的技術 及人力等項目採用外包的方式處理，同時發現醫療檢驗及工務項目在 研究中被採用外包程度在10 名之內。

王棋(2001)調查發現地區醫院接近100％採用一種以上之外包項

目，依醫院屬性區分，公立醫院 26.5%，私立醫院73.5 %；依層級區 分，醫學中心8.2 %，區域醫院40.8%，地區醫院51%；依床位數區分，

100床以下28.6%，101-500床38.8% ,501床以上32.7％。醫院採用外包 項目有1至13項，有 22.4％醫院使用四項外包業務為最多，外包項目 以清潔、廢棄物處理及洗滌等為前三名，研究中也發現檢驗、放射、

碎石及血液透析業務亦有採用外包。

四、醫療業務外包流程

外包要成功必須要有一套正確的方法，從內部分析、需求評量及 廠商選擇，一直到執行及管理等步驟， 都應該依順序且有系統的完 成。陳詩典(2002) 引述 The Outsourcing Institute Membership(1998) 所提出組織想要成功地完成外包，可由下列三個主要的步驟來執行：

(一)內部分析：

高階管理者首先必須檢視外包的需要性， 並發展一套策略來完 成。首先必須在內部環境的條件下，確實了解公司主要的問題，以正 確的理由外包。先確認企業的目標，再擬定服務的營運目標(如品質、

交期、成本、生產力等 )，繼而在作業流程上，由整體目標做起，進 而設定這些目標的評量標準。

(二)需求評量及廠商選擇：

業主應根據公司特定的需求，如外包目的、範圍及條件等，必須 有一套可供依循的準則，選擇具有相關經驗且合適的外包商( Halvey

& Melby 1996 )。為了避免外包商將來在品管方面出問題，可設立品 質管制的選定標準，管理者應重視外包契約的訂定及明確的提出公司 的需求，以落實於契約條款中，並對潛在情境之相關權責予以明確界 定清楚。

(三)執行與管理：

當外包交易成立，契約簽訂後，交易雙方之權利義務即確定。理 論上雙方在交易過程中，可根據所簽訂之交易條款，要求對方遵守契 約義務；但因外界充滿許多不確定性的因素，致使績效產生落差，有 時很難明確界定到底哪一方的責任。因此外包不宜單由契約的角度來 要求交易對方，應加上契約的精神為基礎，以合作伙伴的心態來溝通 協調，確保外包順利進行。

醫院與不同外包公司簽訂合約，其服務是否能夠符合要求達到醫 院的標準，如品質和成本的控制， 有賴於醫院管理者的日常管理機 制，以因應不同的得標廠商，讓日常工作不會因外包而受影響，使合 約失靈的風險降低。醫院在簽署前就必須要考慮周詳，事先規範外包 契約包括外包的品質、成本與工作時效，在簽約後的那一瞬間即開始 有管理的活動，外包契約與外包商建立合作的基礎，雙方在和諧的合 作關係下進行外包活動，透過外包商的貢獻貫徹組織的目標 (王棋，

2001 )。外包管理的良窳是決定外包的成功與否，因此業務外包的目 標應建立彼此合作關係，透過一致的內部管理機制才能創造雙贏的局 面。

林公孚(2004)外包實務運作要點：外包實務運作可分從事前、事 中、及事後幾個層面來看，(l)前期評估調查：說明作業目的，決定所 考慮外包的服務或功能，檢討外包需求的急迫性，檢討外包動機與組 織整體策略目標的關聯性。 (2) 界定外包業務項目：說明執行要點，

釐清策略範圍，分析現況，分析成本效益，評估風險，決定是否外包，

擬定實施計劃。 (3)選擇合格外包商：擬訂選擇外包商準則，鑑別預 期之外包商，評鑑外包商能力，認可外包商。 (4)訂定外包合約：開 發內容提示，技術指標與品質要求，應當遵循的標準與和規範，一般 條款。(5)履行外包合約：外包管制，付款審查，不合格項目處理。(6)

評估外包執行成效： 交貨日期準確性，品質符合性，要求配合度。

根據陳惠芳(1998)的研究指出，國內已有八成的醫院至少有一項 採用外包，且多數醫院已走入多系統醫院，業務外包已是不可避免的 趨努，但如何管理外包商、評估其配合度、發展合作關係，如何維護 醫院所能提供的服務品質，降低外包合約的風險，為醫院管理面對的 重要議題。