藥價差與藥價黑洞

目前全民健保藥價基準規範所收載藥品之價格，若保險醫事服務 機構購買該藥品之價格低於健保支付價，保險醫事服務機構自然取得 健保支付價與實際購買價之價差利潤，故以目前藥價基準實施之現狀 而言，自然存在藥價差，然每當談及健保財務問題時，總會以「藥價 黑洞」來歸責保險人。本節將探討藥價差之概念及形成原因，並分析 藥價差能否消弭。

第一款 概念

所謂「藥價差」泛指醫療院所銷售藥品獲取之利潤。此藥品利潤 的主要來源包括：（1）健保統一給付與醫院採購單價之價差；（2）

醫院使用低價藥品但以高價浮報；（3）基層診所採簡表申報造成健 保固定給付和實際藥品成本間的差距。本文認為「藥價差」係屬於一 個較為「中性」之用語，然「藥價黑洞」一詞則帶有負面、不法之意 涵，所謂黑洞指深不可測之意。換言之，保險醫事服務機構之藥品購 買價與健保支付價之差距，及基層醫療院所採簡表申報之藥品利潤，

此部分係導因於藥品支付制度之設計，屬「合法」之藥價差。然若保 險醫事服務機構以低價藥報高價藥或浮報虛報之非法利潤，甚或藥品 供應商與保險醫事服務機構不實申報藥價調查資料致保險人無法核 實調整藥價，這部分則涉及「非法」之藥價差，或可稱為「藥價黑洞」。

第二款 形成原因

分析藥價黑洞形成的歷史原因，在日據時代，傳統上，我國服務 業不收取勞務費用只收材料費，醫療服務業也相同，就產生以藥價差 補貼醫療專業服務費用的歷史習慣。在公勞保時代，有關藥品採加成 制度，計價藥平均加成20%，另外在門診方面也採免審範圍，也隱含 著藥品的利潤。直到現在基層診所仍延用勞保免審範圍之精神而採用 簡表，雖藥品利潤降低（因原來2日給付90 元為3日100元，基層醫療 總額支付實施再改為3日75元）。健保開辦，雖依健保法第49條規定

（修正前），取消藥價加成，藥品費用改以藥價基準支付，另外再支 付藥事服務費，而藥品之交易仍採維持自由市場機制，雖長期可鼓勵 藥品價格合理化，但藥品利潤差額仍大，當然藥價差仍會存在⁸⁴。藥

84 董倫銓，全民健保實施總額預算對我國藥事政策影響之研究，銘傳大學公共管理與社區發展 研究所碩士在職專班論文，2002年，第138-139頁。

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價差之形成原因除前述之簡表申報及浮報外，最主要是來自於藥商所 為之「藥價折讓」、「藥品搭贈」及「財物捐贈」：⁸⁵

一、藥價折讓

藥價折讓係指健保藥品交易時，藥品供應商直接以低於健保支付 價之售價，提供藥品銷售予保險醫事服務機構，此售價通常會直接載 明於該藥品買賣合約中。因付款條件約定而產生之價金折讓，亦屬於 藥價折讓。在一般藥品市場中，健保藥品之健保支付價即為該藥品之 參考訂價，售價則由買賣雙方自行約定。藥品本身亦是商品，藥品交 易性質近於一般商品買賣，故藥價折讓本質上為藥品大量採購的價格 優惠，藥品供應商藉藥價折讓吸引保險醫事服務機構採購藥品，或鼓 勵保險醫事服務機構提高藥品採購量，而各保險醫事服務機構則依其 議價條件能力不同，可取得程度不等之藥價折讓。當保險醫事服務機 構以較低之售價取得藥品後，再以健保支付價申報並獲得核付，如此 便產生了健保藥品價差。

二、藥品搭贈

藥品搭贈係指保險醫事服務機構採購藥品時，藥品供應商另行贈 送不收費之藥品。而搭贈之藥品有可能是與採購品項相同的藥品，亦 有可能為相同藥品供應商所生產經銷之其他品項藥品，即可能為買A 藥送A藥，或是買A藥送B藥等。藥品搭贈之約定，可能直接記載於買 賣契約中，亦可能另行約定。但一般而言，搭贈條件皆會於藥品採購 前雙方即先行議定，而在藥品交易開始後，即依雙方議定的搭贈條 件，由藥品供應商提供搭贈藥品。藥品搭贈的產生，本質上是藥品交 易條件的一種，主要係因避免健保藥品之交易價格直接揭露，因藥品 供應商與各保險醫事服務機構間之藥品買賣條件本質上為商業機 密，藥品交易價格之保密，牽涉到不同藥品供應商間之商業競爭，以 及藥品供應商與保險醫事服務機構做帳之考量，同時保密義務亦常做 為保險醫事服務機構與藥品供應商議價之交換條件之一。再者，由藥 品供應商搭贈藥品，亦可增加保險醫事服務機構對其採購健保藥品之 誘因。

三、財物捐贈

財物捐贈則是指藥品供應商對於有藥品交易往來之保險醫事服

85 賴炫羽，有關全民健保支付規定與藥品價差問題之研究，東吳大學法律學系研究所碩士論文，

2011年，第36-37頁。

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務機構，提供金錢或是其他具有經濟價值之實體物捐贈。捐贈名目可 能與藥品交易相關，例如：大量採購回饋金、藥品管理費、行政管理 費、庫存管理費等，名目亦可能與藥品交易毫不相關，例如：贊助學 術研究費用、捐助財團法人費用、公益捐贈等。不管捐贈名目為何，

