災害案例

鑒往知來，分析國內分裝場災案之肇因作為前車之鑑，從中辨識危害所在，以謀 求安全管理良策。茲就案例分析如下：

1. 北誼興業公司林園廠（高雄縣林園鄉沿海路一段 137 號）第 6 灌裝島發生 槽車（B.L.E.V.E.）爆炸致 4 死、43 傷案：

(1) 事故概要：

1998 年 2 月 27 日約 07 ： 15 ，東良汽車 貨運公司朱添進駕駛已於排氣管末端裝置滅焰器之 JR-329 槽車進入北 誼興業林園廠，內設 12 座灌裝島，欲於當時使用中的第 3 ～

8 座之第 6 灌裝島卸收 19t （約需 45 分），該廠具第一 種壓力容器操作人員訓練結業之卸收員李茂坤先於車輪處置放輪擋並將槽 車接地，隨之將 4 〞液相管及 2 〞回流管（構造為外覆橡膠內襯 鋼網之高壓軟管；災後兩條管線均斷裂於現場）分別接妥於槽車後開始卸

收。此後，李茂坤便至灌裝島南側從事鋼瓶灌裝，槽車司機朱添進隨之逕

往休息室休息。約 7 ： 30 朱員見該廠辦事員許國城進廠後於該

灌裝島北側從事將 20 ㎏裝之鋼瓶搬上 S9-313 貨車，朱員即前往

幫忙。約 07 ： 40 該廠貨車司機黃阿德進廠後亦加入搬鋼瓶。

待裝妥 50 支鋼瓶後，許員即駕車出廠，而黃員便前往第 11 灌裝 島。此時，李員告知朱員：「快好了」，但朱員可能聽成「好了」而欲將

槽車開往第 6 灌裝島。

不久，司機朱員即因缺乏警覺性及安全知識不足，在未確認卸收軟 管是否已卸下，便起動該尚未完成卸收之槽車。當黃員見此危險行為，即 大喊「不能開」…惟朱員可能未聽見，亦未注意車尾分裝管路，在加氣管 線之接頭還未拆卸時即逕自將槽車移離，導致連結灌裝之卸收軟管被拉斷，

造成大量 LPG 洩漏，而被拉斷的卸收軟管之接頭及內襯鋼網被槽車在

地上拖行約 0.5m ，因與地面摩擦產生火花而引燃 LPG 形成開放

空間之小氣爆（第一爆）。隨後約 7 ： 45 ，槽車後端油箱起爆

（第二爆）隨即引燃大火，朱員見狀即下車逃離現場。該廠即通報消防隊，

而許員也再回現場協助滅火，不久消防車抵達灌裝島東側，即對槽車灑水

降溫。該廠經 LPG 製造安全作業主管人員訓練之廠長吳荻朗亦至現場

指揮救火並指示勞工安全衛生管理員張益民及組長施開化至該廠東側儲槽

區關閉四座球槽之緊急遮斷閥及回流閥。約 8 ： 30 ，廠長見火 勢仍未減弱再度指示施組長、作業員余東修及在地磅作業之領班謝金忠、

蔡榮峰等人再回儲槽區確認各閥門是否關閉。約 8 ： 40 ，由於 火勢猛烈使消防設備無法有效將槽車冷卻，致槽體後部鋼板面受熱強度減

弱，槽車即發生 B.L.E.V.E. 爆炸（第三爆），使槽車後端板爆裂飛至

約 80m 處之儲槽區，打斷 T-1 球槽之 8 〞冷卻水管後掉落在

防液堤內。前端板及胴體前半部爆裂飛至廠外離爆炸點約 300m 。其

車頭被爆炸槽體打中，使駕駛座向前傾斜破壞並回轉約 180° 。胴體後

半部爆裂長約 5m 部分之外側嚴重灼燒並翻越過棚架後方約 20m 處。但其排氣口僅燻黑而無爆炸跡象。

週遭球槽槽體隨之因受熱後，內部 LPG 由液體迅速蒸發膨脹成 氣體，將槽體前後撐破，隨後大量汽化之 LPG 燃爆成巨大火球（第四 爆）產生 B.L.E.V.E. 現象，並使破裂槽體碎片向四方飛散致現場四周 設備及六部消防車均遭受波及破損，以及消防、義消及員工等多人受到身 體 1﹪ ～ 60﹪ ， 1 ～ 3 度高溫灼傷慘劇，隨之廠方即將 罹災者緊急送醫。

