運用平衡計分卡模式發展公立醫院績效評估指標之研究－以某區域聯盟醫院為例; Developing Public Hospital Performance Evaluation Indicators by Applying Balanced Score Card An Analysis of a Regional Public Hospital Alliance

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-365. 運用平衡計分卡模式發展公立醫院績效評估指標之研究－以某區域聯盟醫院為例 Developing Public Hospital Performance Evaluation Indicators by Applying Balanced Score Card An Analysis of a Regional Public Hospital Alliance.. 指導教授：郝宏. 恕. 教授. 共同指導：龍紀. 萱. 教授. 研究生：林紹. 雯. 撰. 中華民國九十五年. 六月.

(2) 誌. 謝. 「兩年」一個不算短的日子，記得 93 年放榜的一剎那，似乎沒有興奮的喜悅；因在那當下要面臨我的第一次~臨床護理轉行政工作 ~，大兒子的第一次~上小學~；新的工作、新的環境、接踵而來新的壓力，總覺得給我 48 小時都無法分配，一再的想要放棄唸書這神聖的使命；現在~我終於要步入禮堂~領取那最神聖也最期待的畢業證書了，這一路走來真的非常艱辛，但唯有艱辛才更能體會其中的甜蜜。「論文」是求學過程中最令我覺得困難的事了，在工作職場中完成無數的資料，舉凡護理人員最基本的個案研究、行政專案，醫院最常應用的醫品圈、研究計畫…，以及林林總總的方針管理、專案規劃等等，不僅順利完成還獲得不少獎項。但~論文可不是那麼簡單的一件事呢！從開始的構思，其中的收集，最後的呈現，無一不讓人費盡心思；我真的要感謝我的指導老師郝宏恕教授，他時時刻刻的催著我論文書寫進度，常常語重心長的說：「紹雯啊！工作再怎麼忙，都要有進度喔！」；而另一個恩師就是龍紀萱老師了，還記得請老師協助論文指導時，她一口答應及事後認真協助的情境，一一留在心中，感恩不已。也因為老師不斷的叮嚀與指導，讓今天的我能跟的上進度，完成我的第一本論文。「同事」是職場生涯中最重要的一環，我有幸跟著中南區區域聯盟的主任委員徐永年院長、執行長侯承伯副院長以及一群「管理中心專員」一起工作，是我最大的幸福；在職場中院長及副院長不斷的交付我重要的、從沒做過的、難以處理的…等工作，他們說「這是一種訓練」，雖然常常讓我忙得不可開交、喘不過氣，但從工作的學習與 i.

(3) 獲得是難以形容的；管理中心的專員們更是常常在我忙得不可開交的時候伸出援手，訂個便當，倒個茶水，都讓我感動不已；這次能夠順利完成，除了要感謝各院院長的支持及整個團隊的工作同伴外，更要感謝莉君、睿誼、守維…等大夥的支持與協助，謝謝你們。「家人」總是在最後一道防線下，仍持續支持的最好人選，不管有多大的挫折，多大的沮喪，只要一看到家人就能夠度過最難的關卡，我也不例外；在工作、家庭、學業蠟燭多頭燒的情形下，我靠的是家人的支持，父母的一個關心，先生的一個擁抱，兒子的一個微笑，都是讓我持續下去的動力；我要畢業了，畢業後的第一個願望，就是好好抱抱我的父母、先生、兒子，謝謝您們，這一路走來，有您們才有現在的我，我要用我未來的日子與你們共享。「最後」，我要告訴所有即將進入或正準備加入醫務管理領域的同好們，在這動盪不安、千變萬化的醫療環境下，要如何因應現況，讓醫院能永續經營呢！我想用區盟的策略「開源、節流、創新、共享、管理」與您們分享，而衛生署醫院更應該落實「兄弟情、做伙拼、公家用、大家贏」的理念，為公立醫院創造更好的營運績效以及提升醫療安全環境和服務品質，讓民眾獲得最高的就醫尊嚴，如此才是所有學習醫務管理的先進後輩應思考的重要方向吧！有您們的加入相信會讓醫療服務品質精進且更上一層樓。紹雯謹誌. ii.

(4) 摘要自全民健保實施後，公立醫院在提供醫療服務上之功能與其他私立醫院幾無差異，但多肩負了醫療政策之責任，而公立醫院的經營績效欠佳的問題一直備受質疑，使公立醫院存在之必要性備受考驗。本研究以衛生署某區域聯盟醫院為研究對象，建構公立醫院以平衡計分卡為基準之績效評估指標，其主要研究目的為：1.運用平衡計分卡模式發展公立醫院共通性之績效評估指標。2.檢討與修正發展公立醫院績效評估指標。. 本研究架構突破醫院分級之限制，歸整出一套符合新制評鑑精神且放諸四海皆準之評估指標與工具，同時可做為同儕醫院間相互砥礪、學習之指標。本研究利用名目團體技術法(NGT) 進行資料彙整，於活動中觀察紀錄詳細營運情形，制定出績效評估指標後，使用 2004 年資料分析經由 PDCA 循環修正產生 2005 年績效評估指標，同時進行 2004 年與 2005 年績效差異。. 本研究依據公立醫院使命與特性，考量醫療組織文化，從平衡計分卡原有四個構面中延伸出『病人安全』與『社會責任』的構面，同時以配分方式制定相關的 KPI，以作為檢視公立醫院經營績效，彌補了平衡計分卡僅提供構面未提供配分的缺憾，同時，其配分亦可依. iii.

(5) 組織的特性予以修正，使本研究更能適用於公立醫院績效評估。. 結果發現績效評估指標適用於不同公立醫院等級（區域醫院、地區醫院、精神專科醫院），且各層級醫院在六個構面中皆有不同的表現趨勢，例如區域醫院在社會責任構面表現較佳，地區醫院在病人安全構面表現較差，精神科別醫院在內部流程構面表現均佳、顧客構面表現均差，建議各院可以依照表現較差的構面進行加強。績效評估的目的除了比較各組織間的優劣良窳，更可透過評估結果協助管理者發現效率不佳的癥結，期能提供公立醫院績效評估管理及策略之參考。關鍵字：平衡計分卡、績效評估指標、名目團體、社會責任、病人安全. iv.

(6) Abstract Since the implementation of NHI, the roles of public hospitals were to about the same as of private hospitals in Taiwan.. But due to poor executive management, the public image. of public hospitals in Taiwan is constantly under close scrutiny.. This research focuses on one regional hospital. alliance to establish a Performance Evaluation Indicator(PEI) by applying Balanced Score Card (BSC). as. a. reference. 1). in. assessing. BSC is meant to be used the. possibilities. of. collaboration amongst public hospitals and 2) in self evaluation the hospital as a whole. The structure of this research dismisses the classing system that hospitals are placed under, and creates a series of programs that are able to assess any hospital.. Through a. common system of hospital quality assessment, hospitals will be able to correlate and encourage each other amongst themselves.. This research uses Nominal Group Technique (NGT). to comply data such that these data can be used as a reference when making new rules for assessment.. For example, using. collected data from 2004 and placing it through PDCA＇s data analysis to reform the performance evaluation indicator for 2005. Due to the distinctive duties of each public hospital, and also taking into account each public hospital＇s culture and specialties, BSC added two new dimensions to the original four, the new dimensions of assessment are: “Patient safety＂ and “Social Responsibility＂.. Using BSC to control related. v.

(7) KPI＇s will in turn be used in the assessment of public hospital performance outcome; such management will fill in the gaps that other dimensions of BSC aren＇t able to fulfill. Current research realized that BSC assessment is applicable in multiple levels of hospitals (such as: regional hospitals, district hospitals and Psychiatric hospitals).. But different. classes of hospitals still have different results while being assessed through the six different critiquing dimensions of BSC.. For example regional hospitals score better in Social. Responsibility, while district hospitals score a little lower in Patient Safety, and though Psychiatric hospitals score well in the dimensions of overall management it will score lower in the customer dimension.. From these results hospitals well be. able to better assess themselves, continue to do what they do well and attempt to improve in the areas that they lack. Key Word: Balanced Score-Card, Performance Evaluation Indicator, NGT, Social Responsibility , Patient safety. vi.

(8) 目錄第一章. 緒論 ............................................................................................1. 第一節研究背景與動機......................................................................1 第二節研究目的..................................................................................7 第三節研究流程..................................................................................8 第二章. 文獻探討 .................................................................................. 11. 第一節績效管理與評估工具............................................................11 第二節平衡計分卡與績效管理........................................................20 第三節台灣公立醫院發展與管理....................................................36 第四節社會責任與公共政策............................................................42 第五節病人安全與醫療品質............................................................47 第六節權重評估方法之比較............................................................51 第三章. 研究設計與方法 ......................................................................60. 第一節質性研究方法........................................................................60 第二節研究者的角色........................................................................65 第三節研究對象介紹........................................................................68 第四節研究架構................................................................................69 第五節資料收集與分析....................................................................70 vii.

