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第二章 全民健保之法律關係
我國全民健保制度主要有三個法律關係主體：保險人11、保險對 象12及保險醫事服務機構13。然而，本文所探討之藥事制度，除涉及 保險人、保險對象及保險醫事服務機構外，亦涉及「藥品供應商」之 權益，自須先釐清各法律主體間之法律關係，始能進一步探究藥事制 度所生各種限制，對於各該法律主體間有何影響。本章將前述四個法 律主體間之法律關係分類為「一般法律關係」及「特殊法律關係」。
所謂一般法律關係即保險人、保險對象與保險醫事服務機構相互間之 法律關係；而所謂特殊法律關係，則是探討藥事制度所涉及之藥品供 應商與前述一般法律關係之主體即保險人、保險對象與保險醫事服務 機構相互間之法律關係。
第一節 一般法律關係
一般法律關係可分為：（一）保險人與保險對象。（二）保險人 與保險醫事服務機構。（三）保險對象與保險醫事服務機構等三種面 向之法律關係。
第一項 保險人與保險對象之法律關係
保險人與保險對象乃經由「保險」形成法律關係，而全民健保性 質上係「社會保險」。依照司法院釋字第473號解釋文：「此項保險
11 依全民健保法第7條之定義，全民健保以行政院衛生署中央健康保險局為保險人。
12 依全民健保法第2條之定義，保險對象係指被保險人及其眷屬。「眷屬」包括：（一）被保險 人之配偶，且無職業者。（二）被保險人之直系血親尊親屬，且無職業者。（三）被保險人 二親等內直系血親卑親屬未滿20歲且無職業，或年滿20歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業 者。
13 依全民健保法第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，
得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、
不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」依據「全民健康 保險醫事服務機構特約及管理辦法」第3條附表之規定，得申請特約之醫事機構包括有：1.醫 院及診所。2.藥局。3.醫事檢驗所。4.醫事放射所。5.物理治療所。6.職能治療所。7.開業執照 載有居家護理服務之護理之家。8.居家護理機構。9.助產機構。10.精神復健機構。11.居家呼 吸照護所。
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費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強制收取之費 用，係屬公法上金錢給付之一種…」，暨釋字第524號解釋理由書：
「被保險人對保險人核定醫療給付事項發生爭議，應循上開爭議程序 處理，非屬民事事件，…」及現行健保法第6條第1項：「……對於爭 議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟」觀之，顯見保險人 與保險對象間保險關係應為「公法關係」。申言之，保險人係國家為 執行我國憲法及增修條文所揭櫫推行全民健康保險之任務，基於全民 健保法與保險對象成立權利義務關係，乃我國全民健保法制中之基礎 法律關係，學說上均採取「公法關係說」14。
第一款 法律性質
然而，保險人與保險對象間之「公法關係」係屬何種形式，學說 上則有「行政契約說」、「行政處分說」及「法定債之關係說」，其 區分實益在於保險對象之繳費義務何時產生。
一、行政契約說
司法院釋字第524號解釋雖未直接言明，但已指出高度公益屬 性，係有意將「健保關係」界定為公法契約15。全民健保法規定保險 對象對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟，是以「健 保關係」屬於「法定行政契約」，契約之屬性由法律強制規定，非當 事人可任意變更，亦無待法院進行契約屬性判定16。「健保關係」在 學理上較合理之形成手段理應為行政契約：保險對象申請參加全民健 康保險，保險人為承諾之意思表示，而形成彼此間之權利義務關係。
此似較吻合契約法制與現實上之彈性需求，而其權利義務關係則應先
14 陳怡安，全民健康保險法規範下的醫療關係，東吳大學法律學系研究所碩士論文，1996年，
第74頁；蔡維音，社會國之法理基礎，正典，2001年7月，第139-140頁；蔡維音，全民健保之 法律問題剖析（上）－對健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦 法學雜誌，48期，1999年5月，第68頁；蔡茂寅、雷文玫，各國健康保險制度保險人與保險醫 事服務機構法律問題研究計畫，行政院衛生署88年度下半年及89年度委託研究計畫，計畫編 號：DOH89-NH-029，第17頁；蔡茂寅，全民健康保險之法律關係，收錄於行政法實務與理論 (一)， 2003年3月，第492-493頁；蔡茂寅，鄉（鎮、市、區）公所辦理健保投保業務之法律 關係探討，行政院衛生署92年度委託研究計畫，計畫編號：DOH92-NH-1013，第24頁；黃錦 堂，行政契約法主要適用問題之研究，收錄於台灣行政法學會主編，《行政契約與新行政法》，