(2) 發生原因：

A. 本例為氣爆後產生 B.L.E.V.E. 爆炸現象，首因LPG洩出遇點火源爆炸，

儲槽經由槽體外部燃燒受熱，使槽內液體迅速膨脹成氣體將槽體撐破，

大量LPG燃爆成巨大火球，且破裂槽體碎片向四方飛散導致重大傷亡。

B. 槽車駕駛雖經運輸安全訓練，惟短期訓練之專業知識汲取仍嫌不足，

依法不得從事卸收作業。又因教育程度普遍不高，極易忽略安全注意事 項。

C. 工作守則未規定LPG製造安全作業主管須待現場監視，及未令經專業

訓練合格者專責LPG卸收，以及作業中不得擅離或兼作與卸收無關之事。

D. 儲槽與卸收軟管之連接部分未拆卸前，移動槽車。

E. 消防員雖擁滅火專技，惟對LPG之危害特性未必瞭解，因無專人與之

密切配合及提供必要資訊使其正確因應，致無謂犧牲。

2. 官成實業公司 LPG 灌裝廠（台北縣樹林鎮中山路二段 113 巷 8 之 3 號）大 量LPG 外洩引燃，波及槽車燒毀爆炸（BLEVE），造成 1 死 14 傷及鄰近 142 家廠房損壞（損失高達 179,600,000 元，另房屋、設備、成品、材料、車輛 及停工等損失被求償628,465,527 元）案：

(1) 事故概要：

該廠技工陳和振獨自擔任 1990 年 8 月 3 日

21 ： 00 ～隔日 05 ： 00 之夜班，時值陰雨，其位於

500t （意指 1000m³ ）球槽南邊泵浦及壓縮機房附近，負責處理回

廠之 LPG 槽車經泵浦壓送入球槽內儲存的卸收作業，卸收含準備工作

約需 1hr 餘。約於 8 月 4 日 01 ： 35 許，有

A.B.C. 三輛槽車已完成卸收。陳員在南側於 D. 槽車完成卸收後，因 司機將槽車停至定位離車後，都習慣將鑰匙留置於駕駛室內，又因深夜天 雨，陳員便未去叫醒該司機來開車。推測陳員隨後可能有如下舉動致洩漏：

A. 自行駕駛D.槽車欲移車至停車區，當駛至泵浦及氣體壓縮機房之南、

西二側轉彎處，因視線不佳而撞及正在西側卸收之官成實業公司3 號槽 車，致該車液相撓曲軟管由靠泵浦及壓縮機房端的接頭處脫離，此時槽

車超流閥又未及時運作，致大量LPG外洩。

B. 自行駕駛E.槽車停至西側卸收處後，再將槽車之LPG灌裝入球槽。但 因E.槽車駕駛本身疏忽，於充填完成後，還未卸下灌裝管線（經查E.槽 車之液相管及氣相管靠槽車側之開關是開啟的），即開車駛離儲槽區，

管線隨即拉扯斷裂，可能因液相輸氣軟管脫離，致槽內壓力9 kg/cm²之 LPG突然從出口端的卸料口大量洩出。

C. 正在西側卸收處卸收之E.槽車並未移動，因撓曲軟管之螺紋接頭端鎖

緊之夾子鬆脫，使撓曲軟管脫落，而該處之超流閥卻又未及時作動，致

大量LPG外洩。且當時陳員又未即操作設在槽車後端之緊急遮斷閥，以

阻止LPG繼續大量洩漏混合成可燃性氣體散逸在廠內漂流於地面擴散沉

積（LPG氣化膨脹率為 230 ～ 270 倍，且氣體比重為空氣之 1.6 倍），

LPG之蒸發係由於突然之減壓與吸收氣溫、地面熱，或水溫進行，蒸發 速度頗快，同時因蒸發吸收周圍空氣中熱量致氣溫降低，而形成一片白 霧，再逐漸擴散，其著火之危險性更大。而當下又未即設法止漏並消滅 附近可能點火源，及使用水霧驅散漏氣，以加速擴散至爆炸下限以下，