(9) 第四章. 結果 ..........................................................................................79. 第一節 2004 年績效評估指標評核結果分析 ..................................79 第二節修改後 2005 年績效評估指標評核結果分析 .....................88 第三節 2004 年與 2005 年績效評估指標評核結果分析比較 ......108 第五章. 討論與建議 ............................................................................113. 第一節討論......................................................................................113 第二節研究建議..............................................................................117 第三節研究限制..............................................................................119 參考文獻 ................................................................................................120. viii.

(10) 表次表 1-1-1. 1989 年至 2004 年醫療院所數 ..............................................2. 表 2-1-1. 研考會機關施政績效評估制度之整合做法 .......................15. 表 2-1-2. 績效構面的各種理論模式 ...................................................16. 表 2-2-1. 平衡計分卡評估指標之建立 ...............................................32. 表 2-2-2. 國內外以平衡計分卡為績效評估工具之成效 ...................34. 表 2-3-1. 衛生署醫院之規模 ...............................................................38. 表 2-3-2. 衛生署醫院之服務量 ...........................................................39. 表 2-6-1. 使用 DEA 權重分析之文獻 ...................................................55. 表 2-6-2. 國家品質獎評審項目與權重 ...............................................58. 表 2-6-3. 國家品質獎評分標準 ...........................................................59. 表 3-2-1. 研究者與被研究者兩者關係一覽表 ...................................65. 表 3-2-2. 各院參與平衡計分卡之相關會議或研討會活動一覽表...67. 表 3-5-1. 實施步驟與項目說明表 .......................................................71. ix.

(11) 表 3-5-2. 參與 NGT 互動人員背景資料 ...............................................73. 表 3-5-3. 醫院績效考評指標及配分一覽表 .......................................75. 表 4-1-1. 2004 年受邀評審人員基本資料表 ......................................80. 表 4-1-2. 2004 年財務構面績效考評評分表 ......................................81. 表 4-1-3. 2004 年社會責任構面績效考評評分表 ..............................81. 表 4-1-4. 2004 年病人安全構面績效考評評分表 ..............................82. 表 4-1-5. 2004 年顧客構面績效考評評分表 ......................................82. 表 4-1-6. 2004 年內部流程構面績效考評評分表 ..............................83. 表 4-1-7. 2004 年學習成長構面績效考評評分表 ..............................83. 表 4-1-8. 2004 年度各院六構面之得分一覽表 ..................................85. 表 4-1-9. 2004 年度各院六構面得分標準化一覽表 ..........................86. 表 4-2-1. 2005 年受邀評審人員基本資料表 ......................................88. 表 4-2-2. 2004 年與 2005 年指標差異之處 ........................................90. 表 4-2-3. 財務構面之績效評估指標 ...................................................92. x.

(12) 表 4-2-4. 社會責任構面之績效評估指標 ...........................................93. 表 4-2-5. 病人安全構面之績效評估指標 ...........................................94. 表 4-2-6. 顧客構面之績效評估指標 ...................................................95. 表 4-2-7. 內部流程構面之績效評估指標 ...........................................96. 表 4-2-8. 學習成長構面之績效評估指標 ...........................................97. 表 4-2-9. 2005 年財務構面績效考評評分表 ......................................98. 表 4-2-10. 2005 年社會責任構面績效考評評分表 ............................99. 表 4-2-11. 2005 年病人安全構面績效考評評分表 ..........................100. 表 4-2-12. 2005 年顧客構面績效考評評分表 ..................................101. 表 4-2-13. 2005 年內部流程構面績效考評評分表 ..........................102. 表 4-2-14. 2005 年學習成長構面績效考評評分表 ..........................103. 表 4-2-15. 2005 年度各院六構面之得分標準化一覽表 ..................105. 表 4-2-16. 2005 年度各院六構面得分一覽表 ..................................106. 表 4-3-1. 2004 年與 2005 年表現佳之績效考核相似處 ..................108. xi.

(13) 表 4-3-2. 2004 年與 2005 年表現差之績效考核相似處 ..................109. 表 4-3-3. 2004 年與 2005 年表現均佳與表現均差績效項目之比較. ................................................................................................................110 表 4-3-4. 2004 年與 2005 年各院績效考評成績之 t 檢定 .............. 111. 表 4-3-5. 2004 年與 2005 年各院績效考評成績 ..............................112. xii.

(14) 圖次圖 1-3-1. 研究流程 ...............................................................................10. 圖 2-1-1. 績效評估之理念 ...................................................................13. 圖 2-2-1. 平衡計分卡-轉換願景與策略：四種構面架構圖.............22. 圖 2-3-1. 區域聯盟架構圖 ...................................................................41. 圖 3-4-1. 研究架構圖 ...........................................................................69. 圖 3-5-1. 執行 NGT 流程圖 ...................................................................73. 圖 3-5-2. 平衡計分卡為績效評估指標整體評估示意圖 ...................77. 圖 4-1-1. 2004 年績效評估指標策略地圖 ..........................................79. 圖 4-1-2. 2004 年各院六構面績效考評之雷達圖 ..............................87. 圖 4-2-1. 2005 年績效評估指標策略地圖 ..........................................91. 圖 4-2-2. 2005 年各院六構面績效考評之雷達圖 ............................107. xiii.

(15) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機. 一、研究背景長久以來，公立醫院經營績效不彰的問題一直備受關注，而依據 2006 年 4 月 9 日中央社報導賴士葆立法委員在立法院中提出，2005 年 16 家虧損的公立醫院，衛生署醫院占了 10 家，顯示出衛生署醫院績效不彰。衛生署陳時中副署長對此事回應：健保總額制度的確讓醫院經營有困難，在國內經濟與交通的發達下，醫院也不斷大型化，汰舊換新的情況非常厲害。此報導突顯出兩個重大議題，一是目前公立醫院經營績效欠佳，二是改善績效欠佳的現況；當務之急為發展一個具回饋性，且能將公立醫院績效真實呈現出來的評估制度。近年來，由於全民健康保險制度的實施，因可保障民眾的基本就醫權利，為政府推動各項衛生政策中有貢獻的方案。但是，由於支付制度的設計，使得醫療費用遠高於保費收入成長，造成健保局面臨到相當吃緊的財政危機。在無法調整保費的情況下，健保局加強節流的措施，例如：嚴格的醫療審查、提高部份負擔、合理門診量制度、總額預算、論病例計酬、甚至個別醫院總額等一連串的政策，顯示出政府對醫療產業的關切。. 1.

(16) 在健保的各項政策下，使得醫院倒閉或轉型者眾，從衛生署2004 年衛生統計年報中指出，自1989年至2004年倒閉的醫院高達275家之多，其中1989年至1994年5年間醫院倒閉或轉型者有37家，遞減率為 4.28%，1995年(全民健保開辦年)至2004年，9年間醫院倒閉或轉型者有197家，遞減率為25.03% (如表1-1-1)。由此可知，全民健保開辦後醫院關閉之情況更為明顯。而醫療體系形成醫療市場集中於大型醫療或診所兩極化的現象，導致醫院在經營上更具挑戰。表 1-1-1. 1989 年至 2004 年醫療院所數. 年代（西元） 1989 年 1990 年 1991 年 1992 年 1993 年 1994 年 1995 年 1996 年 1997 年 1998 年 1999 年 2000 年 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 1989~1994 遞減率% 1995~2004 遞減率%. 醫院家數合計 865 827 821 822 810 828 787 773 750 719 700 669 637 610 594 590 4.28% 25.03%. 資料來源：行政院衛生署，2004. 2.

(17) 2004年底，我國公立醫院共有90家，在門診服務部份，門診量約佔全國總數的26%；而在住院服務方面，病床數約佔全國總數34.36 %，可見公立醫院在我國健康照護系統中仍扮演著關鍵的角色；因此，公立醫院經營績效的好壞將對整體照護系統扮演著重大的影響。公立醫院共有7大體系，分別為衛生署醫院系統、市立醫院系統、縣立醫院系統、公立醫學院附設醫院系統、軍醫院系統、榮民醫院系統與其他系統。其中34家衛生署醫院，2005年前分為北區、中區、南區三個區域聯盟，2006年4月因組織調整成為北區、中南區二個區域聯盟，各區盟內的醫院均擔負照顧該地區、甚至肩負山地離島偏遠地區居民健康、社區防疫(例如：SARS)、遵循與配合國家推動的衛生政策與社會責任之重大使命。李正芳等人於2000年指出，公立醫院經營績效受到人事、會計、法規層面束縛，無法提升。例如人事須照行政院人事行政局以及主計處指揮監督，致使醫院之管理功能無法依時勢所需作適當調整；另在公立醫院之財務制度有兩大系統，分別為公務預算與循環基金，兩種不同制度的計算易造成人力成本的浪費，且容易造成帳面無法反映真實之營運成本，形成不具會計管理的功能；而在法規層面則有如，1998 年醫療服務業實施勞動基準法，配合政府推行採購法等多項束縛。但廣受私立醫療院所關注的公務預算補助，卻有歷史意義存在，故私立醫院的績效評估方式並不適用於公立醫院。且提升公立醫院經營績. 3.

