災因分析與探討

綜上分析檢討國內分裝場在卸收、儲存、灌裝等過程中洩漏引燃、爆炸案例。經 研究歸納發現皆然有因，始於未完善安全管理以避免不安全狀況及行為，由異常作業 狀態及至事故，並持續發展成災，結果均存在著直接、間接和基本原因。

例如LPG卸收時，因無專人專責卸收作業管理，致有未待完成卸收即駛離槽車之 不安全行為，而導致軟管拉斷托行摩擦地面起火形成熱能 危害源，又引燃 漏洩之

LPG( 媒介物 ) 造成不安全狀況。卸收軟管未做好安全連結的防護設施之不安全狀況 及罹災者對於不安全狀況之認知情況不佳，才有未確認卸收作業是否完成即駛離槽車

之不安全行為，兩者既為肇災起因，便是間接原因。是故肇災之直接原因為燃燒 LPG，而肇災之基本原因則係分裝場的安全管理功能不彰。

至於基本原因亦可能是因業者不重視安全，未設置作業主管，新進或變更作業勞 工未施予危害認知之安全衛生教育訓練，以強化勞工對危害辨識、相關防災對策及安 全防護措施之了解，或未指定人員實施自動檢查等。間接原因亦可能是因未採裝置安 全連結器、可燃性氣體偵測器、、等防護措施，未供給勞工防凍手套、安全帽、空氣 呼吸器、等個人安全防護具。欲求澈底解決之道，應當加強安全管理消除管理之缺陷、

改善不安全狀態及不安全行為，方能達成防災目標。

肇因可能由數個個別原因事件所組成，約略分為如下三個層次：

1. 間接原因

間接原因：係指間接造成災害之非預期人為及物為因素。分裝場在卸收、

儲存、分裝等作業過程具高度風險性。欲防火、防爆，首須瞭解災因包括人 為及物為因素，其導致傷亡之能量，如LPG燃燒之產物 CO 、 CO2等加害物

壓縮機或其他機具設備、環境等媒介物的傳遞，而肇災主因也可能事媒介物 本身不良。這般均是造成燃爆、缺氧、中毒等事故的前提條件，是在基本原 因的基礎上，發生事故或擴大成災的間接誘發原因。可區分為不安全行為及 不安全狀態兩個因素：

(1) 不安全行為：係偏離 SOP 的異常作為，曾經或可能導致事故。歸納其 因：

A. 不履行安全措施：作業時因不瞭解、不熟悉或不遵照SOP及工作守則 等致使危害風險昇高；或因缺乏危害辨識能力，或意圖方便而使用有缺 陷或缺乏安全防護的機具、設備；或因工作不認真、不專心，生心理、

體力狀況不佳，知識、技能上不能配合或不服管理等而誤判或誤操作；

或因技巧、熟練或明知卻疏忽、懶惰而未做到。如非卸收人員或無資格

操作者，從事卸收作業；或在LPG設施之危險境界內有吸菸、嬉戲、惡 作劇或燃燒廢棄物等不當行為，或人為縱火等破壞活動。又如未裝設滅 燄裝置的車輛擅入禁止煙火區域；未經許可實施動火作業；未確認卸收 軟管已取下即駛動槽車；或灌裝逾期鋼瓶，或將鋼瓶倒置存放、不當拖 行等形成危險狀態；或為操作便利而將可燃性氣體偵測器等安全裝置拆 除或調整使其失效；或於圓盤式自動灌裝台之鋼瓶輸送帶等機械設備運 轉時，從事清潔、上油、維修、檢查等動作；或入儲作業未通風換氣及 氣體偵測等作業環境危害確認，故須施以安全教導及工作訓練。

B. 未著用防護具：作業時不懂需要或不會使用或因自覺不便或不舒服而 不願戴用必要之安全防護具；或選擇錯誤、失效、不當使用防護具等誤 以為安全；如LPG管線洩漏時，未戴用防凍手套或配戴不符規範之棉紗 手套，從事遮斷開關閥止漏作業有被凍傷危險。或開槽作業未置換氣體 即擅入槽內，或緊急入槽搶救時，未使用呼吸防護具等接近危險點之行