台灣行政法學會學術研討會論文集，2004年1月，第68頁；林明鏘，行政契約與私法契約―以 全民健保契約關係為例，收錄於氏著《行政契約法研究》，翰蘆，2006年4月，第145-146頁。
15 黃錦堂，行政契約法主要適用問題之研究，收錄於台灣行政法學會主編，《行政契約與新行 政法》，台灣行政法學會學術研討會論文集，2004年1月，第68頁。
16 陳淳文，公法契約與私法契約之劃分―法國法制概述，收錄於台灣行政法學會主編，《行政 契約與新行政法》，收錄於台灣行政法學會主編，《行政契約與新行政法》，台灣行政法學 會學術研討會論文集， 2004年1月，第135頁。
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以契約條款為基礎，僅於契約條款無直接規定時始有適用其他法令規 定之餘地17。
施文森大法官認為「社會保險之被保險人與推行社會保險之國家 間，係處於公法契約關係，因其雙方互負對待給付義務，其給付之範 圍悉依該公法契約成立當時之法律之所定，而非如社會扶助或社會救 濟，純由國家單向為之給付，且其給付之多寡，國家得視其當時之財 力或國民經濟狀況而調整」18。
二、行政處分說
保險對象依全民健保法規定有投保之義務（而非權利），其義務 之內容乃保險對象對保險人之協力義務；而觀諸實務上之投保流程，
健保關係之成立、變更及終止有賴投保單位協力申報；保險對象身分 之類別、投保金額等內容完全取決於法律之規定，保險對象所為之申 請或同意僅具次要之意義，因此其法律關係應定性為「須保險對象協 力之行政處分」。保險費之性質，乃保險人繳費單之行政處分所課予 之公法上金錢給付義務，而現行實務上形成健保關係之行政處分，即 為全民健保之保險憑證—健保卡。健保關係成立、保險人核發健保卡 後，始有繳納保費之金錢給付義務；但健保效力則於健保關係成立後 依全民健保法之特別規定，溯及自合於投保條件時生效。此種定性符 合全民健保法中保險對象對保險人爭訟途徑之規定：審議、訴願、行 政訴訟，且保險對象於行政程序法上之程序保障，行政處分相對人優 於行政契約相對人。保險人依全民健保法可追繳保費，而保險對象於 投保前所支出之就醫費用不可能向保險人請求核退，有違保險對象之 權益19。
三、公法上法定債之關係說
由於保險對象之加退保、繳費及保險人提供給付之條件、水準等 雙方之權利義務均為全民健保法所強制課予（基於法律強制而發 生），如保險對象一方之加保、退保、申報、繳費等義務以及保險人
17 林明鏘，行政契約與私法契約―以全民健保契約關係為例，收錄於氏著《行政契約法研究》，
翰蘆，2006年4月，第147–149頁。
18 參見司法院釋字第524號解釋施文森大法官之不同意見書。
19 蔡茂寅、雷文玫，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究計畫，行政院 衛生署88年度下半年及89年度委託研究計畫，計畫編號：DOH89-NH-029，第19–28頁；雷文 玫，全民健保保險人與保險對象間法律關係之研究，中原財經法學，6 期，2001年7月，第33–64 頁；林明鏘，行政契約與私法契約―以全民健保契約關係為例，收錄於氏著《行政契約法研 究》，翰蘆，2006年4月，第147頁。
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一方必須提供之給付內容、條件、水準等，所有權利義務之得喪變更，
都是依據全民健保法或其授權之法規命令而產生，並無當事人意思介 入之空間；全民健保法第15條（修正前）規定「保險效力之開始或終 止，自合於第10條及第11條（修正前）所定條件或原因發生之日起 算」，並非繫諸當事人之合意，即使保險對象逾時繳交保費，保險人 僅有權訴請保險對象支付積欠之保險費及滯納金；再者，健保關係之 形成、內容與變更均由法律或法律授權主管機關單方決定，保險對象 無合意協商之地位；從而健保關係乃係直接依據法律所產生的「公法 上法定債之關係」20。
依全民健保法對於經濟困難者不得暫行拒絕給付、不予核發保險 憑證、有關滯納金或罰鍰之規定，可推導出保險對象之給付請求權並 不完全以參加及繳交保費為必要前提；另未辦理投保係可歸責於投保 單位者並未有「暫不予保險給付」之效力，認定法定保險對象之資格 並不因是否投保或參加而受影響，健保關係繼續存在21。保險對象於 符合法定資格時，當然與保險人發生公法關係，也就是基於「事故」
等法律事實的發生而產生法律效果，此種特別的結合關係與公法上權 利義務內容，無疑為公法上債的關係22。
立法者是將此種保險關係定位為公法關係，且此種法律關係非經
立法者是將此種保險關係定位為公法關係，且此種法律關係非經