(18) 效，首要之處必須先建立績效評估系統來衡量監督績效，作為績效改善之方向。二、研究動機行政院人事行政局依據行政院之「全國行政革新會議結論行動方案」其中的具體建議，自2003年1月1日起全面試辦改革考績制度，其內容說明主要為：（1）全面推動績效管理暨獎金制度，增進施政績效，精進為民服務品質，贏取民眾信任；（2）強化施政計畫(總目標)(機關目標)、單位目標與個人目標間有意義轉化與連結，以落實績效管理與施政績效；（3）使員工內化績效管理理念，培養績效管理思考模式，養成員工績效管理思考習慣，進而孕育出具績效導向的行政文化。從上述內容中可表現出所有政府機關均重視績效考評，且欲將績效考評的精神由組織內化到個人，使單位內的個人均能朝向組織績效目標前進。衛生署醫院每年均要各院間相互評比，但評比時考量到各家醫院醫療資源、型態不盡相同，因此在服務量、人力結構、數量及規模上也有所不同，與醫院考評的結果將有關係該院同仁考績甲等(年終獎金1.5個月)與乙等(年終獎金1個月)的比例，醫院考評成績越好的醫院，院內將有更多比例的員工可以獲得1.5個月年終獎金，故每年衛生署醫院在進行績效考評時，各院對於考評結果均有許多爭議，過去. 4.

(19) 雖然有許多研究有定義出公立醫院的績效評估指標，但實際上進行時，卻因各院文化、時代變遷、之前研究專家學者為抽樣選取等因素，仍缺乏有效、客觀、公平的績效評估指標。績效評估的目的除了比較各組織間的優劣良窳，更可透過評估結果協助管理者發現效率不佳的癥結。評估結果對管理者的意義，不單是指出哪些評估指標的表現相對較差，更需將整體營運績效表現依照相同屬性予以分解，進而比較各評估指標間的表現。統整國內外的績效管理理論模式有目標模式、內部程序模式、策略顧客模式、競爭性價值模式、自然系統模式、正統模式、瑕疵導向模式、高績效系統模式、平衡計分卡模式等九種，不同的理論適用於不同的使用時機（Kaplan & Norton, 2000；張苙雲，1998；黃旭男，1998）。其中Kaplan & Norton於1992年所提出的平衡計分卡理論，以由重視財務面的績效評估，延伸發展到作業面的績效評估，以彌補傳統方式的不足，故推出後被廣泛的使用，其包括以下四個構面：顧客、內部流程、學習和成長、財務等(Kaplan & Norton, 1992)。蔡文正等人於2005年時，指出以往各家公立醫院績效評估系統往往包括許多獨立性構面指標，例如：醫療品質指標（如：病患滿意度）、財務面指標(如：流動比率)、生產力面指標(如：門診人次)等。然這些構面一直欠缺有效的整合以成為系統性的評估架構，同時公立醫院在社會責任與機構使命方面，有歷史上的意義，過去的文獻對於此一 5.

(20) 方面著墨較少。醫院共同的服務對象為病人，所提供產品的為醫療服務，產出為健康，在醫療服務過程中，醫療品質與病人安全是很嚴謹且需要重視之處，但過去文獻將病人安全或醫療品質相關的指標均列為內部流程項目 (Chow et al., 1998；Baker et al., 1999；Griffith et al., 2002；蔡文正等人，2005；余孟誠，2003；陳韻靜等人，2003；吳安妮，2005) ，這樣的方式並不足以凸顯其重要性。因此，本研究欲建立一整合性、有架構性，並考慮各醫院差異、資源與需求、能夠合理反映成效的績效評估方式，以供公立醫院作為參考依據。. 6.

(21) 第二節研究目的基於上述的研究背景與動機，本研究欲以某區域聯盟醫院為研究對象，運用平衡計分卡模式發展公立醫院績效評估指標，其主要的研究目的如下：一、運用平衡計分卡發展公立醫院共通性之績效評估指標本研究欲以平衡計分卡之四個構面，加上公立醫院組織特殊文化「社會責任與公共政策」以及「病人安全與醫療品質」二個構面，以完整顯現出公立醫院之整體架構，同時也採用評分方式，利於各家醫院績效考評總分之相互比較，冀希建立平衡計分卡績效考評制度，了解各家醫院營運情形、進而推廣此績效考評制度。二、檢討與修正發展公立醫院績效評估指標平衡計分卡研究分為績效指標建立與成效評估兩種模式。以往績效指標的研究經由專家討論或問卷調查所設立出績效指標，但績效指標並無經過試驗，醫療環境與政策日新月異，指標適用性值得商確，職事之故，本研究欲克服以往研究限制，透過戴明循環（企劃《Plan》、執行《Do》、檢測《Check》、改善《Action》）的方式，重新檢討與修正發展適合公立醫院績效評估指標。. 7.

(22) 第三節研究流程本研究的研究流程主要共分為五個步驟，以歸納文獻探討的質性研究方法，運用平衡計分卡模式發展公立醫院績效評估指標，本研究流程如圖 1-3-1 所示。一、確定研究主題說明本研究背景與動機、研究目的及研究流程。二、文獻探討本研究的文獻探討分為六部份，第一部份介紹績效管理與評估工具。第二部份介紹平衡計分卡與績效管理。第三部份是介紹台灣公立醫院發展與管理。第四部份介紹社會責任與公共政策。第五部份介紹病人安全與醫療品質。第六部份介紹權重評估方法之比較。三、研究設計與方法由於平衡計分卡已被廣泛應用，因此本研究透過文獻收集與探討研究取向，依質性研究中之行動研究步驟及計畫、行動、考察、反思循環歷程，並藉由名目團體技術法互動決策技巧，取得共識。四、結果依名目團體技術法的互動程序步驟，逐一執行後訂定運用平衡計 8.

(23) 分卡模式發展公立醫院績效評估指標，依績效評估指標進行各院績效結果分析；再依結果進行修改及分析績效評估指標；由結果及 t 檢定，判斷指標是否具ㄧ致性。五、討論與建議根據本研究所歸納與發現的結果，提出結論建議與限制，以供後續研究作為參考依據。. 9.

(24) 研究背景與動機確定研究主題. 研究目的研究流程績效管理與評估工具平衡計分卡與績效管理台灣公立醫院發展與管理. 文獻探討. 社會責任與公共政策病人安全與醫療品質權重評估方法之比較質性研究方法研究者的角色. 研究設計與方法. 研究對象介紹研究架構資料收集與分析 2004 年績效評估指標評核結果分析結果. 修改後 2005 年績效評估指標評核結果分析. 2004 年與 2005 年績效評估指標評核結果分析比較研究討論討論與建議. 研究建議研究限制. 圖 1-3-1. 研究流程. 資料來源：研究者整理 10.

(25) 第二章. 文獻探討. 本章文獻探討分為五部份，第一部份介紹績效管理與評估工具，包含績效管理、績效管理理論模式、醫院績效指標；第二部份介紹平衡計分卡與績效管理，包含平衡計分卡的簡介、醫院平衡計分卡績效評估的研究；第三部份是介紹台灣公立醫院發展，包含公立醫院體系、公立醫院源起、衛生署醫院成立及其演變歷程、策略（區域）聯盟產生；第四部份介紹公共政策與社會責任，包含公立醫院的社會責任、公立醫院配合之公共政策；第五部份介紹病人安全與醫療環境，包含各國病人安全簡介與醫療品質指標(TQIP、THIS)介紹；第六部份介紹權重評估方法之比較，包含分析層級程序法、資料包絡分析法與自訂指標等三種。. 第一節績效管理與評估工具. 一、績效管理管理是需要適當的政策工具來輔助，才有助於績效的提昇，而績效管理是作為改善公共服務品質的重要方式之一。李允傑(1998)指出，管理的概念最早乃源自於1970年代起先進國家的行政改革，到 1990年時，新公共管理的思潮及企業化政府的觀念更孕育績效管理的蓬勃發展；其中，績效管理(Performance Management)效果最為顯著的案例是美國《 1993 年政府績效與結果法案》（ The Government 11.

