第三章 全民健保藥事制度之規範內容
第六節 藥品支付價格
多數國家均對藥品價格採取管制措施，如直接藥價控制、參考藥 價制度、利潤控制等，我國全民健保依據藥價基準核定健保藥價，本 節僅針對藥價管制之影響及藥價管制政策加以分析，至於我國全民健 保藥價核定基準及程序已詳列在藥價基準中128，因非本文探討重點，
故不另立章節論述。
第一款 各國藥品價格管制之比較
關於各國藥品政策的影響效果，Danzon and Chao和Berndt（2000）
普遍得到的結論是：如法國、義大利、日本等價格管制較嚴格的國家，
藥品價格水準普遍低於美國、英國等管制較寬鬆的國家，而美國等較 未管制藥價的國家，市場上藥品價格競爭程度也超越法國、義大利、
日本等藥價管制較嚴格的國家。Vernon（2003）利用廠商稅前利潤和 管制下藥品銷售份額等資料進行的研究發現，藥品在美國的利潤大約 是非美國國家的四倍之多，故藥價管制政策是影響各國藥品利潤之最 關鍵性因素。再者，因利潤是廠商研發投資決策的重要因素，而研發 投入是藥品創新的重要驅動力，所以藥價管制不只左右廠商利潤，最 終也會影響藥品市場之創新發展。此外，藥品在各國上市之速度或普 遍性也與該國藥價管制措施有關，價格管制越嚴格，藥品上市之機率 越低，價格管制越少，藥品上市之速度越快129。
各國政府及保險人因藥品費用支出持續成長，對藥價控制之程度 也趨向嚴格，目前在先進國家中，只有美國允許廠商自由訂定所有藥 品價格，英國及德國則允許廠商可在某種程度之下，能針對原廠藥品
127 曹洪孝，全民健保就醫權益限制之研究，中正大學法律學研究所碩士論文，2011年，第106 頁。
128 參見全民健康保險藥物給付項目及支付標準第14-40條。
129 洪乙禎，健保體系下藥品費用分攤制度的分析，人文及社會科學集刊，19卷4期，2007年12 月，第479至48頁。
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或專利期內藥品自由訂價，多數國家仍對藥品價格採取管制措施，如 直接之藥價控制，由政府或保險人透過國際藥價比較法、類似藥品訂 價、依成本訂價或依市場價格查核訂價等不同方式，與藥廠議定價 格。某些國家也實施參考藥價制度（reference pricing），由政府或保 險人將藥品分組，並對同組產品訂定一相同之給付上限，若病人使用 之藥價超過給付上限，則需自行負擔超額之藥品費用。另外，也有國 家與藥商簽訂藥品價量協定（price-volume agreement），即藥廠銷售 數量超過協定數量時，必須降價或簽訂歸還條款（payback clause），
將超過的銷售金額歸還政府或保險人130。從而，各國採取藥品訂價政 策主要有三種：直接價格控制、參考藥價制度及利潤控制。
直接價格控制為各國最常見之訂價政策，藥品價格主要由政府與 保險人直接核價或是與藥廠協議而定，實施的國家包括我國、法國、
澳洲、日本、韓國、義大利等。我國健保藥價政策以「藥價基準」為 基礎，依據「藥價基準」之藥品支付價格訂定原則核價。日本與我國 類似，以「藥價基準」為基礎，由政府統一訂價，而法國、韓國及義 大利的藥價則由政府與藥廠協議而得。各國決定藥價的考量因素皆不 同，大部分國家衡量的因素有下列幾點：131
1.藥品的療效價值：決定藥品療效價值的方法皆不相同，許多國 家在決定新藥申請給付核價中，都有依據藥品成本效益分析結 果決定藥品的療效價值，如法國、義大利、澳洲、日本和我國 等。其中，法國以藥品的療效改善程度作為與廠商議價之主要 因素。
2.相同或類似產品的價格：日本、法國、義大利和我國皆參考現 有相同或類似產品的價格來決定價格。其中，日本有參考同治 療組別(pharmacotherapeutic group)內相似產品之價格，目前台 灣較少考量。
3.國際藥價比較：多數國家考量相同產品在其他國家的價格，包 括日本、韓國、法國、澳洲、義大利、加拿大和我國等，而許 多國家在做國際藥價比較法時，皆以英國作為藥價訂定參考國 之一。我國及加拿大參考的價格國際中位價，我國參考的國家
130 湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政院衛生署98年度委託研究計畫，計 畫編號：DOH98-NH-1008，第4-5頁。
131 湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政院衛生署98年度委託研究計畫，計 畫編號：DOH98-NH-1008，第114-115頁。
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為英國、德國、日本、瑞士、美國、比利時、澳洲、法國、瑞 典、加拿大等十國，加拿大參考的國家為法國、德國、義大利、
瑞典、瑞士、英國、美國；日本、韓國及法國則參考國際平均 價，日本參考美國、英國、德國及法國等四國，韓國參考美國、
英國、瑞典、日本、法國、德國、義大利等七國，而法國的創 新藥品訂價則需以德國、英國、西班牙及義大利的平均價為上 限且不得低於德國、西班牙、義大利及英國之最低價。
4.對財務/預算的衝擊：澳洲、韓國、義大利和我國在訂定藥品價 格時，皆考量藥品預算衝擊分析。