財物捐贈之金額通常與藥品銷售金額具有高度相關。此類財物捐贈約 定因性質較為複雜，通常不會記載於藥品買賣契約中。衍生財物捐贈 的原因之一與藥品搭贈雷同，亦是避免在藥品交易行為中直接揭露藥 品交易價格，而買賣雙方考量彼此作帳需求或是便利性，再決定採取 藥品搭贈或是財物捐贈做為交易條件。財物捐贈約定與藥品採購並無 一定的時點先後關係，端視財物捐贈之目的而有所不同，有時做為爭 取藥品之選用採購、藥品續行使用採購，有時做為藥品交易的附帶條 件，或作為藥品交易之回饋。而財物捐贈的金額決定，在實務上亦常 見有回溯性計算，也就是保險醫事服務機構計算健保營運之盈虧狀況 後，將醫療服務虧損之金額，部分轉由藥品供應商依藥品銷售金額比 利，以財物捐贈來進行分攤。回溯性的財物捐贈，實乃保險醫事服務 機構迫使藥品供應商放棄部分已取得之營業利益，對藥品供應商權益 影響甚大，亦違反買賣交易之誠信原則，但迫於市場競爭，藥品供應 商亦多對此種不合理之權益受損待遇，採取隱忍接受的態度。

第三款 藥價差之消弭？

藥價黑洞之形成，可依據經濟學之價量需求理論即價格隨著需求 量之大小而起落找到學理依據，亦即在無任何醫療保險給付之干擾 下，藥品價格受到市場制約，因全民健保之實施，產生因保險而增加 之需求量，即所謂保險「道德風險」，藥品市場價格原本因為需求量 之增價而應下降，但保險人之藥品支付價仍固定在原來的價格，自然 產生藥價差。換言之，在如今全民健保藥品「單一支付價」，且幾乎 全額給付之情況下，「藥價黑洞」之產生幾乎不可避免⁸⁶。

保險人為澈底解決藥價差問題，著手蒐集我國藥品市場實際交易 價格資料，並依該資料反應之市場交易加權平均值調降藥品價格。整 體而言，保險人過去執行調降藥價成效上不如預期，藥價差問題沒有 縮小跡象。健保藥品以統一價格支付，而藥品市場競爭激烈，藥品交 易如同商品之交易，保險醫事服務機構依其採購能力積極與藥品供應 商進行議價，以努力獲得藥價差，保險人也透過藥價調查取得保險醫

86 胡紀光，全民健康保險藥品給付制度方案選擇之研究，國立交通大學高階主管管理學程碩士 論文，2003年，第71-72頁。

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事服務機構藥品購買價格資料，並據以辦理健保藥品支付價格調降作 業，使藥價能反映市場價格，也益趨於合理，但是為人所詬病的藥價 黑洞問題，仍然有待克服⁸⁷。

本文認為，目前我國全民健保實施「藥價基準」採用之「單一支 付價」，隨著各該保險醫事服務機構採購藥品之議價能力不同而形成 程度不同之藥價差，此亦屬保險醫事服務機構尋求較高藥價差藥品之 誘因，也連帶影響藥品供應商必須盡力保護其藥品支付價格不被調 價。保險人希冀保險醫事服務機構努力與藥品供應商議價，使得整體 採購藥品之價格下降，同時實施藥價調查制度作為藥價調整之依據，

然保險人取得之申報資料是否真實，僅能依據保險醫事服務機構及藥 品供應商申報之藥品交易價格資料，形式上加以比對勾稽，若保險醫 事服務機構與藥品供應商共謀不實申報藥價，則雙方申報之藥價資料 形式上自屬一致，保險人即無法以比對勾稽方式查核出不實之處。此 外，保險人雖有請調查對象提出相關憑證作實地查核之權限，而調查 對象通常會提出統一發票作為證明，然相關折讓、捐贈並不會顯示在 統一發票等憑證上，通常均存放於內部對帳單、出貨明細等資料，故 保險人亦無法從相關交易憑證查核申報資料之真實與否。因此，藥價 調查之重點既在於取得真實藥品交易價格，惟實際藥品交易價格資料 均存放於保險醫事服務機構及藥品供應商之「內帳」，保險人並無強 制調查對象提出「內帳」之權限，故實際上保險人必須與檢察、警察 或調查機關合作，就個案涉嫌不實申報藥價部分，移請檢警調機關發

然保險人取得之申報資料是否真實，僅能依據保險醫事服務機構及藥 品供應商申報之藥品交易價格資料，形式上加以比對勾稽，若保險醫 事服務機構與藥品供應商共謀不實申報藥價，則雙方申報之藥價資料 形式上自屬一致，保險人即無法以比對勾稽方式查核出不實之處。此 外，保險人雖有請調查對象提出相關憑證作實地查核之權限，而調查 對象通常會提出統一發票作為證明，然相關折讓、捐贈並不會顯示在 統一發票等憑證上，通常均存放於內部對帳單、出貨明細等資料，故 保險人亦無法從相關交易憑證查核申報資料之真實與否。因此，藥價 調查之重點既在於取得真實藥品交易價格，惟實際藥品交易價格資料 均存放於保險醫事服務機構及藥品供應商之「內帳」，保險人並無強 制調查對象提出「內帳」之權限，故實際上保險人必須與檢察、警察 或調查機關合作，就個案涉嫌不實申報藥價部分，移請檢警調機關發