第三章 全民健保藥事制度之規範內容
第四節 藥品給付項目
我國全民健保的保險給付，相較於世界其他國家，涵蓋範圍算是 相當廣泛。依據全民健保法規定，保險對象凡在保險有效期間發生疾 病、傷害或生育事故時，保險人均應給予保險給付，給付內容則包括 門診或住院醫療服務及藥品調劑。我國全民健保係採正面表列並兼採 負面表列規定，只要保險對象在保險有效期間發生承保事故，且無法 定不給付範圍所列事由或項目，且屬於藥價基準所明訂之藥品給付項 目，保險醫事服務機構基於醫療必要性考量所提供任何適切之醫療服 務，保險人均應給付。惟基於前述資源有限性的考量，全民健保法亦 有法定不給付規定之設，從而不免影響到部分或特定人民的就醫權 益，某些作為保險人約束保險醫事服務機構醫療決定之工具，形式上 雖對保險對象不生給付與否問題，惟其結果往往影響保險醫事服務機 構的醫療決定，並進而對保險對象產生「實質不給付」的效果104。
保險給付之範圍與項目涉及保險對象醫療保障請求權之具體內 容，進而影響保險對象於就醫時是否需自行負擔醫療費用之權益，在 全民健保自給自足原則之基礎下，保費之收入與醫療費用之支出（保 險給付之提供）應成一連動關係105。健保給付範圍之決定，首先必須 考慮的條件有下列各點：醫療服務必須能降低死亡率或增加生產力，
而使整個社會蒙受其利；醫療服務在實質上能使個人增加醫療照護的 財務負擔能力；每個人都享有必要診療的權利，不計其費用多寡；醫 療服務應該致力於研擬廉價代替品106。藥品給付項目之界定並非易 事，主管機關面對複雜環境，必須要分辨清楚，利害關係人對於藥品
103 蔡茂寅、雷文玫，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究計畫，行政院 衛生署88年度下半年及89年度委託研究計畫，計畫編號：DOH89-NH-029，第83-84頁。
104 曹洪孝，全民健保就醫權益限制之研究，中正大學法律學研究所碩士論文，2011年，第41-42 頁。
105 李玉君，全民健康保險制度之回顧、檢討與再造，月旦法學雜誌，153期，2008年2月，第50 頁。
106 柯木興，社會保險，中華社會保險學會，2013年1月，3版，第246頁。
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品項甚為關切，而藥品給付範圍之界定，主要在管控健保經費，使健 保營運能正常順利107。藥品給付項目基本上可區分為正面表列108及負 面表列109兩種方式。
第一項 正面表列
正面表列可明確訂定藥品給付範圍，也可完整表達政府給付何種 品項及價格，藥品供應商可明確衡量藥價基準之價格販售，而醫療院 所也清楚依循藥價基準進行藥品採購110。多數國家採取正面表列方 式，如日本、義大利、韓國111、法國、澳洲等。
第二項 負面表列
負面表列係將藥品三大類（處方藥、指示藥、成藥）中不給付之 項目挑出來明訂，因處方藥幾乎全部列入給付範圍，故只需將少數不 給付之處方藥、指示藥及成藥列出即可，簡單易懂。但負面表列之前 提係主管機關必須相當清楚市場上藥品實際交易情況，採用負面表列 才比較簡單112。
採取負面表列的的國家有英國、德國。英國有2個負面表列，一 個指General Medical Services Regulations的Schedule 10訂定，稱為 black list，專收載NHS113禁止家庭醫師開立的藥品，包含減肥藥、維
107 董倫銓，全民健保實施總額預算對我國藥事政策影響之研究，銘傳大學公共管理與社區發展 研究所碩士在職專班論文，2002年，第100-101頁。
108 所謂正面表列，係將健保藥品同意給付品項明確訂定出範圍及價格，使管理者及醫療提供者 容易參考。
109 所謂負面表列，係指僅在藥品品項列入不同意給付之種類及品項，除此之外均同意給付費用，
使之簡單明瞭。
110 董倫銓，全民健保實施總額預算對我國藥事政策影響之研究，銘傳大學公共管理與社區發展 研究所碩士在職專班論文，2002年，第101頁。
111 韓國於2006年以前實施負面表列制度，由衛生福利部公告屬營養補充品、自我醫療藥品及療 效、經濟效益不明確藥品，列屬負面表列，不予納入保險給付。於2006年5月，為控管藥費 支出，韓國公告實施正面表列制度。參見湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，
行政院衛生署98年度委託研究計畫，計畫編號：DOH98-NH-1008，第31頁。
112 董倫銓，全民健保實施總額預算對我國藥事政策影響之研究，銘傳大學公共管理與社區發展 研究所碩士在職專班論文，2002年，第101頁。
113 NHS指英國於1948年實施之「國民保健服務」（National Health Service）之醫療照護制度，主 要精神為提供全民免費的醫療服務（free at the point of use），以及強調就醫之公平性，全體 國民就醫時不必付費（藥費及牙科費用除外），凡合法居留於英國境內超過半年者，皆為NHS
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他命、herbal preparations等，另一個是指General Medical Services，稱 為grey list，專收載NHS限制家庭醫師僅在治療某些特殊適應症或病 人族群時可開立之藥品，例如Viagra或Nizoral cream114；以德國藥品 支付制度而言，其於1983年開始實施藥品收載項目表，以負面表列方 式來決定不被給付之藥品項目。負面表列之藥品主要有四大類：一、
使用於輕微症狀之藥品：如感冒藥、瀉藥及非抗真菌之口腔藥等。二、