(26) Performance and Results Act of 1993，GPRA）。主要乃因傳統官僚政治強調依法行政，課責機制建立在對於法規制度之遵守；近年來行政改革則強調對顧客的重視，也就是顧客導向機制，加強對組織績效之重視。因此，績效管理儼然成為目前各國政府行政管理與革新的重要議題。Green & Kein(1983)認為，績效評估的目的是依據事先訂定的一些準則，來檢視組織系統的功能是否達到理想水準的標準。黃營杉(2003)指出所謂的評估係指：（1）為目標、策略、執行方案建立績效指標、衡量標準與可容度的差距尺度；（2）在指定時間衡量目標與實際情況之間的關係；（3）分析預期結果與目標兩者間發生偏差之原因；（4）執行修正工作。績效評估之理念如圖2-1-1，績效指標由目標、策略而來，且績效指標需要經過一個反覆循環的過程，以利確定指標之適用性。. 12.

(27) 圖 2-1-1. 績效評估之理念. 資料來源：黃營杉，2003. 林文燦(2003)指出我國政府機關中制定績效管理的單位為行政院研究發展考核委員會(簡稱研考會)。研考會成立於1968年3月1日，並於1987年1月14日組織條例制度公布，正式成為行政院的常設機構，對我國行政機關行政現代化及政府機關績效全面提升，厥功至偉。研考會將績效管理的實務定義為「在一個組織績效目標金字塔下，將各層次績效目標兼做有意義的轉化和連結，並輔以績效指標呈現績效，使員工明確暸解機關總目標、單位目標及員工個人目標，凝聚共同努力方向，得以具體評核各層次績效目標的過程。」研考會在建立具有信度效度的績效評比制度上，提及有以下四點共同性的關鍵問題：（1）績效目標如何訂定：績效目標是可測量性，績效目標必須兼具策略與執行兩個要素；（2）績效指標如何選定：有 13.

(28) 一套完整的比賽規則、一套嚴謹的評分機制、公正的評核委員會；（3）單位間績效如何做評比：績效目標需要兼具「挑戰性」及「目標執行度」與「目標達成度」；（4）考績甲等比例人數及獎金分配：設定績效獎金及考績甲等比例分配的試算表(行政院暨地方各級行政機關 2003年實施績效獎金計畫標準作業程序參考手冊2003.4.18)。表2-1-1為行政院人事行政局與研考會於2002年4月2日業務座談會中所提出的機關施政績效評估制度之整合做法。. 14.

(29) 表 2-1-1. 研考會機關施政績效評估制度之整合做法. 機關施政績效評估制度. 比較項目. 績效獎金制度. 依據「行政院所屬個機關施政績效評估要點」 (研考會) (研考會)策略(年度)績效目標一、設定衡量指標. 施政計畫(方針) 總(策略)目標單位績效目標. 依據「行政院所屬個機關施政績效評估要點」(研考會) (人事室)總目標一、授權各機關訂定績效評估指標，各機關實施績效獎金制度作業程序，如內部管考、報表內容等均授權各機關自行辦理。. 共同性指標 1.人力精簡2.預算執行3.降低服務成本4.提升服務水準5.顧客滿意度個別性指標. 二、績效評估(指標)技術二、評核技術授權各機關自行決定合適的績效評估工具，本局僅基於輔導立場，提供本局曾實施之目標管理案例供機關參考，並未做統一性之規範。. 由研考會統一規範：各機關依據該會設計之制式表格，就業務、人力、經費三方面之績效目標予以評估。. (無) 次年3月15日前提送研考會，4月底陳報行政院 (自評可提前於12月決定) (研考會). 個人目標評核作業完成時間獎勵方式. 當年12月 (人事局) 一、各機關依據年終績效評估結果發給所屬機關省長績效獎金、單位績效獎金及年終考績甲等比例。. 一、團體獎勵依據績效總分及年度績效目標達成由院長頒發獎狀、相關主持人及人員記功二次或一次，增加相關執行單位下年度列甲等人數比例，承辦人無不得列甲等消極條件事件，考績列甲等之獎勵。. 二、各機關辦理平時考核，或員工有特殊表現時即可發給個人績效獎金。. 二、個人獎勵於年度進行中，依個別員工之特殊績效，給予下列獎勵 1. 承辦人無不得列考甲等消極條件情事下，考績列甲等(不受當年該單位考核甲等人數比例之限制)。 2. 升遷考評時加分。 3. 適用「行政院暨所屬個機關建立參與暨建議制度考核要點」及「行政院暨所屬各行政機關績效獎勵金實施計畫」規定辦理獎勵。(人事局). 資料來源：林文燦，2003. 15.

(30) 二、績效管理理論模式績效管理的理論模式有九種，各因使用時機的不同適用於不同的理論，九種理論為目標模式、內部程序模式、策略顧客模式、競爭性價值模式、自然系統模式、正統模式、瑕疵導向模式、高績效系統模式與平衡計分卡模式，其定義與適用時機如表2-1-2。而其中平衡計分卡模式能全面考量到與醫院有關係的各種層面與各項因素，藉由透過四構面改善與衡量已達成醫院的永續經營，為本研究最適合之績效管理模式。表 2-1-2. 績效構面的各種理論模式. 模式. 定義. 使用時機. 目標模式. 目標達成程度. 內部程序模式策略顧客模式. 缺乏內部緊張，平穩內部互動所有策略顧客都有最低程度的滿足強調四個不同象限的準則，以符合顧客偏好獲取所需資源以生存為加入合法活動的結果較少瑕疵，或無效能的特性. 競爭性價值模式自然系統模式正統模式瑕疵導向模式高績效系統模式平衡計分卡模式. 相對於同業，被評為卓越透過四個構面的改善與衡量，完成策略目標度資料來源：研究者整理. 16. 目標清楚，具共識，時間限制，可衡量組織程序與績效間關係清楚顧客有權利影響組織，組織必須回應其需求組織不清楚本身的準則，或因時間改變重視的準則投入與績效間關係清楚組織所重視的是生存及死亡績效指標難以定義或無法衡量希望與類似組織比較強調永續經營.

(31) 三、醫院績效指標營運績效(Performance Evaluation)，意指組織的績效評估，尤以醫院績效評估為主。醫院績效為一多重層面之構面，並無單一指標可以涵蓋整體醫院的績效。而醫院績效評估的意義是評估過去所投入資源 (resource) 運用的效能 (effectiveness) 與效率 (efficiency)，以作為未來資源分配及經營活動的方向。所以績效評估乃是透過「事後的控制(post control)」來尋找一企業體未來的「機會(opportunity)」（毛潤芝，1987；張宗銘，1986）。王銘杰及林永福(1997)在彙整探討醫院績效指標的相關文獻後指出，衡量醫院經營績效時最常被應用的指標為醫院服務量。然而醫療服務的最終目標是保障民眾健康，若全然以財務面指標(如醫院服務量)來反映經營績效，有失週延性，將造成醫院只追求短期財務表現，而忽略了研究發展與教育訓練等有助於建立長期競爭優勢的投資。對於醫院經營績效的衡量實需與其策略和行動相連結，才能更精確地評量醫院經營績效的優劣。醫院績效可依結構、過程及結果的構面分為三類：（一）結構面指標(Structural Indicator)：評估組織特性，如特殊儀器的數量與類型、有執照醫護人員的比例、各科室之作業標準規定、人員教育訓練。 17.

(32) （二）過程面指標(Process Indicator)：在醫療面主要評估所提供服務品質與數量或執行過程的正確性與效率，如感染性、手術後傷口感染率等。非醫療面則是評估財務的效率與人員生產力，如流動力比率、每病人平均成本、住院人次與員工數比等。（三）結果面指標（Outcome Indicator）：在醫療照護方面，主要測量病患健康狀況的改善，如死亡率、滿意度等。在非醫療則是評估組織的營運利潤、資產報酬率、人員流動率、員工滿意度等。邱惠雀(1995)將醫院績效指標分為三類：（1）醫院服務量：如出院病人次、平均住院日等；（2）服務成本：如每年每病人平均住院成本、門診成本等；（3）品質：如死亡率、解剖率、病人滿意度等。依據文獻指出，國外醫院用於評估績效的指標有，Leggat et al.(1998)英國的公醫系統(National Health Service，簡稱NHS)的績效評估就是整合性健康狀況改善、就醫可近性、醫療服務提供、組織效率、病患及照護者經驗、健康成效等六個構面。加拿大的醫療服務評鑑委員會 (The Canadian Council on Health Service Accreditation)曾經對醫療服務績效指標明確定義是指一種用以監督、評估、改善病人服務品質、臨床支援服務及組織功能的一種測量工具，而有效的衡量指標系統，除兼具傳統的財務性指標之外，更要. 18.

