病人安全與醫療品質

醫院的外部顧客為病人，除了治療疾病之外，病人的安全亦是很 重要的議題。因此，本章節將分為兩各部份進行探討，一為各國病人 安全簡介，另一部份為醫療品質指標介紹。

一、各國病人安全簡介

國外病人安全相關議題，最早源起於Kohn(1999)美國醫學研究機 構(Institute of Medicine，簡稱IOM)在1999年出版“To Err is Human＂(犯錯是人的天性)，書中指出美國每年死於醫療錯誤的人數 在44,000~98,000人，死亡原因排名第八位，遠高於交通意外事故死 亡 人 數 。 隔 年 柯 林 頓 總 統 頒 布 健 康 照 護 研 究 品 質 法 案 (Health Research and Quality Act) (2000)：目的在降低疾病與失能的潛在 原因、加強病患在醫療上的參與、確保醫療照護的適當性、加強治療 效果評估的研究以及大幅減少醫療錯誤的發生。

在病人安全議題引起諸多重視後，美國醫療機構評鑑單位（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，簡 稱JCAHO)於2003年提出病人安全六大目標，其項目分別為病人辨識之 準確性、醫療服務者有效的溝通、提高高危險藥物之用藥安全、消除 手術病人位置及術式錯誤的發生、增進輸液幫浦之使用安全、改善臨 床警示系統之效益。

Wilson(1995、1999)提出澳洲急性住院病患中有16.6%受到醫療 不 良 事 件 ， 在 2000 年 1 月 成 立 澳 洲 健 康 照 護 安 全 品 質 委 員 會 (Australian Council for Safety and Quality on Health Care)，

統籌全國病人安全與醫療品質改善工作，建立醫療不良通報系統，並 協助排除有礙醫療安全環境之障礙。

Davis et al.(2003)針對紐西蘭13家100床以上的公立醫院共抽 樣6,579本病歷進行審查，發現735件醫療不良事件，共占所有住院病 人之13%，其中約有60%的醫療不良事件是可以預防的。

而英國於2000年成立國家安全機構(Building a safer NHS for patient)，並在國家健康照護機構發展(National Health Service) 報告中指出，1999年有400人死於醫療疏失，並有1萬人因醫療疏失而 產生身體或心理上的後遺症。Vincent & Neale (2001)也針對倫敦的 兩家急性醫院以病歷回溯的方式進行醫療不當事件的檢視，初步結果 發現將近11%的病患曾在住院期間發生醫療不良事件，其中約有50%

是可以預防的。

日本則為預防醫療疏失與醫療事故之發生，於1999年由醫學會、

護理學會、醫院協會等醫療團體共同組成委員會，負責制度相關預防 策略與執行方案，更於2001年的年度預算中，提出200萬美金成立病 人安全研究基金，並召開病人安全委員會，發展更完善的國家政策。

邱文達等人(2004)則在病人安全與醫學倫理一文提及，台灣地 區病人安全的發展過程。台灣現今一年約有80,000件醫療傷害，其中 20,000件係醫療過失所造成；但病人會提出醫療糾紛的總件數1年約 有5,000件，最後進入司法程序的只有300件，由此資料顯示，國內潛 在醫療糾紛風險可能是目前已成案的16倍。根據行政院衛生署醫事審 議委員會歷年醫事鑑定案件訴訟性質統計，從1987年到2001年，在全 年度鑑定的3,147件案件中，刑事案件就有2,470件，佔了78%。如此 多的醫療事故發生，造成國民健康極大的危機，亦對國家社會資源帶 來一連串強化就醫的醫療品質措施。2001年醫策會開始將病人安全主 題納入醫院評鑑的條件，且於隔年開始試辦。2003年行政院衛生署成 立「病人安全委員會」，開始研訂各項品質監控措施，提升醫療安全。

