第三章 全民健保藥事制度之規範內容
第七節 藥價調查
我國全民健保於開辦初期，仍依照公、勞保之藥品價格來給付予 保險醫事服務機構，之後建立藥價基準，明定藥價調整計畫，以藥價 調查所得之資料作為藥價調整之基礎。
第一項 法源及調查方法
藥價調查制度之法源主要係規定於「全民健康保險藥物給付項目 及支付標準」第五編（原係規定在「全民健康保險藥價基準」及「全 民健康保險藥品支付價格調整作業要點」）。保險人依據調查取得之 價與量資料，進行藥價調整作業，調整方式及目標：（一）分類分組
137 胡紀光，全民健康保險藥品給付制度方案選擇之研究，國立交通大學高階主管管理學程碩士 論文，2003年，第71-72頁；沈愛玉，我國與各國藥品給付制度之比較，行政院衛生署88年下 半年及89年度委託研究計畫，計畫編號：DOH89-NH-017，第30頁。
138 湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政院衛生署98年度委託研究計畫，計 畫編號：DOH98-NH-1008，第128-129頁；沈愛玉，我國與各國藥品給付制度之比較，行政 院衛生署88年下半年及89年度委託研究計畫，計畫編號：DOH89-NH-017，第91頁。
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訂價（Grouping）：逐步縮小智慧財產權或品質較無爭議之同成分、
同含量、同規格、同劑型藥品之價差。（二）藥價調查（Price and Volume Survey）：逐步調整藥品支付價格，使更接近藥品市場實際之加權平 均銷售價格。
縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之方法如下139：一、參考
「藥品市場實際交易價格調查」，調整藥品支付價格，使其更接近藥 品之市場銷售價格。二、專利逾期採即時調整與及時反映市場價格。
三、藥價調查及調整應集中於專利逾期後之中、短期。可見「藥品市 場實際交易價格調查」係作為保險人消弭藥價差之工具。
藥品價格資訊對於英美等西方國家來說，是比較容易取得，主要 因為其藥品批發商的制度比較為健全，大型批發商會定期出版統計藥 品批發價格的相關資訊，使得其藥品交易價格的資訊容易取得，而且 也比較可信，如各國健康保險單位多依據Red Book、Blue Book、
Medstst...等藥價統計專業書刊所載資訊，可作為藥價議定之依據。
對於日本及我國等東方國家，市場交易價格之公開資料難以取得，必 須由保險人或行政機關自行定期利用若干制度化的管道，調查各種藥 品交易之包裝單位、採購數量、購入單價及折讓或贈品等市場資訊（包 括交易條件及價量資訊），再利用統計方法給以核算或調整藥價140。
依照藥價基準之規定，藥品市場實際交易價格調查之方法可分為 甲調查、乙調查及丙調查：
一、甲調查
（一）調查品項：本標準支付藥品品項。
（二）調查對象：直接銷售給特約醫事服務機構之所有藥品供應商。
（三）調查內容：銷售保險特約醫事服務機構之藥品摘要資料，其內 容包括：藥品代碼、藥品名稱、藥商代號、藥商名稱、申報期 間、聯絡電話、傳真電話、藥商統一編號、聯絡地址、院所代 號、藥品銷售量(應包含贈品量、藥品耗損，並扣除退貨數量)、
銷售總金額(應包含營業稅，並扣除折讓金額及退貨金額)、銷 售量合計及金額合計等。
139 全民健康保險藥物給付項目及支付標準第70條。
140 董倫銓，全民健保實施總額預算對我國藥事政策影響之研究，銘傳大學公共管理與社區發展 研究所碩士在職專班論文，2002年，第101頁。
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（四）調查時程：按季申報，且於每季結束後第二個月二十日前，申 報前一季各月份之藥品銷售資料。
二、乙調查
（一）調查品項：由保險人公告。
（二）調查對象：以醫療院所為調查對象，其中地區醫院以上全面普 查，必要時，基層院所抽樣1/10調查。
（三）調查內容：調查對象在保險人指定期間之所有藥品銷售明細資 料。包括藥商代號、藥商名稱、藥商統一編號、聯絡電話、許 可執照字號、聯絡地址、申報資料年月、傳真電話、發票日期、
院所代號、藥品代碼、包裝規格(單位)、藥品銷售量(應包含贈 品量、藥品耗損，並扣除退貨數量)、售藥總金額(應包含營業 稅，並扣除折讓金額及退貨金額)、發票號碼、發票註記等。
（四）調查時程：在保險人公告之申報期限內申報。
三、丙調查
（一）調查品項：價量異常之品項，如市場實際交易價格加權平均值 高於健保支付價格之藥品。
（二）調查方式：由保險人前往藥品供應商與特約院所實地訪查。
藥品交易資料申報之主體包括了保險醫事服務機構與藥品供應 商，對於該二者而言，誠實向保險人申報藥品交易資料，將可能導致 藥品支付價格遭到調降，如此一來藥品供應商行銷藥品之獲利空間縮 小，連帶也將影響銷售給保險醫事服務機構的折讓金額，故誠實申報 藥品交易資料，多將導致藥品支付價格遭到調降，對保險醫事服務機 構與藥品供應商而言，都將因此分別受到價差利潤與營業額減少之經 濟損失，所以誠實申報藥品交易資料對調查對象而言，實均屬於「不 利己義務」，而藥價基準基於授權法規之地位，在條文中分別賦予了 雙方此一「不利己義務」141。