為。

C. 機械、裝置操作失誤：超時或不熟練或帶病作業致對卸收、儲存、灌 裝等操作程式、順序或動作錯誤；或卸收員與槽車駕駛間溝通、協調不 足。

D. 危害辨識能力及反應不足：無能預知LPG可能漏洩危險而擅於灌裝台 從事動火作業，或漏洩未及時採取遮斷、止漏、滅火、避難、通報等行 動。

E. 作業人員之知能、智能、身心狀況無法適應：故須適才適所，定期體 檢，並常做巡視、督導及安全觀察，及時發現加以改正。

F. 工作紀律惡劣：任意堆置可燃物、開啟閥門或動火作業，車輛未設滅燄 器駛入危險境界內或吸菸產生明火，卸收時移動槽車、等危害因子肇端。

(2) 不安全狀態之物為災因：係指 LPG 分裝場製程、設施及場所，因設計、

保養、維修或管理等不當因素，而處於異常、錯誤等狀況，將導致傷 亡或毀損之不可接受風險。歸納其因如下：

A. LPG設施場所規劃不良處於危險狀態：如機械通風裝置、輕質屋頂材 料等設計、維修不良；電氣絕緣不良、老化、故障未修理；照明不足、

空間狹小、車行動線不佳、地面窟窿、溝渠未遮蓋；卸收槽車停車位傾 斜、未設擋車裝置；灌裝台之防撞裝置不牢固及鋼瓶儲存不當；配管接 頭發生變形、破裂或跨接銅線脫落或開關閥門被打開；圓盤式自動灌裝 機等運轉機械的零組件損壞；儲槽液位計或設備壓力錶失靈等。

漏洩或清槽作業時換氣不完全等。

C. 缺少防火、防爆、防靜電等裝置和安全設施：防爆電氣、漏洩氣體緊 急遮斷閥、防爆牆、儲槽灑水裝置、、安全閥、安全連結器、避雷針、

跨接線、接地等設施不全或裝置不當。

D. 缺少緊急避難及消防設施：消防栓、滅火器、緊急發電機、緊急照明、

避難通路、消防用水、消防砂、避難指示燈、、等。

E. 缺少警戒防護設備：如缺少可燃氣體偵測器、自動警報廣播及監視系 統等裝置或失效；以及無危害通識標誌或安全標示不清。

F. 缺少個人安全防護具或作業服裝：如緊急應變使用之耐火防護衣、安全 帽、靴、護目鏡、面罩、防凍手套、空氣呼吸器等裝備不齊；或作業時 未穿著棉質衣服及膠底鞋以防產生靜電火花。

G. 外部因子危害：縱火或鄰廠火災，或雷擊、地震、、等天災。

2. 基本原因

基本原因係指因未訂防災計劃及疏於工作場所巡視和檢查致未能即時發 現LPG設施異常加以改善或停用；且未訂工作守則、SOP，及未明確從業人 員安全衛生職掌並施以教育訓練，致危害辨識能力不足表現出不安全行為等 管理不善之徵候；其交相引發洩漏、燃爆等結果。可歸納如下因素：

(1) 安全管理因素：

分裝場常因管理者不懂或不認同安全規章制度或安全管理系統而缺 乏安全政策和決心，故未設或虛設安全衛生管理組織及人員，未落實風險 管理、承攬管理、健康管理、變更作業管理以及未強化本質安全等事項。

包括：操作管理不善，如應變編組不明確，卸收作業前對於槽車鑰匙、輪 擋、第三煞車、接地、卸收軟管之安全連結等督檢未周詳，灌裝逾期鋼瓶，

拖行鋼瓶等；工程管理不周嚴，如對分裝場之興建設計或丙類危險性工作 場所審查暨檢查未周全，及缺乏製程安全分析、危害風險評估等；對異狀 未正確採取行政管理及工程改善措施。

(2) 安全教育因素：

從業人員會因求學時專業、技能的養成，以及家庭教育和個人習性 與生心保健結果；進入職場受到事業的管理制度、工安文化、危害通識教 育、政府對消防及勞工安全衛生之施政方針與政策；或因身兼多職或未適 才適所；甚至社會活動中相關法律、規範、風氣、安全資訊，以及職業道 德與人際關係等限制，對個人經驗、行為、生心理及工作態度等各有不同 影響。而展現出不稱職、不敬業、不專業、鄉愿、能力不足，或對防火、

防爆、危害通識及作業技能和緊急應變等相關教育訓練不足，致作業能力 或經驗能力不足或技術生疏；輕視或誤解安全衛生、消防法規規定或憑不 安全的經驗操作、擅作主張，或組織缺乏紀律等徵候。

(3) 安全技術因素：

因對 LPG 製程認知不足，故於分裝場規劃、設計及興建階段的 安全技術不成熟；如製程設計及操作流程有誤或不夠全面；或輕質屋頂材 料選擇、防爆牆結構設計、滅火設施設置等不當，以及安裝、建造、維修 品質等不符要求；或危險區劃不符防火規範要求；或處理能力、儲槽灑水 量、可燃性氣體偵測器數量、避雷針保護範圍、設備儲存能力等計算出現 誤差；或不善三級稽核、無能力發現異狀及時制止或檢查確認，以及監視 保全不可靠等。