(33) 同時具有製程或營運的衡量指標，並提供組織整體學習的動因，以具體行動落實策略目標，以連結醫院策略與作業行動。簡而言之，績效管理最早緣起於1970年代，主要的評估的對象分為員工與單位組織兩種。在單位組織中，所進行的績效評估最主要的目的為確認績效能與組織相互結合，使員工能夠明確知道機關的總目標，進而往目標方向前進。而在公立醫院為一種組織的思惟下，亦需有績效評估指標。當公立醫院進行績效評估時，除了須參考其他醫院常用的財務構面、研究發展與教育訓練等指標之外。公務機關的另一項特殊性就是受到政府補助，需要遵從政府機關辦理的各項業務，例如研考會所制定的績效評估制度等政策。因此欲使醫院能具有長期競爭優勢，則需將績效指標與策略、行動相連結。吳安妮(2003)指出「平衡計分卡」為落實組織之使命、願景、及策略具體行動化系統。透過行政院主計處模擬個案中，可清楚看出，透過平衡計分卡的實施，可以將組織之四大使命具體地落實。為使得使命能具體落實，首先規劃策略議題，據以延伸出策略目標，並將策略目標作為努力的方向，再訂定出策略衡量目標，此即可作為組織績效評估的項目。. 19.

(34) 第二節平衡計分卡與績效管理. 本章節將對平衡計分卡做簡單的介紹，同時也分析醫院中運用平衡計分卡所進行的績效評估研究種類與成果。一、平衡計分卡簡介平衡計分卡源起於1990年，哈佛大學教授Robert Kaplan和諾郎頓研究所(Nolan Norton institute)執行長David Norton共同主持一項「未來的組織績效衡量方法」研究計畫，這項計畫信念為改變過去的績效衡量方式。過去以會計量度為主的績效衡量，過分依賴財務性績效指標將有失去全面性和深入性，妨礙企業創造未來經濟價值的能力，故以12家不同產業的企業為研究對象，計劃發展出一套嶄新的績效衡量模式。經過2年的努力，Kaplan & Norton於1992年《哈佛商業評論》總結研究結果，發表第一篇有關平衡計分卡的論文「平衡計分卡：驅動績效的量度」（The Balanced Scorecard easures That Drive Performance）。從此之後便有許多的企業開始於組織內實施平衡計分卡，在經由許多企業的實施過程中，又發現了另一個重要的觀點：平衡計分卡的量度必須與組織的策略緊密的結合在一起，並於1993年的《哈佛商業評論》發表第二篇論文「平衡計分卡的實踐」（Putting The Balanced Scorecard To Work），強調基於策略成功的理由而選定量度的重要性，這也是平衡計分卡發展成為策略性管理工具的重要分水. 20.

(35) 嶺。又於1996年再度發表第三篇論文「平衡計分卡於策略管理體系的應用」（Using the Balanced Scorecard as a Strategic Management System），發現在實務的運作上，許多企業不約而同把平衡計分卡當作管理流程的重要架構，包括設定個人與團隊的目標、薪資制度、分配資源、編列預算和規劃，以及策略的回饋和學習。後又為了使大家能夠更詳細且深入瞭解如何建立並實施平衡計分卡，於是Kaplan & Norton 便於 1996 年出版《 The Balanced Scorecard Translating Stratrgy into Action》一書。之後，Niven於2002年出版《Balanced Scorecard Step-by-Step》一書。將平衡計分卡經由設計到最後產出的程序及如何於組織實施的過程一步一步的討論與推導，讓企業能更近一步的瞭解導入平衡計分卡的概念。 Kaplan & Norton(1996)認為，平衡計分卡就是「詮釋組織的使命、願景和策略，將之轉換成具體的目標和量度，以平衡觀點來驅動組織績效的衡量，訴求的是企業組織內部績效短期和長期目標之間的平衡、過去和未來量度之間的平衡、財務和非財務量度之間的平衡、客觀及主觀之間的平衡、外界和內部績效構面的平衡等狀態，成為一套全方位的績效量度系統，做為策略量與管理體系的架構。」平衡計分卡中願景、策略與四個構面之間的關係如下圖2-1-1，依據組織的願景與策略，各訂定出四個構面的目標，而後有量度也就是量化方 21.

(36) 式，依據量化方式訂定出指標，為達成指標的數據而產生許多的行動。. 財務. 顧客. 內部業務流程. 願景與策略. 學習與成長. 圖 2-2-1. 平衡計分卡-轉換願景與策略：四種構面架構圖. 資料來源：Kaplan ＆ Norton, 1996. 平衡計分卡是一能與企業策略結合，並協助企業將其策略落實的管理制度，Griffith & Jelinek (2002)指出平衡計分卡提供一個將策略轉換成行動方案的架構，提供高階管理者一個快速且全面審視企業經營的方式，不論在國內外皆受到相當程度的重視，哈佛大學商學院認為平衡計分卡是過去75年來最具影響力的管理概念之ㄧ，可見平衡計分卡在學界和產界皆有相當重要的地位。 22.

(37) 林進宗(2002)指出，平衡計分卡如何連結策略規劃與績效評估，其方法有六：（1）策略主題產生；（2）發展策略地圖；（3）發展策略目標；（4）設計平衡計分卡；（5）發展績效衡量指標；（6）策略校準。其中策略地圖(Strategy Map)又稱策略因果關係圖，用來描述企業的策略如何相互作用，以達成企業的財務或顧客績效目標。首先描繪期待之財務目標，然後思考在顧客構面應改善那些策略目標，以達成財務策略目標，再思考企業內部流程應改善那些策略目標，以達成顧客構面策略，最後則思考如何提升員工技能、組織氣候和資訊的組織學習與成長策略目標，以促進企業內部流程策略目標。企業策略地圖如同引導三軍作戰之戰略地圖，策略地圖是一種描述策略的步驟與方法，用以協助企業將所欲創造之策略成果，及促成該成果之績效驅動因素，以一連串的具有邏輯的因果關係，連結四個構面之策略目標。許士軍(2001)認為平衡計分卡之所以被稱為策略管理工具，因為它具有更完整的管理功能：（1）能明確告知組織策略上的發展，不僅考慮所能獲得財務績效外，更重要地，必須考慮其對顧客、內部流程、及員工學習與成長的影響；（2）能將高階策略轉化及擴展至組織內各階層與部門，使策略能夠落實；（3）平衡計分卡所發展的績效指標作為溝通的工具，讓組織員工充分了解企業的整體策略。楊錦洲(2002) 提到平衡計分卡不祇是企業經營的衡量系統。它是一套創新企業、永續發展的策略性運作管理系統。因此平衡計分卡需要以願景、策略為. 23.

(38) 核心企業必須先擬定願景、研擬策略，再由四個構面來訂定策略目標。而策略目標與平衡計分卡整合時，需進行內外部環境分析與SWOT 分析。亦即透過確實的內部環境與外部環境的分析中了解到自己的優勢 (Strength) 、缺點 (Weakness) ，以及外部環境所帶來的機會 (Opportunity)，威脅(Threat)。從內外部環境與SWOT分析中去思考企業未來的願景。同時，利用本身的優勢及外部的機會來找到企業的 “成功發展＂。再者，企業的缺點要去改進，外部威脅需要去排除，由此而找到企業需要“突破的重點方向＂。近年來，國外醫療體系已開始應用平衡計分卡來做為醫院經營績效管理的工具，平衡計分卡係為Kaplan 與 Norton (1992)提出，平衡計分卡有顧客、內部流程、學習和財務之四個構面。主要意義為將組織的使命和策略化為一套全方位的績效量度，做為策略衡量與管理體系的架構，突破以往企業雖然遵循顧客關係、核心技能及組織能力的策略，但卻往往僅能以財務量表來衡量績效。馬偕醫院張文成副院長(2005)指出馬偕醫院導入平衡計分卡的背景是基於四項需求：（1）策略管理需求：本院身為教會醫院，院方需定期向董事會報告使命達成之程度，因此必須每年提出財務及非財務之績效報告，強調以病人中心的照顧，須在顧客服務品質與成本間取得平衡；（2）經營成長需求：在健保制度瞬息萬變的環境中，須建構以使命為基礎的策略管理體系，以兼顧營收成長及使命之達成；（3） 24.

(39) 策略執行力提昇需求：基於教會醫院之使命，必須將使命與願景轉化為員工之每日工作，因此需提升對策略之管理與執行力之能力；（4）組織整合提升需求：為了達成醫療傳道之神聖使命，必須藉由核心價值傳道之神聖使命，以及藉由核心價值之凝聚、強化、與共享，整合有形與無形資產，使員工朝向共同目標，達成本院之宗旨。. 25.