參考藥價制度為另一個控制價格的策略，然而此制度並不是直接 的價格控制；直接價格控制主要是針對個別產品來規範藥價，而參考 藥價制度則是政府或保險人針對同一組別的藥品訂定一個價格，此價 格稱為藥品參考價格，為政府或保險人在同一組別藥品中能夠給付之 上限價，若藥品的市場價格超過藥品參考價格，則病人或私人保險需 另行負擔參考價格及市場價格之間的差額。在參考藥價制度下，雖藥 廠能夠自由訂定藥品的價格，但是在與完全給付的藥品市場競爭之 下，加上民眾對價格變動較為敏感，藥廠必須承擔藥價過高可能造成 市場占有率降低之風險，因此這使得廠商具有強烈的誘因以藥品參考 價格為基準來訂定較低的藥價，藉此也間接影響藥費支出的成長，故 此政策可視為政府管制與市場機能的結合。實施參考藥價制度的國家 為德國、法國、義大利、加拿大BC省及澳洲等國，多數實施於學名 藥的訂價，主要為鼓勵民眾使用學名藥、促進藥品市場之競爭及誘發 藥廠提供低價132。
唯一使用利潤控制策略來控制藥費支出的國家為英國，主要方式 以透過PPRS133的規範來控制廠商的利潤。在PPRS規範下，廠商能夠 自由訂定專利處方藥品之價格，然而廠商能獲得的目標報酬率卻受到 規範，若廠商的利潤超過規定的上限，則需降低藥價，若利潤低於下 限，則可提高藥價。PPRS主要作用在於確保廠商以合理價錢提供藥 品給NHS 同時可提供藥品市場的競爭性，然而PPRS是否對NHS能獲
132 湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政院衛生署98年度委託研究計畫，計 畫編號：DOH98-NH-1008，第116-117頁。
133 Pharmaceutical Price Regulation Scheme(PPRS)為英國衛生部與廠商（由The Association of the British Pharmaceutical Industry，簡稱ABPI）之間的協議，規範原廠藥品價格及廠商售藥給NHS 所獲得之利潤。參見湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政院衛生署98年 度委託研究計畫，計畫編號：DOH98-NH-1008，第66頁。
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得較低的藥價方面具有影響是未確定的。許多報導也表示PPRS 對藥 價控制沒有太大影響，因為藥品預算從1967年至1997 年間每年約增 加10%，且根據2002年的報導，英國整體的藥品價格在歐洲是最高 的134。
第二款 我國藥價管制政策
我國在1995年開始實施之全民健保也將藥品費用納入給付，以正 面表列之方式明訂可獲得健保給付之藥品項目，同時也統一核定健保 藥價。基本上，全民健保在藥品之管制措施，對於納入給付的藥品是 按照個別項目逐一訂價，此乃延續全民健保以前之公勞保作法，而訂 價資訊多來自他國的保險給付單價（例如國際中位價）。不過，有少 數特定類別的藥品，因同一類別的所有品項在屬性和療效表現上很相 近，健保當局對同類別中的各個項目都訂定相同的給付單價。我國全 民健保保險人現行藥品給付政策著重在「藥價基準」下所執行之藥價 管制135。
由本章第二節我國藥價基準沿革之介紹可知，保險人歷年來所採 行之藥品政策，政策之主軸相當偏重藥品價格之管制。而歐美先進國 家中，除了美國允許所有廠商自由訂定藥品價格以外，其餘大部分國 家也採取嚴格程度不等之藥價或藥費管制措施，雖然管制內容不盡相 同，但目的不外都是為抑制藥品支付之持續成長趨勢。各國政府或保 險人最廣泛採用之藥品訂價方式，即是以國際藥價比較直接控管藥 價，也就是參考相同藥品在其他國家的藥價，進而訂出本國的藥價，
盼使本國的藥品價格不超過其他國家太多。我國現行「藥價基準」即 屬於此類制度，而荷蘭、愛爾蘭、法國、瑞典、希臘、義大利、西班 牙、葡萄牙和加拿大等國，也都是採用此類國際藥價比較法的國 家。136。我國目前實施之「藥價基準」有關藥費支付價格與日本實施 之「藥價基準」相同，其優點在於：1.價差範圍（R-zone）是緩衝區，
是處於市場經濟與全民健保藥費的橋樑。2.即使具有同成分藥品，不 同藥價是反應出品牌的特點。但缺點有：1.藥價差之存在誘導醫師處
134 Mossialos E, Oliver A. An overview of pharmaceutical policy in fourcountries: France, Germany, the Netherlands and the United Kingdom.International Journal of Health Planning and Management. 2005;20(4):291. 參見湯澡薰，各國藥品支付制度及藥價政策分析及評估，行政 院衛生署98年度委託研究計畫，計畫編號：DOH98-NH-1008，第117頁。
135 洪乙禎，健保體系下藥品費用分攤制度的分析，人文及社會科學集刊，19卷4期，2007年12
135 洪乙禎，健保體系下藥品費用分攤制度的分析，人文及社會科學集刊，19卷4期，2007年12