以及未開放附近固定式水霧設備，以掩蔽火源或維護主要設備。

這股流散之 LPG 氣體可能接觸槽車卸收管線在地上拖行產生之 火花或平時既有吸菸習性之陳和振吸菸之火花或陳和振急忙中欲下車處理，

遇有其他火源而引燃產生爆炸而急速燃燒，形成一片火海，輪 8 月

3 日 21 ： 00 ～ 8 月 4 日 05 ： 00 之夜

班守衛邱炎烈於 8 月 4 日 01 ： 35 許，起床小便，在 廁所門口看到灌裝場內有白色煙霧，且當時瓦斯警報器已鈴聲大作，第四 罐裝區周圍及第二罐裝區與後面圍牆間起火，立即叫醒在宿舍（註：辦公 室及調度室在大門入口右方，辦公室之三樓為員工宿舍）內睡覺的陳永明

等 8 位同事，立即下樓手持滅火器及用消防栓水柱滅火， 01 ：

40 許，守衛徐志國在守衛室內看到場內起火，便趕回辦公室撥打

119 電話，約 7 ～ 8 分鐘後，因慮及火勢太大已無法搶救，且 廠內又存放著數百支鋼瓶，處在隨時可能會發生爆炸之危急情況下，邱炎 烈等人立即撤退廠外避難，接著高熱之火焰繼續燃燒尚未卸氣之槽車，使

該槽車溫度急劇高升，鋼板強度降低而裂開，更使 3 號及 6 號槽

內之 LPG 突然全部釋放，在凌晨 13 ： 45 引起連鎖爆炸。

(2) 發生原因：

A. 現場泵浦及壓縮機房設有兩座泵浦及一座氣體壓縮機，該機房東、南、

西三側各一卸氣口，每個卸氣口各有一條液相管及氣相管，卸收時其液 相管連接槽車液相出口接頭，氣相管連接槽車氣相入口接頭。液相之 LPG槽車經撓曲軟管（俗稱蛇管）經泵浦抽送加壓，輸入球槽。另球槽 底有氣相管經壓縮機加壓後，由氣相管入槽車之氣相部，幫助提高卸收

速度。當無色的液態LPG大量洩漏後，將吸收附近空氣中的熱量而快速

氣化，使空氣中水分冷卻凝結成白霧。LPG外洩之原因：

a. 災後現場泵浦及氣體壓縮機房靠東側卸收處之液相管及氣相管皆為 關閉狀態，且停於該卸收處之C.槽車之快速接頭側皆已封蓋，故災 時，該C.槽車應無卸收作業。

b. 災後現場泵浦及氣體壓縮機房靠南側卸收處之撓曲軟管處於關閉狀 態，故災時D.槽車可能已完成卸收，欲待移車至停車位置。

c. 災後現場泵浦及氣體壓縮機房西側卸氣口之撓曲軟管（蛇管）接頭

可能因受外力或因該接頭鎖緊之夾子鬆脫而導致脫落飛離。

d. 災後現場靠泵浦及壓縮機房西側卸收處液相管螺旋紋接頭之螺帽脫 落但螺牙狀況良好，無崩牙現象，故該螺旋紋接頭應非因外力（拉 力）而脫落，且視該螺旋紋燃燒痕跡，該螺帽應係災後遭人旋開之 故。又因災前未對槽車之超流閥實施自動檢查，故難認該閥功能是 否正常。

B. 分析可能產生火源之情況：

a. 因分裝場四周設有 2m 高圍牆，且無水溝通往場外，故LPG沉積水

面飄流到廠外接觸不明火源之可能性不高。

b. 因分裝場附近有高壓電線鐵塔，靠球槽西側場外之鄰廠屋頂設有避

雷針，故雷擊之可能性不高。

c. 現場槽車雖皆裝有防引擎火花之滅燄器，惟亦可能由車輛之蓄電池

c. 現場槽車雖皆裝有防引擎火花之滅燄器，惟亦可能由車輛之蓄電池