第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
全民健保作為全國最成功與最受支持的公共政策，是毋庸置疑的。它不僅僅 是一個給付國民醫療服務的行政體系，也普遍被視為一個命運共同體的重要象 徵，堅實地體現著彼此互相幫忙與互相關懷的心意。在一個因為地理與歷史傳統 而分裂的國家中，全民健保代表一個統一的理念與制度，代表著全國國民面對疾 病與死亡時一律平等，也代表著其他國民，透過這個公共制度，將盡力協助彼此 度過這些難關的決心。
～Robert G. Evans1
第一節 研究背景與動機
健康保險（Health Insurance）與國民的日常生活息息相關，其關 係至為密切。當一國國民罹患傷病或生育時，均須利用醫療行為加以 治療或助產，俾期迅速恢復其身體的健康，故為保障多數國民身心的 健康，提供合理的醫療照顧，保全勞動力，理應建立完整的健康保險 制度。我國憲法第157條規定：「國家為增進民族健康，應普遍推行衛 生保健事業及公醫制度。」；憲法增修條文第10條第5項規定：「國家 應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展。」因此，
健康保險為實現國家推行衛生保健事業的具體措施，而公醫制度及全 民健保則為其最終目標，旨在維護國民健康，延長國民壽命，增進國 民勞動力2。
我國全民健康保險法（以下簡稱全民健保法）所希冀建立之醫療 保健保障制度，一種以「社會保險」為基礎之制度。所謂「社會保險」，
兼有「社會」及「保險」兩種思維：作為「社會」的制度，強調社會 公義，不要求捐輸（contribution）與受益或給付（benefits）之間完整 的對價關係，而強調「健康者挹注急患者」、「富有者濟助貧困者」，
使社會中人人得以享有基本的醫療保健的保障，這樣的概念，彙整成 為「社會的適足性」（social adequacy）一詞。至於「保險」的概念，
1 Robert G. Evans,the Canadian Health-care Financing and Delivery System : Its Experience and Lessons for Other Nations, 10YALE L. & POL’Y REV. 362(1992).轉引自雷文玫，授權明確性原 則的迷思與挑戰：美國立法授權合憲界限之討論對釋字524號解釋與全民健保的啟示，政大法 學評論，97期，2004年6月，第64-65頁。此段話指的是加拿大的全民健保。
2 柯木興，社會保險，中華社會保險學會，2013年1月，3版，第233頁。
1
則對「社會」的概念形成某種程度的「拮抗作用（antagonism）」，
亦即：儘管捐輸與給付之間可以不具有完整的對價關係，但是，捐輸 與給付之間卻必須仍然存在一定程度的關係，除非個人或家戶經一定 的程序證明為不具有任何最低的捐輸能力。這樣的思維，彙整到「個 人權益」（individual equity）一詞中3。社會保險被認定是一種包含「社 會」與「保險」兩種要素的社會機制，「其中，『社會』的意義尤其 表現在強制納保、法定給付內容及隨收隨付的財務制度上；至於『保 險』的意義，則在於其財源係來自保費且具有風險分攤的功能。惟社 會保險的風險概念不同於商業保險，而含有社會扶助的性質，其給付 除了與保費所關聯，更必須顧及社會衡平因素。」4
全民健保可謂「以保險之方法，達到福利之目的」之一種社會安 全制度，本質上是一種「拿與給」之制度，此點亦使社會保險與其他 的社會安全制度，如社會救助、社會補償及社會促進（或稱公共扶 助），其財源完全來自國家預算的一種純粹「拿」的制度，區隔開來5。 全民健保開辦前社會保險（如公務人員保險、勞工保險、農民保險等）
之福利性質較強，且保障對象並非全體國民，而全民健保之「強制納 保」及「繳費義務」，在司法院釋字第472號解釋認為「合憲」，其 理由在於「係國家為達成全民納入健康保險，以履行對全體國民提供 健康照護之責任所必要，符合憲法推行全民健康保險之意旨」。至於 全民健保是否增加憲法所無之義務，吳庚大法官在協同意見書進一步 說明：「按憲法第20條至第21條所規定之三種義務，在性質上屬於人 民之基本義務，係制憲者參酌各國憲政常軌及制憲當時之社會環境所 作 之 例 示 性 規 定 ， 上 述 三 個 條 文 對 人 民 之 義 務 並 無 列 舉 窮 盡
