第二章 文獻探討
第一節 社區照顧的定義與理論
本研究從文化站的服務使用者與服務提供者的服務互動中，假設照顧與支持 形成服務使用者在社會互動當中的重要成分。再進入到本文的主軸－照顧系統、
社區照顧的相關論述，以此說明原住民族老年人口在社會互動當中所具有的行為 特性。在老人需求的論述中，包括照顧系統、社區照顧等相關理論之探討，勾勒 出老人服務之項目。
壹、照顧系統
國內老人照顧體系可分類為居家式照顧、社區式照顧及機構式照顧。三種照 顧模式，之間應是連續且合一的照顧網絡，才可以提供老人照顧的完善機制，達 到老人可以獨立自主的目標（黃源協，2010）。在本研究中，文化站所提供的主 要是社區式的照顧，本文探討的焦點也以社區式的照顧為主。
照顧的資源分為正式與非正式照顧支持模式，正式的照顧資源有公部門、非 營利組織及政府組織等。非正式的照顧資源主要是個人及社區支持網絡，分別包 含層級遞補模式（hierarchical compensatory model）、任務分工模式（task-specific model）以及壓力─緩衝模式（stress-buffering model）。這三種模式之間並無相斥 性，有時也有可能三種模式同時存在，此三種模式的說明，主要是有助理解照顧 體系中可能出現的照顧模式。三種照顧模式之間應是連續且合一的照顧網絡，才 可以提供老人照顧的完善機制，達到老人可以獨立自主的目標。
(一)層級遞補模式（hierarchical compensatory model）：Cantor 在 1979 年提出 老人在使用支持系統時，會從最親密度的初級團體來選擇，最後才會尋求 正式的支持系統協助（轉引自尤寶萱，2010）。Chappell 在 1985 年提出 在這個模式依是否為親屬，而依序做為選擇的排列（轉引自尤寶萱，2010）。
由這個模式推論，老人在照顧資源上的尋求，最主要仍是以家人與親屬為主，
除非初級團體已失功能（衝突關係、關係喪失或是關係微弱），才會轉向尋
求正式支持系統的協助。本研究中，討論的主體，是以非正式的照顧資源為 主。
(二)任務分工模式（task-specific model）：主要是由 Litwak & Silverstein 以及 Wilcox& Tabe 提出，認為與被照顧者之間不同關係的關係人會有不同的分 工（轉引自尤寶萱，2010），此模式則強調任務分工取向的照顧資源提供，
與受照顧者較為親密的非專業化工作，主要仍是由初級團體提供，而較專業 化的照顧，例如醫療的專業照顧，則以正式資源為主。
(三)壓力─緩衝模式（stress-buffering model）：Sharkey2000 年在 WHO（世界 衛生組織）的資料中指出，有豐富的社會網絡對老人的健康是有益的，因為 可以具有個人面對重大衝擊事件時的緩衝作用（轉引自尤寶萱，2011）。由 此模式具有多元的非正式照顧資源系統，對受照顧者來說是具有正向的助力，
不僅是緩衝也是一種保護的形式。
照顧的體系中主要是以非正式的照顧資源為主，不論是層級遞補的模 式、任務分工的模式或是壓力－緩衝模式，都可看出非正式資源對受照顧 者的影響較大於正式資源，也可以知道相較於正式的照顧資源，非正式資 源對於受照顧者來說是最為直接的，在服務上的提供也是比較主要的。本 研究以原住民部落文化健康站為核心進行探討，也主要是以非正式的資源 進行照顧的服務。
貳、社區照顧
社區照顧的服務輸送模式是英國在 1980 年代初快速興起的理念。由於老人長 期照顧的需求，加上福利國家的財務危機，使得新右派的福利意識型態崛起，並 盛行自英國柴契爾政府及美國的雷根政府時代。事實上，社區照顧的主要對象現 已由早期的精神疾病患者、智能障礙者轉以老人照顧為主。而福利國家積極推展 社區照顧的目的就是要「去機構化」（Deinstitutionalisation）或「轉機構化」
（Transinstitutionalisation），一方面節省政府財政支出，一方面讓老人能留在社區 中感受到更人性、更彈性的照顧情境，所採取民營化、分散化、參與化為主要策 略目標，並讓權力回歸社區，給受照顧者「使能」（enable），並讓案主與照顧者 都有更多的「充權」（empowerment），獲得人性化的服務。因此在整個老人照顧 管理計畫中，已非僅是工作者單一的評估及處遇的擬定，它必須具有多元參與、
資源連結和需求評估的支持計畫，其目標是提供照顧整體性和連續體的照顧管理
（陳燕禎，2005）。
「社區照顧」（community care）係指提供適當程度的介入和支持，以使得人 們能獲得最大的自主性，且能夠掌控自己的生活。為實現此目標，便有必要在各 種不同情境裡，發展並提供各式各樣的連續性服務，包括：從提供人民在自己家
裡的居家照顧（domiciliary care）強化有特別護理照護需求者的喘息照顧（respite care）和日間照顧（day care）提供可增進照顧標準的庇護住宅（sheltered housing）、
團體之家（
group
homes）和旅舍（hostels），到為其他方式無法照顧者提供住宿 照顧（residential care）、護理之家(nursing homes)及長期的醫院照顧（黃源協、蕭 文高，2000）。社區照顧的三種不同類別，在場所、角色功能以及系統上不大相同，其類別、