(40) 二、醫院平衡計分卡績效評估的研究平衡計分卡因其可與組織的策略相結合，而備受重視。依據文獻指出，許多研究者分析自身SWOT後，確定未來的發展方向，同時策略地圖更是達成平衡計分法指標之因果關係圖，統整諸多研究後，發現國內外對於平衡計分法的績效指標研究分為兩種，一種為平衡計分卡指標制定(如表2-2-1)，另一種平衡計分卡成效探討(如表2-2-2)二種模式，以下為兩種模式之文獻探討。（一）平衡計分卡指標制定 Chow et al.(1998) 以專家訪談進行美國南加州地區五家醫院高階主管對平衡計分卡各構面績效評估指標之建議，設定出四個構面：（1）財務構面指標：增加MediCal 論人計酬契約、減少急診空間使用、擴大社區慈善行動與募款、增加契約(與HMO、Medical 、 Medicare簽訂契約)、增加固定保險契約(市場佔有率)、與其他醫療團隊合作；(2)顧客構面指標：促進服務、高品質照護；(3)內部流程構面指標：成本控制、卓越的服務、效率、部門再造-成本降低、照顧品質；(4)學習與成長構面指標：與醫療團隊合作、持續性的創新、最現代科技、醫師研究與創新。 Baker et al. (1999) 以專家訪談進行加拿大安大略省實施平衡計分卡設計醫院績效評估系統的指標，設定出四個構面：(1)財務 26.

(41) 構面指標：財務生存能力-整體邊際、效率、流動性、資本支出、人力資源；(2)顧客構面指標：各種病患滿意度；(3)內部流程構面指標：急性心肌梗塞、氣喘、肺炎、中風、前列腺切除術、膽囊切除術、子宮切除術；(4)學習與成長構面指標：資訊使用、照護內部合作、醫院與社區的結合。 Griffith & Jelinek (2002)以Medicare資料庫比較全美國醫院經營績效，其指標有(1)財務構面指標：邊際現金流量、資產週轉率； (2) 顧客構面指標：佔床率、佔床率變化；(3)內部流程構面指標：死亡率、複雜度指數、每案件成本；(4)學習與成長構面指標：住院天數、門診病患貢獻。余孟誠(2003)以德菲法(Delphi Method)指出軍醫院加入全民健保後績效指標之建立，擬定出平衡計分卡之四大策略目標，(1)財務構面指標：營收成長、生產力提高、提高固定資產利用率；(2)顧客構面指標：醫院形象改造、提高顧客滿意度、提昇醫院與社區的結合、開發新市場、增加軍人病患就醫可近性、建立軍人病患轉診制度；(3) 內部流程構面指標：提升行政流程效率、提高門住診照護品質；(4) 學習與成長構面指標：提升電腦使用能力、提升內部員工滿意度、提高員工專業能力、提昇研究能力。陳韻靜等人（2003）以平衡計分卡問卷調查，分析台灣地區126. 27.

(42) 家地區教學級以上醫院，採取策略型態及其對績效評估指標看法，予以分析探討，樣本醫院重視的前三名為，內部流程構面之「健保核減率」、財務構面之「人事費佔總支出比率」及「年度盈餘百分比」，較不重視之前三名皆為學習與成長構面「每年教育設備之軟硬體花費金額佔支出比例」、「每年員工訓練的投資花費」、「設備實際使用年限與可使用年限之比值」；為了有效地控管醫院的財務狀況，故在平衡計分卡四構面中，醫院偏重財務構面的指標。另一方面，樣本醫院最不重視學習構面與顧客構面，且認為其指標取得較不容易。該研究建議醫院管理者在設計績效評估指標時，必須以本身策略進行連結，才能更有效地管控醫院營運狀況，且應給予更完整且明確的顧客及學習與成長構面指標定義。吳安妮(2005a)以策略地圖為架構，因考量馬偕醫院重視照護弱勢族群、配合政策與社會責任，故將社會使命獨立成為一個構面，使原本的四個構面成為新的五個構面，本研究之平衡計分卡五個構面包括，財務、顧客、內部流程、學習與成長、社會使命。其中，(1)財務構面指標：提高急重症醫務收入之成長率、增加非健保醫務收入、強化成本管理能力、建立以資源耗用為基礎的獎酬制度、提高資產利用效能、維持健全之財務結構比例；(2)顧客構面指標：提供病患最需要之急重症醫療服務、提供病患身心靈完整之醫療照護、增加使用可靠之新技術以提昇醫療品質；(3)內部流程構面指標：營運流程、. 28.

(43) 建立高效率、高品質兼顧病人安全與合理成本之服務流程、強化危機應變機制、顧客管理、建構病患服務成果之追蹤評估與回饋機制、創新流程、建立預測未來醫療市場需求之機制與應變計畫、法律遵循、確保醫院政策符合國家政策與法令之規範、強化對社會醫療需求之支持網路；(4)學習與成長構面指標：強化員工對於醫療傳道服務之使命感、提昇員工研究、教學與創新的能力、提昇員工品質管理與運用科技的能力、提昇員工面對危機時之應變能力；(5)社會使命構面指標：積極照護弱勢族群、配合政策與社會責任、結合社會資源、擴展傳道服務。蔡文正等人(2005)以專家訪談加上分析層級程序法將醫療院所分為區域醫院以上與區域醫院以下兩種程度適用的平衡計分卡指標。平衡計分卡指標因其考慮公立醫院須照顧弱勢團體、配合執行政府政策不同於私立機構的使命，故將平衡計分卡從以往的四個構面增加為財務構面、顧客構面、醫院內部流程構面、學習與成長構面、社會責任與機構使命構面五個構面。其區域醫院以上平衡計分卡構面為，(1)財務構面指標：總營收、手術人次、門診服務量、急診服務量、人事費用佔總支出比率、門診平均每人次純益率、住院人日、住院平均每人日、純益率、醫療服務純益率、醫師平均門診量、資產報酬率、總資產週轉率；(2)顧客構面指標：新病患成長率、住院病患滿意度、門診滿意度、急診病患滿意度、病患及家屬抱怨比率、市場. 29.

(44) 佔有率、病患複診率、醫療糾紛成案比率、轉介機構滿意度、病患轉介比率；(3)醫院內部流程構面指標：院內感染率、急診檢查(驗)平均等候時間、平均掛號時間、平均住院日、平均領藥時間、平均批價時間、支援性服務滿意度、平均病床週轉率、現場掛號平均等候看診時間、行政管理資訊化密度、臨床資料資訊化程度、急診病患平均處裡時間、資源投入與產出效率；(4)學習與成長構面指標：員工平均生產力、申報核減率、員工滿意度、員工專業證照比例、員工論文發表比率、員工離職率、員工平均參與進修或教育訓練時數、員工教育與研發支出比率、鼓勵員工進修與學習計畫、員工參與研究計畫比率；(5)社會責任與機構使命構面指標：直屬機關滿意度、公共政策與任務達成率、社區衛生教育服務量、特定顧客滿意度、社區醫療服務量、特定顧客門(急)診服務量、特定顧客門(急)診服務量百分比。區域醫院以下平衡計分卡構面為(1)財務構面指標：總營收、手術人次、門診服務量、急診服務量、人事費用佔總支出比率、門診平均每人次純益率、住院人日、住院平均每人日純益率、純益率、醫療服務純益率、醫師平均門診量、資產報酬率、總資產週轉率；(2)顧客構面指標：新病患成長率、住院病患滿意度、門診滿意度、急診病患滿意度、病患複診率、病患轉介比率；(3)醫院內部流程構面指標：院內感染率、平均住院日、平均病床週轉率、現場掛號平均等候看診時間、行政管理資訊化密度、平均領藥時間、平均掛號時間、資源投入與產出效率、支援性服務滿意度、平均批價時間、急診病患平均處 30.

(45) 裡時間；(4)學習與成長構面指標：員工平均參與進修或教育訓練時數、申報核減率、員工滿意度、員工專業證照比例、員工平均生產力、合作醫療機構數、員工離質率、員工教育與研發支出比率、鼓勵員工進修與學習計畫；(5)社會責任與機構使命構面指標：直屬機關滿意度、公共政策與任務達成率、社區衛生教育服務量、特定顧客滿意度、社區醫療服務量、特定顧客門(急)診服務量、特定顧客門(急)診服務量百分比。. 31.