（Numerus Clausus）之意，若謂人民之義務僅止於上述三種，則社會 秩序勢必無法維繫，甚至有面臨解構之危險。因為社會成員遵守行為 規範乃社會存續之前提，在國家生活之中，法律為最重要之行為規 範，人民均有遵守法律之義務，縱然納稅、服兵役及受國民教育三者，
3 陳孝平，大法官解釋與全民健保-以大法官會議與立法院兩種合法性差異的「位能」產生制度 改進的「動能」，收錄於湯德宗主編《憲法解釋之理論與實務》第四輯，第75-76頁。
4 郭明政，社會保險法律關係爭議問題之探討，收於《行政法實務與理論（一）》，2003年3月，
475頁。
5 李玉君，全民健保改革之理想與實踐—若干問題之觀察與建議，月旦法學雜誌，，92期，2003 年1月，第103頁。所謂社會救助乃國家基於保障人性尊嚴之立場，對於國民於發生無法自給自 足之情況下，所提供之最低生活水準之保障制度。所謂社會補償乃基於社會大眾對於特別犧牲 者所受之損害（如因戰爭之結果、政治因素、暴力犯罪所致），有共同責任之理念，由國家予 以補償，以平衡其所受之損失的保障制度。所謂社會促進乃指國家基於改善國民社會機會平等 為目的，針對人民不同的需求狀況，給予救助發展之各種保障措施，例如國家依據法令所提供 的兒童教育券、助學貸款等。
2
亦應由法律明確訂定，人民始有義務服從。是以遵守法律乃人民之政 治義務（political obligation），無待憲法之規定，至於法律不得牴觸 憲法，侵害人民之基本權利，自不待言。故法律對人民所課予之義務，
合憲與否不在於義務本身是否出自憲法規定，而係該項法律是否依憲 法所定之程序產生？義務內容是否合理？與憲法之意旨是否相符？」
從而，國家施行全民健保制度並無增加憲法義務之問題。
我國全民健保自1995年3月1日開辦以來，迄2013年1月為止，保 險對象超過2330萬人，2012年藥品費用支出高達約新台幣1419億 元6。藥品費用的支出逐年上漲，固然與民眾對醫療需求的增加、醫 療品質的要求提升、人口結構的老化、疾病結構的改變、…等等因素 有關，但全民健保藥事制度仍存在一些問題，導致所謂「藥價黑洞」
的議題週而復始的被廣泛的議論。「藥價黑洞」（或稱「藥價差」）之 問題自全民健保實施以來即已一直存在，而行政院衛生署中央健康保 險局（以下簡稱健保局）處理的原則，就是想辦法縮小藥品支付價格 與市場交易價格的差距，其中最重要的執行方式之一就是進行「藥價 調查」，並據以調整「藥價基準」（嗣已更改名稱「全民健康保險藥 物7給付項目及支付標準」8）中的藥品支付價格。
如同其他國家所面臨的相同問題，藥費支出快速成長是複雜且難 纏的問題。由於藥品屬於高科技及高度國際化的產業，其影響程度不 僅只是費用管控議題，任何政策介入除將影響醫療提供者的醫療行 為，病患的權益，另外對於製藥產業亦是影響重心，進而衍生醫藥專 利及國際貿易等問題。因此如何考量最大利益的同時兼顧各個利益關 係人的平衡，是保險人高度的智慧挑戰9。然而，部分保險醫事服務 機構與藥品供應商為避免健保藥價遭調降後，連帶影響藥品價差利 潤，即有可能針對健保藥品交易及申報規定，由雙方合意採取因應措 施，共謀不實申報藥品價格資料，如此也連帶降低藥價調查結果之準 確性。本人於2006年擔任臺灣臺南地方法院檢察署檢察官期間，因承
6 資料來源：行政院衛生署中央健康保險局業務執行報告－102年度，網址
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1023&WD_ID=1043&webdata_
id=4351，瀏覽日期：2013年4月19日。
7 藥事法第4條規定：「本法所稱藥物，係指藥品及醫療器材。」而藥價基準中包括「藥品」及「特 殊材料」之規範，「特殊材料」性質上屬「醫療器材」，與「藥品」同屬「藥物」概念範圍。
8 「全民健康保險藥價基準」，業經行政院衛生署於2012年12月28日以衛署健保第1010027598號 令修正發布，名稱並修正為「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」，然因該名稱字數甚多，
為便利論述，仍以「藥價基準」稱之。
9 黃文鴻，全民健康保險藥品申報趨勢及費用成長因素分析模式之建立，行政院衛生署94年度委 託研究計畫，計畫編號：DOH94-NH-1018，第5頁。
3
辦藥商與醫院間因涉嫌不實申報藥品交易價格資料，而對藥價調查制 度有所研究，進而引發研究全民健保藥事制度之動機。