141 賴炫羽，有關全民健保支付規定與藥品價差問題之研究，東吳大學法律學系研究所碩士論文，
2011年，第86-87頁。
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第二項 未申報或不實申報之處理方式
藥品非一般商品，但仍屬特殊商品的一種，醫療院所保有藥品之 利潤，主要原因在醫療費用給付結構長期不合理所致，當然是有歷史 因素可循。在過去勞保的經驗來看，藥品採進價支付，表面上似依採 購成本支付，但實質上因發票容易作假，醫療院所仍可藉贈品、折扣 謀取高額利潤，保險人只能在取得根本無力監控廠商的每月藥品生產 量，更遑論以藥品折讓、學術研討會或研究基金餽贈的方式變相存 在142。所謂不實申報係指申報資料有下列情事之一，致墊高市場平均 交易價格者：一、未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓者。二、僅申 報部分院所交易資料者。三、其他足以影響調查結果正確性或完整性 之情節143。
若藥品供應商或保險醫事服務機構有未申報或不實申報情形，將 有輕重程度不同之不利益處分：未申報或不實申報之藥品，經掛號通 知藥品許可證持有藥商及交貨廠商或醫療院所後，自發文日期三週內 未補齊正確資料或提出合理說明者，以下列方式處理：144
一、藥品供應商
（一）未申報或不實申報品項無同成分、同劑型其他產品可供替代，
致影響民眾用藥權益者：以該品項之加權平均價格之0.8倍調 整且不得高於現行健保支付價格0.8倍。
（二）未申報之品項，不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格），
生效日自發文日起次次一季一日生效。
（三）不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者：
1.不實申報不影響藥價調整結果者：調降藥品支付價格（以同分 組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）。
2.不實申報會影響藥價調整結果者，按下列方式處理：
(1)不實申報者為下列情形之一者：該品項不列入健保給付範圍
142 董倫銓，全民健保實施總額預算對我國藥事政策影響之研究，銘傳大學公共管理與社區發展 研究所碩士在職專班論文，2002年，第145頁。
143 全民健康保險藥物給付項目及支付標準第73條。
144 全民健康保險藥物給付項目及支付標準第74條。
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一年（含標準包裝規格）。①許可證持有藥商。②許可證持有 藥商相關子公司。③經銷商為不實申報係許可證持有藥商授意 者。
(2)不實申報者係為經銷商所為：
①不實申報數量占率≧百分之十：該品項不列入健保給付範圍 一年（含標準包裝規格）。
②不實申報數量占率＜百分之十：
A.影響藥價調整幅度≧百分之六：該品項不列入健保給付範圍 一年（含標準包裝規格）。
B.影響藥價調整幅度＜百分之六：由許可證持有藥商選擇下列 任一種方式辦理：
a.調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高 於現行健保支付價格0.8倍），並返還因不實申報而增加健 保藥費支出金額(金額=前後價差*前一次藥價調整後至調 降藥價生效日之使用量)。
b.該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。
(3)若有多家經銷商不實申報同一品項時，不實申報占率為各不 實申報經銷商之總和。
(4)上述「不實申報數量占率」計算公式：該不實申報品項該經 銷商申報銷售予所有醫事服務機構之數量÷該品項所有藥商之 申報數量×百分之百。
(5)上述影響「藥價調整幅度」計算公式：(原調整後價格－更正 後調整價格)÷原健保支付價格×百分之百；或 (原同分組加權 平均銷售價格－更正後同分組加權平均銷售價格) ÷原同分組 加權平均銷售價格×百分之百。
3.不實申報不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）之品 項，生效日自發文日起次次一季一日生效。
二、醫療院所
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（一）不實申報品項之同藥理分類藥品均以同成分、含量、劑型藥品 之最低價給付(自核定生效日期回溯一年)。
（二）依本保險特約醫事服務機構合約辦理。
第三項 藥價調查之影響
自1995年全民健保開辦以來，保險人已多次進行藥價調整作 業：145
一、1996年參考國際藥價，分三階段調整藥價：共調整633品項，新 藥價自1996年11月1日起實施，調降約6億元之藥費金額。
二、1997年參考國際藥價，分三階段調整藥價：共調整710品項，新 藥價自1997年12月1日起實施，調降約6.5億元藥費金額。
三、1999年藥價調查調整藥價：共調整8,961品項，新藥價自2000年4 月1日起實施，調降約5億元藥費金額。
三、1999年藥價調查調整藥價：共調整8,961品項，新藥價自2000年4 月1日起實施，調降約5億元藥費金額。