2003年10月國家衛生研究院舉辦全國衛生與醫療政策會議，發表對病 人安全之規劃內容，成為國家級政策。

2004年醫策會訂定六大病人安全目標為：提升用藥安全、落實醫 療機構感染控制、提升手術正確性、提升病人辨識的正確性、預防病 人跌倒、鼓勵異常事件通報、改善病人交接之溝通與安全、提升民眾 參與病人安全，各院均依照醫策會所規定之項目推動許多品質相關的 活動。醫策會續又於2005年增加改善交接病人之溝通與安全、提升民 眾參與病人安全二項目標後，使原本的病人安全目標由六大變成八大 病人安全目標。

二、醫療品質指標介紹

同時，在就醫過程中，病人安全與醫療品質兩者是息息相關，密 不可分。醫策會於1999年與美國馬里蘭州醫院協會合作推動台灣醫療 品質指標計劃(Taiwan Quality Indicator Project，簡稱TQIP)；在 另一方面，自1998至2000年，台灣醫務管理學會亦研擬建構一套期能 適 合 台 灣 使 用 的 醫 療 照 護 品 質 指 標 系 列 （ Taiwan Healthcare Indicator Servies，簡稱THIS），以確實監測醫療品質的長期趨勢。

各院多藉由臨床路徑、指標監測、相關活動的推動以促進醫療品質的 提升。

醫院組織與其他組織最大的不同在於，醫院的服務對象就是病 患，是一個身心受到傷害的人，為使病患能夠在安全的環境中就醫，

享受高品質的醫療服務，減少病痛所造成的苦楚，這是各國均重視的 議題，以台灣而言，訂定TQIP與THIS等多項醫療品質指標可以提供醫 院作為醫療品質監測比較的指標，同時醫策會也鼓勵醫院提供異常事 件通報等六項促進病人安全的項目，職是之故，病人安全與醫療品質 是醫院中很特殊的文化。

第六節 權重評估方法之比較

績效評估之方法，常因測量的對象、時機與目的不同而有所差異，

但不論評估方式為何，醫療界目前所運用的評估方法約有分析層級程 序法、資料包絡分析法與自訂指標等三種。

一、分析層級程序法

分析層級程序法(Analysis Hierarchy Process，簡稱AHP)為賽 堤(Saaty)在1971年所提出的績效評估方法，主要運用在不確定及多 準則的決策問題上。其利用層級結構(hierachical structure)，將 複雜得問題由高層次往低層次逐步分解，透過比較的方法，確定各層 次中諸因素(指標)的相對重要性，並彙集有關決策人員的判斷，以求 各方案相對重要性的優勢排序(outranking)。建立權重的目的在於，

方便在不同家醫院中共同比較。

醫療界使用AHP的文獻有王乃弘(1999)以分析層級程序法探討民 眾選擇醫院時考慮要素之重要性及其優先排序，以及民眾對醫院各項 屬性之偏好及對醫院總偏好值(選擇決策)、探討民眾個人特性及就醫 特性與選擇要素重要性之相關性。本研究內有三間醫院，分別為A、B、

C醫院。A醫院之7個構面權重為醫德醫術（0.054）、醫療儀器（0.041）、 服務態度（0.058）、環境設備（0.030）、醫院位置（0.039）、等候時 間（0.045）、親友醫師轉介（0.026）；B醫院之7個構面權重為醫德醫

術（0.071）、醫療儀器（0.055）、服務態度（0.066）、環境設備（0.045）、 醫院位置（0.044）、等候時間（0.045）、親友醫師轉介（0.028）；C 醫院之7個構面權重為醫德醫術（0.132）、醫療儀器（0.116）、服務 態度（0.063）、環境設備（0.076）、醫院位置（0.034）、等候時間