(46) 表 2-2-1. 平衡計分卡評估指標之建立. 作者. 對象. Chow et al.(1998) Baker et al.(1999) Griffith & Jelinek (2002). 美國南加州地區五家醫院加拿大安大略省醫院. 構面. 指標. 財務、顧客、內部如說明段流程、學習與成長財務、顧客、內部如說明段流程、學習與成長. 加入 Medicare 財務、顧客、內部如說明段全美國醫院流程、學習與成長. 余孟誠（2003）無. 財務、顧客、內部如說明段流程、學習與成長. 取樣 126 家地財務、顧客、內部如說明段區教學以上醫流程、學習與成長院財務、顧客、內部吳安妮（2005a）普查１家醫院流程、學習與成如說明段長、社會使命財務、顧客、內部蔡文正等人取樣45家公立流程、學習與成如說明段（2005）醫院長、社會責任與機構使命陳韻靜等人（2003）. 資料來源：Chow et al., 1998；Baker et al., 1999；Griffith & Jelinek, 2002；余孟誠，2003；陳韻靜等人，2003；吳安妮，2005 a；蔡文正等人，2005. 32.

(47) （二）平衡計分卡成效探討 Voelker et al.(2001)在美國ST.Mary Duluth Clinic Health System利用平衡計分卡將組織使命及策略轉化以建構績效管理系統，位於北卡羅來納州的Duke Children＇s Hospital 亦於1997年開始採用平衡計分卡系統，而因此平衡計分卡的採用使得該醫院從1996 年至2000年間，平均每件醫療案件的成本由15,000降為10,500美元，消費者滿意度增加18%，平均住院日由7.9天減少至6.1天，再住院率由7%降為3%，成效良好。周瓊珍等人(2004)指出國內實施平衡計分卡的醫療產業有屬於全院實施的馬偕醫院，及部分實施的醫療院所如：榮民總醫院、萬芳醫院、秀傳醫院、敏盛醫院、澄清醫院與嘉義基督教醫院。在三泰醫院中所呈現出的成果為(1)學習構面方面，員工文獻發表：預計20件，達成18件，達成率90%、員工提案數：預計12件，達成10件，達成率 83%；(2)內部流程方面，流程改進：預計6件，達成14件，達成率233%、創新服務，預計6件，達成2件，達成率33%；(3)顧客方面，成人健康檢查，預計360人，達成305人，達成率85%、抱怨次數，達成4篇，無預計值無法前後比較。馬偕醫院全院實施平衡計分卡的成效為(李宏昌，2005；張文成， 2005)，ICU醫療收入成長率大於5%，健檢中心收入(非健保收入)超過. 33.

(48) 5,000萬，病患異常事件發生率小於千分之3，研究論文發表3篇/年，計畫刊登3篇/年，護生滿意度3.5分(滿分4分)，部定講師人數17人，一年減少5%投訴案件，三天內回覆病患處理情形＞70%等。表 2-2-2. 國內外以平衡計分卡為績效評估工具之成效. 作者. 對象. Voelker et al. (2001). ST.Mary Duluth Clinic Health System. 構面. 成效. 平均每件醫療案件的成本由財務、顧客、內部 15,000降為10,500美元，消費者流程、學習與成滿意度增加18%，平均住院日由長、社會承諾 7.9天減少至6.1天，再住院率由 7%降為3%。 1. 學習構面： (1)員工文獻發表. 預計20件，達成18件，達成率90%. (2)員工提案數. 預計12件，達成10件，達成率83%. 2. 內部流程：周瓊珍等人(2004). 三泰醫院. (1)流程改進. 預計6件，達成14件，達成率233%. (2)創新服務. 預計6件，達成2件，達成率33%. 3. 顧客： (1)成人健康檢查 (2)抱怨次數. 預計360人，達成305人，達成率 85% 達成4篇（沒有前後比故無法比較）. 財務、顧客、內部 ICU醫療收入成長率大於5%，健流程、學習與成檢中心收入超過5,000萬，病患長、社會承諾異常事件發生率小於千分之3，李宏昌研究論文發表3篇/年，計畫刊登馬偕醫院 3篇/年，護生滿意度3.5分(滿分 (2005) 4分)，部定講師人數17人，一年減少5%投訴案件，三天內回覆病患處理情形＞70%。資料來源：Voelker et al., 2001；周瓊珍等人，2004；李宏昌，2005. 34.

(49) 由文獻可歸納出，平衡計分卡不偏重於財務構面，多了顧客構面、內部流程與學習構面。對上可讓高階管理者提供一個快速全面審查企業經營方式，對下可讓員工行為透過內部流程的改善提昇工作效率、透過學習更能增加員工知能，並經營員工品質的提升促成顧客滿意，以達成財務構面的提升，使員工能更符合組織的願景與期望。一般而言，平衡計分卡分為，訂定指標與評估工具之成效探討二種模式。在訂定指標方面，由文獻中可察覺以下三點：（1）平衡計分卡四個構面內的各項指標重複率高，可見醫院之同質性高；（2）不同醫院間有文化上的差異：蔡文正等人(2005)在以平衡計分卡建構公立醫院經營績效評估指標中除原訂四構面之外尚加入社會責任與機構使用，吳安妮(2005a)馬偕醫院的策略地圖中也加入社會使命構面，可見社會責任，確實有其時代任務使用存在的特性；（3）評估工具之成效探討，需要訂出第一年的標準值後，第二年才有比較的基礎，可惜至今未針對指標之適用性進行評估。同時從周瓊珍等人(2004)的研究中，發現有達成率233%、達成率33%之極端值，若能有校正機制將可使指標更具代表性。. 35.

(50) 第三節台灣公立醫院發展與管理. 目前台灣的公立醫院共分為七大體系，雖有不同屬轄單位，卻同樣有著存在的歷史意義。本章節將介紹公立醫院體系分類、公立醫院源起，續又以衛生署醫院為例介紹其演變歷程，與策略聯盟的產生等四個部份。一、公立醫院體系截至2004年底止，我國公立醫院共有90家，依其權屬別可分成七大系統(衛生署，2006)：（一）衛生署醫院系統：為原先隸屬於省衛生處之省立醫院，於精省後改隸屬行政院衛生署，目前該系統內有28家醫院。（二）院轄市立醫院系統：包括11家台北市立醫院以及6家高雄市立醫院。（三）縣(市)立醫院系統：共有5家縣(市)醫院，但其規模較小。（四）公立醫學院附設醫院系統：目前包括含有台灣大學附設醫院、行政院衛生署雲林醫院、成功大學附設醫院以及台北護理學院附設婦幼醫院等4家醫院。（五）軍醫院系統：此系統內之醫院隸屬於國防部，共包含17家軍醫. 36.

(51) 院。（六）榮民醫院系統：此系統內之醫院隸屬行政院衛生署退除役官兵輔導委員會，目前包含15家榮民醫院。（七）其他系統：包含2家公立中醫醫院及2家機關(構)附設醫院。二、公立醫院源起早期台灣地區經濟不發達，民間無法承擔興建與營運醫院所需的龐大資金；政府為照顧低收入民眾及維護偏遠地區民眾就醫權利，並落實社會福利政策，乃於全國各地普設公立醫院。中華民國公立醫院協會在 2004 年所出版的公立醫院百年大世紀中曾經記錄，台灣自 1895 年 6 月（日據時代）總督府籌設台灣病院，且在基隆、新竹、台中、嘉義、台南、鳳山、宜蘭、台東、澎湖等地興建醫院，後因撤移而將鳳山醫院改建為屏東醫院，並增建高雄及花蓮兩所醫院。而台灣病院即國立台灣大學附設醫院之前身，其餘在戰後由國民政府接收，改設省立醫院。. 37.

(52) 三、衛生署醫院成立及其演變歷程早期醫療體系存在許多問題，如醫療資源發展於地理分布上不平均、特殊醫療服務（精神病、慢性復健）成長緩慢、醫療照護品質參差不齊、醫療費用逐漸成長以及國民醫療保健需求改變等；於是，1971 年成立行政院衛生署（簡稱衛生署），醫療體系始有具體規劃。之後更因省府組織精簡方案改變，省立醫院於 1999 年改隸屬為行政院衛生署醫院（簡稱衛生署醫院）。現階段，衛生署醫院於醫療市場上之規模及服務量（如表 2-3-1、表 2-3-2），家數共計 34 家（占整體醫療市場 5.72％），病床數共計 14,843 床（占整體醫療市場 10.38％），平均每日門診 25,101 人次（占整體醫療市場 6.67％），平均每日急診 1,607 人次（占整體醫療市場 8.53％），平均每日門診手術 141 人次（占整體醫療市場 5.02％），以及平均每日住院手術 121 人次（占整體醫療市場 4.64％）。表 2-3-1. 衛生署醫院之規模. 項目家數開放病床數. 綜合醫院. 分院. 精神 * 療養院. 癩病療養院. 胸腔病院. 合計. 20. 7. 5. 1. 1. 34. 8,896. 335. 5,070. 380. 102. 14,843. 註： * 精神療養院病床數含公費養護床 1,870 床資料來源：衛生署統計資料，2006. 38.