「無效益」（inefficient）的藥品：「無效益」係指治療效益並沒有達 到預期目的，具三以上成分的藥品其造成治療效果未能確切評估，或 是藥品包含不必要成分，此類藥品多為順勢療法之藥品、草藥等。三、
「life-style」藥品：主要適應症為改善生活品質，如戒菸治療用藥、
減肥藥及抑制胃口之藥品等。四、非處方用藥（OTC drug）：但小於 12歲之孩童仍為給付對象。第一類藥品於1983年起即不納入給付，第 二類藥品收載原則則於1991年起生效，而「life-style」藥品及非處方 藥品則於2004年Health Insurance Modernization法案列為不給付藥 品115。
第三項 我國全民健保表列方式
我國現行全民健保法第40條第1 項規定：「保險對象發生疾病、
傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2 項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及 支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」此外，對於藥品 之給付，保險人訂有「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」，其 有支付及給付之藥物以記載於該標準者為限；該標準並訂定了藥物給 付品項之收載原則、支付價格訂定原則、支付價格調整、藥品給付品 項及支付價格表。不過，我國全民健保法第51條亦有不保藥品給付之 規定，可否認定我國全民健保係採正面表列方式？
司法院釋字第524號解釋認為，全民健保法第39條（修正前）係 就不在全民健保給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範 給付範圍，是除該條第1款至第11款已具體列舉不給付之項目外，依
保險給付對象。參見湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政院衛生署98年 度委託研究計畫，計畫編號：DOH98-NH-1008，第65頁。
114 湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政院衛生署98年度委託研究計畫，計 畫編號：DOH98-NH-1008，第73頁。
115 湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政院衛生署98年度委託研究計畫，計 畫編號：DOH98-NH-1008，第91頁。
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同條第12款規定：「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」，
主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診 療服務及藥品，事先加以公告。又同法第31條規定：「保險對象發生 疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，
給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調 劑。」「前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。」
「第1項藥品之交付，依藥事法第102條之規定辦理。」內容指涉廣泛，
有違法律明確性原則，其授權相關機關所訂定之健康保險醫療辦法，
應屬關於門診或住院診療服務之事項。依照大法官之理解，似乎認為 若未列於全民健保法第39條（修正前）之不給付項目內，保險人即不 得拒絕給付，亦即大法官似乎認為我國健保藥品支付係以「負面表列」
方式為之，然此見解是否妥適，不無疑問。
全民健保法針對醫療及藥品種類之不保給付範圍，主要規定在健 保法第51條：「一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項 目。二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。三、
藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人 工協助生殖技術、變性手術。四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。六、血液。但因緊急傷病經醫師 診斷認為必要之輸血，不在此限。七、人體試驗。八、日間住院。但 精神病照護，不在此限。九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。十、
病人交通、掛號、證明文件。十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪 椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。十二、其他由保險人擬訂，
經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物」，一般稱為
「法定不給付範圍」，其內容概有12款，其中第1款至第11款屬於列 舉規定，第12款則為概括規定，例外地排除一些性質上並非醫療項目 或非屬醫療所必需之項目。
現行經主管機關核定公告不給付之醫療服務項目如下： (一)近 視手術治療。(二) 非治療需要之人工流產，惟因性侵害受孕之人工
現行經主管機關核定公告不給付之醫療服務項目如下： (一)近 視手術治療。(二) 非治療需要之人工流產，惟因性侵害受孕之人工