（0.028）、親友醫師轉介（0.053）。

蔡文正等人(2005)的提升公立醫院經營績效與評估指標之研 究，運用分析層級程序法(AHP)給予區域醫院以上(含區域醫院)與區 域醫院以下2種不同的權重，將績效指標分為區域醫院以上與區域醫 院以下兩種，區域醫院以上的權重為，學習與成長構面(0.174)、醫 院內部流程構面(0.191)、顧客構面(0.211)、財務構面(0.203)、社 會責任與機構使命構面(0.222)；區域醫院以下的權重為，學習與成 長構面(0.171)、醫院內部流程構面(0.210)、顧客構面(0.292)、財 務構面(0.211)、社會責任與機構使命構面(0.117)。

曾春美(2004)基層醫療機構督導考核評量模式建構之研究，自從 爆發台灣北部地區打錯針與南部地區吃錯藥事件等醫療疏失後，許多 人都認為衛生機關因負起督導之責，故蒐集相關因素後運用AHP給予 適當的權重：法令規定事項與醫事人力、素質(0.178)、安全設備及 一般設備(0.161)、機構管理(0.150)、提升醫療品質與醫務管理 (0.215)、社區服務(0.128)、總体表現(0.167)。

二、資料包絡分析法

資料包絡分析法(Data Envelopment Analysis，簡稱DEA)最早係 源 自 於 法 瑞 爾 (Farrall,1957) 以 生 產 效 率 前 緣 觀 念 評 估 決 策 (Decision Making Unit，簡稱DMU)而發展出來的效率評估模式。由 法瑞爾(Farrall)的模式僅限於單一產出，查瑞恩(Charnes)於1978 年將其擴充至多項投入與多項產出的衡量，並正式定名為「資料包絡 分析法」。傳統DEA主要包含「CCR模型」與「BCC模型」等兩種類型。

CCR模型為1978年由Charnes, Cooper & Rhodes所提出，其內容是依 據生產效率理論之技術效率觀點。BCC模型為1984年Banker, Charnes

& Cooper所提出。

DEA之分析方法為觀察值以效率前緣的方式與以包絡的方法，由 生產面來分析問題。其評估的概念乃是將所有決策的投入項目與產出 項投射到空間中，以尋求出其最高產出與最低投入的邊界。此邊界即 DEA中所謂之效率前緣，在經濟學上稱之為包絡線，係由待測之DMU 中所有之相對效率最高點所組成，凡落在邊界上的DMU被稱為有效 率，不在邊界上的DMU則被認為無效率。

DEA 亦為可以比較多家醫院效率的工具之ㄧ，過去使用的文獻眾 多，如表 2-6-1。蘇瑞勇(2001)使用 1988 年至 1997 年醫院評鑑光碟 資料庫，分析 58 家地區教學醫院資料，可得知不同權屬別、不同規 模之醫院也已經由投入與產出的比，得到優先順序的排序。

黃旭全及許怡欣(2002)以 1998 年至 2001 年醫院教學評鑑合格名 單，送出問卷，回收 52 份，分析投入與產出之關係，發現投入增加，

產出隨之增加，規模效率介於 1 至 0.2172 之間。

鄭高煌(2002) 以 DEA 分析 24 家衛生署醫院，資料來源為 2000 年至 2002 年資料，以達成效率、照顧民眾健康、自給自足、永續經 營為組織目標，設定多項投入向與多項產出項，結果有 14 家生產效 率為 1，過多高效率之現象與榮民醫院相同，推測可能是衛生署醫院 與榮民醫院經營之同質性過高。

考尚德（2004）針對 12 家醫院榮民體系醫院從 1997 年至 1999 年 3 年資料，以生產力、財務面兩方面分析投入變項與產出變項，以 找出影響到醫院績效評估主要指標。結果(1)生產力：其中投入變項 為：總病床數、醫師人數、護理人數、醫技人數、行政人數；產出變 項為：總門診人次、總急診人次、總住院人日、總手術人次、公務床 人日；(2)財務面：其中投入變項為：政府公務預算、醫療成本、管 理總務費、其他業務費用、業務外費用、醫療折讓、醫療優免；產出 變項：門診收入、住診收入、業務外收入。結果發現公務床人日、政 府補助與住診收入為影響到醫院績效評估主要指標。