(53) 表 2-3-2. 衛生署醫院之服務量. 項目. 平均每日服務量. 醫療市場總服務量. 比例. 門診人次. 25,101. 376,620. 6.67％. 急診人次. 1,607. 18,823. 8.53％. 門診手術人次. 141. 2,805. 5.02％. 住院手術人次. 121. 2,603. 4.64％. 資料來源：衛生署統計資料，2006. 39.

(54) 四、策略（區域）聯盟近年來由於台灣醫療生態丕變，民間財團法人醫院紛紛興起，以企業化的經營模式，提升營運效率及服務品質，使國內的醫療市場競爭趨於白熱化。而公立醫院卻受限於政府行政制度規範，如人事、預算、會計、採購法規以及公務系統行政、議會之羈絆等，導致經營上受到許多限制，醫院於醫療市場上更不具有競爭力。加以 1995 年 3 月全民健康保險正式實施，降低衛生署醫院原本照顧低收入病患及預防醫學的政策責任，並形成醫療市場集中於大型醫院或診所；2002 年 7 月醫院總額預算制度實施，健保制度愈趨嚴苛，健保點值不斷跌落，公務預算不斷緊縮，使得衛生署醫院在經營上更加困難。因此，當思考如何能使衛生署醫院於醫療環境轉變之際，得尋求突破、順利轉型。於是，衛生署遂整合 34 家衛生署醫院(含分院)，成立區域聯盟。本署以健保六分局為單位，調整區域內醫院架構，分為台北區、北區、中區、南區區域聯盟；於 2005 年 6 月時，因相關業務變動關係而調整為北區、中區、南區區域聯盟，又於 2006 年 4 月時，業務再度調整為北區區域聯盟與中南區區域聯盟(原中區區域聯盟與南區區域聯盟合併)；每區盟擇一績優且較具規模之醫院為總中心醫院，其餘醫院為該院之結盟醫院。2005 年衛生署醫院區盟間之組織架構如圖 2-3-2，其希以「兄弟情、做伙拼、公家用、大家贏」精神，以提升 40.

(55) 公立醫院之經營績效。行政院衛生署醫院管理委員會執行長副執行長營運組/資訊組南區區域聯盟管理委員會. 中區區域聯盟管理委員會. 北區區域聯盟管理委員會. 主任委員林水龍. 主任委員徐永年. 主任委員黃焜璋. 註：. 台北醫院城區分院基隆醫院宜蘭醫院樂生療養院八里療養院桃園醫院桃園療養院新屋分院新竹醫院竹東醫院苗栗醫院. 台中醫院豐原醫院南投醫院彰化醫院草屯療養院花蓮醫院豐濱分院玉里醫院台東醫院成功分院澎湖醫院. 嘉義醫院朴子醫院台南醫院新化分院新營醫院北門分院嘉南療養院胸腔病院旗山醫院屏東醫院恆春分院. 圖 2-3-1. 區域聯盟架構圖. 自 2006 年 4 月調整為中南區區域聯盟. 資料來源：研究者自行整理. 簡而言之，公立醫院分為七大系統，其中衛生署醫院占整體醫療市場 5.72%，對於台灣的醫療體系而言扮演著很重要的角色，衛生署醫院師法策略聯盟的精神，將運作的精神訂為整合醫療資源、醫療服務、人力、財務管理運用、專科醫師訓練、健保申報、資訊、行政作業及管理；希經由資源共享，技術交流，聯合行銷等方式，提升醫院服務層級與營運效率，並降低經營管理成本與改變該院形象，以提高醫院競爭力。 41.

(56) 第四節社會責任與公共政策. 從前節所述之醫院平衡計分卡績效評估中，可得知在公立醫院，擔負起照顧弱勢團體等社會責任與配合政府所推行的各項公共政策，是公立醫院不同於私立醫院的最大特色。一、公立醫院之社會責任李源德（2000）曾提及公立醫院的設立有其時代的背景與任務，且發揮其大的功效。雖然歷經全民健保制度及政府財政的短絀，公務預算補助減縮的衝擊下，迄今公立醫院猶具不可抹滅的存在價值。歸納公立醫療院所的功能有：（1）促進醫療資源均衡發展：在偏遠地區離島以及醫療資源貧乏區的地區設立醫院，平衡醫療資源往大都市集中，縮短城鄉差距，提供民眾就醫的方便性與公平性；（2）維護特殊族群與弱勢族群的健康：退輔會體系榮民醫院照顧榮民與其眷屬、軍醫院照顧軍人與其軍眷，長期慢性病房照顧老人以及其他公立醫療機構均具有免費照顧弱勢族群與身心障礙同胞之重責；（3）配合政府推動衛生醫療保健政策：公立醫院配合政府衛生醫療保健政策不遺餘力，就因為公立醫院全力支援政府全民健保制度，緩衝了全民健保開辦初期其他醫療院所對全民健保的抵制；（4）以「低收費策略」抵制醫療費用高漲：公立醫院配合政府所需，可不計較成本提供高品質的醫療服務，如此可抵制其他醫療院所之隨意調漲費用甚至聯合壟. 42.

(57) 斷市場的行為；（5）國家面臨重大災難、緊急醫療救護之尖兵：公立醫院完全配合各層級衛生主管單位緊急救護，如921大地震時，公立醫院發揮了極大的救護成效；（6）推行衛生教育、健康促進、防疫措施及社區醫療保健之急先鋒。李源德(2004) 同時亦指出公立醫療機構在台灣醫療保健領域，由古至今仍肩負著各種不同的角色與社會責任，如執行政府各項公共政策、照護特殊疾病以及偏遠、山地民眾醫療與健康照護等，扮演著舉足輕重角色，彙整公立醫院的社會責任如下：（1）在政府責任方面：包含有醫療教學與研究、軍人（眷）醫療照護、一般民眾及低收入戶醫療照護等；（2）在公共衛生方面：包括婦幼衛生及優生保健、精神疾病與心理衛生、性病防治、傳染病防治；（3）在醫療支援方面：包括有災難醫療、偏遠地區及山地離島醫療、國際醫療援助（外交）、監所醫療、基層醫療與保險。另外還有弱勢團體健康照護、長期照顧與植物人收容照顧。李正芳等人(2000)提出公立醫院在經營上必需負擔較私立醫院更多的政策以及社會責任，且每一家公立醫院的設立往往皆有既定的使命與被賦予的任務。例如防疫與支援偏遠地區醫療、支持衛生署所推動的醫療政策。楊榮泉(2004)指出私立醫療機構管理者和醫療人員為了增加收. 43.

(58) 入以增加績效獎金，可能選擇收入較高的醫療項目，少做或不做沒有收入或收入極少的項目，而公共衛生的工作，像是防疫(例如：負壓隔離病房)的工作，大都屬於後者。在 SARS 期間台灣共有 674 名病例， 84 人死亡，在各院恐慌之中，私立醫院皆不敢收置 SARS 病人，但在此時，衛生署醫院每日將隔離病床空床資料上網(www.cdc.gov.tw) 以利傳染病防疫之指揮調度，同時 25 家衛生署醫院完成「居家式」隔離病床設置及「醫護人員」職前教育訓練，與其他公立醫院共同肩負照護傳染性疾病患者的防疫重大責任。. 44.

(59) 二、公立醫院配合之公共政策醫院評鑑的等級，往往直接影響到健保給付的等級，亦影響到醫院收入甚鉅，在財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會) 所規定的新制醫院評鑑之第一章第24條規定，醫院需配合國家衛生政策及其他相關其他政策之情形。簡述公立醫院所配合政府機關推動的各項政策如下： (一)衛生署推動的政策：醫藥分業(1997)、社區健康營造所推動社區活動(1999)、藥品聯合訂購網(2001)、母嬰親善(2001)等。 (二)健保局推動的政策: 慢性病連續處方簽(1999)、子宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病及氣喘等疾病管理(2001、2004)醫院總額制度(2002) 、出院後 14 天再住院率(2002)、落實轉診(2004)、門住診藥費控管率(2003)、教學示範門診(2004)等。 (三)國民健康局推動的政策：糖尿病共同照護網(2001)、戒菸門診 (2002)等。 (四)人事行政局推動的政策：外包業務，如 BOT、OT (1996)等。 (五)研考會：推動營造雙語英文環境(2003)等。公立醫院因受到政府公務補助的關係，自早期開始因為非營利機構使命不同於私立醫院的緣故，所以必須負責更多推行公共衛生與社. 45.

(60) 會責任的任務。時至如今，公立醫院除原本照顧民眾健康的任務之外，更多了配合各政府機關推動公共政策的協助任務；故，為轉消極為積極，醫院本身欲將「政策、社會責任」視為主要精神，使醫院面對醫院評鑑、健保局政策、各政府機關的評核時，能夠從容不迫的面對，將這些政策轉變為日常管理，落實執行與定期追蹤雙重目的。. 46.