研究背景與動機

第一節 研究背景與動機

一、研究背景

長久以來，公立醫院經營績效不彰的問題一直備受關注，而依據 2006 年 4 月 9 日中央社報導賴士葆立法委員在立法院中提出，2005 年 16 家虧損的公立醫院，衛生署醫院占了 10 家，顯示出衛生署醫院 績效不彰。衛生署陳時中副署長對此事回應：健保總額制度的確讓醫 院經營有困難，在國內經濟與交通的發達下，醫院也不斷大型化，汰 舊換新的情況非常厲害。此報導突顯出兩個重大議題，一是目前公立 醫院經營績效欠佳，二是改善績效欠佳的現況；當務之急為發展一個 具回饋性，且能將公立醫院績效真實呈現出來的評估制度。

近年來，由於全民健康保險制度的實施，因可保障民眾的基本就 醫權利，為政府推動各項衛生政策中有貢獻的方案。但是，由於支付 制度的設計，使得醫療費用遠高於保費收入成長，造成健保局面臨到 相當吃緊的財政危機。在無法調整保費的情況下，健保局加強節流的 措施，例如：嚴格的醫療審查、提高部份負擔、合理門診量制度、總 額預算、論病例計酬、甚至個別醫院總額等一連串的政策，顯示出政 府對醫療產業的關切。

在健保的各項政策下，使得醫院倒閉或轉型者眾，從衛生署2004 年衛生統計年報中指出，自1989年至2004年倒閉的醫院高達275家之 多，其中1989年至1994年5年間醫院倒閉或轉型者有37家，遞減率為 4.28%，1995年(全民健保開辦年)至2004年，9年間醫院倒閉或轉型者 有197家，遞減率為25.03% (如表1-1-1)。由此可知，全民健保開辦 後醫院關閉之情況更為明顯。而醫療體系形成醫療市場集中於大型醫

2004年底，我國公立醫院共有90家，在門診服務部份，門診量約 佔全國總數的26%；而在住院服務方面，病床數約佔全國總數34.36

%，可見公立醫院在我國健康照護系統中仍扮演著關鍵的角色；因此，

公立醫院經營績效的好壞將對整體照護系統扮演著重大的影響。公立 醫院共有7大體系，分別為衛生署醫院系統、市立醫院系統、縣立醫 院系統、公立醫學院附設醫院系統、軍醫院系統、榮民醫院系統與其 他系統。其中34家衛生署醫院，2005年前分為北區、中區、南區三個 區域聯盟，2006年4月因組織調整成為北區、中南區二個區域聯盟，

各區盟內的醫院均擔負照顧該地區、甚至肩負山地離島偏遠地區居民 健康、社區防疫(例如：SARS)、遵循與配合國家推動的衛生政策與社 會責任之重大使命。

李正芳等人於2000年指出，公立醫院經營績效受到人事、會計、

法規層面束縛，無法提升。例如人事須照行政院人事行政局以及主計 處指揮監督，致使醫院之管理功能無法依時勢所需作適當調整；另在 公立醫院之財務制度有兩大系統，分別為公務預算與循環基金，兩種 不同制度的計算易造成人力成本的浪費，且容易造成帳面無法反映真 實之營運成本，形成不具會計管理的功能；而在法規層面則有如，1998 年醫療服務業實施勞動基準法，配合政府推行採購法等多項束縛。但 廣受私立醫療院所關注的公務預算補助，卻有歷史意義存在，故私立 醫院的績效評估方式並不適用於公立醫院。且提升公立醫院經營績

效，首要之處必須先建立績效評估系統來衡量監督績效，作為績效改 善之方向。

二、研究動機

行政院人事行政局依據行政院之「全國行政革新會議結論行動方 案」其中的具體建議，自2003年1月1日起全面試辦改革考績制度，其 內容說明主要為：（1）全面推動績效管理暨獎金制度，增進施政績效，

精進為民服務品質，贏取民眾信任；（2）強化施政計畫(總目標)(機 關目標)、單位目標與個人目標間有意義轉化與連結，以落實績效管 理與施政績效；（3）使員工內化績效管理理念，培養績效管理思考模 式，養成員工績效管理思考習慣，進而孕育出具績效導向的行政文 化。從上述內容中可表現出所有政府機關均重視績效考評，且欲將績 效考評的精神由組織內化到個人，使單位內的個人均能朝向組織績效 目標前進。

衛生署醫院每年均要各院間相互評比，但評比時考量到各家醫院 醫療資源、型態不盡相同，因此在服務量、人力結構、數量及規模上 也有所不同，與醫院考評的結果將有關係該院同仁考績甲等(年終獎 金1.5個月)與乙等(年終獎金1個月)的比例，醫院考評成績越好的醫 院，院內將有更多比例的員工可以獲得1.5個月年終獎金，故每年衛 生署醫院在進行績效考評時，各院對於考評結果均有許多爭議，過去

雖然有許多研究有定義出公立醫院的績效評估指標，但實際上進行 時，卻因各院文化、時代變遷、之前研究專家學者為抽樣選取等因素，

仍缺乏有效、客觀、公平的績效評估指標。

績效評估的目的除了比較各組織間的優劣良窳，更可透過評估結 果協助管理者發現效率不佳的癥結。評估結果對管理者的意義，不單 是指出哪些評估指標的表現相對較差，更需將整體營運績效表現依照 相同屬性予以分解，進而比較各評估指標間的表現。統整國內外的績 效管理理論模式有目標模式、內部程序模式、策略顧客模式、競爭性 價值模式、自然系統模式、正統模式、瑕疵導向模式、高績效系統模 式、平衡計分卡模式等九種，不同的理論適用於不同的使用時機

（Kaplan & Norton, 2000；張苙雲，1998；黃旭男，1998）。其中Kaplan

& Norton於1992年所提出的平衡計分卡理論，以由重視財務面的績效 評估，延伸發展到作業面的績效評估，以彌補傳統方式的不足，故推 出後被廣泛的使用，其包括以下四個構面：顧客、內部流程、學習和 成長、財務等(Kaplan & Norton, 1992)。

蔡文正等人於2005年時，指出以往各家公立醫院績效評估系統往 往包括許多獨立性構面指標，例如：醫療品質指標（如：病患滿意度）、 財務面指標(如：流動比率)、生產力面指標(如：門診人次)等。然這 些構面一直欠缺有效的整合以成為系統性的評估架構，同時公立醫院 在社會責任與機構使命方面，有歷史上的意義，過去的文獻對於此一

方面著墨較少。醫院共同的服務對象為病人，所提供產品的為醫療服 務，產出為健康，在醫療服務過程中，醫療品質與病人安全是很嚴謹 且需要重視之處，但過去文獻將病人安全或醫療品質相關的指標均列 為內部流程項目 (Chow et al., 1998；Baker et al., 1999；Griffith et al., 2002；蔡文正等人，2005；余孟誠，2003；陳韻靜等人，2003；

吳安妮，2005) ，這樣的方式並不足以凸顯其重要性。

因此，本研究欲建立一整合性、有架構性，並考慮各醫院差異、

資源與需求、能夠合理反映成效的績效評估方式，以供公立醫院作為 參考依據。