場所與角色，筆者相沿過去學者整理如社區照顧分類表，如表 3，「社區內照顧」
（care in the community）是為了解決服務機構化所帶來的種種問題，故原先的大 機構拆散成社區中的小型機構，但照顧者仍然是以專業人員為主，財務來源也依 賴政府提供。因此，它只是將原有的大機構的型態照比例縮小放在社區中，雖然 達到了受助者回歸社區的目的，但卻沒有妥善地考量與使用社區資源。
「由社區照顧」（care by the community）起因於福利國家危機的反省，希望 透過社區志願性與非正式人員的參與以及社區資源的整合使用，達到抒解福利國 家財政負擔，增加社區民眾參與的目標。以台灣社會福利的發展來看，由於社區 機構並非如同國外一般經過福利擴張的階段，不但一般社區民眾缺乏社區意識，
多數社區機構或組織的發展也尚未健全，在此情況下，無論在財務或組織人力上 是否有能力承接這份照顧的工作都是很值得注意的。
因此，多數學者認為台灣未來在從事社區照顧工作時應該朝向「與社區共同 照顧」（care with the community）的方向發展，由政府提供經費補助，並協助機 構組織健全發展，透過社區民眾的參與，善用社區現有的設施與場所，這樣也才 真正達到福利預算和方案決策權的分散化和社區民眾參與的理想。
林萬億（1999）指出，照顧系統:正式系統屬於非正式系統，正式系統(部門) 主要角色為地方政府、營利單位。非正式系統(部門)為志願性組織家人、朋友、鄰 居→主要角色(並非專業人員)，「地方政府+營利單位+志願性組織+非正式支持網 絡(含家人、朋友、鄰居)」場所:家中、機構。1. 指在大型機構外照顧，通常指「去 機構化」。2. 對醫院或機構外的精神病患和身體衰弱者提供不同專業的照護，譬 如護理服務不只在正式機構中獲得，也可以在家裏獲得。3. 依賴由整個社區提供 的照顧。4. 強調應在日常生活的情境中而不是機構內提供服務，目標是藉由不同 的支持性服務將老人留在家中，如家事協助、送餐到家、居家護理、日間照護中 心、復健、志願及非正式組織等；且遵循正常化原則。
「與社區共同照顧」〈care with the community〉，照顧系統是正式系統，正式 系統(部門)主要角色為社區醫院、社區之家，在 1976 年的健康與社會服務優先性 的報告中指出，針對身體障礙者要 care within the community，如對這些人之復健 服務或訓練，或日間照護中心也要 located within the community(設立在社區內)，
並述及對障礙者避免不需要的隔離，當提供「within the general community」(在一
般社區內)的環境，以與社區整合，因此當時也提出 community hospital(社區醫院) 及 community homes(社區之家)的字詞，而社區醫院與社區之家因 located within the community，故皆屬於 community care。
表 3 社區照顧分類 在社區裡照顧
（care in the
community）
由社區來照顧
（care by the
community）
社區一起照顧
（care with the
community）
場所 社區中的機構 家中 家中
資料來源：黃源協（2010）、林萬億（1999）及本研究整理。
台灣的福利供給，一向是多元供給的方式，因此，已存有龐大的志願性與非
一、社區照顧的要素／特性
從政策發展、意涵與目的觀之，相較於傳統的醫院或機構照顧模式，
社區照顧的主要特性可由其所構成之要素說明之：
1.長期照顧
相對於醫療院所所提供的短期及急症照護（acute care），社區照顧的 服務對象主要係指那些需要長期照顧者，例如，精神疾病患者、身心障礙 者及失能老人，他們所需要的照顧相對上是較長期的。然而，短期(急症) 照顧與長期照顧並不是截然區分的，有些長期照顧的個案偶爾也會因身體 疾病而需要急症照護，疾病照護患者也可能因病情趨於穩定，而轉移接受 長期照顧。
至於長期在醫院受照顧者是否應被納為社區照顧，並沒有一定的答案，
若醫院是屬於社區型的醫院，有的會把它列為「在社區照顧」（care in the commuuity care）的社區照顧，至於有些僅偶爾需要家務協助的個案，是否 應被納入社區照顧行列是有爭議。社區照顧的對象一般係指那些需要長期 接受照顧者（黃源協、蕭文高，2010）。
2.去機構化
去機構化（de-institutionalisation）是社區照顧的主要目標之一，它欲將 需要被照顧者遷移出機構，且盡量避免需要被照顧者在機構內接受照顧；
亦即社區照顧偏好機構外的照顧替代機構內的照顧，若必須要在機構內接 受照顧，也應盡量以開放、彈性及非結構的方式為之，以避免封閉、僵化 與冷漠的全控機構（total institution）照顧方式。因此，去機構化關注的不 僅是其所處的環境，還關心到整個照顧服務的供給模式，這主要是因為若
亦即社區照顧偏好機構外的照顧替代機構內的照顧，若必須要在機構內接 受照顧，也應盡量以開放、彈性及非結構的方式為之，以避免封閉、僵化 與冷漠的全控機構（total institution）照顧方式。因此，去機構化關注的不 僅是其所處的環境，還關心到整個照顧服務的供給模式，這主要是因為若